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Migraine
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de la migraine</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic de la migraine SANS aura</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères ICHD-3</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td>≥ 5 crises réunissant les critères B à D.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td>Durée : 4-72 heures sans traitement.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td>Céphalées ayant ≥ 2 des caractéristiques suivantes :<ul><li>Unilatérales,</li><li>Pulsatiles,</li><li>Modérées ou sévères,</li><li>Aggravation par les activités physiques de routine, telles que monter ou descendre les escaliers.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td>Durant les céphalées ≥1 des symptômes suivants :<ul><li>Nausées +/- vomissements,</li><li>Photophobie et phonophobie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>E</strong></td><td>Symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Migraine probable</strong></td><td>Tous les critères sauf 1 (A, B, C ou D).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleur</strong></td><td><ul><li>Localisation typique : frontale, temporale, périorbitaire ou occipitale,</li><li>+/- Douleurs de la face ou du cou associées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres symptômes</strong></td><td><p>Symptômes pouvant être associés aux céphalées :</p><ul><li>Osmophobie (aversion envers certaines odeurs),</li><li>Allodynie cutanée,</li><li>Asthénie,</li><li>Baillements,</li><li>Difficultés de concentration,</li><li>Troubles de l'humeur,</li><li>Raideur de la nuque,</li><li>Pâleur,</li><li>Vertiges,</li><li>Symptômes dysautonomiques (diagnostic différentiel de l'algie vasculaire de la face) : congestion nasale, larmoiements, myosis, ptosis...</li></ul><p>Ces symptômes peuvent apparaître jusqu'à 2 jours avant la migraine et persister après sa résolution.</p></td></tr><tr><th id="referaura" style="text-align: center;" colspan="2">Diagnostic de la migraine AVEC aura</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Les symptômes de l'aura sont d'<strong>apparition progressive et successive</strong>, contrairement aux symptômes de l'AIT qui sont d'apparition brutale et simultanée,</li><li>Certains patients peuvent avoir à la fois des crises avec aura et d'autres sans aura.</li><li>Certains patients présentant une migraine sans aura peuvent évoluer vers une migraine avec aura et inversement.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères ICHD-3</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td>≥ 2 crises réunissant les critères B et C.</td></tr><tr><td id="referatypique" style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td>Aura consistant en ≥ 1 symptômes suivants,<strong> totalement réversibles</strong> :<ul><li>Symptômes d'aura typique :<ul><li>Symptômes visuels touchant <strong>les 2 yeux</strong> (présents dans 90% des cas) : scotome scintillant, tache, ligne, perte de vision centrale ou vision centrale floue, hémianopsie,</li><li>Symptômes sensitifs (présents dans 30% des cas) : paresthésies unilatérales +/- hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes vers le coude puis l'hémiface (marche migraineuse, caractéristique),</li><li>Symptômes phasiques : manque du mot, dysarthrie, aphasie,</li></ul></li><li>Symptômes d'aura atypique :<ul><li>Symptômes basilaires : vertiges, ataxie, diplopie,</li><li>Symptômes rétiniens : troubles visuels touchant 1 seul œil,</li><li>Déficit moteur.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td>≥ 3 des critères suivants :<ul><li>Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux,</li><li>≥ 1 des symptômes est positif,</li><li>≥ 1 des symptômes se développe progressivement en ≥ 5 minutes,</li><li>≥ 2 des symptômes surviennent successivement,</li><li>Durée de chaque symptôme :<ul><li>> 5 minutes, <strong>ET</strong></li><li>< 60 minutes.</li></ul></li><li>Présence d'une céphalée qui accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td>Symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3 et accident ischémique transitoire exclu.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Examen clinique normal entre les crises,</li><li style="text-align: left;">L'aura peut être :<ul><li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée n'ayant pas ces caractéristiques,</li><li style="text-align: left;">Isolée (aura sans céphalée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Formes cliniques</th></tr><tr><td id="refer1g" style="text-align: center;"><strong>Migraine épisodique</strong></td><td>Céphalées présentes < 15 jours de céphalées par mois</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Migraine chronique</strong></td><td>Céphalées présentes ≥ 15 jours par mois depuis ≥ 3 mois, et qui remplissent les critères de migraine avec ou sans aura ≥ 8 jours par mois.</td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Migraine sévère</strong></td><td><ul><li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine ≥ 8 jours par mois OU</li><li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine < 8 jours par mois ET :<ul><li>HIT-6 ≥ 60 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>), et/ou</li><li>Nécessité d'interruption complète de l'activité pour ≥ 50% des migraines.