Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>score de Wells (<a href="/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>score ambulatoire de Constans (<a href="/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>grossesse : score LEFt (<a href="/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br />(<a href="/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>non indiqués en cas de :<ul><li>probabilité forte,</li><li>sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24 h.</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x 10.</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br />(<a href="/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>d'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible.</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant.</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr>= maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale.</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine.</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>).</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 mL/min.</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation.</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>absence de support familial extérieur,</li><li>mauvaises conditions de vie,</li><li>absence d'accès au téléphone,</li><li>absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>absence d'adhésion du patient.</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évaluation du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>Absence de score consensuel (<a href="/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur pour le score de RIETE</a>)</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable.</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="/recommandations/avk" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="/recommandations/aod" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests > 4 h,</li><li>probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests > 24 h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>) à privilégier</strong> : apixaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12 h, ou</li><li>tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>.</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>< 50 kg : 5 mg/24 h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24 h,</li><li>> 100 kg : 10 mg/24 h.</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine < 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>, </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou fondaparinux préalable,</li><li>en cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance apixaban</a> (+ <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li><li><a href="/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance rivaroxaban</a> (+ <a href="/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>relais précoce sauf si cancer,</li><li>ordonnance si sujet < 70 ans :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">traitement</a> avec tinzaparine,</li><li><a href="/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">surveillance</a>,</li></ul></li><li>ordonnance si sujet > 70 ans :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">traitement</a> avec tinzaparine,</li><li><a href="/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">surveillance</a>,</li></ul></li><li>abaque pour adaptation des doses (<a href="/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p. 4),</li><li>carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Durée<br />(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>).</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li>Femmes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), OU</li><li>score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), ou</li><li>score HERDOO2 > 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br />(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><p><strong>Sur avis spécialisé.</strong></p><ul><li>Hommes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li>Femmes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 > 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>.</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>.</li><li>1<sup>er </sup>épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP </abbr>à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>.</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul><p><em>Pour certains patients présentant une <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> peut être considérée (avis spécialisé).</em></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er </sup>épisode, ou 1<sup>re</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) : <ul><li>pas d'anticoagulation,</li><li>surveillance clinique,</li><li>doppler à <abbr data-tooltip="Jour 7">J7</abbr> (<a href="/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>récidive de cancer, ou progression sous traitement <span style="font-weight: 400;">(dont majoration de dosage des biomarqueurs)</span>,</li><li>traitement du cancer en cours.</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rechercher d’éventuelles interactions entre le traitement du cancer et le traitement anticoagulant choisi.</span></li><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>re</sup> intention :<ul><li>apixaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>), OU</li><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> <span style="font-weight: 400;">(sans relais AVK) </span>: pourraient être préféré compte tenu de leur demi-vie courte dans les situations à haut risque de saignement :<ul><li>cancer digestif ou urogénital non réséqué (surtout en cas de saignement connu ou suspecté),</li><li>métastase hypervascularisée d'un mélanome ou d'un cancer du rein,</li><li>localisation tumorale à proximité des gros vaisseaux pulmonaires,</li><li>tumeur cutanée (ou avec envahissement cutané) en cas de saignement connu ou suspecté,</li></ul></li></ul></li><li>alternatives (sauf cancer digestif, urogénital ou carcinome à cellules rénales) :<ul><li>edoxaban, ou</li><li>rivaroxaban.</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>arrêt de traitement si :<ul><li>cancer <strong>non</strong> actif (voir <a href="#refer2c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>) ET absence de récidive thromboembolique, ou</li><li>balance bénéfice risque non favorable à la poursuite de l'anticoagulation,</li></ul></li><li>poursuite si :<ul><li>cancer actif (voir <a href="#refer2c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), ou</li><li>récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement,</li></ul></li><li>en cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>molécules utilisables :<ul><li>poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li><span style="font-weight: 400;">réduire la posologie d’apixaban (2,5 mg toutes les 12 heures),</span></li><li>remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Suivi à J3 et J14 après l’instauration du traitement, puis aux mois 1, 3 et 6, puis au minimum une fois par an tant que le traitement anticoagulant est poursuivi.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Situations particulières :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">récidive sous traitement : avis spécialisé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sujet > 70 ans : utilisation du score G8 (<a href="/liens-utiles/score-g8" target="_blank" rel="noopener">score</a>) pour évaluer la nécessité d’un avis onco-gériatrique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">insuffisance rénale :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">DFG 15-30 mL/min : préférer une HBPM à un anticoagulant oral,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">DFG < 15 mL/min et/ou dialyse : avis néphrologique,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">patient en obésité :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">pas de modification de dose des anticoagulants oraux,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">possibilité de proposer du fondaparinux en traitement initial si l'administration d'HBPM est limitée par les recommandations de la RCP du produit visant à plafonner la dose à un maximum.