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Neutropénie (hors chimiothérapie)

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s et messages cl&eacute;s</caption><tbody><tr><th colspan="2">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neutrop&eacute;nie -<br />D&eacute;finition</strong></td><td><ul><li>De la naissance &agrave; 14 jours de vie : <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 2 500/mm<sup>3</sup><strong><sup>&nbsp;</sup></strong>(&lt;2,5 G/L). Chez le pr&eacute;matur&eacute; <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt;1 G/L,</li><li>De 14 jours de vie &agrave; 1 an : <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 1 000/mm<sup>3</sup><strong><sup>&nbsp;</sup></strong>(&lt;1 G/L),</li><li>&Agrave; partir de 1 an :<strong> <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 1 500/mm<sup>3</sup> </strong>(&lt;1,5 G/L).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque infectieux</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &gt; 1000&nbsp;/mm<sup>3</sup>&nbsp;: risque non augment&eacute;,</li><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> : 500-1000&nbsp;/mm<sup>3</sup>&nbsp;: risque augment&eacute;,</li><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 500&nbsp;/mm<sup>3</sup>&nbsp;: risque important.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neutrop&eacute;nie s&eacute;v&egrave;re</strong></td><td>Neutrop&eacute;nie entra&icirc;nant un exc&egrave;s d'infections bact&eacute;riennes, fongiques, ou de la sph&egrave;re buccale (gingivite, parodontopathie, aphtes).</td></tr><tr><th colspan="2">Messages cl&eacute;s</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Neutrop&eacute;nie f&eacute;brile = introduction en urgence d'une antibioth&eacute;rapie &agrave; large spectre,</strong></li><li><strong>Examen syst&eacute;matique de la r&eacute;gion p&eacute;ri-anale chez le patient neutrop&eacute;nique f&eacute;brile</strong>,</li><li>Information du patient sur la n&eacute;cessit&eacute;&nbsp;de consulter en urgence en cas de fi&egrave;vre +/- de d&eacute;buter imm&eacute;diatement une antibioth&eacute;rapie &agrave; large spectre (ordonnance &agrave; remettre),</li><li>Toujours rechercher une cause m&eacute;dicamenteuse,</li><li><strong>My&eacute;logramme syst&eacute;matique si <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 500 /mm<sup>3</sup> </strong>(sauf en cas de survenue de la neutrop&eacute;nie en post-chimioth&eacute;rapie et dans les d&eacute;lais attendus).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Fi&egrave;vre = urgence</strong> :<ul><li>Temp&eacute;rature &ge; 38,3 &deg;C une fois, ou</li><li>Temp&eacute;rature &ge; 38 &deg;C &agrave; deux reprises &agrave; au moins 1 heure d'intervalle,</li></ul></li><li>R&eacute;cup&eacute;rer les anciennes <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr> pour dater la neutrop&eacute;nie :<ul><li>Neutrop&eacute;nie &lt; 3 mois : neutrop&eacute;nie aigu&euml;,</li><li>Neutrop&eacute;nie &gt; 3 mois avec au moins 3 <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr> r&eacute;alis&eacute;es : neutrop&eacute;nie chronique,</li></ul></li><li><strong>Enqu&ecirc;te m&eacute;dicamenteuse</strong> (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li><li>Origine africaine, afro-am&eacute;ricaine, antillaise, ou moyen-orientale (neutrop&eacute;nie ethnique, voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Infection virale r&eacute;cente ou en cours,</li><li>Voyage r&eacute;cent (paludisme, typho&iuml;de, arboviroses),</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent de maladie auto-immune ou de signes d'auto-immunit&eacute; (arthrite, vitiligo, dysthyro&iuml;die, syndrome sec...),</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'infections &agrave; r&eacute;p&eacute;tition ou de l&eacute;sions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes),</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'inflammation du cordon ombilical &agrave; la naissance,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de