Œdème aigu du poumon cardiogénique
Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif et étiologique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Diagnostic positif :<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'insuffisance cardiaque chronique,</li><li>dyspnée/insuffisance respiratoire aiguë d'apparition ou d'aggravation rapide avec orthopnée +/- désaturation,</li><li>toux avec expectoration mousseuse, saumonée,</li><li>grésillement laryngé,</li><li>crépitants ou sibilants bilatéraux (rarement unilatéraux) et prédominant aux bases,</li><li>autres signes d'insuffisance cardiaque : œdèmes, reflux hépato-jugulaire, hypotension.</li></ul></li><li>Diagnostic étiologique :<ul><li>étiologies cardiovasculaires :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> et facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>douleur thoracique,</li><li>palpitation, perte de connaissance,</li><li>rupture de traitement ou de régime dans un contexte d'insuffisance cardiaque connue,</li><li>souffle cardiaque,</li><li>pic hypertensif (voir <a href="/pathologies/urgences-hypertensives" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>étiologies extra-cardiaques :<ul><li>pathologies chroniques associées (insuffisance rénale, <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>...),</li><li>introduction ou modification récente de traitement,</li><li>argument pour une pathologie intercurrente (fièvre, diarrhée aiguë, traumatisme, chirurgie...),</li><li>remplissage massif,</li><li>grossesse ou accouchement récent,</li><li>dysthyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Biologie :<br /><ul><li>systématique (<a href="/ordonnances-types/oap-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>troponine (augmentation possible dans l'insuffisance cardiaque en l'absence de <abbr data-tooltip="Syndrome coronaire aigu">SCA</abbr>),</li><li>créatinine, urée,</li><li>ionogramme sanguin,</li><li>bilan hépatique,</li><li>ferritine, <abbr data-tooltip="Cœfficient de saturation de la transferrine">CST</abbr>,</li></ul></li><li>selon le terrain et la présentation clinique :<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> ou nT-proBNP (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) en cas de doute diagnostic (intérêt discuté chez le sujet âgé),</li><li>bilan en fonction de l'orientation clinique : <abbr data-tooltip="Procalcitonine">PCT</abbr>, D-dimères, </li><li>bilan en fonction de la sévérité du tableau : <abbr data-tooltip="Gazs du sang">GDS</abbr>, lactates,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (si premier épisode).</li></ul></li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong>, à renouveler à la sortie du patient.</li><li>+/- Radiographie de thorax.</li><li><strong>Échographie thoracique :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> :<ul><li>recherche d'une augmentation des pressions de remplissage,</li><li>évaluation de la <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>,</li><li>recherche d'arguments pour une étiologie (hypo/akinésie segmentaire, valvulopathie, épanchement péricardique...),</li></ul></li><li>échographie pulmonaire : lignes B bilatérales, nombreuses, homogènes (même aspect), confluentes (faible espacement (< 3 mm) entre 2 lignes) et visibles sur toutes les zones d’intérêt.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge de la défaillance ventilatoire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Repos, position demi-assise.</li><li><strong>Ventilation non invasive</strong> si détresse respiratoire (<abbr data-tooltip="Fréquence Respiratoire">FR</abbr>> 25/minutes et/ou saturation < 90 % et/ou PaO2 < 60 mmHg et/ou PaCO2 > 45 mmHg) :<ul><li><abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> :<ul><li>proposition de réglages :<ul><li><abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> 3-4 cmH<sub>2</sub>O, aide inspiratoire 7-8 cmH<sub>2</sub>O, puis augmentation progressive en fonction de la réponse clinique et de la tolérance,</li><li>objectif de volume courant de 4-7 mL/kg (en l'absence de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>), souvent atteint avec une <abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> de 4-7 cmH<sub>2</sub>O et une aide inspiratoire de 10-18 cmH<sub>2</sub>O </li><li>FiO2 titrée pour SpO<sub>2</sub>> 90%,</li></ul></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Ventilation en pression positive continue">CPAP</abbr> : débuter à 5 cmH<sub>2</sub>O et augmenter progressivement en fonction de l'efficacité et de la tolérance jusqu'à 7,5 - 10 cmH<sub>2</sub>O,</li><li><strong>surveillance rapprochée de la pression artérielle</strong>,</li><li>arrêt après amélioration clinique satisfaisante (en général après 2 à 5 heures). Envisager une diminution progressive de la FiO2 et de la <abbr data-tooltip="Pression positive en fin d'expiration">PEEP</abbr> en cas de ventilation > 24 heures.</li></ul></li><li>Oxygénothérapie à haut débit :<ul><li>envisageable en cas d'échec ou de refus de la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> sans critères d'intubation (à préférer à l'oxygénothérapie conventionnelle dans cette indication),</li><li>relais par oxygénothérapie conventionnelle (masque ou lunette) lorsque FiO2 < 50 % et débit < 20L/min.</li></ul></li><li>Intubation oro-trachéale si :<ul><li>arrêt cardiaque ou respiratoire,</li><li>aggravation des troubles de la vigilance,</li><li>aggravation du pH, PaCO2 ou PaO2 malgré la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr>,</li><li>signes de fatigue sous <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr>,</li><li>nécessité de protéger les voies aériennes (agitation incontrôlée, coma ou altération sévère de la vigilance),</li><li>instabilité hémodynamique persistante,</li><li>agitation ou intolérance à la <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr> avec insuffisance respiratoire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications à la ventilation non invasive</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Absolues :<ul><li>arrêt cardiaque ou respiratoire,</li><li>anomalie anatomique (impossibilité d'adapter l'interface),</li><li>incapacité à maintenir les voies aériennes dégagées (agitation incontrôlée, coma ou altération sévère de l'état mental),</li><li>hypotension artérielle réfractaire.