Thromboses veineuses profondes des membres inférieurs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Clinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilité clinique</strong></td><td>Se baser sur un score validé plutôt que sur le jugement seul du médecin :<ul><li>score de Wells (<a href="/liens-utiles/score-de-wells-tvp" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>score ambulatoire de Constans (<a href="/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li>grossesse : score LEFt (<a href="/liens-utiles/score-constans-et-left" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D-dimères<br />(<a href="/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-clinique-faible-ou-intermediaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>probabilité clinique moyenne ou faible,</li><li>non indiqués en cas de :<ul><li>probabilité forte,</li><li>sujet sous anticoagulation curative depuis plus de 24 h.</li></ul></li></ul></li><li><strong>Adaptation du seuil à l'âge au-delà de 50 ans</strong> : <strong>seuil de positivité = âge x 10.</strong></li><li>Ne pas réaliser d'imagerie si négatif après adaptation à l'âge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-Doppler<br />(<a href="/ordonnances-types/thrombose-veineuse-profonde-probabilite-forte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>d'emblée en cas de probabilité clinique forte,</li><li>si D-dimères positifs en cas de probabilité clinique moyenne ou faible.</li></ul></li><li>Doit être complète (réseau veineux proximal et distal).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Discuter une phlébographie (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> ou phlébographie) si suspicion de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et d'écho-doppler non concluant.</li><li>Pas de recherche systématique d'embolie pulmonaire en l'absence de symptôme évocateur (<a href="#refer4">voir tableau 4</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr>= maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Syndrome obstructif sévère ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> bilatérale.</li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous anticoagulant ou suspicion de thrombopénie induite par l'héparine.</li><li>Hémorragie active ou risque hémorragique majeur (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>).</li><li>Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 mL/min.</li><li>Comorbidités justifiant une hospitalisation.</li><li>Contexte médico-social défavorable :<ul><li>absence de support familial extérieur,</li><li>mauvaises conditions de vie,</li><li>absence d'accès au téléphone,</li><li>absence de possibilité de retour rapide à l'hôpital,</li><li>absence d'adhésion du patient.</li></ul></li><li>Impossibilité d'organiser une consultation rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évaluation du risque hémorragique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>Absence de score consensuel (<a href="/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">calculateur pour le score de RIETE</a>)</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mobilisation précoce en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) stable.</li><li>Éducation aux anticoagulants (<a href="/recommandations/avk" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr></a>, <a href="/recommandations/aod" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Modalités thérapeutiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Médicaments</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Initiation de l'anticoagulation en urgence</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong><strong>En l'absence de contre-indication et de risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), introduire une anticoagulation curative dès la suspicion clinique de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>, dans les situations suivantes :</strong></strong><ul><li>probabilité clinique forte (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>probabilité clinique intermédiaire (<a href="#refer1">tableau 1</a>) et délai d'obtention des résultats des tests > 4h,</li><li>probabilité clinique faible et délai d'obtention (<a href="#refer1">tableau 1</a>) des résultats des tests > 24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Anticoagulants oraux directs (<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>) à privilégier</strong> : apixaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>) ou rivaroxaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr>, par exemple :<ul><li>enoxaparine 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/12h, ou</li><li>tinzaparine 175 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> avec relais par warfarine,</li><li><a href="/ordonnances-types/ide-tvp-tinzaparine-175ui-kg-j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>.</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Fondaparinux<ul><li>< 50 kg : 5 mg/24 h,</li><li>50-100 kg : 7,5 mg/24 h,</li><li>> 100 kg : 10 mg/24 h.</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Héparine non fractionnée">HNF</abbr> si Clairance de la créatinine < 30 mL/min (en hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Relais oral</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Préférer les <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> aux <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>, </strong>sauf en cas de <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> :<ul><li>peuvent être introduits d'emblée sans traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux préalable,</li><li>en cas de traitement préalable par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> ou Fondaparinux : introduire le premier comprimé à la place d'une injection et interrompre les injections,</li><li><a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance Apixaban</a> (+ <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>),</li><li><a href="/ordonnances-types/tvp-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance Rivaroxaban</a> (+ <a href="/liens-utiles/carte-patient-rivaroxaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<abbr data-tooltip="International normalized ratio">INR</abbr> 2-3), de préférence warfarine :<ul><li>relais précoce sauf si cancer,</li><li>ordonnance