neutrop&eacute;nie, d'infections &agrave; r&eacute;p&eacute;tition, de malformation ou de consanguinit&eacute;,</li><li>Score &eacute;valuant la probabilit&eacute; d'une cause g&eacute;n&eacute;tique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) : &agrave; partir des donn&eacute;es de la 1<sup>&egrave;re</sup> <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Foyer infectieux, notamment : cutan&eacute;, <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>, pulmonaire et p&eacute;rin&eacute;al (<strong>examen syst&eacute;matique de la r&eacute;gion p&eacute;ri-anale en cas de fi&egrave;vre</strong>),&nbsp;</li><li>L&eacute;sions stomatologiques (gingivite, parodontopathie, aphtes),</li><li>H&eacute;pato-spl&eacute;nom&eacute;galie, ad&eacute;nopathie,</li><li>Malformations, retard mental.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>A</strong><strong>vis sp&eacute;cialis&eacute; rapide pour bilan compl&eacute;mentaire, si :</strong><ul><li>Fi&egrave;vre (urgence), et/ ou</li><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &lt; 500 /mm<sup>3</sup>, et/ou</li><li>Anomalies associ&eacute;es &agrave; l'h&eacute;mogramme et/ou</li><li>Association &agrave; des sympt&ocirc;mes infectieux ou stomatologiques&nbsp;(gingivite, parodontopathie, aphtes) r&eacute;currents et/ou s&eacute;v&egrave;res, et/ou</li><li>Pathologie associ&eacute;e ou anomalie de l'examen clinique,</li></ul></li><li>Sinon :<ul><li>R&eacute;p&eacute;ter les <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr> (au moins 3 en 3 mois, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-surveillance-nfs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour d&eacute;terminer le caract&egrave;re aigu (&lt;3 mois) ou chronique (&gt;3 mois),</li><li>Rechercher des arguments pour une origine ethnique (pas de bilan compl&eacute;mentaire n&eacute;cessaire). Tous les crit&egrave;res suivants doivent &ecirc;tre r&eacute;unis :<ul><li>Origine africaine, afro-am&eacute;ricaine, antillaise, ou moyen-orientale ET</li><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &gt; 500 /mm<sup>3</sup>,&nbsp;&nbsp;ET</li><li>Absence d'infection imputable &agrave; la neutrop&eacute;nie, ET</li><li>Absence d'argument clinique pour une autre cause,</li></ul></li><li><strong>En cas de neutrop&eacute;nie chronique sans argument pour une origine ethnique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>), un avis sp&eacute;cialis&eacute; pourra &ecirc;tre sollicit&eacute;,</strong></li><li>Information du patient sur la n&eacute;cessit&eacute; de consulter en urgence en cas de fi&egrave;vre.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan compl&eacute;mentaire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin,</li><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>,</li><li>Vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, B12 (carence),</li><li>Ferritin&eacute;mie,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>, anticorps anti-thyroglobuline, anti-thyroperoxydase, (dysthyro&iuml;die)</li><li>Bilan h&eacute;patique (h&eacute;patopathie),</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>S&eacute;rologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunod&eacute;ficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite c">VHC</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytom&eacute;galovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, parvovirus B19,</li><li>Electrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques, dosage pond&eacute;ral des immunoglobulines (<abbr data-tooltip="D&eacute;ficit immunitaire commun variable">DICV</abbr>),</li><li>Ph&eacute;notypage lymphocytaire (clone B, clone T, leuc&eacute;mie &agrave; <abbr data-tooltip="Lymphome &agrave; grandes cellules">LGL</abbr>),</li><li>Anticorps anti-membranaires des polynucl&eacute;aires (leur n&eacute;gativit&eacute; n'exclut pas une origine auto-immune, dosage &agrave; r&eacute;p&eacute;ter),</li><li>Bilan auto- immun : anticorps antinucl&eacute;aires, anti-<abbr data-tooltip="Acide d&eacute;soxyribonucl&eacute;ique">ADN</abbr> natif, anti-<abbr