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1e" style="text-align: center;"><strong>Migraine résistante</strong></td><td><p>Présence des 3 critères suivants :</p><ul><li>Diagnostic établi de migraine avec ou sans aura,</li><li>Céphalées invalidantes ≥ 8 jours par mois durant ≥ 3 mois,</li><li>Échec ou contre-indication d'au moins 3 classes médicamenteuses d'efficacité démontrée dans la migraine, utilisées à une dose et pour une durée appropriée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1f" style="text-align: center;"><strong>État de mal migraineux</strong></td><td>Crise persistant au-delà de 72 heures avec retentissement important sur l'état général</td></tr><tr><td id="refer1h" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura typique</strong></td><td>Migraine dont l'aura <strong>n'est pas</strong> basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>).</td></tr><tr><td id="refer1i" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura atypique</strong></td><td>Migraine <strong>avec</strong> aura basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>) : <strong>imagerie cérébrale (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) et avis spécialisé systématiques</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrains particuliers<br />(<a href="#refer6">Tableau 6</a>)</strong></td><td><ul><li>Femmes,</li><li>Enfants,</li><li>Personnes âgées.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Indications des examens complémentaires</caption><tbody><tr><th colspan="2">Indications des examens complémentaires</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Le diagnostic de migraine est clinique, l'objectif de l'imagerie est d'éliminer un diagnostic différentiel,</li><li>L'IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623;"><p style="text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgence</strong></span></p></td><td><p>Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :</p><ul><li>Début brutal (coup de tonnerre),</li><li>Fièvre associée,</li><li>Aggravation récente,</li><li>Apparition récente (< 7 jours),</li><li>Signes neurologiques associés (sauf aura typique),</li><li>Doute sur une intoxication (dont CO),</li><li>Contexte d'immunodépression.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Autres indications de l'imagerie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-irm-cerebrale-arm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <br /></strong></p></td><td><ul><li>Crises migraineuses apparues après 50 ans,</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) évoluant depuis ≤ 1 an, </li><li>Aura atypique :<ul><li>Présence de symptômes basilaires, moteurs ou rétiniens (voir <a href="#referatypique">tableau 1</a>),</li><li>Début brutal des symptômes,</li><li>Durée des symptômes > 60 minutes,</li><li>Symptômes survenant toujours du même côté,</li><li>Absence de symptôme visuel.</li></ul></li><li>Anomalie à l'examen clinique,</li><li>Le Collège des Enseignants de Neurologie (CEN) propose également de réaliser une IRM au moins une fois en cas de :<ul><li>Migraine avec aura (voir <a href="#referaura">tableau 1</a>),</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Non-indications de l'imagerie</strong></p></td><td><ul><li>Migraine épisodique sans aura, répondant aux critères du <a href="#refer1">tableau 1</a> et évoluant depuis ≥ 1 an, </li><li>Pour différencier une migraine d'une autre céphalée de tension primaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Examens non indiqués dans le bilan de migraine</strong></p></td><td><ul><li>EEG,</li><li>Radiographie des sinus,</li><li>Radiographie du rachis cervical,</li><li>Examen ophtalmologique/orthoptique,</li><li>Échographie abdominale.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Stratégie thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Stratégie thérapeutique des migraines</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique et de suivi (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>À renouveler à chaque consultation :</p><ul><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">,</a></li><li>Évaluation du retentissement fonctionnel : échelle HIT-6 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Recherche d'une composante anxieuse ou dépressive : échelle HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Mesure de la pression artérielle.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Migraine avec aura atypique (voir <a href="#refer1i">tableau 1</a>) : neurologue,</li><li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>) : neurologue ou médecin titulaire du DIU Migraines et Céphalées,</li><li>Migraine résistante (voir <a href="#refer1e">tableau 1</a>) : neurologue titulaire du DIU Migraines et Céphalées ou centre expert.