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<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP)</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilit&eacute; clinique</strong></td><td>Se baser sur un score valid&eacute; plut&ocirc;t que sur le jugement seul du m&eacute;decin :<ul><li>Score de Wells&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score LEFt (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dim&egrave;res<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>&Agrave; r&eacute;aliser si probabilit&eacute; moyenne ou faible,</li><li>Non indiqu&eacute;s en cas de :<ul><li>Probabilit&eacute; forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li>Ne pas r&eacute;aliser d'imagerie si n&eacute;gatifs apr&egrave;s adaptation &agrave; l'&acirc;ge,</li><li><strong>Adaptation du seuil &agrave; l'&acirc;ge au-del&agrave; de 50 ans</strong> : s<strong>euil de positivit&eacute; = &acirc;ge x10,</strong></li><li>Utilisation d'une technique valid&eacute;e et tr&egrave;s sensible : technique ELFA ou turbidim&eacute;trique. Pour les autres techniques les D-dim&egrave;res ne sont interpr&eacute;tables que pour une probabilit&eacute; faible et sans adaptation &agrave; l'&acirc;ge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;cho-Doppler<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'embl&eacute;e en cas de probabilit&eacute; clinique forte,</li><li>Si D-dim&egrave;res positifs en cas de probabilit&eacute; clinique interm&eacute;diaire ou faible,</li></ul></li><li>Doit &ecirc;tre compl&egrave;te (r&eacute;seau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phl&eacute;bographie (TDM ou IRM ou phl&eacute;bographie) si suspicion de TVP proximale et d'&eacute;cho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche syst&eacute;matique d'embolie pulmonaire en l'absence de sympt&ocirc;me &eacute;vocateur.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement de la thrombose veineuse profonde</caption><tbody><tr><th colspan="3">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Crit&egrave;res d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Syndrome obstructif s&eacute;v&egrave;re ou TVP bilat&eacute;rale,</li><li>TVP sous anticoagulant ou suspicion de thrombop&eacute;nie induite par l'h&eacute;parine,</li><li>H&eacute;morragie active ou risque h&eacute;morragique majeur (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance r&eacute;nale s&eacute;v&egrave;re avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidit&eacute;s justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte m&eacute;dico-social d&eacute;favorable :<ul><li>Absence de support familial ext&eacute;rieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'acc&egrave;s au t&eacute;l&eacute;phone,</li><li>Absence de possibilit&eacute; de retour rapide &agrave; l'h&ocirc;pital,</li><li>Absence d'adh&eacute;sion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilit&eacute; d'organiser une consultation rapproch&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Calcul du risque h&eacute;morragique</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Score de Riete&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures associ&eacute;es</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Mobilisation pr&eacute;coce en cas de TVP proximale (TVPP) stable,</li><li>&Eacute;ducation aux anticoagulants.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Modalit&eacute;s th&eacute;rapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Initiation en urgence</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Introduire une anticoagulation curative en l'<strong>absence de contre-indication</strong> et <strong>de risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;</strong>, <strong>d&egrave;s la suspicion clinique</strong>&nbsp;de TVPP ou d'EP, dans les situations suivantes :<ul><li>Probabilit&eacute; clinique forte (Tableau 1),</li><li>Probabilit&eacute; clinique interm&eacute;diaire et d&eacute;lai d'obtention des r&eacute;sultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilit&eacute; clinique faible et d&eacute;lai d'obtention des r&eacute;sultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>M&eacute;dicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Anticoagulants oraux directs (AOD)</strong> :Apixaban (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou Rivaroxaban.