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Œdème aigu du poumon cardiogénique

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Mise à jour
September
2024

<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic positif et &eacute;tiologique</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li>Diagnostic positif : <ul> <li>+/- ATCD d'insuffisance cardiaque chronique,</li> <li>Dyspn&eacute;e/insuffisance respiratoire aigu&euml; d'apparition ou d'aggravation rapide avec orthopn&eacute;e +/- d&eacute;saturation,</li> <li>Toux avec expectoration mousseuse, saumon&eacute;e,</li> <li>Gr&eacute;sillement laryng&eacute;,</li> <li>Cr&eacute;pitants ou sibilants bilat&eacute;raux (rarement unilat&eacute;raux) et pr&eacute;dominant aux bases,</li> <li>Autres signes d'insuffisance cardiaque :&nbsp;&oelig;d&egrave;mes, reflux h&eacute;pato-jugulaire, hypotension,</li> </ul> </li> <li>Diagnostic &eacute;tiologique : <ul> <li>&Eacute;tiologies cardiovasculaires :<br /> <ul> <li>ATCD et facteurs de risque cardiovasculaire,</li> <li>Douleur thoracique,</li> <li>Palpitation, perte de connaissance,</li> <li>Rupture de traitement ou de r&eacute;gime dans un contexte d'insuffisance cardiaque connue,</li> <li>Souffle cardiaque,</li> <li>Pic hypertensif&nbsp;(voir <a href="/pathologies/urgences-hypertensives" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> </ul> </li> <li>&Eacute;tiologies extra-cardiaques : <ul> <li>Pathologies chroniques associ&eacute;es (insuffisance r&eacute;nale, BPCO...),</li> <li>Introduction ou modification r&eacute;cente de traitement,</li> <li>Argument pour une pathologie intercurrente (fi&egrave;vre, diarrh&eacute;e aigu&euml;, traumatisme, chirurgie...),</li> <li>Remplissage massif,</li> <li>Grossesse ou accouchement r&eacute;cent,</li> <li>Dysthyro&iuml;die.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td> <td> <ul> <li>Biologie :<br /> <ul> <li>Syst&eacute;matique (<a href="/ordonnances-types/oap-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>NFS,</li> <li>Troponine (augmentation possible dans l'insuffisance cardiaque en l'absence de SCA),</li> <li>Cr&eacute;atinine, ur&eacute;e,</li> <li>Ionogramme sanguin,</li> <li>Bilan h&eacute;patique,</li> <li>Ferritine, CST,</li> </ul> </li> <li>Selon le terrain et la pr&eacute;sentation clinique : <ul> <li>+/-&nbsp; BNP ou nT-proBNP (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) en cas de doute diagnostic (int&eacute;r&ecirc;t discut&eacute; chez le sujet &acirc;g&eacute;),</li> <li>Bilan en fonction de l'orientation clinique : PCT, D-dim&egrave;res,&nbsp;</li> <li>Bilan en fonction de la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; du tableau : GDS, lactates,</li> <li>TSH (si premier &eacute;pisode),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li><strong>ECG</strong>, &agrave; renouveler &agrave; la sortie du patient,</li> <li>+/- Radiographie de thorax,</li> <li><strong>&Eacute;chographie thoracique :</strong> <ul> <li>ETT : <ul> <li>Recherche d'une augmentation des pressions de remplissage,</li> <li>&Eacute;valuation de la FEVG,</li> <li>Recherche d'arguments pour une &eacute;tiologie (hypo/akin&eacute;sie segmentaire, valvulopathie, &eacute;panchement p&eacute;ricardique...),</li> </ul> </li> <li>&Eacute;chographie pulmonaire :&nbsp;lignes B bilat&eacute;rales,&nbsp;nombreuses, homog&egrave;nes (m&ecirc;me aspect), confluentes (faible espacement (&lt; 3 mm) entre 2&nbsp;lignes) et visibles sur toutes les zones d&rsquo;int&eacute;r&ecirc;t.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>&nbsp;</p> <table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Prise en charge</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge de la d&eacute;faillance ventilatoire</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Modalit&eacute;s</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Repos, position demi-assise,</li> <li><strong>Ventilation non invasive</strong> si d&eacute;tresse respiratoire (FR &gt; 25/minutes et/ou saturation &lt; 90% et/ou PaO2 &lt; 60 mmHg et/ou PaCO2 &gt; 45 mmHg) : <ul> <li>VNI : <ul> <li>Proposition de r&eacute;glages : <ul> <li>PEEP 3-4 cmH<sub>2</sub>O, aide inspiratoire 7-8 cmH<sub>2</sub>O, puis augmentation progressive en fonction de la r&eacute;ponse clinique