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td><ul><li>Disparition de la douleur (ou à défaut forte réduction de la douleur) dans les 2 heures suivant la prise du traitement et pendant au moins 24 heures,</li><li>Absence d'effet secondaire (ou avec des effets secondaires minimes),</li></ul><p>À noter :</p><ul><li>Une prise trop fréquente du traitement de la crise expose au risque de migraine chronique et/ou de céphalée par abus médicamenteux. Un avis spécialisé peut être nécessaire en cas de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois,</li><li>Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour faire cesser l'aura. En cas d'aura très gênante, un traitement par lamotrigine peut être discuté (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Évaluation du traitement actuel</strong></td><td><ul><li>À chaque consultation,</li><li>Vérification que la prise se fait bien en début de crise,</li><li>Questionnaire M-TOQ (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-mtoq-5" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) :<ul><li>Peut être effectué par le patient avant la consultation ou par le médecin durant la consultation,</li><li>Interprétation :<ul><li>Oui à toutes les questions : poursuite du traitement,</li><li>Non ≥ 1 question : changement de traitement</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stratégie</strong></td><td><ul><li>Le traitement doit être <strong>débuté dès l'apparition des premiers symptômes</strong> (dans l'heure suivant le début des symptômes),</li><li>Prescrire l'AINS et le triptan sur la même ordonnance,</li><li><strong>Crise sans aura (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li><strong>Légère :</strong> commencer par l'AINS, puis prendre le triptan en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li><li><strong>Modérée </strong><strong>:</strong> commencer par le triptan puis prendre l'AINS en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li><li><strong>Sévère :</strong> prendre l'AINS et le triptan en même temps</li></ul></li><li><strong>Crise avec aura (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-avec-aura-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li>Prendre un AINS dès le début de l'aura, puis</li><li>Prendre un triptan dès le début des céphalées.</li></ul></li><li>Efficacité des triptans proche, mais des arguments existent en faveur d'une efficacité légèrement supérieure de certains triptans : élétriptan > rizatriptan > sumatriptan (100 mg) > almotriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)<br /></strong></td><td><p><strong>Réévaluation</strong> <strong>après au moins 3 crises</strong> (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>). En cas d'échec, vérifier que le traitement a été débuté dès l'apparition des premiers symptômes, puis :</p><ul><li>Changer de triptan et/ou d'AINS (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>), ou</li><li>Augmenter, si possible, la dose d'AINS ou de triptan (par exemple élétriptan 80 mg par crise, sans dépasser 80 mg/j), ou</li><li>Changer pour une forme non orale (suppositoire d'AINS et de métoclopramide, sumatriptan en spray nasal ou injectable),</li><li>Combiner un AINS, un triptan et du métoclopramide pour les crises sévères,</li></ul><p>Réévaluer à nouveau après 3 crises.</p><p>Une résistance au traitement de crise est diagnostiquée seulement après plusieurs essais :</p><ul><li>AINS : inefficacité d'au moins 2 AINS, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises,</li><li>Triptans : inefficacité d'au moins 2 triptans, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises.</li></ul><p><strong>Avis spécialisé en cas de migraine résistante et/ou de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Paracétamol,</li><li>Anti-émétiques seulement si nausées invalidantes,</li><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À éviter</strong></td><td><p><strong>Éviter les opioïdes</strong> (palier 2 et 3), en raison d'un risque de :</p><ul><li>Dépendance,</li><li>Abus,</li><li>Majoration des nausées.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de fond</strong></td></tr><tr><td id="refer3d" style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td><ul><li>Diminuer les jours mensuels de céphalée de :<ul><li>50% dans la migraine épisodique,</li><li>30% dans la migraine chronique,</li><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li></ul></li><li>Diminuer la consommation des traitements de crise, l'intensité et la durée des crises et améliorer la qualité de vie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Utilisation d'un traitement de crise ≥ 8 jours par mois depuis ≥ 3 mois,</li><li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>),</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li><li>Score HIT-6 ≥ 60 (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/score-hit-6" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/migraine-conseils-patient-traitement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Objectifs du traitement (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>),</li><li><strong>Nécessité d'une bonne observance</strong>,</li><li>Importance de la tenue de l'agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Mesures médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Choix du traitement :<ul><li>Migraine épisodique :<ul><li>1<sup>ère</sup> intention : β-bloquant :<ul><li>Propranolol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), OU</li><li>Métoprolol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Contre-indication ou intolérance aux β-bloquants : amitriptyline, candésartan ou topiramate (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Migraine chronique : topiramate en 1<sup>ère</sup> intention (prescription par un neurologue ou un pédiatre pour les patientes enfants et adultes non ménopausées : voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Protocole : débuter à dose faible et augmenter progressivement jusqu'à atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets secondaires. Privilégier une prise quotidienne si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td><td><ul><li>Réévaluation 8 à 12 semaines après le début du traitement :<ul><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Échelles HIT-6 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) à chaque visite</li><li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>atteints</strong> : poursuite</li><li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>non atteints</strong> :<ul><li>Évaluation de l'observance,</li><li>Changement de traitement de fond (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Échec de 2 traitements de fond : avis spécialisé,</li></ul></li><li>En cas d'efficacité, poursuite du traitement durant 6 à 18 mois puis :<ul><li>Arrêt en diminuant progressivement les doses,</li><li>Reprise en cas de reprise des symptômes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3e" style="text-align: center;"><strong>Mesures non médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Thérapies cognitives et comportementales relaxation, biofeedback : pas d'efficacité démontrée sur la migraine mais peuvent être utiles en cas d'anxiété ou de dépression associées,</li><li>Activité physique,</li><li>+/- Neuromodulation non invasive,</li><li>+/- Acupuncture.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">1. Liste non exhaustive</td></tr></tfoot><caption>Tableau 4 - Traitements médicamenteux de la crise</caption><tbody><tr><th colspan="5">Traitements de la crise</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>AINS</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Molécule</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. max (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables<sup>1</sup></strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong> Principales contre-indications<sup>1</sup> </strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ibuprofène</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">400 mg</a></td><td style="text-align: center;">1200 mg/j</td><td rowspan="2"><ul><li>Digestifs (dyspepsie, gastralgies, UGD...),</li><li>Insuffisance rénale aiguë,</li><li>Hyperkaliémie,</li><li>Hémorragie,</li><li>Aggravation d'une infection,</li><li>Éruption cutanée.</li></ul></td><td rowspan="2"><ul><li>Allergie aux AINS ou à l'aspirine,</li><li>Grossesse au delà du 5<sup>ème</sup> mois (24 SA),</li><li>UGD évolutif,</li><li>ATCD perforation ou hémorragie digestive,</li><li>Hémorragie évolutive,</li><li>Insuffisance hépatique sévère,</li><li>Insuffisance rénale sévère,</li><li>Insuffisance cardiaque sévère,</li><li>Lupus (ibuprofène).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Kétoprofène</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ketoprofene" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td><td style="text-align: center;">200 mg/j</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Triptans</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Molécule</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Poso. max (adulte)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indication</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Élétriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-eletriptan" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td><td style="text-align: center;">80 mg/j</td><td rowspan="9"><ul><li>Bouffées vasomotrices (flushs),</li><li>Vertiges,</li><li>Sensation de faiblesse,</li><li>Asthénie,</li><li>Somnolence,</li><li>Nausées,</li><li>Vomissements,</li><li>HTA,</li><li>Paresthésies,</li><li>Sensation de chaleur,</li><li>Sensation d'oppression thoracique et/ou nucale,</li><li>Rares spasmes coronaire,</li><li>Syndrome sérotoninergique (association de symptômes neurologiques, musculaires et dysautonomiques).</li></ul></td><td rowspan="9"><ul><li>Allergie,</li><li>> 65 ans,</li><li>ATCD d'infarctus du myocarde ou de pathologie coronaire,</li><li>Vasospasme coronarien (Prinzmetal),</li><li>Pathologie vasculaire périphérique,</li><li>Syndrome de Raynaud,</li><li>ATCD d'AVC ou d'AIT,</li><li>Insuffisance rénale ou hépatique sévère,</li><li>HTA sévère ou modérée/légère non controlée,</li><li>Association avec les IMAO,</li><li>Allergie croisée aux sulfamides (sauf rizaptriptan et zolmitriptan),</li><li>Association aux dérivés de l'ergotamine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rizatriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-rizatriptan" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a></td><td style="text-align: center;">20 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan oral</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-oral" target="_blank" rel="noopener">50 mg</a></td><td style="text-align: center;">300 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan nasal</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-nasal" target="_blank" rel="noopener">10-20 mg</a></td><td style="text-align: center;">40 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan sous-cutané</strong></p></td><td style="text-align: center;">6 mg</td><td style="text-align: center;">12 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Zolmitriptan</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-zolmitriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">10 