</li><li>HBPM, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 UI/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 UI/kg/j :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li>HNF si Clairance de la cr&eacute;atinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td><td colspan="2"><strong>Pr&eacute;f&eacute;rer les AOD aux AVK si possible, en cas de TVP proximale&nbsp;</strong>(sauf SAPL)<ul><li>&nbsp;AOD :<ul><li>Peuvent &ecirc;tre introduits d'embl&eacute;e sans traitement par HBPM ou Fondaparinux pr&eacute;alable,</li><li>En cas de traitement pr&eacute;alable par HBPM ou Fondaparinux : introduire le premier comprim&eacute; &agrave; la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Apixaban</a>,</li></ul></li><li>AVK (INR 2-3), de pr&eacute;f&eacute;rence warfarine :<ul><li>Relais pr&eacute;coce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet AVK&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Dur&eacute;e<br />(TVP proximale)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong>MTEV provoqu&eacute;e</strong> (hors cancer, thrombophilie s&eacute;v&egrave;re et SAPL):<ul><li>Chirurgie ou anesthesie g&eacute;n&eacute;rale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inf&eacute;rieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif m&eacute;dical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception oestroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la m&eacute;nopause,</li></ul></li><li>Femmes &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et :<ul><li>&le; 50 ans, OU</li><li>Score HERDOO2&nbsp;&le; 1 (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes&nbsp; avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et :<ul><li>&le; 50 ans &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2&nbsp;&le; 1&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes&nbsp; avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et score HERBOO2 &gt; 1&nbsp;&agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Cancer actif :<ul><li>Pr&eacute;sence d'une maladie tumorale d&eacute;tectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arr&ecirc;t depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonoth&eacute;rapie),</li><li>R&eacute;cidive thromboembolique pendant les 6 premiers mois du traitement,</li></ul></li><li>SAPL (Tableau 3),</li><li>Thrombophilie s&eacute;v&egrave;re (Tableau 3),</li><li>MTEV r&eacute;cidivante non provoqu&eacute;e,</li><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode d'EP &agrave; haut risque non provoqu&eacute;e,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Classe 3, durant 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="3">&Agrave; discuter en cas de TVP ilio-f&eacute;morale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="3"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>TVP sous-poplit&eacute;e non provoqu&eacute;e</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>1<sup>er</sup> &eacute;pisode, ou 1<sup>&egrave;re</sup> r&eacute;cidive</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Risque h&eacute;morragique faible<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>)</p></td><td>Anticoagulants &agrave; dose curative durant 6 semaines &agrave; 3 mois.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>)</p></td><td>Pas d'anticoagulation :<ul><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler &agrave; J7&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-r&eacute;cidivante</strong></td><td colspan="2">Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Cancer actif (TVP proximale et/ou EP)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finitions</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Cancer actif :&nbsp;&ge; 1 crit&egrave;re :<ul><li>Traitement re&ccedil;u potentiellement non curatif (dont chimioth&eacute;rapie palliative),</li><li>R&eacute;cidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale d&eacute;tectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticanc&eacute;reux depuis plus de 6 mois (y compris hormonoth&eacute;rapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention :<ul><li>HBPM, OU</li><li>Apixaban (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urog&eacute;nital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Apr&egrave;s 6 mois :<ul><li>Arr&ecirc;t de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de r&eacute;cidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>R&eacute;cidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au del&agrave; de 6 mois :<ul><li>Mol&eacute;cules utilisables :<ul><li>Poursuivre la mol&eacute;cule initiale si celle-ci est bien tol&eacute;r&eacute;e,</li><li>Remplacer une HBPM par un AOD si le traitement par HBPM est mal tol&eacute;r&eacute; (une relais par AVK est aussi possible mais en 2<sup>&egrave;me</sup> choix),</li></ul></li><li>R&eacute;&eacute;valuation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les HBPM :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de d&eacute;but de grossesse ou celui au moment de la TVPP puis ne plus changer les doses malgr&eacute; la prise de poids li&eacute;e &agrave; la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes n&eacute;cessaire sauf ant&eacute;c&eacute;dent de TIH.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li>AVK,</li><li>AOD,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou ac&eacute;nocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premi&egrave;res semaines du <em>post-partum</em> (avec dur&eacute;e minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Sujet &acirc;g&eacute;</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des AOD sur le seul crit&egrave;re d'un &acirc;ge avanc&eacute;,</li><li>Protocole sp&eacute;cifique en cas de relais h&eacute;parine-AVK (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan &eacute;tiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>&Eacute;valuation du caract&egrave;re provoqu&eacute;</strong></th></tr><tr><td colspan="2">EP ou TVP proximale (TVPP) (maladie veineuse thrombo-embolique : MVTE) provoqu&eacute;e si :<ul><li>Chirurgie ou anesthesie g&eacute;n&eacute;rale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inf&eacute;rieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif m&eacute;dical aigu dans les 3 derniers mois</li><li>Contraception oestroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la m&eacute;nopause,</li><li>Cancer actif.