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August
2023

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><strong>Sommaire</td></strong></tr><tr><td><a href="#refer1">Diagnostic positif<br/><svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer2">Traitement<br/><svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer3">Bilan étiologique<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer4">Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire<br/><svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer5">Voyage en avion : prévention des thromboses<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br /><a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

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12/10/2022
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<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr>=maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale,</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong><strong><br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>), </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li> <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" rel="noopener" target="_blank">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Durée<br/>(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br/>(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré (un relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><tfoot><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2" id="refer3b"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br/><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" rel="noopener" target="_blank">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" rel="noopener" target="_blank">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Examen gynécologique chez la femme,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé)  +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante,</li></ul></li><li>Association de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>  (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (<abbr data-tooltip="Hémoglobinurie paroxystique nocturne">HPN</abbr>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr>.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" rel="noopener" target="_blank">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" rel="noopener" target="_blank">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> &gt; 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (&lt; 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr>=maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale,</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong><strong><br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>), </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li> <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" rel="noopener" target="_blank">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Durée<br/>(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br/>(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré (un relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><tfoot><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2" id="refer3b"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br/><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" rel="noopener" target="_blank">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" rel="noopener" target="_blank">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Examen gynécologique chez la femme,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé)  +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante,</li></ul></li><li>Association de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>  (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (<abbr data-tooltip="Hémoglobinurie paroxystique nocturne">HPN</abbr>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr>.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" rel="noopener" target="_blank">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" rel="noopener" target="_blank">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> &gt; 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (&lt; 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr>=maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale,</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong><strong><br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>), </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li> <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" rel="noopener" target="_blank">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Durée<br/>(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br/>(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré (un relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><tfoot><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2" id="refer3b"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br/><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" rel="noopener" target="_blank">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" rel="noopener" target="_blank">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Examen gynécologique chez la femme,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé)  +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante,</li></ul></li><li>Association de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>  (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (<abbr data-tooltip="Hémoglobinurie paroxystique nocturne">HPN</abbr>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr>.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" rel="noopener" target="_blank">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" rel="noopener" target="_blank">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> &gt; 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (&lt; 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-tvp" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Score ambulatoire de Constans (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Grossesse: score LEFt (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-constans-et-left" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br/></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>Probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>Non indiqués en cas de :<ul><li>Probabilité forte,</li><li>Sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24h,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x10,</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>D'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>Si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible,</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant,</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr>=maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale,</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine,</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance &lt; 30 mL/min,</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation,</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>Absence de support familial extérieur,</li><li>Mauvaises conditions de vie,</li><li>Absence d'accès au téléphone,</li><li>Absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>Absence d'adhésion du patient,</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Calcul du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Score de Riete (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable,</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/avk" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/aod" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong><strong><br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>Probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests &gt; 4h,</li><li>Probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests &gt; 24h.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>)</strong> : apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>Enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12h, ou</li><li>Tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>&lt; 50 kg : 5 mg/24h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24H,</li><li>&gt; 100 kg : 10 mg/24H,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine &lt; 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>), </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li> <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>Peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux préalable,</li><li>En cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>Relais précoce sauf si cancer,</li><li>Ordonnance si sujet &lt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Ordonnance si sujet &gt; 70 ans :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" rel="noopener" target="_blank">Surveillance</a>,</li></ul></li><li>Abaque pour adaptation des doses (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" rel="noopener" target="_blank">lien</a>, p.4),</li><li>Carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carnet-avk" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Durée<br/>(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>)</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> à risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), OU</li><li>Score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>), ou</li><li>Score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br/>(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li>Femmes avec 1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 &gt; 1 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-herdoo2" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>),</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>1<sup>er</sup> épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>,</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique.</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode, ou 1<sup>ère</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-riete" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : <ul><li>Pas d'anticoagulation,</li><li>Surveillance clinique,</li><li>Doppler à J7 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>Traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>Récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>Traitement du cancer en cours</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>Absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>Absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, OU</li><li>Apixaban (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/carte-patient-apixaban" rel="noopener" target="_blank">carte patient</a>)</li></ul></li><li>Alternatives (sauf cancer digestif ou urogénital)<ul><li>Edoxaban, ou</li><li>Rivaroxaban</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>Arrêt de traitement si :<ul><li>Cancer <strong>non</strong> actif (voir ci-dessus), ET</li><li>Absence de récidive thromboembolique</li></ul></li><li>Poursuite si :<ul><li>Cancer actif, ou</li><li>Récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>En cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>Molécules utilisables :<ul><li>Poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>Remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré (un relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> est aussi possible mais en 2<sup>ème</sup> choix),</li></ul></li><li>Réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>Pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>Pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>Fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>,</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol,</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé,</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/warfarine-70-ans" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><tfoot><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2" id="refer3b"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong><ul><li>Chirurgie ou anesthésie générale &gt; 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>Fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>Immobilisation &gt; 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>Contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>Cancer actif :<br/><ul><li>Présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>Poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique,</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" rel="noopener" target="_blank">sein</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" rel="noopener" target="_blank">colon</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" rel="noopener" target="_blank">col de l'utérus</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/psa" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année,</li><li>Examen gynécologique chez la femme,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>):<ul><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Calcémie,</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er</sup> épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé)  +</p><ul><li>Mutation JAK2 (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans,</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante,</li></ul></li><li>Association de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine,</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> <a href="#refer3b">non provoquée</a> ≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses,</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans),</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>ème</sup> et le 6<sup>ème</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>Déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>  (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>Mutation Leiden du Facteur V,</li><li>Mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (<abbr data-tooltip="Hémoglobinurie paroxystique nocturne">HPN</abbr>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Indications :<ul><li>Thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>Thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr>.</td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>Jugement du clinicien,</li><li>Score révisé de Genève (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-geneve-revise" rel="noopener" target="_blank">lien</a>),</li><li>Score de Wells (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" rel="noopener" target="_blank">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie &lt; 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse,</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie,</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois),</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum,</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative,</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> &gt; 30 kg/m<sup>2</sup></li><li style="text-align: left;">Âge avancé,</li><li style="text-align: left;">Taille extrême,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (&lt; 4 semaines),</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent,</li><li>Cancer actif,</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples,</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool),</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>