</li></ul></li><li>Relatives :<ul><li>agitation légère ou mauvaise coopération,</li><li>hypotension légère,</li><li>hémorragie gastro-intestinale haute ou vomissements,</li><li>incapacité à expectorer des sécrétions abondantes,</li><li>chirurgie récente fragile des voies gastro-intestinales supérieures ou des voies respiratoires,</li><li>défaillance multiviscérale,</li><li>insuffisance isolée du ventricule droit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement médicamenteux</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diurétiques</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique</strong>, y compris en cas de choc cardiogénique associé.</li><li><strong>Furosémide</strong> (<strong>1<sup>re </sup>intention</strong>) :<ul><li>posologie :<ul><li>absence de traitement chronique par diurétique et d'insuffisance rénale : bolus de ≥ 20 à 40 mg (certains proposent 0,5 à 1 mg/kg) à renouveler toutes les 6 à 12 heures si nécessaire,</li><li>présence d'un traitement chronique par diurétique ou d'insuffisance rénale : bolus équivalent à 1-2 fois la dose orale quotidienne habituelle, à renouveler toutes les 6 à 12 heures si nécessaire,</li></ul></li><li>pas de supériorité de l'<abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> comparativement à l'administration fractionnée,</li><li><strong>évaluation de l'efficacité après 2-6 heures de traitement</strong> :<ul><li>critères d'efficacité :<ul><li>diurèse > 100-150 mL/heure, et</li><li>natriurèse sur échantillon > 50-70 mmol/L,</li></ul></li><li>adaptation du traitement :<ul><li>bonne efficacité : absence de majoration des doses,</li><li>mauvaise efficacité :<ul><li>doublement de la posologie de furosémide,</li><li>en cas de nouvel échec : envisager un traitement par diurétique thiazidique, tolvaptan, ou épuration extra-rénale,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>une aggravation modérée et transitoire de la fonction rénale ne doit pas conduire à interrompre le traitement.</li></ul></li><li>En cas de résistance au furosémide, traitement de 2<sup>e</sup> intention :<ul><li>hydrochlorothiazide : forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> non disponible en France, forme per os peu étudiée mais utilisée par certains,</li><li>tolvaptan (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>) : 15 ou 30 mg per os (efficiacité non démontrée),</li><li>épuration extra-rénale : en cas d'échec des mesures précédentes et/ou d'insuffisance rénale aiguë sévère.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vasodilatateurs</strong></td><td><ul><li>Efficacité non démontrée. Effet bénéfique possible sur la dyspnée et les signes congestifs.</li><li>Indication : <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (<abbr data-tooltip="European Society of Cardiology">ESC</abbr> 2021 : possible dès que <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 110 mmHg).</li><li>Modalités :<br /><ul><li>en association au traitement par diurétiques,</li><li>voie sublinguale possible dans l'attente de la voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>,</li><li>exemple : dinitrate d’isosorbide <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> débuté à 1 mg/h puis augmenté progressivement selon la réponse, jusqu’à 10 mg/h,</li><li>monitoring rapproché de la pression artérielle,</li><li>éviter de baisser la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>à moins de 110 mmHg.</li></ul></li><li>Vigilance extrême nécessaire en cas de rétrécissement aortique ou d'hypertrophie ventriculaire gauche, </li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Traitement étiologique.</li><li>Anticoagulation préventive : par exemple enoxaparine 4 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j <abbr data-tooltip="Sous cutanée">SC</abbr>.</li><li>Prise en charge d'un éventuel choc cardiogénique associé : catécholamines +/- assistance circulatoire.</li><li>Épuration extra-rénale : en cas d'échec des mesures précédentes et/ou d'insuffisance rénale aiguë sévère.</li><li>Hospitalisation et optimisation du traitement de l'insuffisance cardiaque. Sortie non recommandée tant que persistent des signes de surcharge hydrosodée ou de congestion pulmonaire.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Interprétation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> et de ses dérivés</caption><tbody><tr><th colspan="2">Interprétation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr><br />(<a href="/liens-utiles/bnp-convertisseur" target="_blank" rel="noopener">convertisseur d'unités</a>)</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Un <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> normal (bas) rend peu probable une insuffisance cardiaque aiguë (sauf en cas d'<abbr data-tooltip="Œedème aigu du poumon">OAP</abbr> flash, d'insuffisance cardiaque chronique très avancée ou d'obésité), mais de nombreuses situations peuvent conduire à une augmentation du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> en l'absence d'insuffisance cardiaque, et <strong>son élévation ne permet pas à elle seule de confirmer le diagnostic</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Taux élevé</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>≥ 100 pg/mL.</li><li><abbr data-tooltip="N-terminal">NT</abbr>-prBNP :<ul><li>âge < 55 ans : > 450 pg/mL,</li><li>âge 55-75 ans : > 900 pg/mL,</li><li>âge > 75 ans : > 1800 pg/mL.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Taux normal</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr>< 100 pg/mL.</li><li><abbr data-tooltip="N-terminal">NT</abbr>-prBNP < 300 pg/mL.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
.svg){kind=icon}