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Almotriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-almotriptan" target="_blank" rel="noopener">12,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">25 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Frovatriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-frovatriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">5 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Naratriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-naratriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">5 mg/j</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="7">1. Posologie issue de la RCP du médicament, pour un adulte jeune et sans comorbidité. 2.En 1 prise le soir. 3. Liste non exhaustive. ME = migraine épisodique, MC = migraine chronique.</td></tr></tfoot><caption id="refer5">Tableau 5 - Traitements médicamenteux de fond</caption><tbody><tr><th colspan="7">Traitement de fond (ayant l'AMM)</th></tr><tr><td id="refer5a" style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="7"><strong>Avertissement topiramate</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7">En cas d'exposition <em>in utero</em> au topiramate, il existe un risque important de troubles malformatifs ou neurodéveloppementaux chez l'enfant à naître.<br />Chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes, sa prescription initiale est restreinte aux neurologues et aux pédiatres et est soumise à la <a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/topiramate-formulaire-annuel-daccord" target="_blank" rel="noopener">signature d'un formulaire d'accord de soin</a> devant être renouvelé annuellement par un neurologue ou un pédiatre. Pour en savoir plus sur les modalités de prescription, lire l'<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/avis-ansm-topiramate" target="_blank" rel="noopener">avis de l'ANSM</a>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="7"><strong>Molécules ayant l'AMM dans le traitement de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Molécule</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Indications (niveau de recommandation)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. initiale/j<sup>1</sup> (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. moyenne/j<br />(adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. max/j (adulte) </strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables<sup>3</sup></strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Principales contre-indications<sup>3</sup></strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Propranolol</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li> <a href="#refer1g">Migraine épisodique</a> (ME) : fort</li><li><a href="#refer1b">Migraine chronique</a> (MC) : Faible</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">80 mg</a></td><td style="text-align: center;">80 mg</td><td style="text-align: center;">240 mg</td><td rowspan="2"><ul><li>Asthénie</li><li>Mauvaise tolérance a l'effort</li><li>Insomnie (rare)</li><li>Cauchemars (rare)</li><li>Impuissance (rare)</li><li>Dépression (rare)</li></ul></td><td rowspan="2"><ul><li>Allergie</li><li>Asthme</li><li>Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques</li><li>Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire</li><li>Pinzmetal</li><li>Bradycardie <45-50</li><li>Antécédent de réaction anaphylactique</li><li>Prédisposition à l'hypoglycémie</li><li>Allaitement</li><li>Hypotension artérielle.</li></ul><p>Un ECG peut être pratiqué avant la prescription.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Métoprolol</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li style="text-align: left;"><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td><td style="text-align: center;">100 mg</td><td style="text-align: center;">200 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Amitriptyline</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;"><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : modéré</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a> - <a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25 mg</a><br /><br /></td><td style="text-align: center;">25 mg</td><td style="text-align: center;">100 mg</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sécheresse cutanéomuqueuse,</li><li>Somnolence,</li><li>Gain de poids.</li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Glaucome,</li><li>Adénome prostatique ou risque de rétenion aiguë d'urine,</li><li>Obésité (CI relative)</li><li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li><li>Bilan préthérapeutique :<ul><li><strong>ECG</strong>,</li><li>+/- créatinine, bilan hépatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Topiramate</strong></td><td style="text-align: left;"><p><strong><em><a href="#refer5a">Voir avertissement ci-avant</a></em></strong></p><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : fort</li></ul></td><td style="text-align: center;"> 50 mg</td><td style="text-align: center;">100 mg </td><td style="text-align: center;">200 mg </td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Risque tératogène +++ :</strong><ul><li>Malformation,</li><li>Trouble du neurodéveloppement des enfants exposés <em>in