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Sources et recommandations

Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte.
(
2019
)
-
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
SFAR Société Française d'Anesthésie Réanimation‍
SFAR Société Française d'Anesthésie Réanimation‍
SNFMI Société Nationale de Médecine Interne‍
SNFMI Société Nationale de Médecine Interne‍
GFHT Groupe Français d'Etudes sur l'Hémostase et la Thrombose‍
GFHT Groupe Français d'Etudes sur l'Hémostase et la Thrombose‍
SFPT Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique‍
SFPT Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique‍
Comment et chez qui faut-il surveiller les traitements anticoagulants ? - Recommandations de bonne pratique
(
2019
)
-
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
Traitement de la maladie veineuse thromboembolique au cours du cancer - Recommandations de bonne pratique
(
2021
)
-
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
SPLF Société de Pneumologie de Langue Française‍
Recommandations de bonne pratique clinique sur la prise en charge de la thrombose veineuse
(
2021
)
-
ESVS Société européenne de chirurgie vasculaire
ESVS Société européenne de chirurgie vasculaire
Recommandations sanitaires pour les voyageurs
(
2023
)
-
Santé Publique France Santé Publique France
Santé Publique France Santé Publique France
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
(
2022
)
-
CEMV Collège des enseignants de médecine vasculaire
CEMV Collège des enseignants de médecine vasculaire
CFCV Collège Français de Chirurgie Vasculaire
CFCV Collège Français de Chirurgie Vasculaire
Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
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2022
)
-
CNEC Collège National des Enseignants de Cardiologie
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DES Médecine interne
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