Nausées et vomissements
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Points importants sur les vomissements</caption><tbody><tr><th>Points importants</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Pas d'examen complémentaire en cas de gastro-entérite aiguë sans signe de gravité ni terrain à risque (voir <a href="/pathologies/gastro-enterites-aigues" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li><li>Rechercher une urgence métabolique ou étiologique.</li><li>Vomissements :<ul><li>aigus < 7 jours,</li><li>chroniques > 4 semaines.</li></ul></li><li><strong>Antiémétiques à réserver aux vomissements pouvant entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes</strong>.</li><li>Seule la métopimazine peut être utilisée chez l'enfant, mais doit être évitée si possible.</li><li>Penser à vérifier que les traitements habituels ont pu être pris correctement malgré les vomissements.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Examens paracliniques</caption><tbody><tr><th colspan="2" height="19">Indications à un bilan</th></tr><tr><td colspan="2" height="19"><ul><li>Signes de déshydratation (poids, soif...).</li><li>Amaigrissement.</li><li>Altération de l'état général.</li><li>Sujet à risque :<ul><li>sujet âgé,</li><li>diabète,</li><li>insuffisance cardiaque,</li><li>insuffisance rénale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="height: 19px;" colspan="2" height="19"><strong>Vomissements aigus<br /></strong><strong>(< 7 jours)<br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Retentissement<br />(<a href="/ordonnances-types/vomissements-aigus-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a></strong></td><td height="19"><ul><li>Ionogramme sanguin :<ul><li>hypokaliémie,</li><li>hypochlorémie,</li><li>alcalose métabolique.</li></ul></li><li>Créatinine.</li><li>Ionogramme urinaire.</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th style="height: 19px;" colspan="2" height="19"><strong>Vomissements chroniques<br /></strong><strong>(> 7 jours)<br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Retentissement</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/vomissements-chroniques-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td height="19"><ul><li>Ionogramme sanguin :<ul><li>hypokaliémie,</li><li>hypochlorémie,</li><li>alcalose métabolique.</li></ul></li><li>Créatinine.</li><li>Ionogramme urinaire.</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li></ul><p>Rechercher également une dénutrition (voir <a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Étiologie</strong></td><td height="19"><ul><li>Explorations complémentaires guidées par la clinique.</li><li>En l'absence de signe d'orientation, avis spécialisé pour :<ul><li aria-level="2">fibroscopie œso-gastro-duodénale (<abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr>),</li><li aria-level="2">± scintigraphie de vidange gastrique (examen d'imagerie mesurant la vitesse d'évacuation de l'estomac après ingestion d'un repas marqué),</li><li aria-level="2">± manométrie œsophagienne,</li><li aria-level="2">etc.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table></div><div> </div><div><br /><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge des vomissements </caption><tbody><tr><th colspan="3">Prise en charge des vomissements (hors chimiothérapie)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Traitement étiologique.</strong></li><li>Réhydratation :<ul><li>eau en petite quantitée et de manière répétée,</li><li><abbr data-tooltip="Solution de réhydratation orale">SRO</abbr> en cas de gastro-entérite du nourrisson (voir <a href="/pathologies/gastro-enterites-aigues" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>± Antiémétique.</li><li aria-level="1">± Prise en charge nutritionnelle en cas de vomissements chroniques.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Prescription des antiémétiques</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>À réserver aux vomissements pouvant entraîner à court terme des complications graves ou très gênantes</strong>.</li><li>Efficacité mal établie.</li><li>Risque de troubles du rythme cardiaque graves et de syndromes extrapyramidaux/dyskinésies.</li><li>À éviter chez le sujet âgé.</li><li>Métopimazine : seul utilisable chez l'enfant mais à éviter chaque fois que possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Antiémétique</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ordonnances enfant</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ordonnances adulte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métopimazine</strong></td><td><ul><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-enfants-15-kg-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">< 15 kg</a>.</li><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-enfants-15-kg-et-6-ans-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">> 15 kg et < 6 ans</a>.</li><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-enfants-6-12-ans-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">Enfant 6-12 ans</a>.