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Neutropénie fébrile chez les adultes traités pour un cancer solide ou hématologique - Urgences
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Définition</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fièvre : température ≥ 38,3°C à 1 reprise ou ≥ 38°C à 2 reprises à 1h d'intervalle,</li><li>Neutropénie : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 500/mm<sup>3</sup> (<0.5 G/L) ou baisse attendue en dessous de ce seuil.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Bilan l'admission</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td>Examen clinique souvent peu contributif chez le patient neutropénique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Recherche d'un foyer infectieux</strong>, notamment :<ul><li>Cutané :<ul><li>Voies veineuses périphériques (<abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr>) ou centrale (<abbr data-tooltip="Voie Veineuse Périphérique">VVP</abbr>),</li><li><strong>Examen systématique de la bouche et de la marge anale</strong>,</li><li>Ensemble du revêtement cutané,</li></ul></li><li>Abdominal,</li><li>Pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>,</li><li>Neuroméningé,</li></ul></li><li>Recherche de signes de sepsis,</li><li>Déterminer la nature du cancer, la date de la dernière chimiothérapie, si le patient est allogreffé de moëlle osseuse, et la prise éventuelle de G-<abbr data-tooltip="Colony-Stimulating Factor">CSF</abbr>,</li><li><strong>Recherche d'une colonisation connue par une bactérie multi-résistante (<abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td><ul><li>Baisse de la sensibilité des examens complémentaires en cas de neutropénie (foyers parfois non visibles en imagerie, absence d'hypercellularité en cas de méningite...),</li><li>Vérifier l'hémostase si une ponction lombaire est envisagée,</li><li>Bilan à compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Systématique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-bilan-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><strong>Hémocultures avant toute antibiothérapie</strong> : idéalement 2 paires prélevées à des sites différents (si présence d'une <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr>, prélever des hémocultures couplées en périphérie <strong>et sur la <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr></strong>),</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>, fibrinogène,</li><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Bilan hépatique complet">BHC</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li></ul></li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Diarrhée : coproculture <strong>et recherche de <em>C. difficile</em></strong>,</li><li>Signes neuroméningés : ponction lombaire (après vérification de l'hémostase),</li><li>Signes pulmonaires : <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr> (analyse bactériologique et mycologique), +/- <abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> virales (grippe, <abbr data-tooltip="Coronavirus Disease">COVID</abbr>-19), +/- antigénémie galactomannane, +/- β-D-glucane,</li><li>Lésions vésiculo-pustuleuses : prélèvements cutanéo-muqueux (<abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique non injecté (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-tdm-thoracique-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou radiographie de thorax.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évaluation du risque</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td><p>Présence d'au moins 1 des critères suivants :</p><ul><li>Score <abbr data-tooltip="Multinational Association of Supportive Care in Cancer">MASCC</abbr> < 21 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-mascc" target="_blank" rel="noopener">score</a>), ou</li><li>Durée de la neutropénie attendue ≥ 7 jours (notamment leucémie aiguë ou allogreffe), ou</li><li>Présence de comorbidités sévères, ou</li><li>Présence de signe de gravité clinique ou de défaillance d'organe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bas risque</strong></td><td><p>Présence de tous les critères suivants :</p><ul><li>Score <abbr data-tooltip="Multinational Association of Supportive Care in Cancer">MASCC</abbr> ≥ 21 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-mascc" target="_blank" rel="noopener">score</a>), ET</li><li>Durée de la neutropénie attendue < 7 jours, ET</li><li>Absence de comorbidité sévère, ET</li><li>Absence de signe de gravité.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Haut risque</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Antibiothérapie</strong></span></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Messages clés</strong></span></td><td><ul><li><span style="text-decoration: underline;"><strong>Débutée <1h après l'admission</strong></span>, et après réalisation des hémocultures,</li><li><strong>Se référer au protocole local</strong> si celui-ci existe, et à l'épidémiologie locale (prévalence des infections à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>),</li><li><strong>Rechercher si le patient a un antécédent de prélèvement positif à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr></strong> et adapter le traitement en conséquence.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Choix initial<br /></strong></span></td><td><p><strong>En l'absence de point d'appel, d'antécédent de prélèvement positif à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr> et d'allergie :</strong></p><ul><li><strong>β-lactamine à large spectre pour tous : </strong><ul><li>Pipéracilline-Tazobactam, ou</li><li>Céfépime, ou</li><li>Imipénème ou Méropénème (en présence de facteur de risque d'infection à <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr> : notamment un antécédent de prélèvement positif à <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr>, une forte prévalence locale des infections à <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr>, des hospitalisations récentes, une prise récente d'antibiothérapie à large spectre...),</li></ul></li><li>En plus de la β-lactamine, selon le contexte :<ul><li>Signes de gravité : ajout d'un aminoside,</li><li>Cathéther à