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MVTE non provoqu&eacute;e</strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise &agrave; jour des d&eacute;pistages nationaux (sein, colon, col de l'ut&eacute;rus et PSA chez l'Homme &ge; 50 ans), sauf si les examens ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;s dans l'ann&eacute;e,</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, cr&eacute;atinine,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>NFS,</li><li>Calc&eacute;mie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non r&eacute;alis&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>R&eacute;cidive de MVTE non provoqu&eacute;e sous anticoagulant</strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise &agrave; jour des d&eacute;pistages nationaux (sein, colon, col de l'ut&eacute;rus et PSA chez l'Homme &ge; 50 ans), sauf si les examens ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;s dans l'ann&eacute;e,</li><li>Biologique (ordonnance):<ul><li>Ionogramme sanguin, cr&eacute;atinine,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>NFS,</li><li>Calc&eacute;mie,</li></ul></li><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>TDM-TAP ou TEP-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>SAPL</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de TVPP ou EP non provoqu&eacute;e &le; 50 ans,</li><li>Thrombose non provoqu&eacute;e de si&egrave;ge inhabituelle (c&eacute;r&eacute;brale, digestive, membre sup&eacute;rieur),</li><li>MVTE r&eacute;cidivante,</li><li>Association de la TVP &agrave; une n&eacute;crose cutan&eacute;e ou &agrave; une complication vasculaire placentaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'un traitement par h&eacute;parine ou AOD),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-&beta;2-GP1.</li></ul>En cas de positivit&eacute; : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong>&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de TVPP ou EP non provoqu&eacute;e &le; 50 ans ET histoire familiale au&nbsp;1<sup>er</sup> degr&eacute; de thrombose,</li><li>MVTE r&eacute;cidivant ( dont au moins 1 TVPP ou 1 EP non provoqu&eacute;e avant 50 ans),</li><li>Thrombose non provoqu&eacute;e de si&egrave;ge inhabituelle (c&eacute;r&eacute;brale, digestive, membre sup&eacute;rieur).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>)</strong></p></td><td>&Agrave; r&eacute;aliser dans un laboratoire sp&eacute;cialis&eacute; entre le 3<sup>&egrave;me</sup> et le 6<sup>&egrave;me</sup> mois apr&egrave;s le diagnostic de thrombose :<ul><li>D&eacute;ficit en antithrombine (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par h&eacute;parine ou AOD),</li><li>D&eacute;ficit en Prot&eacute;ine C activ&eacute;e (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD)</li><li>D&eacute;ficit en prot&eacute;ine S&nbsp;(&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivit&eacute; : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 4- &Eacute;valuation de la probabilit&eacute; clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><th><strong>Probabilit&eacute; clinique</strong></th></tr><tr><td>3 m&eacute;thodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score r&eacute;vis&eacute; de Gen&egrave;ve&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score de Wells&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th><strong>R&egrave;gle PERC</strong></th></tr><tr><td><strong>En cas de probabilit&eacute; clinique faible</strong>, une r&eacute;ponse n&eacute;gative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations compl&eacute;mentaires :<ol><li>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 50 ans ?</li><li>Fr&eacute;quence cardiaque&nbsp;&ge; 100 bpm ?</li><li>Oxym&eacute;trie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>&Eacute;pisode d'h&eacute;moptysie ?</li><li>Oed&egrave;me unilat&eacute;ral d'un membre inf&eacute;rieur ?</li><li>Prise d'un traitement oestrog&eacute;nique ?</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesth&eacute;sie g&eacute;n&eacute;rale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ne pas prendre en charge en ambulatoire les suspicions d'embolie pulmonaire.</strong></td></tr></tbody></table>‍