</li><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-adulte-et-enfants-12-ans-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">> 12 ans</a>.</li></ul></td><td><ul><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-adulte-et-enfants-12-ans-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">Adulte</a>. </li><li>À éviter si :<ul><li>sujet âgé,</li><li>femme enceinte ou allaitante,</li><li>troubles de la conduction cardiaque (dont allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>),</li><li>bradycardie,</li><li>troubles ioniques non corrigés,</li><li>association à d'autres traitements allongeant le <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>,</li><li>sujet à risque de rétention aiguë d'urine,</li><li>glaucome aigu à angle fermé,</li><li>phénylcétonurie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dompéridone</strong></td><td><p>Contre-indiqué</p></td><td><ul><li><a href="/ordonnances-types/vomissements-adulte-domperidone" target="_blank" rel="noopener">Adulte</a>. </li><li>À éviter si :<ul><li>sujet > 60 ans,</li><li>femme enceinte ou allaitante.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métoclopramide</strong></td><td><p>Contre-indiqué</p></td><td><p><a href="/ordonnances-types/vomissements-adulte-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">Adulte</a></p></td></tr></tbody></table></div><div> </div><div><table id="refer4" border="1"><caption>Tableau 4 - Critères d'hospitalisation en urgence</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'hospitalisation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td><ul><li>Étiologie urgente (<a href="#refer6">tableau 6</a>).</li><li>Troubles hydro-électrolytiques nécessitant une correction par voie parentérale.</li><li>Troubles de la conscience.</li><li>Impossibilité de réhydratation par voie orale.</li><li>Impossibilité de prendre un traitement indispensable par voir orale (p.ex. anticoagulants).</li><li>Décompensation d'une affection associée.</li><li>Complication des vomissements.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer5" border="1"><caption>Tableau 5 - Complications des vomissements</caption><tbody><tr><th>Complications des vomissements</th></tr><tr><td><ul><li>Troubles hydro-électrolytiques.</li><li>Déshydratation.</li><li>Inhalation bronchique.</li><li>Syndrome de Mallory-Weiss (déchirure de la muqueuse œsophagienne provoquant une hématémèse à la suite de vomissements).</li><li>Rupture de la paroi de l'œsophage.</li><li>Œsophagite.</li><li>Hémorragie sous-conjonctivale (sans gravité).</li><li>Fracture de côtes.</li><li>Dénutrition.</li><li>Interruption de traitements indispensables.</li><li>Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (par carence en vitamine <abbr data-tooltip="Thiamine">B1</abbr>).</li></ul></td></tr></tbody></table></div><div><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption><strong>Tableau 6 - Étiologies des vomissements</strong></caption><tbody><tr><th colspan="2" height="19"><strong>Vomissements aigus (< 7 jours)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Abdomino-pelviennes</strong></td><td><ul><li><strong>Gastro-entérite aiguë et toxi-infections alimentaires</strong> : diarrhée, douleurs abdominales ± fébricule.</li><li>Hépatites aiguës.</li><li>Occlusion intestinale : arrêt des matières et des gazs, distension abdominale.</li><li>Sténose du pylore : vomissements post-prandiaux tardifs avec aliments partiellement digérés.</li><li>Colique hépatique : douleurs de l'hypochondre droit, signe de Murphy.</li><li>Colique néphrétique : douleurs lombaires, irradiation vers les organes génitaux, hématurie (voir <a href="/pathologies/colique-nephretique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Pancréatite aiguë : douleurs épigastriques transfixiantes.</li><li>Infarctus mésentérique.</li><li>Torsion d'annexe (ovaire ou testicule) : douleurs pelviennes.</li><li>Appendicite : fièvre, défense/contracture.</li><li>Péritonite : fièvre, défense/contracture.</li><li>Pyélonéphrite aiguë.</li><li>Salpingite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Chimiothérapie.</li><li>Dérivés de la théophylline.</li><li>Digitaliques.</li><li>Antibiotiques.</li><li>Aciclovir.</li><li>Colchicine.</li><li>Dérivés de l'ergot de seigle.</li><li>Lévodopa.</li><li>Opiacés.</li><li>Quinine.</li><li>Salicylés.</li><li>Tramadol.</li><li>Codéine.</li><li aria-level="1">Analogues du <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Toxiques</strong></td><td><ul><li>Alcool.</li><li><abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>.</li><li>Nicotine.</li><li>Encre.</li><li>Solvants.</li><li>Peintures.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Maladies vestibulaires : vertiges, syndrome vestibulaire.</li><li>Migraine (voir <a href="/pathologies/migraines" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Traumatisme crânien.</li><li>Méningite ou méningo-encéphalite : céphalées, fièvre.