si sujet < 70 ans :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans-debut-de-traitement-copy" target="_blank" rel="noopener">traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans-2" target="_blank" rel="noopener">surveillance</a>,</li></ul></li><li>ordonnance si sujet > 70 ans :<ul><li><a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">traitement</a> avec Tinzaparine,</li><li><a href="/ordonnances-types/avk-surveillance-avk-abaques-70-ans" target="_blank" rel="noopener">surveillance</a>,</li></ul></li><li>abaque pour adaptation des doses (<a href="/liens-utiles/abaque-pour-adaptation-des-doses-davk" target="_blank" rel="noopener">lien</a>, p.4),</li><li>carnet <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="/liens-utiles/carnet-avk" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Durée<br />(<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 mois</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr><a href="#refer3b">provoquée</a></strong> (hors cancer, thrombophilie sévère et <abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr>).</li><li>Femmes à risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a> ET :<ul><li>≤ 50 ans, ou</li><li>score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6 mois</strong></td><td><ul><li>Hommes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a>à risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li>Femmes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a> et :<ul><li>≤ 50 ans ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) , OU</li><li>score HERDOO2 ≤ 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) , ou</li><li>score HERDOO2 > 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Long cours<br />(réévaluer l'indication tous les 6 mois)</strong></td><td><p><strong>Sur avis spécialisé.</strong></p><ul><li>Hommes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a> ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li>Femmes avec 1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE </abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a> ET score HERDOO2 > 1 (<a href="/liens-utiles/score-herdoo2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) ET risque hémorragique non élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li><a href="#refer2b">Cancer actif</a>.</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr> (<a href="#refer3">Tableau 3</a>).</li><li>Thrombophilie sévère (<a href="#refer3">Tableau 3</a>).</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante <a href="#refer3b">non provoquée</a>.</li><li>1<sup>er </sup>épisode d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>à haut risque <a href="#refer3b">non provoquée</a>.</li><li>Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.</li></ul><p><em>Pour certains patients présentant une <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’<abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> peut être considérée (avis spécialisé).</em></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bas de contention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Classe 3, durant au moins 6 mois (<a href="/ordonnances-types/tvp-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ablation de thrombus et stenting</strong></td></tr><tr><td colspan="2">À discuter en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ilio-fémorale symptomatique</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> sous-poplitée <a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er </sup>épisode, ou 1<sup>re</sup> récidive</strong></td><td><ul><li>Risque hémorragique faible (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) : anticoagulants à dose curative durant 6 semaines à 3 mois.</li><li>Risque hémorragique élevé (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) : <ul><li>pas d'anticoagulation,</li><li>surveillance clinique,</li><li>doppler à <abbr data-tooltip="Jour 7">J7</abbr> (<a href="/ordonnances-types/tvp-sous-poplitee-echo-doppler-de-controle-a-j7" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : introduction d'anticoagulants uniquement en cas d'extension proximale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multi-récidivante</strong></td><td>Avis spécialisé</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cancer actif (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale et/ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td><ul><li>Cancer actif : ≥ 1 critère :<ul><li>traitement reçu potentiellement non curatif (dont chimiothérapie palliative),</li><li>récidive de cancer, ou progression sous traitement,</li><li>traitement du cancer en cours.</li></ul></li><li>Cancer <strong>non</strong> actif :<ul><li>absence de maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs), ET</li><li>absence de traitement anticancéreux depuis plus de 6 mois (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li><strong>6 premiers mois :</strong><ul><li>1<sup>re</sup> intention :<ul><li>apixaban (<a href="/ordonnances-types/tvp-adulte-apixaban" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/liens-utiles/carte-patient-apixaban" target="_blank" rel="noopener">carte patient</a>), OU</li><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> : pourraient être préféré compte tenu de leur demi-vie courte dans les situations à haut risque de saignement :<ul><li>cancer digestif ou urogénital non réséqué (surtout en cas de saignement connu ou suspecté),</li><li>métastase hypervascularisée d'un mélanome ou d'un cancer du rein,</li><li>localisation tumorale à proximité des gros vaisseaux pulmonaires,</li><li>tumeur cutanée (ou avec envahissement cutané) en cas de saignement connu ou suspecté,</li></ul></li></ul></li><li>alternatives (sauf cancer digestif, urogénital ou carcinome à cellules rénales)<ul><li>edoxaban, ou</li><li>rivaroxaban.</li></ul></li></ul></li><li>Après 6 mois :<ul><li>arrêt de traitement si :<ul><li>cancer <strong>non</strong> actif (voir <a href="#refer2c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>) ET absence de récidive thromboembolique, ou</li><li>balance bénéfice risque non favorable à la poursuite de l'anticoagulation,</li></ul></li><li>poursuite si :<ul><li>cancer actif (voir <a href="#refer2c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), ou</li><li>récidive thrombo-embolique dans les 6 premiers mois de traitement.