et de la tol&eacute;rance,</li> <li>Objectif de volume courant de 4-7 mL/kg (en l'absence de BPCO), souvent atteint avec une PEEP de 4-7 cmH<sub>2</sub>O et une aide inspiratoire de 10-18 cmH<sub>2</sub>O&nbsp;</li> <li>FiO2 titr&eacute;e pour SpO<sub>2</sub> &gt; 90%,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>CPAP : d&eacute;buter &agrave; 5&nbsp;cmH<sub>2</sub>O et augmenter progressivement en fonction de l'efficacit&eacute; et de la tol&eacute;rance jusqu'&agrave; 7,5 - 10 cmH<sub>2</sub>O,</li> <li><strong>Surveillance rapproch&eacute;e de la pression art&eacute;rielle</strong>,</li> <li>Arr&ecirc;t apr&egrave;s am&eacute;lioration clinique satisfaisante (en g&eacute;n&eacute;ral apr&egrave;s 2 &agrave; 5 heures). Envisager une diminution progressive de la FiO2 et de la PEEP en cas de ventilation &gt; 24 heures,</li> </ul> </li> <li>Oxyg&eacute;noth&eacute;rapie &agrave; haut d&eacute;bit : <ul> <li>Envisageable en cas d'&eacute;chec ou de refus de la VNI sans crit&egrave;res d'intubation (&agrave; pr&eacute;f&eacute;rer &agrave; l'oxyg&eacute;noth&eacute;rapie conventionnelle dans cette indication),</li> <li>Relais par oxyg&eacute;noth&eacute;rapie conventionnelle (masque ou lunette) lorsque FiO2 &lt; 50% et d&eacute;bit &lt; 20L/min,</li> </ul> </li> <li>Intubation oro-trach&eacute;ale si : <ul> <li>Arr&ecirc;t cardiaque ou respiratoire,</li> <li>Aggravation des troubles de la vigilance,</li> <li>Aggravation du pH, PaCO2 ou PaO2 malgr&eacute; la VNI,</li> <li>Signes de fatigue sous VNI,</li> <li>N&eacute;cessit&eacute; de prot&eacute;ger les voies a&eacute;riennes (agitation incontr&ocirc;l&eacute;e, coma ou alt&eacute;ration s&eacute;v&egrave;re de la vigilance),</li> <li>Instabilit&eacute; h&eacute;modynamique persistante,</li> <li>Agitation ou intol&eacute;rance &agrave; la VNI avec insuffisance respiratoire.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications &agrave; la ventilation non invasive</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Absolues : <ul> <li>Arr&ecirc;t cardiaque ou respiratoire,</li> <li>Anomalie anatomique (impossibilit&eacute; d'adapter l'interface),</li> <li>Incapacit&eacute; &agrave; maintenir les voies a&eacute;riennes d&eacute;gag&eacute;es (agitation incontr&ocirc;l&eacute;e, coma ou alt&eacute;ration s&eacute;v&egrave;re de l'&eacute;tat mental),</li> <li>Hypotension art&eacute;rielle r&eacute;fractaire,</li> </ul> </li> <li>Relatives : <ul> <li>Agitation l&eacute;g&egrave;re ou mauvaise coop&eacute;ration,</li> <li>Hypotension l&eacute;g&egrave;re,</li> <li>H&eacute;morragie gastro-intestinale haute ou vomissements,</li> <li>Incapacit&eacute; &agrave; expectorer des s&eacute;cr&eacute;tions abondantes,</li> <li>Chirurgie r&eacute;cente fragile des voies gastro-intestinales sup&eacute;rieures ou des voies respiratoires,</li> <li>D&eacute;faillance multivisc&eacute;rale,</li> <li>Insuffisance isol&eacute;e du ventricule droit.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement m&eacute;dicamenteux</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Diur&eacute;tiques</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Syst&eacute;matique</strong>, y compris en cas de choc cardiog&eacute;nique associ&eacute;,</li> <li><strong>Furos&eacute;mide</strong> (<strong>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention</strong>) : <ul> <li>Posologie : <ul> <li>Absence de traitement chronique par diur&eacute;tique et d'insuffisance r&eacute;nale : bolus de &ge; 20 &agrave; 40 mg (certains proposent 0,5 &agrave; 1 mg/kg) &agrave; renouveler toutes les 6 &agrave; 12 heures si n&eacute;cessaire,</li> <li>Pr&eacute;sence d'un traitement chronique par diur&eacute;tique ou d'insuffisance r&eacute;nale : bolus &eacute;quivalent &agrave; 1-2 fois la dose orale quotidienne habituelle, &agrave; renouveler toutes les 6 &agrave; 12 heures si n&eacute;cessaire,</li> </ul> </li> <li>Pas de sup&eacute;riorit&eacute; de l'IVSE comparativement &agrave; l'administration fractionn&eacute;e,</li> <li><strong>&Eacute;valuation de l'efficacit&eacute; apr&egrave;s 2-6 heures de traitement</strong> : <ul> <li>Crit&egrave;res d'efficacit&eacute; : <ul> <li>Diur&egrave;se &gt; 100-150 mL/heure, et</li> <li>Natriur&egrave;se sur &eacute;chantillon &gt; 50-70 