</li><li>Hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements matinaux, en jet, sans nausée.</li><li>Hémorragie méningée : céphalées.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Métaboliques</strong></td><td><ul><li>Acidocétose diabétique : amaigrissement, polyuropolydipsie, glycosurie, cétonurie.</li><li>Insuffisance rénale aiguë (voir <a href="/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Hypercalcémie : constipation, tachycardie, polyuropolydipsie (voir <a href="/pathologies/hypercalcemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Hypoglycémie.</li><li>Insuffisance surrénale aiguë : asthénie, diarrhée, douleurs abdominales, mélanodermie,</li><li>Hyponatrémie.</li><li>Hyperthyroïdie : diarrhée motrice, tremblement, tachycardie, thermophobie (voir <a href="/pathologies/hyperthyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Grossesse</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Glaucome aigu : baisse de l'acuité visuelle, céphalées.</li><li>Infarctus du myocarde inférieur.</li><li>Vomissements psychogènes : vomissements per-prandiaux ou juste après les repas.</li><li>Mal des transports.</li><li>Radiothérapie.</li><li>Toux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="19"><strong>Enfant</strong></td><td><p>Évoquer <strong>en plus</strong> :</p><ul><li>infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> : angine, stomatite, rhinopharyngite, otite,</li><li>pyélonéphrite,</li><li>infection respiratoire (dont coqueluche émétisante, voir <a href="/pathologies/coqueluche" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>nouveau-né :<ul><li>atrésie du tube digestif,</li><li>iléus méconial,</li><li>maladie de Hirschprung,</li><li>entérocolite ulcéronécrosante,</li></ul></li><li>chez le nourrisson et le jeune enfant : <br /><ul><li>allergie alimentaire,</li><li>hypervitaminose A ou D.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" height="19">Vomissements chroniques (> 4 semaines)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; height: 19px; text-align: center;" colspan="2" height="19"><strong>Causes de vomissements secondaires à rechercher en 1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Causes digestives</strong></td><td><ul><li>Sténose/obstruction mécanique du tube digestif : douleurs abdominales, distension abdominale, vomissements cédant au jeûne :<ul><li aria-level="2">tumeur,</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin">MICI</abbr>,</li><li aria-level="2">chirurgie ou irradiation abdomino-pelvienne.</li></ul></li><li>Inflammation de la muqueuse gastro-intestinale : infectieuse, auto-immune, radiothérapie, chimiothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Psychogène</strong></td><td><ul><li>Vomissements psychogènes<span style="font-weight: 400;"> </span>: vomissements per-prandiaux ou juste après les repas,</li><li>Anorexies (voir <a href="/pathologies/anorexie-mentale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), boulimie (voir <a href="/pathologies/boulimie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements matinaux, en jet, troubles visuels, signes neurologiques focaux.</li><li>Épilepsie.</li><li aria-level="1">Migraine.</li><li aria-level="1">Lésion du nerf vague (post-chirurgicale).</li><li aria-level="1">Dysautonomie (maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée, maladie auto-immune, syndrome de tachycardie posturale orthostatique) : hypotension orthostatique, troubles de la sudation.</li><li aria-level="1">Maladies vestibulaires : vertiges, surdité, acouphènes, céphalées, troubles de la marche.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><p><strong>Endocriniennes et </strong><strong>métaboliques </strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-etiologique-nausees-et-vomissements-chroniques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Grossesse.</li><li aria-level="1">Acidocétose diabétique : amaigrissement, syndrome polyuropolydipsique, glycosurie, cétonurie.</li><li aria-level="1">Hypercalcémie : constipation, tachycardie, syndrome polyuropolydipsique (voir <a href="/pathologies/hypercalcemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Insuffisance rénale aiguë.</li><li aria-level="1">Insuffisance surrénale aiguë : asthénie, diarrhée, douleurs abdominales, mélanodermie.</li><li aria-level="1">Hyperthyroïdie : diarrhée motrice, tremblement, tachycardie, thermophobie.</li><li aria-level="1">Dysfonction parathyroïdienne.</li><li aria-level="1">Syndrome paranéoplasique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Médicaments</strong></td><td>Idem vomissements aigus</td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Toxiques</strong></td><td><ul><li>Idem vomissements aigus.</li><li>Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde :<ul><li>critères diagnostiques : <ul><li>intoxication chronique aux cannabinoïdes (≥ 2 ans),</li><li>≥ 3 épisodes/an de vomissements sévères (caractéristiques> similaires au syndrome des vomissement cycliques, voir ci-dessous),</li><li>résolutif après sevrage prolongé des cannabinoïdes,</li></ul></li><li>± amaigrissement, douleur abdominale,</li><li>± associés à la prise de bains chauds ou douches chaudes compulsive.