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Neutropénie fébrile chez les adultes traités pour un cancer solide ou hématologique - Urgences

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - D&eacute;marche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">D&eacute;finition</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fi&egrave;vre : temp&eacute;rature&nbsp;&ge; 38,3&deg;C&nbsp;&agrave; 1 reprise ou&nbsp;&ge; 38&deg;C&nbsp;&agrave; 2 reprises &agrave; 1h d'intervalle,</li><li>Neutrop&eacute;nie : <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 500/mm<sup>3</sup> (&lt;0.5 G/L) ou baisse attendue en dessous de ce seuil.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Bilan l'admission</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td>Examen clinique souvent peu contributif chez le patient neutrop&eacute;nique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Recherche d'un foyer infectieux</strong>, notamment :<ul><li>Cutan&eacute; :<ul><li>Voies veineuses p&eacute;riph&eacute;riques (<abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr>) ou centrale (<abbr data-tooltip="Voie Veineuse Périphérique">VVP</abbr>),</li><li><strong>Examen syst&eacute;matique de la bouche et de la marge anale</strong>,</li><li>Ensemble du rev&ecirc;tement cutan&eacute;,</li></ul></li><li>Abdominal,</li><li>Pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>,</li><li>Neurom&eacute;ning&eacute;,</li></ul></li><li>Recherche de signes de sepsis,</li><li>D&eacute;terminer la nature du cancer, la date de la derni&egrave;re chimioth&eacute;rapie, si le patient est allogreff&eacute; de mo&euml;lle osseuse, et la prise &eacute;ventuelle de G-<abbr data-tooltip="Colony-Stimulating Factor">CSF</abbr>,</li><li><strong>Recherche d'une colonisation connue par une bact&eacute;rie multi-r&eacute;sistante (<abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td><ul><li>Baisse de la sensibilit&eacute; des examens compl&eacute;mentaires en cas de neutrop&eacute;nie (foyers parfois non visibles en imagerie, absence d'hypercellularit&eacute; en cas de m&eacute;ningite...),</li><li>V&eacute;rifier l'h&eacute;mostase si une ponction lombaire est envisag&eacute;e,</li><li>Bilan &agrave; compl&eacute;ter&nbsp;en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravit&eacute;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Syst&eacute;matique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-bilan-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><strong>H&eacute;mocultures avant toute antibioth&eacute;rapie</strong> : id&eacute;alement 2 paires pr&eacute;lev&eacute;es &agrave; des sites diff&eacute;rents (si pr&eacute;sence d'une <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr>, pr&eacute;lever des h&eacute;mocultures coupl&eacute;es en p&eacute;riph&eacute;rie <strong>et sur la <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr></strong>),</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>, fibrinog&egrave;ne,</li><li>Ionogramme sanguin, cr&eacute;atinine,</li><li><abbr data-tooltip="Bilan hépatique complet">BHC</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li></ul></li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Diarrh&eacute;e : coproculture <strong>et recherche de <em>C. difficile</em></strong>,</li><li>Signes neurom&eacute;ning&eacute;s : ponction lombaire (apr&egrave;s v&eacute;rification de l'h&eacute;mostase),</li><li>Signes pulmonaires : <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr> (analyse bact&eacute;riologique et mycologique), +/- <abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> virales (grippe, <abbr data-tooltip="Coronavirus Disease">COVID</abbr>-19), +/- antig&eacute;n&eacute;mie galactomannane, +/-&nbsp;&beta;-D-glucane,</li><li>L&eacute;sions v&eacute;siculo-pustuleuses : pr&eacute;l&egrave;vements cutan&eacute;o-muqueux (<abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique non inject&eacute; (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-tdm-thoracique-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou radiographie de thorax.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>&Eacute;valuation du risque</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td><p>Pr&eacute;sence d'au moins 1 des crit&egrave;res suivants :</p><ul><li>Score <abbr data-tooltip="Multinational Association of Supportive Care in Cancer">MASCC</abbr> &lt; 21 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-mascc" target="_blank" rel="noopener">score</a>), ou</li><li>Dur&eacute;e de la neutrop&eacute;nie attendue &ge; 7 jours (notamment leuc&eacute;mie aigu&euml; ou allogreffe), ou</li><li>Pr&eacute;sence de comorbidit&eacute;s s&eacute;v&egrave;res, ou</li><li>Pr&eacute;sence de signe de gravit&eacute; clinique ou de d&eacute;faillance d'organe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bas