mmol/L,</li> </ul> </li> <li>Adaptation du traitement : <ul> <li>Bonne efficacit&eacute; : absence de majoration des doses,</li> <li>Mauvaise efficacit&eacute; : <ul> <li>Doublement de la posologie de furos&eacute;mide,</li> <li>En cas de nouvel &eacute;chec : envisager un traitement par diur&eacute;tique thiazidique, tolvaptan, ou &eacute;puration extra-r&eacute;nale,</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Une aggravation mod&eacute;r&eacute;e et transitoire de la fonction r&eacute;nale ne doit pas conduire &agrave; interrompre le traitement,</li> </ul> </li> <li>En cas de r&eacute;sistance au furos&eacute;mide, traitement de&nbsp;2<sup>&egrave;me</sup> intention : <ul> <li>Hydrochlorothiazide : forme IV non disponible en France, forme per os peu &eacute;tudi&eacute;e mais utilis&eacute;e par certains,</li> <li>Tolvaptan (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) : 15 ou 30 mg per os (efficiacit&eacute; non d&eacute;montr&eacute;e),</li> <li>&Eacute;puration extra-r&eacute;nale : en cas d'&eacute;chec des mesures pr&eacute;c&eacute;dentes et/ou d'insuffisance r&eacute;nale aigu&euml; s&eacute;v&egrave;re.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Vasodilatateurs</strong></td> <td> <ul> <li>Efficacit&eacute; non d&eacute;montr&eacute;e. Effet b&eacute;n&eacute;fique possible sur la dyspn&eacute;e et les signes congestifs,</li> <li>Indication : HTA (ESC 2021 : possible d&egrave;s que PAS&nbsp;&ge; 110 mmHg),</li> <li>Modalit&eacute;s :<br /> <ul> <li>En association au traitement par diur&eacute;tiques,</li> <li>Voie sublinguale possible dans l'attente de la voie IVSE,</li> <li>Exemple :&nbsp;dinitrate d&rsquo;isosorbide IVSE d&eacute;but&eacute; &agrave; 1 mg/h puis augment&eacute; progressivement selon la r&eacute;ponse, jusqu&rsquo;&agrave; 10 mg/h,</li> <li>Monitoring rapproch&eacute; de la pression art&eacute;rielle,</li> <li>&Eacute;viter de baisser la PAS &agrave; moins de 110 mmHg,</li> </ul> </li> <li>Vigilance extr&ecirc;me n&eacute;cessaire en cas de r&eacute;tr&eacute;cissement aortique ou d'hypertrophie ventriculaire gauche,&nbsp;</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Traitement &eacute;tiologique,</li> <li>Anticoagulation pr&eacute;ventive : par exemple enoxaparine 4 000 UI/j SC,</li> <li>Prise en charge d'un &eacute;ventuel choc cardiog&eacute;nique associ&eacute; : cat&eacute;cholamines +/- assistance circulatoire,</li> <li>&Eacute;puration extra-r&eacute;nale : en cas d'&eacute;chec des mesures pr&eacute;c&eacute;dentes et/ou d'insuffisance r&eacute;nale aigu&euml; s&eacute;v&egrave;re,</li> <li>Hospitalisation et optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque. Sortie non recommand&eacute;e tant que persistent des signes de surcharge hydrosod&eacute;e ou de congestion pulmonaire.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>&nbsp;</p> <table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Interpr&eacute;tation du BNP et de ses d&eacute;riv&eacute;s</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Interpr&eacute;tation du BNP<br />(<a href="/liens-utiles/bnp-convertisseur" target="_blank" rel="noopener">convertisseur d'unit&eacute;s</a>)</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td> <td>Un BNP normal (bas) rend peu probable une insuffisance cardiaque aigu&euml; (sauf en cas d'OAP flash, d'insuffisance cardiaque chronique tr&egrave;s avanc&eacute;e ou d'ob&eacute;sit&eacute;), mais de nombreuses situations peuvent conduire &agrave; une augmentation du BNP en l'absence d'insuffisance cardiaque, et <strong>son &eacute;l&eacute;vation ne permet pas &agrave; elle seule de confirmer le diagnostic</strong>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Taux &eacute;lev&eacute;</strong></td> <td> <ul> <li>BNP &ge;&nbsp;100 pg/mL,</li> <li>NT-prBNP : <ul> <li>&Acirc;ge &lt; 55 ans : &gt; 450 pg/mL,</li> <li>&Acirc;ge 55-75 ans : &gt; 900 pg/mL,</li> <li>&Acirc;ge &gt; 75 ans : &gt; 1800 pg/mL.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Taux normal</strong></td> <td> <ul> <li>BNP &lt; 100 pg/mL,</li> <li>NT-prBNP &lt; 300 pg/mL.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> ‍

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{{08/11/2022}}

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