utero</em>,</li></ul></li><li>Fréquents :<ul><li>Paresthésies,</li><li>Perte de poids,</li><li>Troubles cognitifs,</li><li>Dépression,</li></ul></li><li>Rares :<ul><li>Lithiase urinaire,</li><li>Myopie aiguë et glaucome aiguë par fermeture de l'angle. </li></ul></li></ul></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Absolues :<ul><li style="text-align: left;">Allergie,</li><li style="text-align: left;">Grossesse, ou femme en âge de procréer sans contraception hautement efficace,</li><li style="text-align: left;">Glaucome,</li><li style="text-align: left;">Pathologie pulmonaire sévère,</li><li style="text-align: left;">Traitement par metformine,</li><li style="text-align: left;">Maladie hépatique,</li><li style="text-align: left;">Lithiase urinaire,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Relatives : dépression et idées suicidaires.</li></ul> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Oxétorone<sup>2</sup></strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-oxetorone" target="_blank" rel="noopener">60 mg</a></td><td style="text-align: center;">120 mg </td><td style="text-align: center;">180 mg</td><td><ul><li>Somnolence (fréquent)</li><li>Diarrhée (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Grossesse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Pizotifène</strong></p></td><td style="text-align: left;"> <ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td colspan="2"><ul><li>J1-J3 : 0-0-1 (cp)</li><li>J4-J6 : 1-0-1 (cp)</li><li>≥ J7 : 1-0-2 (cp)</li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-pizotifene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p style="text-align: center;">3 mg</p></td><td><ul><li>Somnolence</li><li>Prise de poids</li><li>Troubles digestifs (rare)</li><li>Vertiges (rare)</li><li>Myalgie (rare)</li><li>Asthénie (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Glaucome à angle fermé,</li><li>Trouble urétéro-prostatique,</li><li><12 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Flunarizine<sup>2</sup></strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Durée maximale de traitement de 6 mois.</p><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : faible.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-flunarizine" target="_blank" rel="noopener">5 mg</a> </td><td style="text-align: center;">5 mg</td><td style="text-align: center;">10mg</td><td><ul><li>Somnolence (fréquent)</li><li>Prise de poids (fréquent)</li><li>Dépression (rare)</li><li>Syndrome extrapyramidal (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Syndrome dépressif,</li><li>Syndrome extra-pyramidal,</li><li>Obésité,</li><li>Grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Terrains particuliers</caption><tbody><tr><th colspan="2">Situations particulières</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Migraine cataméniale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Migraine cataméniale</strong></p></td><td><ul><li> Diagnostic :<ul><li>Survenue 2 cycles sur 3 consécutifs : agenda des crises sur 3 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Apparition entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles,</li><li>Type :<ul><li>Absence de crise en dehors de la période menstruelle = migraine cataméniale pure,</li><li>Présence de crise en dehors du cycle = migraine liée aux menstruations. </li></ul></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Idem que pour les autres migraines (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>En cas de migraines gênantes : avis spécialisé (gynécologue) pour discuter d'une adaptation de la contraception. Pour les patientes sous contraception hormonale : proposer une prise de la contraception en continu, ou de réduire les périodes sans hormones (contraception œstroprogestative contre-indiquée en cas de migraine avec aura ou de facteur de risque artériel associé, voir ci-après).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contraception et traitement hormonal de la ménopause</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque artériel associés</strong></td><td><ul><li>Âge > 35,</li><li>Tabagisme,</li><li>Antécédent familial d'AVC ou d'infarctus du myocarde,</li><li>HTA,</li><li>Dyslipidémie,</li><li>Diabète,</li><li>Obésité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contraception</strong></p></td><td><ul><li>Migraine sans aura et <strong>aucun</strong> facteur de risque artériel associé : utilisation possible de toutes les contraceptions hormonales,</li><li>Migraine avec aura ou présence de ≥ 1 facteur de risque artériel associé :<ul><li>Contraception œstroprogestative contre-indiquée,</li><li>Contraception contenant un progestatif seul, possible.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement hormonal de la ménopause (THM)</strong></p></td><td><ul><li>Pas de contre-indication en l'absence de facteur de risque vasculaire associé,</li><li>La voie transdermique pour l'estradiol et l'administration en continu induisent moins de crises que le traitement oral ou discontinu,</li><li>En cas d'aggravation des migraines sous THM :<ul><li>Passer à une voie transdermique, ou</li><li>Réduire les doses, ou</li><li>Arrêter.