</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>pour le calcul de la dose, utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>.</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol.</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec une durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé.</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé.</li><li><strong>Pas de traitement par <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>.</strong></li><li>Traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> avec relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th id="refer3b" colspan="2"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><p><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong></p><ul><li>chirurgie ou anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li><span style="font-weight: 400;">césarienne,</span></li><li>fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>cancer actif :<br /><ul><li>présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique.</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">sein</a>, <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">colon</a>, <a href="/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">col de l'utérus</a> et <a href="/pathologies/psa" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année.</li><li>Examen gynécologique chez la femme.</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (recherche de syndrome myéloprolifératif),</li><li>calcémie.</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er </sup>épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé) +</p><ul><li>mutation <abbr data-tooltip="Janus Kinase 2">JAK2</abbr> (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de thrombophilie constitutionnelle et de SAPL<br />(<a href="/ordonnances-types/sapl-thrombophilie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><span style="font-weight: 400;">Liste des indications principales dans le cadre de la prise en charge d’un épisode de MTEV (ne sont pas traités ici les bilans avant contraception, PMA, grossesse, enquête autour d’un cas de thrombose...).</span></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">TVP proximale/EP</span><span style="font-weight: 400;"> </span><a href="#refer3b"><span style="font-weight: 400;">non provoquée</span></a><span style="font-weight: 400;"> ou dont le seul facteur de risque majeur est un contexte hormonal (contraception, THM, grossesse, post-partum) si :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">âge ≤ 50 ans,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">± âge > 50 ans ET </span><span style="font-weight: 400;">antécédents familiaux documentés</span></li></ul></li><li>Thrombose <a href="#refer3b"><span style="font-weight: 400;">non provoquée</span></a><span style="font-weight: 400;"> de siège inhabituel : splanchnique (en l'absence de cause locale : cirrhose, CHC, cancer abdominal), rétinienne (en l’absence d’autre facteur de risque de thrombose rétinienne), cérébrale. Non indiqué en cas de thrombose ovarienne.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">TVP du membre supérieur :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">chez la femme en âge de procréer, et/ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">en cas de thrombose non provoquée et sans facteur local,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">TVP distale </span><a href="#refer3b"><span style="font-weight: 400;">non provoquée</span></a> <span style="font-weight: 400;">ou dont le seul facteur de risque majeur est un contexte hormonal (contraception, THM, grossesse, post-partum) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dès le 1er épisode chez la femme, et/ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">en cas de récidive de TVP distale non provoquée avant 50 ans. </span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Association de la TVP à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue (recherche de SAPL).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>SAPL</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72 h après arrêt du traitement anticoagulant).</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine.</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Thrombophilie constitutionnelle<br />(<a href="/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p><span style="font-weight: 400;">À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3</span><span style="font-weight: 400;">e</span><span style="font-weight: 400;"> et le 6</span><span style="font-weight: 400;">e</span><span style="font-weight: 400;"> mois après le diagnostic de thrombose :</span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou AOD (≥ 72 h après arrêt du traitement anticoagulant),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">déficit en protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD (≥ 72 h après arrêt du traitement anticoagulant),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD (≥ 72 h après arrêt du traitement anticoagulant),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">mutation Leiden du facteur V,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">mutation G20210A du facteur II.</span></li></ul><p><span style="font-weight: 400;">En cas de positivité : avis spécialisé.</span></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres recherches</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><span style="font-weight: 400;">Recherche indiquée en cas de</span><span style="font-weight: 400;"> :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou splanchniquedigestif),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Hyperhomocystéinémie</strong></p></td><td style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">Dosage de l’homocystéine proposé en cas de thromboses graves et répétées chez l’adulte jeune</span></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td></tr><tr><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr></td></tr><tr><th>Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td>3 méthodes possibles :<ul><li>jugement du clinicien,</li><li>score révisé de Genève (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>score de Wells (<a href="/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie < 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédents personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse.</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie.</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois).</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum.</li><li style="text-align: left;">Contraception œstroprogestative.</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause.</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>> 30 kg/m<sup>2</sup>.</li><li style="text-align: left;">Âge avancé.</li><li style="text-align: left;">Taille extrême.</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (< 4 semaines).</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion.</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent.</li><li>Cancer actif.</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br />(<a href="/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples.</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool).</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>).</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>
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