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<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP)</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilit&eacute; clinique</strong></td><td>Se baser sur un score valid&eacute; plut&ocirc;t que sur le jugement seul du m&eacute;decin :<ul><li>Score de Wells&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score LEFt (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dim&egrave;res<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>&Agrave; r&eacute;aliser si probabilit&eacute; moyenne ou faible,</li><li>Non indiqu&eacute;s en cas de :<ul><li>Probabilit&eacute; forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li>Ne pas r&eacute;aliser d'imagerie si n&eacute;gatifs apr&egrave;s adaptation &agrave; l'&acirc;ge,</li><li><strong>Adaptation du seuil &agrave; l'&acirc;ge au-del&agrave; de 50 ans</strong> : s<strong>euil de positivit&eacute; = &acirc;ge x10,</strong></li><li>Utilisation d'une technique valid&eacute;e et tr&egrave;s sensible : technique ELFA ou turbidim&eacute;trique. Pour les autres techniques les D-dim&egrave;res ne sont interpr&eacute;tables que pour une probabilit&eacute; faible et sans adaptation &agrave; l'&acirc;ge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;cho-Doppler<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'embl&eacute;e en cas de probabilit&eacute; clinique forte,</li><li>Si D-dim&egrave;res positifs en cas de probabilit&eacute; clinique interm&eacute;diaire ou faible,</li></ul></li><li>Doit &ecirc;tre compl&egrave;te (r&eacute;seau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phl&eacute;bographie (TDM ou IRM ou phl&eacute;bographie) si suspicion de TVP proximale et d'&eacute;cho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche syst&eacute;matique d'embolie pulmonaire en l'absence de sympt&ocirc;me &eacute;vocateur.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement de la thrombose veineuse profonde</caption><tbody><tr><th colspan="3">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Crit&egrave;res d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Syndrome obstructif s&eacute;v&egrave;re ou TVP bilat&eacute;rale,</li><li>TVP sous anticoagulant ou suspicion de thrombop&eacute;nie induite par l'h&eacute;parine,</li><li>H&eacute;morragie active ou risque h&eacute;morragique majeur (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance r&eacute;nale s&eacute;v&egrave;re avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidit&eacute;s justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte m&eacute;dico-social d&eacute;favorable :<ul><li>Absence de support familial ext&eacute;rieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'acc&egrave;s au t&eacute;l&eacute;phone,</li><li>Absence de possibilit&eacute; de retour rapide &agrave; l'h&ocirc;pital,</li><li>Absence d'adh&eacute;sion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilit&eacute; d'organiser une consultation rapproch&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Calcul du risque h&eacute;morragique</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Score de Riete&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures associ&eacute;es</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Mobilisation pr&eacute;coce en cas de TVP proximale (TVPP) stable,</li><li>&Eacute;ducation aux anticoagulants.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Modalit&eacute;s th&eacute;rapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Initiation en urgence</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Introduire une anticoagulation curative en l'<strong>absence de contre-indication</strong> et <strong>de risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;</strong>, <strong>d&egrave;s la suspicion clinique</strong>&nbsp;de TVPP ou d'EP, dans les situations suivantes :<ul><li>Probabilit&eacute; clinique forte (Tableau 1),</li><li>Probabilit&eacute; clinique interm&eacute;diaire et d&eacute;lai d'obtention des r&eacute;sultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilit&eacute; clinique faible et d&eacute;lai d'obtention des r&eacute;sultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>M&eacute;dicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Anticoagulants oraux directs (AOD)</strong> :Apixaban (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou Rivaroxaban.</li><li>HBPM, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 UI/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 UI/kg/j :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li>HNF si Clairance de la cr&eacute;atinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td><td colspan="2"><strong>Pr&eacute;f&eacute;rer les AOD aux AVK si possible, en cas de TVP proximale&nbsp;</strong>(sauf SAPL)<ul><li>&nbsp;AOD :<ul><li>Peuvent &ecirc;tre introduits d'embl&eacute;e sans traitement par HBPM ou Fondaparinux pr&eacute;alable,</li><li>En cas de traitement pr&eacute;alable par HBPM ou Fondaparinux : introduire le premier comprim&eacute; &agrave; la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance Apixaban</a>,</li></ul></li><li>AVK (INR 2-3), de pr&eacute;f&eacute;rence warfarine :<ul><li>Relais pr&eacute;coce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet AVK&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Dur&eacute;e<br />(TVP proximale)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong>MTEV provoqu&eacute;e</strong> (hors cancer, thrombophilie