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités cliniques</strong></p></td><td><ul><li>Rémission fréquente durant la grossesse (surtout après le premier trimestre pour les migraines sans aura),</li><li>Pas d'effet de la migraine sur la grossesse, mais associée à un risque accru d'hypertension gravidique et de prééclampsie,</li><li>Interdire formellement l'automédication.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p></td><td><ul><li>En cas de migraine gênante durant la grossesse : avis spécialisé (neurologue et gynécologue),</li><li> Crise<ul><li>Légère : paracétamol,</li><li>Modéré ou sévère avec échec du paracétamol : sumatriptan (en cas d'échec du sumatriptan : rizatriptan ou zolmitriptan)</li><li>+/- AINS pouvant être utilisés ponctuellement <strong>avant 24 SA mais strictement contre-indiqués au-delà, et à éviter en période périconceptionnelle (risque de fausse couche).</strong></li></ul></li></ul><ul><li> Fond :<ul><li>Interrompre le traitement de fond à chaque fois que possible en préconceptionnel,</li><li>Si un traitement de fond est indispensable, privilégier les traitements de fond non médicamenteux (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) et/ou discuter un traitement par amitriptyline, propranolol ou métoprolol (l'amitriptyline et le propranolol peuvent être utilisés durant l'allaitement).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Enfants</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Spécificités cliniques</strong></td><td><ul><li>Crises plus courtes (1-48 heures),</li><li>Localisation bilatérale fréquente,</li><li>Troubles digestifs souvent au premier plan voir isolés (douleurs abdominales, vomissements cycliques),</li><li>Important de tenir à jour un agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">,</a></li><li>Parfois vertiges récurrents,</li><li>Pâleur inaugurale fréquente.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></td><td><ul><li>Crise :<ul><li>Utiliser la voie rectale en cas de nausées et de vomissements,</li><li>Ibuprofène en 1<sup>ère</sup> intention chez l'enfant > 6 mois,</li><li>+ Sumatriptan par voie nasale de 12 à 18 ans (>35 kg) en cas d'échec du traitement par AINS et/ou paracétamol (avis spécialisé),</li></ul></li><li>Fond :<ul><li>1<sup>ère</sup> intention : relaxation, biofeedback et TCC de gestion du stress</li><li>Si échec : les traitements médicamenteux peuvent être essayés à faible dose (aucun n'a l'AMM) :<ul><li>Amitryptiline : 3 à 10 mg/j,</li><li>Métoprolol : 25 à 50 mg/j,</li><li>Oxétérone : 15 à 30 mg/j,</li><li>Propranolol : 2 à 4 mg/kg/j,</li><li>Flunarizine (> 10 ans) : 5 mg/j,</li><li>Pizotifène (>12 ans) : 1 mg/j,</li><li>Topiramate : 50 à 100 mg/j (contre-indiqué chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception hautement efficace voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujets âgés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités cliniques</strong></p></td><td><ul><li>Migraine moins expressive après 60 ans,</li><li>Crises fréquemment nocturnes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p></td><td><ul><li>Triptan déconseillés après 65 ans,</li><li>AINS d'utilisation prudente chez le sujet âgé (IPP après 65 ans),</li><li>Difficulté de maniement des traitements de fond,</li><li>Prise en charge préférentiellement en <strong>milieu spécialisé.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table></div>
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de la migraine</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic de la migraine SANS aura</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères ICHD-3</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td>≥ 5 crises réunissant les critères B à D.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td>Durée : 4-72 heures sans traitement.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td>Céphalées ayant ≥ 2 des caractéristiques suivantes :<ul><li>Unilatérales,</li><li>Pulsatiles,</li><li>Modérées ou sévères,</li><li>Aggravation par les activités physiques de routine, telles que monter ou descendre les escaliers.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td>Durant les céphalées ≥1 des symptômes suivants :<ul><li>Nausées +/- vomissements,</li><li>Photophobie et phonophobie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>E</strong></td><td>Symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Migraine probable</strong></td><td>Tous les critères sauf 1 (A, B, C ou D).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleur</strong></td><td><ul><li>Localisation typique : frontale, temporale, périorbitaire ou occipitale,</li><li>+/- Douleurs de la face ou du cou associées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres symptômes</strong></td><td><p>Symptômes pouvant être associés aux céphalées :</p><ul><li>Osmophobie (aversion envers certaines odeurs),</li><li>Allodynie cutanée,</li><li>Asthénie,</li><li>Baillements,</li><li>Difficultés de concentration,</li><li>Troubles de l'humeur,</li><li>Raideur de la nuque,</li><li>Pâleur,</li><li>Vertiges,</li><li>Symptômes dysautonomiques (diagnostic différentiel de l'algie vasculaire de la face) : congestion nasale, larmoiements, myosis, ptosis...</li></ul><p>Ces symptômes peuvent apparaître jusqu'à 2 jours avant la migraine et persister après sa résolution.