data-tooltip="Antig&egrave;nes extractibles du noyau">ENA</abbr>, facteur rhumato&iuml;de, anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr>, <abbr data-tooltip="Antineutrophiles cytoplasmiques autoanticorps">ANCA</abbr>, antiphospholipides,</li></ul></li><li>My&eacute;logramme (avec cytog&eacute;n&eacute;tique),</li><li>Enfant : discuter d'une enqu&ecirc;te g&eacute;n&eacute;tique,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> <abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/neutropenie-tdm-tap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul><p>Absence d'orientation : avis d'un centre de r&eacute;f&eacute;rence (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales &eacute;tiologies des neutrop&eacute;nies</caption><tbody><tr><th colspan="2">M&eacute;dicamenteuses</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Tout m&eacute;dicament est suspect, surtout s'il a &eacute;t&eacute; introduit r&eacute;cemment,</li><li>Tout m&eacute;dicament suspect doit &ecirc;tre imm&eacute;diatement interrompu,</li><li>L'imputabilit&eacute; du m&eacute;dicament est &eacute;tablie par les centres de pharmacovigilances (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-de-pharmacovigilance" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>En cas d'agranulocytose m&eacute;dicamenteuse immunoallergique : contre-indication d&eacute;finitive du m&eacute;dicament responsable,</li><li>R&eacute;gression de la neutrop&eacute;nie &agrave; l'arr&ecirc;t du m&eacute;dicament incrimin&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principaux m&eacute;dicaments associ&eacute;s &agrave; des agranulocytoses</strong></td><td><ul><li>Antibiotiques : carbimazole, dapsone, &beta;-lactamines, cotrimoxazole, vancomycine, rifampicine, chloramph&eacute;nicol,</li><li>Psychotropes et anti-&eacute;pileptiques :&nbsp;clozapine, valproate, , carbamaz&eacute;pine, mians&eacute;rine, diaz&eacute;pam, chlorpromazine, clomipramine, carbamaz&eacute;pine,</li><li>Bioth&eacute;rapies : rituximab, infliximab, &eacute;tanercept, tocilizumab,</li><li>Antiviraux : zidovudine, lamivudine, gancyclovir,</li><li>Anti-agr&eacute;gants plaquettaires : clopidogrel, ticlopidine,</li><li>Chimioth&eacute;rapies,</li><li>Antithyro&iuml;diens de synth&egrave;se : carbimazole, <abbr data-tooltip="Propylthiouracile">PTU</abbr></li><li>Antinflammatoires : <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non st&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr>,&nbsp;sulfasalazine,</li><li>Autres : chimioth&eacute;rapies, propanolol, &nbsp;d&eacute;f&eacute;ripone, proca&iuml;namide, diprydone, quinine, sels d'or.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>Virales :<ul><li>Neutrop&eacute;nie fr&eacute;quente et transitoire &agrave; la phase aigu&euml; des infections virales aigu&euml;s (ent&eacute;rovirus, herp&egrave;s virus, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytom&eacute;galovirus">CMV</abbr>, arboviroses...),</li><li>Neutrop&eacute;nie souvent polyfactorielle dans les infections virales chroniques : <abbr data-tooltip="Virus de l'immunod&eacute;ficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite c">VHC</abbr>,</li></ul></li><li>Bact&eacute;riennes : typho&iuml;de, brucellose, tuberculose, rickettsioses, <em>H. pylori</em>, <em>Listeria</em>,</li><li>Parasitaires : paludisme, leishmaniose,</li><li>Choc septique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperspl&eacute;nisme</strong></td><td><ul><li>Thrombop&eacute;nie fr&eacute;quemment associ&eacute;e,</li><li>Spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Contexte d'h&eacute;patopathie et/ou d'hypertension portable et/ou de rate tumorale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ethnique</strong></td><td><p>Tous les crit&egrave;res suivants doivent &ecirc;tre r&eacute;unis :</p><ul><li>Neutrop&eacute;nie chronique, ET</li><li>Origine africaine, afro-am&eacute;ricaine, antillaise, ou moyen-orientale ET</li><li><abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr> &gt; 500 /mm<sup>3</sup>, ET</li><li>Absence d'infection ou d'atteinte stomatologique imputable &agrave; la neutrop&eacute;nie, ET</li><li>Absence d'argument clinique pour une autre cause,</li></ul><p>Pas d'explorations compl&eacute;mentaires n&eacute;cessaires en cas de forme typique. En cas de doute peuvent se discuter la recherche :</p><ul><li>Du polymorphisme rs281478 C/C du g&egrave;ne&nbsp;<em><abbr data-tooltip="Autocontrôle Chez les Kids avec Risque Infectieux">ACKRI</abbr>/DAC</em> (en faveur du diagnostic de neutrop&eacute;nie ethnique), et/ou</li><li>Du ph&eacute;notype Duphy nul (en faveur du diagnostic de neutrop&eacute;nie ethnique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance m&eacute;dullaire</strong></td><td><ul><li>My&eacute;lofibrose,</li><li>Syndrome my&eacute;lodysplasique,</li><li>Leuc&eacute;mie aigu&euml;,</li><li>Envahissement m&eacute;dullaire tumoral (h&eacute;mopathie ou tumeur solide).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladies auto-immunes</strong></td><td><ul><li>Neutrop&eacute;nie auto-immune primitives (chez l'enfant), ou secondaires &agrave; un syndrome lymphoprolif&eacute;ratif ou &agrave; une maladie auto-immune,</li><li>Lupus,</li><li>Polyarthrite rhumato&iuml;de (possiblement dans le cadre d'un syndrome de Felty : association &agrave; une spl&eacute;nom&eacute;galie),</li><li>Gougerot-Sj&ouml;gren,</li><li>Maladie de Basedow,</li><li>Thymome.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;mopathies</strong></td><td><ul><li>D&eacute;ficit immunitaire : D&eacute;ficit immunitaire commun variable, <abbr data-tooltip="Autoimmune lymphoproliferative syndrome">ALPS</abbr> (syndrome lymphoprolif&eacute;ratif avec autoimmunit&eacute;),</li><li>Prolif&eacute;ration lympho&iuml;de B : lymphome, <abbr data-tooltip="Leuc&eacute;mie lympho&iuml;de chronique">LLC</abbr>, maladie de Waldenstr&ouml;m,</li><li>Prolif&eacute;ration lympho&iuml;de T ou <abbr data-tooltip="Natural killer">NK</abbr> : leuc&eacute;mie chronique &agrave; grands lymphocytes &agrave; grains (&agrave; &eacute;voquer en cas de <abbr data-tooltip="Lymphome &agrave; grandes cellules">LGL</abbr> circulants &gt; 0,5 G/L durant plus de 6 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endocrinopathies</strong></td><td><ul><li>Dysthyro&iuml;die,</li><li>Insuffisance surr&eacute;nalienne,</li><li>Panhypopituitarisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carentielles</strong></td><td><ul><li>Carence en vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, B12,</li><li>Carence en cuivre,</li><li>D&eacute;nutrition s&eacute;v&egrave;re.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cong&eacute;nitales</strong></td><td><ul><li>Score &eacute;valuant la probabilit&eacute; d'une cause g&eacute;n&eacute;tique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-probabilite-dune-origine-genetique-neutropenie" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Neutrop&eacute;nie isol&eacute;e ou associ&eacute;e &agrave; une d&eacute;faillance d'organe ou &agrave; un syndrome malformatif,</li><li>Nombreux g&egrave;nes potentiellement responsables,</li><li>Bilan g&eacute;n&eacute;tique apr&egrave;s avis d'un centre de r&eacute;f&eacute;rence (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/neutropenie-annuaire-des-centres-de-reference" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Toxiques de l'environnement</strong></td><td><ul><li>D&eacute;riv&eacute;s du benz&egrave;ne,</li><li>Certains insecticides.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allo-immunes</strong></td><td><ul><li>Surtout chez le nouveau-n&eacute; par passage transplacentaire d'anticorps maternels,</li><li>Rares chez l'adulte, survient surtout en post-transfusion ou transplantation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neutrop&eacute;nie chronique idiopathique</strong></td><td><ul><li>D&eacute;couverte chez l'adolescent ou l'adulte jeune,</li><li>Diagnostic d'&eacute;limination.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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