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Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (TDM ou IRM ou phlébographie) si suspicion de TVP proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">MVTE=maladie veineuse thrombo-embolique, TVPP = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou TVP bilatérale,</li><li>TVP sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de TVP proximale (TVPP) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" target="_blank" rel="noopener">AVK</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" target="_blank" rel="noopener">AOD</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de TVPP ou d'EP, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests > 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests > 24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (AOD)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;">HBPM, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 UI/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 UI/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>< 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>> 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;">HNF si Clairance de la créatinine < 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Préférer les AOD aux AVK en cas de TVP proximale (TVPP), </strong>sauf en cas de SAPL :<ul><li> AOD :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par HBPM ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par HBPM ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li></ul></li><li>AVK (INR 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet < 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet > 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet AVK (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Durée<br />(TVP proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong>MVTE <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et SAPL)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 > 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br />(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 > 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li>SAPL (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>MVTE récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'EP à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Classe 3, durant 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de TVP ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TVP sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cancer actif (TVP proximale et/ou EP)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>HBPM, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une HBPM par un AOD si le traitement par HBPM est mal toléré (un relais par AVK est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les HBPM :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la TVPP puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de TIH.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li>AVK,</li><li>AOD,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des AOD sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-AVK (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">MVTE = maladie veineuse thrombo-embolique, TVPP = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th id="refer3b" colspan="2"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>EP ou TVP proximale (TVPP) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br /><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" target="_blank" rel="noopener">PSA</a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>NFS,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé) +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>TDM-TAP ou TEP-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>SAPL</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de TVPP ou EP <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li>MVTE récidivante,</li></ul></li><li>Association de la TVP à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant (à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou AOD),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de TVPP ou d'EP <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de TVP proximale ou d’EP après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine (à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou AOD),</li><li>Déficit en Protéine C activée (à réaliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD)</li><li>Déficit en protéine S (à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par SAMU.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle PERC</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie < 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de TVP</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;">IMC > 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (< 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de TVP ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de TVP</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 FDR de TVP</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Daltéparine 5000 UI (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 UI (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 UI (non disponible en seringue de 2500 UI)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (TDM ou IRM ou phlébographie) si suspicion de TVP proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">MVTE=maladie veineuse thrombo-embolique, TVPP = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou TVP bilatérale,</li><li>TVP sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de TVP proximale (TVPP) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" target="_blank" rel="noopener">AVK</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" target="_blank" rel="noopener">AOD</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de TVPP ou d'EP, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests > 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests > 24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (AOD)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;">HBPM, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 UI/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 UI/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>< 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>> 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;">HNF si Clairance de la créatinine < 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Préférer les AOD aux AVK en cas de TVP proximale (TVPP), </strong>sauf en cas de SAPL :<ul><li> AOD :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par HBPM ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par HBPM ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li></ul></li><li>AVK (INR 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet < 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet > 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet AVK (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Durée<br />(TVP proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong>MVTE <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et SAPL)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 > 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br />(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 > 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li>SAPL (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>MVTE récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'EP à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Classe 3, durant 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de TVP ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TVP sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cancer actif (TVP proximale et/ou EP)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>HBPM, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une HBPM par un AOD si le traitement par HBPM est mal toléré (un relais par AVK est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les HBPM :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la TVPP puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de TIH.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li>AVK,</li><li>AOD,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des AOD sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-AVK (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">MVTE = maladie veineuse thrombo-embolique, TVPP = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th id="refer3b" colspan="2"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>EP ou TVP proximale (TVPP) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br /><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" target="_blank" rel="noopener">PSA</a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>NFS,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de MVTE <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé) +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>TDM-TAP ou TEP-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>SAPL</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de TVPP ou EP <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li>MVTE récidivante,</li></ul></li><li>Association de la TVP à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant (à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou AOD),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de TVPP ou d'EP <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de TVP proximale ou d’EP après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine (à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou AOD),</li><li>Déficit en Protéine C activée (à réaliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD)</li><li>Déficit en protéine S (à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par SAMU.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle PERC</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie < 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de TVP</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;">IMC > 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (< 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de TVP ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de TVP</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 FDR de TVP</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Daltéparine 5000 UI (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 UI (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 UI (non disponible en seringue de 2500 UI)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>
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