risque</strong></td><td><p>Pr&eacute;sence de tous les crit&egrave;res suivants :</p><ul><li>Score <abbr data-tooltip="Multinational Association of Supportive Care in Cancer">MASCC</abbr>&nbsp;&ge; 21 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-mascc" target="_blank" rel="noopener">score</a>), ET</li><li>Dur&eacute;e de la neutrop&eacute;nie attendue &lt; 7 jours, ET</li><li>Absence de comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, ET</li><li>Absence de signe de gravit&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Haut risque</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Antibioth&eacute;rapie</strong></span></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></span></td><td><ul><li><span style="text-decoration: underline;"><strong>D&eacute;but&eacute;e &lt;1h apr&egrave;s l'admission</strong></span>, et apr&egrave;s r&eacute;alisation des h&eacute;mocultures,</li><li><strong>Se r&eacute;f&eacute;rer au protocole local</strong> si celui-ci existe, et &agrave; l'&eacute;pid&eacute;miologie locale (pr&eacute;valence des infections &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>),</li><li><strong>Rechercher si le patient a un ant&eacute;c&eacute;dent de pr&eacute;l&egrave;vement positif &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr></strong> et adapter le traitement en cons&eacute;quence.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Choix initial<br /></strong></span></td><td><p><strong>En l'absence de point d'appel, d'ant&eacute;c&eacute;dent de pr&eacute;l&egrave;vement positif &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr> et d'allergie :</strong></p><ul><li><strong>&beta;-lactamine &agrave; large spectre pour tous :&nbsp;</strong><ul><li>Pip&eacute;racilline-Tazobactam, ou</li><li>C&eacute;f&eacute;pime, ou</li><li>Imip&eacute;n&egrave;me ou M&eacute;rop&eacute;n&egrave;me (en pr&eacute;sence de facteur de risque d'infection &agrave; <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr> :&nbsp;notamment un ant&eacute;c&eacute;dent de pr&eacute;l&egrave;vement positif &agrave; <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr>, une forte pr&eacute;valence locale des infections &agrave; <abbr data-tooltip="Bêtalactamases à spectre élargi">BLSE</abbr>, des hospitalisations r&eacute;centes, une prise r&eacute;cente d'antibioth&eacute;rapie &agrave; large spectre...),</li></ul></li><li>En plus de la&nbsp;&beta;-lactamine, selon le contexte :<ul><li>Signes de gravit&eacute; : ajout d'un aminoside,</li><li>Cath&eacute;ther &agrave; demeure (Picc-line, <abbr data-tooltip="Port-à-Cath">PAC</abbr>..) avec signes d'infection :<ul><li>Pr&eacute;l&egrave;vements d'h&eacute;mocultures simultan&eacute;es p&eacute;riph&eacute;riques et sur le cath&eacute;ter &agrave; demeure,</li><li>Ajout de vancomycine, de daptomycine (sauf en cas de pneumopathie), ou de teicoplanine,</li></ul></li><li>Dermo-hypodermite : ajout de vancomycine,</li><li>Pneumopathie : ajout d'un macrolide ou d'une fluoroquinolone, et :<ul><li>Si arguments pour une pneumocystose (d&eacute;saturation, images &eacute;vocatrice &agrave; la <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, traitement par cortico&iuml;des, chimioth&eacute;rapie par analogues de la purine, h&eacute;mopathie maligne, transplantation d'organes sous immunosupresseur, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> avec CD4&lt;200/mm<sup>3</sup>) :<ul><li>Pr&eacute;l&egrave;vements respiratoires (<abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr> et/ou expectoration induite) pour examen direct et/ou <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr>, &beta;-D-glucane,</li><li>Traitement par trimethoprim-sulfamethoxazole sans attendre les r&eacute;sultats des pr&eacute;l&egrave;vements,</li></ul></li><li>Si arguments en faveur d'une aspergillose pulmonaire (images &eacute;vocatrices au scanner, greffe de mo&euml;lle osseuse, neutrop&eacute;nie&nbsp;&ge; 7 jours et/ou <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 100/mm<sup>3</sup>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique en coupes fines, <abbr data-tooltip="Lavage Broncho-Alvéolaire">LBA</abbr>, antig&egrave;ne galactomannane,</li><li>Traitement par amphot&eacute;ricine B liposomale ou voriconazole,</li></ul></li></ul></li><li>Infection abomino-pelvienne : ajout de m&eacute;tronidazole si la&nbsp;&beta;-lactamine choisie n'est ni la pip&eacute;racilline-tazobactam, ni l'imip&eacute;n&egrave;me,</li><li>L&eacute;sions v&eacute;siculaires cutan&eacute;es :<ul><li>Pr&eacute;l&egrave;vement pour <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Réaction en Chaîne par Polymérase">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>,</li><li>Ajout d'aciclovir (ou de ganciclovir si <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr> fortement suspect&eacute;).