</li></ul></li><li>en cas de poursuite au-delà de 6 mois :<ul><li>molécules utilisables :<ul><li>poursuivre la molécule initiale si celle-ci est bien tolérée,</li><li>remplacer une <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> par un <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> si le traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> est mal toléré (un relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> est aussi possible mais en 2<sup>me</sup> choix),</li></ul></li><li>réévaluation de la prolongation du traitement tous les 6 mois.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Privilégier les <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> :<ul><li>pour le calcul de la dose utiliser le poids de début de grossesse ou celui au moment de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> puis ne plus changer les doses malgré la prise de poids liée à la grossesse,</li><li>pas de surveillance des plaquettes nécessaire sauf antécédent de <abbr data-tooltip="Thrombose induite par l'héparines">TIH</abbr>.</li></ul></li><li>Ne pas utiliser :<ul><li>fondaparinux,</li><li><abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>.</li></ul></li><li><em>Post-partum</em> : effectuer un relais par warfarine ou acénocoumarol.</li><li>Traiter pendant toute la grossesse et les premières semaines du <em>post-partum</em> (avec durée minimale de traitement de 3 mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujet âgé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ne pas baisser la posologie des <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> sur le seul critère d'un âge avancé.</li><li>Protocole spécifique en cas de relais héparine-<abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> (<a href="/ordonnances-types/warfarine-70-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé.</li><li><strong>Pas de traitement par <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr>.</strong></li><li>Traitement par <abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> avec relais par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> = maladie veineuse thrombo-embolique, <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> = thrombose veineuse profonde proximale</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Bilan étiologique</caption><tbody><tr><th id="refer3b" colspan="2"><strong>Évaluation du caractère provoqué</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr>) provoquée si :</strong><ul><li>chirurgie ou anesthésie générale > 30 minutes dans les 3 derniers mois,</li><li>fracture des membres inférieurs dans les 3 derniers mois,</li><li>immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 3 derniers mois,</li><li>contraception œstroprogestative, grossesse, <em>post-partum</em>, traitement hormonal de la ménopause,</li><li>cancer actif :<br /><ul><li>présence d'une maladie tumorale détectable (y compris par biomarqueurs),</li><li>poursuite ou arrêt depuis moins de 6 mois d'un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Recherche de cancer occulte</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a></strong></td><td><ul><li>Examen clinique.</li><li>Mise à jour des dépistages nationaux (<a href="/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">sein</a>, <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">colon</a>, <a href="/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">col de l'utérus</a> et <a href="/pathologies/psa" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Prostate-specific antigen">PSA</abbr></a> chez l'homme ≥ 50 ans), sauf si les examens ont été réalisés dans l'année.</li><li>Examen gynécologique chez la femme.</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>calcémie.</li></ul></li><li>Radio de thorax si scanner thoracique non réalisé (<a href="/ordonnances-types/radio-de-thorax-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul>Autres selon orientation clinique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récidive de <abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a> sous anticoagulant</strong></td><td><p>Idem 1<sup>er </sup>épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a> (si non précédemment réalisé) +</p><ul><li>mutation <abbr data-tooltip="Janus Kinase 2">JAK2</abbr> (~280 euros, non remboursable en ville, <a href="/ordonnances-types/mvte-mutation-jak2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de thrombophilie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Liste des indications principales. En cas de doute sur une indication ne figurant pas dans la liste, un avis spécialisé pourra être sollicité.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Syndrome des anticorps antiphospholipides">SAPL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Sujet ≤ 50 ans et :<ul><li>1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a>≤ 50 ans,</li><li>thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (cérébrale, digestive, membre supérieur),</li><li><abbr data-tooltip="Maladie veineuse thrombo embolique">MVTE</abbr> récidivante.</li></ul></li><li>Association de la <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr>à une nécrose cutanée ou à une complication vasculaire placentaire, quel que soit le contexte de survenue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-sapl-mtev" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Recherche de lupus anticoagulant : à réaliser en dehors d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant).</li><li>Recherche d'anticorps anti-cardiolipine.</li><li>Recherche d'anticorps anti-β2-GP1.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thrombophilie constitutionnelle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde proximale">TVPP</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr><a href="#refer3b">non provoquée</a>≤ 50 ans ET histoire familiale au 1<sup>er</sup> degré de thromboses.</li><li>Épisodes thromboemboliques veineux récidivants (au moins un épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> et au moins un épisode <a href="#refer3b">non provoqué</a>, avant 50 ans).</li><li>Thrombose <a href="#refer3b">non provoquée</a> de siège inhabituel (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td>1<sup>er </sup>épisode de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> proximale ou d’<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> après 50 ans, que la thrombose soit provoquée ou non.