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; height: 20px; text-align: center;" colspan="2" height="20"><strong>Troubles de la motilité à rechercher après élimination des causes précédentes : avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Tableau clinique évocateur de ruminations ou régurgitations</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Remontée passive du contenu gastrique vers la bouche, sans nausées ni effort de vomissement :</li><ul><li aria-level="2">syndrome de rumination (mérycisme) : remontée puis remastication du contenu gastrique,</li><li aria-level="2">troubles moteurs œsophagiens : dysphagie associée.</li></ul><li aria-level="1">Peuvent être primaires, ou secondaires à un <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> ou une œsophagite.</li><li aria-level="1">Avis spécialisé pour la réalisation d’une manométrie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Troubles de la motilité gastrique ou intestinale</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Gastroparésie : douleur épigastrique, satiété précoce, ballonnements, terrain évocateur (diabète, sclérodermie, amylose, maladie de Parkinson, chirurgie gastrique).</li><li aria-level="1">Pseudo-obstruction intestinale chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; height: 20px; text-align: center;" colspan="2" height="20"><strong>Troubles de l’interaction intestin-cerveau à évoquer après élimination des autres causes : avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Syndrome de v</strong><strong>omissements cycliques</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Plus fréquent chez l’enfant</li><li aria-level="1">Critères diagnostiques (tous les critères doivent être remplis) :<ul><li aria-level="1">≥ 3 épisodes dans les 6 derniers mois (ou ≥ 5 épisodes quelle que soit la période) de nausées intenses et continues associées à des vomissements paroxystiques durant 1 heure à 10 jours (≥ 4 vomissements/heure pendant ≥ 1 heure), </li><li aria-level="1">les épisodes sont stéréotypés chez chaque patient,</li><li aria-level="1">les épisodes sont séparés de 1 semaine à quelques mois, avec un retour à l’état de santé initial entre les épisodes,</li><li aria-level="1">exclusion des autres causes possibles de nausées et vomissements.</li></ul></li><li>Symptômes pouvant être associés (prodromes ou pendant les crises) :<ul><li>douleur abdominale,</li><li>sueurs, pâleur, </li><li>irritabilité, insomnie,</li><li>céphalées, photophobie,</li><li>fièvre ou hypothermie,</li><li>amaigrissement, déshydratation.</li></ul></li><li>Les épisodes débutent souvent le matin, et sont souvent déclenchés par un stress psychologique ou physique (infection, sport, traumatisme, menstruations, certains aliments).</li><li>Association fréquente à des antécédents personnels ou familiaux de migraine, à la dyspepsie et au <abbr data-tooltip="Syndrome de l'intestin irritable">SII</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Syndrome de nausées et vomissements chroniques</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Symptômes continus et non épisodiques.</li><li aria-level="1">Critères diagnostiques : </li><ul><li aria-level="2">nausées gênantes ≥ 2 fois par semaine ou ≥ 1 épisode de vomissement par semaine pendant les 3 derniers mois, et</li><li aria-level="2">symptômes ayant débuté il y a au moins 6 mois, et</li><li aria-level="2">exclusion des autres causes possibles de nausées et vomissements.</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" height="20"><strong>Autre</strong></td><td><p>Vomissements cataméniaux (au moment des règles)</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; height: 20px; text-align: center;" colspan="2" height="20"><strong>Enfant</strong></td></tr><tr><td style="height: 20px; text-align: left;" colspan="2" height="20"><p>Évoquer <strong>en plus :</strong></p><ul><li aria-level="1">erreurs diététiques (quantités excessives, forcing alimentaire),</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-du-nourrisson">fiche</a>),</li><li aria-level="1">allergie aux protéines de lait de vache : diarrhée, retard de croissance, manifestations allergiques (voir <a href="/pathologies/allergie-aux-proteines-de-lait-de-vache">fiche</a>),</li><li aria-level="1">maladie cœliaque (diarrhée, retard de croissance),</li><li aria-level="1">sténose du pylore :<ul><li aria-level="1">nourrisson ~ 1 mois,</li><li aria-level="1">vomissements explosifs, en jet, abondants,</li><li aria-level="1">vomissement survenant 30-60 minutes après les repas,</li><li aria-level="1">appétit conservé,</li><liaria-level="1">cassure de la courbe staturo-pondérale,</li></ul></li><li>galactosémie, fructosémie, anomalies du cycle de l'urée.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>
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