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associ&eacute;es</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Hospitalisation avec <strong>isolement protecteur</strong>,</li><li style="text-align: left;">Pr&eacute;venir le service prenant en charge le patient d&egrave;s que possible,</li><li style="text-align: left;">R&eacute;&eacute;valuer l'antibioth&eacute;rapie &agrave; 48-72h +/- avis infectiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #333333;"><strong>Bas risque</strong></span></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Orientation</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Prise en charge ambulatoire envisageable si l'ensemble des crit&egrave;res suivants sont r&eacute;unis :</p><ul><li>Patient &agrave; bas risque (voir <a href="#refer2">ci-avant</a>), ET</li><li>Absence d'argument pour une infection &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr> non sensible &agrave; l'antibioth&eacute;rapie orale (rechercher notamment un ant&eacute;c&eacute;dent de pr&eacute;l&egrave;vement positif &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>, une forte pr&eacute;valence locale des infections &agrave; <abbr data-tooltip="Bactérie multi-résistante">BMR</abbr>, des hospitalisations r&eacute;centes, une prise r&eacute;cente d'antibioth&eacute;rapie &agrave; large spectre...), ET</li><li>Score <abbr data-tooltip="Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia">CISNE</abbr> &le; 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-cisne" target="_blank" rel="noopener">score</a>, en anglais) en cas de cancer solide, ET</li><li>Accord du m&eacute;decin r&eacute;f&eacute;rent (h&eacute;matologue/oncologue) , ET</li><li>Contexte psychosocial favorable :<ul><li>Possibilit&eacute; de se rendre aux urgences 24h/24 en&nbsp;&le; 1 heure, ET</li><li>Pr&eacute;sence d'un proche ou aidant &agrave; domicile 24h/24, ET</li></ul></li><li>Absence de doute sur&nbsp;la possibilit&eacute; de prendre les traitements par voie orale (absence de troubles digestifs) et sur la compliance, ET</li><li>Absence d'allergie contre-indiquant la prise du traitement oral, ET</li><li>Absence d'argument pour une infection n&eacute;cessitant une antibioth&eacute;rapie sp&eacute;cifique par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (notamment une infection de <abbr data-tooltip="Voie veineuse centrale">VVC</abbr> ou une pneumopathie),</li><li>Absence de prophylaxie par fluoroquinolone et absence de prise de fluoroquinolone dans les 6 derniers mois.</li></ul><p>Attention : <strong>cette r&egrave;gle ne se substitue pas au jugement clinique</strong>, une hospitalisation reste justifi&eacute;e en cas de doute ou de pr&eacute;sence d'autres &eacute;l&eacute;ments n&eacute;cessitant une hospitalisation.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antibioth&eacute;rapie si retour &agrave; domicile</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> dose administr&eacute;e d&egrave;s que possible, apr&egrave;s r&eacute;alisation des h&eacute;mocultures et&nbsp;avant la sortie du patient,</li><li>Fluoroquinolone + amoxicilline/acide clavulanique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-febrile-a-bas-risque-traitement-oral" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Ne pas mettre de fluoroquinolone en probabiliste, en cas de prophylaxie par fluoroquinolone ou de traitement par fluoroquinolones dans les 6 mois pr&eacute;c&eacute;dents (hospitaliser le patient),</li><li><strong>R&eacute;&eacute;valuation syst&eacute;matique &agrave; 48 heures :</strong><ul><li>R&eacute;cup&eacute;ration des r&eacute;sultats des pr&eacute;l&egrave;vements,</li><li>Adaptation de l'antibioth&eacute;rapie si besoin (avis sp&eacute;cialis&eacute;),</li><li>Hospitalisation en cas de persistance de la fi&egrave;vre,</li></ul></li><li>Arr&ecirc;t de l'antibioth&eacute;rapie :<ul><li>&ge; 48h apr&egrave;s obtention de l'apyrexie, ET</li><li>Patient asymptomatique, ET</li><li><abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>&nbsp;&ge; 500/mm<sup>3</sup>, ET</li><li>Absence de foyer infectieux identifi&eacute;.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi si retour &agrave; domicile</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>+/- Surveillance au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr> pendant au moins 4 heures avant le retour &agrave; domicile,</li><li>Information du patient incluant les motifs devant conduire &agrave; reconsulter en urgence (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/neutropenie-febrile-a-bas-risque-retour-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Parac&eacute;tamol uniquement en cas de fi&egrave;vre g&ecirc;nante et <strong>apr&egrave;s v&eacute;rification de la temp&eacute;rature</strong>.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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