demeure (Picc-line, <abbr data-tooltip="Port-à-Cath">PAC</abbr>..) avec signes d'infection :<ul><li>Prélèvements d'hémocultures simultanées périphériques et sur le cathéter à demeure,</li><li>Ajout de vancomycine, de daptomycine (sauf en cas de pneumopathie), ou de teicoplanine,</li></ul></li><li>Dermo-hypodermite : ajout de vancomycine,</li><li>Pneumopathie : ajout d'un macrolide ou d'une fluoroquinolone, et :<ul><li>Si arguments pour une pneumocystose (désaturation, images évocatrice à la <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, traitement par corticoïdes, chimiothérapie par analogues de la purine, hémopathie maligne, transplantation d'organes sous immunosupresseur, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> avec CD4<200/mm<sup>3</sup>) :<ul><li>Prélèvements respiratoires (<abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr> et/ou expectoration induite) pour examen direct et/ou <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr>, β-D-glucane,</li><li>Traitement par trimethoprim-sulfamethoxazole sans attendre les résultats des prélèvements,</li></ul></li><li>Si arguments en faveur d'une aspergillose pulmonaire (images évocatrices au scanner, greffe de moëlle osseuse, neutropénie ≥ 7 jours et/ou <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> < 100/mm<sup>3</sup>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique en coupes fines, <abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr>, antigène galactomannane,</li><li>Traitement par amphotéricine B liposomale ou voriconazole,</li></ul></li></ul></li><li>Infection abomino-pelvienne : ajout de métronidazole si la β-lactamine choisie n'est ni la pipéracilline-tazobactam, ni l'imipénème,</li><li>Lésions vésiculaires cutanées :<ul><li>Prélèvement pour <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>,</li><li>Ajout d'aciclovir (ou de ganciclovir si <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr> fortement suspecté).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Hospitalisation avec <strong>isolement protecteur</strong>,</li><li style="text-align: left;">Prévenir le service prenant en charge le patient dès que possible,</li><li style="text-align: left;">Réévaluer l'antibiothérapie à 48-72h +/- avis infectiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #333333;"><strong>Bas risque</strong></span></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Orientation</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Prise en charge ambulatoire envisageable si l'ensemble des critères suivants sont réunis :</p><ul><li>Patient à bas risque (voir <a href="#refer2">ci-avant</a>), ET</li><li>Absence d'argument pour une infection à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr> non sensible à l'antibiothérapie orale (rechercher notamment un antécédent de prélèvement positif à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>, une forte prévalence locale des infections à <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>, des hospitalisations récentes, une prise récente d'antibiothérapie à large spectre...), ET</li><li>Score <abbr data-tooltip="Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia">CISNE</abbr> ≤ 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-cisne" target="_blank" rel="noopener">score</a>, en anglais) en cas de cancer solide, ET</li><li>Accord du médecin référent (hématologue/oncologue) , ET</li><li>Contexte psychosocial favorable :<ul><li>Possibilité de se rendre aux urgences 24h/24 en ≤ 1 heure, ET</li><li>Présence d'un proche ou aidant à domicile 24h/24, ET</li></ul></li><li>Absence de doute sur la possibilité de prendre les traitements par voie orale (absence de troubles digestifs) et sur la compliance, ET</li><li>Absence d'allergie contre-indiquant la prise du traitement oral, ET</li><li>Absence d'argument pour une infection nécessitant une antibiothérapie spécifique par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (notamment une infection de <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr> ou une pneumopathie),</li><li>Absence de prophylaxie par fluoroquinolone et absence de prise de fluoroquinolone dans les 6 derniers mois.</li></ul><p>Attention : <strong>cette règle ne se substitue pas au jugement clinique</strong>, une hospitalisation reste justifiée en cas de doute ou de présence d'autres éléments nécessitant une hospitalisation.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antibiothérapie si retour à domicile</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>1<sup>ère</sup> dose administrée dès que possible, après réalisation des hémocultures et avant la sortie du patient,</li><li>Fluoroquinolone + amoxicilline/acide clavulanique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-a-bas-risque-traitement-oral" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Ne pas mettre de fluoroquinolone en probabiliste, en cas de prophylaxie par fluoroquinolone ou de traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois précédents (hospitaliser le patient),</li><li><strong>Réévaluation systématique à 48 heures :</strong><ul><li>Récupération des résultats des prélèvements,</li><li>Adaptation de l'antibiothérapie si besoin (avis spécialisé),</li><li>Hospitalisation en cas de persistance de la fièvre,</li></ul></li><li>Arrêt de l'antibiothérapie :<ul><li>≥ 48h après obtention de l'apyrexie, ET</li><li>Patient asymptomatique, ET</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> ≥ 500/mm<sup>3</sup>, ET</li><li>Absence de foyer infectieux identifié.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi si retour à domicile</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>+/- Surveillance au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr> pendant au moins 4 heures avant le retour à domicile,</li><li>Information du patient incluant les motifs devant conduire à reconsulter en urgence (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/neutropenie-febrile-a-bas-risque-retour-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Paracétamol uniquement en cas de fièvre gênante et <strong>après vérification de la température</strong>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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