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contenu</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-de-thrombophilie-primitive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td>À réaliser dans un laboratoire spécialisé entre le 3<sup>e</sup> et le 6<sup>e</sup> mois après le diagnostic de thrombose :<ul><li>déficit en antithrombine : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par héparine ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>déficit en Protéine C activée : à réaliser en dehors d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>déficit en protéine S : à réaliser en dehors d'une grossesse ou d'un traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants oraux directs">AOD</abbr> (≥ 72h après arrêt du traitement anticoagulant),</li><li>mutation Leiden du Facteur V,</li><li>mutation G20210A du Facteur II.</li></ul>En cas de positivité : avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hémoglobinurie paroxystique nocturne (<abbr data-tooltip="Hémoglobinurie paroxystique nocturne">HPN</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Indications :<ul><li>thrombose dans un site inhabituel (cérébral ou digestif),</li><li>thrombose associée à des signes d’hémolyse et/ou à une cytopénie.</li></ul></li><li><a href="/ordonnances-types/mvte-recherche-dhemoglobinurie-paroxystique-nocturne" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Évaluation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Adresser aux urgences les suspicions d'embolie pulmonaire, si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr></td></tr><tr><th colspan="2">Probabilité clinique d'embolie pulmonaire</th></tr><tr><td colspan="2">3 méthodes possibles :<ul><li>jugement du clinicien,</li><li>score révisé de Genève (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>score de Wells (<a href="/liens-utiles/score-de-wells-embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Règle <abbr data-tooltip="Pulmonary embolism rule-out criteria">PERC</abbr></strong></th></tr><tr><td colspan="2"><strong>En cas de probabilité clinique faible</strong>, une réponse négative aux 8 questions suivantes permettrait d'exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire sans explorations complémentaires :<ol><li>Âge ≥ 50 ans ?</li><li>Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm ?</li><li>Oxymétrie < 95 % en air ambiant ?</li><li>Épisode d'hémoptysie ?</li><li>Œdème unilatéral d'un membre inférieur ?</li><li>Prise d'un traitement œstrogénique ?</li><li>Antécédent personnel de thrombose ou d'embolie pulmonaire ?</li><li>Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines ?</li></ol></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Voyage en avion : prévention des thromboses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Évaluation du risque</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td style="text-align: left;">Les recommandations suivantes concernent les voyages de plus de 4 heures</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent personnels ou familiaux de maladie thromboembolique veineuse.</li><li style="text-align: left;">Thrombophilie.</li><li style="text-align: left;">Cancer actif (ou dont le traitement s'est terminé depuis moins de 6 mois).</li><li style="text-align: left;">Grossesse et post-partum.</li><li style="text-align: left;">Contraception oestroprogestative.</li><li style="text-align: left;">Traitement hormonal substitutif de la ménopause.</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>> 30 kg/m<sup>2</sup>.</li><li style="text-align: left;">Âge avancé.</li><li style="text-align: left;">Taille extrême.</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour traumatisme ou intervention chirurgicale sous anesthésie générale récente (< 4 semaines).</li><li style="text-align: left;">Tabagisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédent personnel de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr> ou d'embolie pulmonaire <a href="#refer3b">non provoquée</a> ou secondaire à un voyage en avion.</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme récent.</li><li>Cancer actif.</li><li>≥ 2 facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP.</abbr></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Modalités de la prévention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Traitement (durée de vol ≥ 4 heures)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tout le monde<br />(<a href="/recommandations/voyage-en-avion-prevention-des-phlebites" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Porter des vêtements amples.</li><li>S'hydrater régulièrement au cours du vol (en évitant l'alcool).</li><li>Bouger fréquemment les jambes et se déplacer régulièrement dans l'avion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1 <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr></strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Bas ou chaussettes de contention classe 2 (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Niveau de risque très élevé</strong></td><td><ul><li>Idem +</li><li>Envisager une anticoagulation préventive (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Propositions d'anticoagulation préventive (adulte, clairance ≥ 30 mL/min). <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Daltéparine 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-dalteparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Enoxaparine 40 mg (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-enoxaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Tinzaparine 4500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-tinzaparine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Nadroparine 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> (non disponible en seringue de 2500 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>).</li><li>Fondaparinux 2,5 mg (<a href="/ordonnances-types/avion-bas-de-contention-fondaparinux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, non recommandé chez la femme enceinte ou qui allaite).</li></ul><p><strong>Prévoir également un traitement pour le retour.</strong></p></td></tr></tbody></table>
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