s&eacute;v&egrave;re et SAPL):<ul><li>Chirurgie ou anesthesie g&eacute;n&eacute;rale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inf&eacute;rieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif m&eacute;dical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception oestroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la m&eacute;nopause,</li></ul></li><li>Femmes &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et :<ul><li>&le; 50 ans, OU</li><li>Score HERDOO2&nbsp;&le; 1 (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes&nbsp; avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et :<ul><li>&le; 50 ans &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2&nbsp;&le; 1&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) &agrave; risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; &agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Femmes&nbsp; avec 1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MTEV non provoqu&eacute; et score HERBOO2 &gt; 1&nbsp;&agrave; risque h&eacute;morragique non &eacute;lev&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>Cancer actif :<ul><li>Pr&eacute;sence d'une maladie tumorale d&eacute;tectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arr&ecirc;t depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonoth&eacute;rapie),</li><li>R&eacute;cidive thromboembolique pendant les 6 premiers mois du traitement,</li></ul></li><li>SAPL (Tableau 3),</li><li>Thrombophilie s&eacute;v&egrave;re (Tableau 3),</li><li>MTEV r&eacute;cidivante non provoqu&eacute;e,</li><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode d'EP &agrave; haut risque non provoqu&eacute;e,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Classe 3, durant 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="3">&Agrave; discuter en cas de TVP ilio-f&eacute;morale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="3"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>TVP sous-poplit&eacute;e non provoqu&eacute;e</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>1<sup>er</sup> &eacute;pisode, ou 1<sup>&egrave;re</sup> r&eacute;cidive</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Risque h&eacute;morragique faible<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>)</p></td><td>Anticoagulants &agrave; dose curative durant 6 semaines &agrave; 3 mois.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Risque h&eacute;morragique &eacute;lev&eacute;<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>)</p></td><td>Pas d'anticoagulation :<ul><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler &agrave; J7&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-r&eacute;cidivante</strong></td><td colspan="2">Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Cancer actif (TVP proximale et/ou EP)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finitions</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Cancer actif :&nbsp;&ge; 1 crit&egrave;re :<ul><li>Traitement re&ccedil;u potentiellement non curatif (dont chimioth&eacute;rapie palliative),</li><li>R&eacute;cidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale d&eacute;tectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticanc&eacute;reux depuis plus de 6 mois (y compris hormonoth&eacute;rapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention :<ul><li>HBPM, OU</li><li>Apixaban (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urog&eacute;nital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Apr&egrave;s 6 mois :<ul><li>Arr&ecirc;t de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de r&eacute;cidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>R&eacute;cidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au del&agrave; de 6 mois :<ul><li>Mol&eacute;cules utilisables :<ul><li>Poursuivre la mol&eacute;cule initiale si celle-ci est bien tol&eacute;r&eacute;e,</li><li>Remplacer une HBPM par un AOD si le traitement par HBPM est mal tol&eacute;r&eacute; (une relais par AVK est aussi possible mais en 2<sup>&egrave;me</sup> choix),</li></ul></li><li>R&eacute;&eacute;valuation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les HBPM :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de d&eacute;but de grossesse ou celui au moment de la TVPP puis ne plus changer les doses malgr&eacute; la prise de poids li&eacute;e &agrave; la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes n&eacute;cessaire sauf ant&eacute;c&eacute;dent de TIH.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li>AVK,</li><li>AOD,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou ac&eacute;nocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premi&egrave;res semaines du <em>post-partum</em> (avec dur&eacute;e minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Sujet &acirc;g&eacute;</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des AOD sur le seul crit&egrave;re d'un &acirc;ge avanc&eacute;,</li><li>Protocole sp&eacute;cifique en cas de relais h&eacute;parine-AVK (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan &eacute;tiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>&Eacute;valuation du caract&egrave;re provoqu&eacute;</strong></th></tr><tr><td colspan="2">EP ou TVP proximale (TVPP) (maladie veineuse thrombo-embolique : MVTE) provoqu&eacute;e si :<ul><li>Chirurgie ou anesthesie g&eacute;n&eacute;rale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inf&eacute;rieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif m&eacute;dical aigu dans les 3 derniers mois</li><li>Contraception oestroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la m&eacute;nopause,</li><li>Cancer actif.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de MVTE non provoqu&eacute;e</strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise &agrave; jour des d&eacute;pistages nationaux (sein, colon, col de l'ut&eacute;rus et PSA chez l'Homme &ge; 50 ans), sauf si les examens ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;s dans l'ann&eacute;e,</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, cr&eacute;atinine,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>NFS,</li><li>Calc&eacute;mie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non r&eacute;alis&eacute; (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>R&eacute;cidive de MVTE non provoqu&eacute;e sous anticoagulant</strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise &agrave; jour des d&eacute;pistages nationaux (sein, colon, col de l'ut&eacute;rus et PSA chez l'Homme &ge; 50 ans), sauf si les examens ont &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;s dans l'ann&eacute;e,</li><li>Biologique (ordonnance):<ul><li>Ionogramme sanguin, cr&eacute;atinine,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>NFS,</li><li>Calc&eacute;mie,</li></ul></li><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>TDM-TAP ou TEP-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>SAPL</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de TVPP ou EP non provoqu&eacute;e &le; 50 ans,</li><li>Thrombose non provoqu&eacute;e de si&egrave;ge inhabituelle (c&eacute;r&eacute;brale, digestive, membre sup&eacute;rieur),</li><li>MVTE r&eacute;cidivante,</li><li>Association de la TVP &agrave; une n&eacute;crose cutan&eacute;e ou &agrave; une complication vasculaire placentaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'un traitement par h&eacute;parine ou AOD),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-&beta;2-GP1.</li></ul>En cas de positivit&eacute; : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong>&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> &eacute;pisode de TVPP ou EP non provoqu&eacute;e &le; 50 ans ET histoire familiale au&nbsp;1<sup>er</sup> degr&eacute; de thrombose,</li><li>MVTE r&eacute;cidivant ( dont au moins 1 TVPP ou 1 EP non provoqu&eacute;e avant 50 ans),</li><li>Thrombose non provoqu&eacute;e de si&egrave;ge inhabituelle (c&eacute;r&eacute;brale, digestive, membre sup&eacute;rieur).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>)</strong></p></td><td>&Agrave; r&eacute;aliser dans un laboratoire sp&eacute;cialis&eacute; entre le 3<sup>&egrave;me</sup> et le 6<sup>&egrave;me</sup> mois apr&egrave;s le diagnostic de thrombose :<ul><li>D&eacute;ficit en antithrombine (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par h&eacute;parine ou AOD),</li><li>D&eacute;ficit en Prot&eacute;ine C activ&eacute;e (&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'un traitement par AVK ou AOD)</li><li>D&eacute;ficit en prot&eacute;ine S&nbsp;(&agrave; r&eacute;aliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par AVK ou AOD),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivit&eacute; : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 4- &Eacute;valuation de la probabilit&eacute; clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><th><strong>Probabilit&eacute; clinique</strong></th></tr><tr><td>3 m&eacute;thodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score r&eacute;vis&eacute; de Gen&egrave;ve&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Score de Wells&nbsp;(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th><strong>R&egrave;gle PERC</strong></th></tr><tr><td><strong>En cas de probabilit&eacute; clinique faible</strong>, une r&eacute;ponse n&eacute;gative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations compl&eacute;mentaires :<ol><li>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 50 ans ?</li><li>Fr&eacute;quence cardiaque&nbsp;&ge; 100 bpm ?</li><li>Oxym&eacute;trie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>&Eacute;pisode d'h&eacute;moptysie ?</li><li>Oed&egrave;me unilat&eacute;ral d'un membre inf&eacute;rieur ?</li><li>Prise d'un traitement oestrog&eacute;nique ?</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesth&eacute;sie g&eacute;n&eacute;rale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ne pas prendre en charge en ambulatoire les suspicions d'embolie pulmonaire.</strong></td></tr></tbody></table>‍

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Sources :
Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte.
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2019
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