</p></td></tr><tr><th id="referaura" style="text-align: center;" colspan="2">Diagnostic de la migraine AVEC aura</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Les symptômes de l'aura sont d'<strong>apparition progressive et successive</strong>, contrairement aux symptômes de l'AIT qui sont d'apparition brutale et simultanée,</li><li>Certains patients peuvent avoir à la fois des crises avec aura et d'autres sans aura.</li><li>Certains patients présentant une migraine sans aura peuvent évoluer vers une migraine avec aura et inversement.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères ICHD-3</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td>≥ 2 crises réunissant les critères B et C.</td></tr><tr><td id="referatypique" style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td>Aura consistant en ≥ 1 symptômes suivants,<strong> totalement réversibles</strong> :<ul><li>Symptômes d'aura typique :<ul><li>Symptômes visuels touchant <strong>les 2 yeux</strong> (présents dans 90% des cas) : scotome scintillant, tache, ligne, perte de vision centrale ou vision centrale floue, hémianopsie,</li><li>Symptômes sensitifs (présents dans 30% des cas) : paresthésies unilatérales +/- hypoesthésie démarrant au bout des doigts et remontant au fil des minutes vers le coude puis l'hémiface (marche migraineuse, caractéristique),</li><li>Symptômes phasiques : manque du mot, dysarthrie, aphasie,</li></ul></li><li>Symptômes d'aura atypique :<ul><li>Symptômes basilaires : vertiges, ataxie, diplopie,</li><li>Symptômes rétiniens : troubles visuels touchant 1 seul œil,</li><li>Déficit moteur.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td>≥ 3 des critères suivants :<ul><li>Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux,</li><li>≥ 1 des symptômes est positif,</li><li>≥ 1 des symptômes se développe progressivement en ≥ 5 minutes,</li><li>≥ 2 des symptômes surviennent successivement,</li><li>Durée de chaque symptôme :<ul><li>> 5 minutes, <strong>ET</strong></li><li>< 60 minutes.</li></ul></li><li>Présence d'une céphalée qui accompagne ou suit l'aura dans les 60 minutes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td>Symptômes ne pouvant pas être mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3 et accident ischémique transitoire exclu.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres caractéristiques cliniques</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Examen clinique normal entre les crises,</li><li style="text-align: left;">L'aura peut être :<ul><li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée ayant les caractéristiques de la migraine sans aura (<a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li style="text-align: left;">Suivie d'une céphalée n'ayant pas ces caractéristiques,</li><li style="text-align: left;">Isolée (aura sans céphalée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Formes cliniques</th></tr><tr><td id="refer1g" style="text-align: center;"><strong>Migraine épisodique</strong></td><td>Céphalées présentes < 15 jours de céphalées par mois</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Migraine chronique</strong></td><td>Céphalées présentes ≥ 15 jours par mois depuis ≥ 3 mois, et qui remplissent les critères de migraine avec ou sans aura ≥ 8 jours par mois.</td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Migraine sévère</strong></td><td><ul><li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine ≥ 8 jours par mois OU</li><li>Présence de céphalées remplissant les critères de migraine < 8 jours par mois ET :<ul><li>HIT-6 ≥ 60 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>), et/ou</li><li>Nécessité d'interruption complète de l'activité pour ≥ 50% des migraines.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1e" style="text-align: center;"><strong>Migraine résistante</strong></td><td><p>Présence des 3 critères suivants :</p><ul><li>Diagnostic établi de migraine avec ou sans aura,</li><li>Céphalées invalidantes ≥ 8 jours par mois durant ≥ 3 mois,</li><li>Échec ou contre-indication d'au moins 3 classes médicamenteuses d'efficacité démontrée dans la migraine, utilisées à une dose et pour une durée appropriée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1f" style="text-align: center;"><strong>État de mal migraineux</strong></td><td>Crise persistant au-delà de 72 heures avec retentissement important sur l'état général</td></tr><tr><td id="refer1h" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura typique</strong></td><td>Migraine dont l'aura <strong>n'est pas</strong> basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>).</td></tr><tr><td id="refer1i" style="text-align: center;"><strong>Migraine avec aura atypique</strong></td><td>Migraine <strong>avec</strong> aura basilaire, motrice ou rétinienne (voir <a href="#referatypique">ci-avant</a>) : <strong>imagerie cérébrale (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) et avis spécialisé systématiques</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrains particuliers<br />(<a href="#refer6">Tableau 6</a>)</strong></td><td><ul><li>Femmes,</li><li>Enfants,</li><li>Personnes âgées.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Indications des examens complémentaires</caption><tbody><tr><th colspan="2">Indications des examens complémentaires</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Le diagnostic de migraine est clinique, l'objectif de l'imagerie est d'éliminer un diagnostic différentiel,</li><li>L'IRM cérébrale peut montrer des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623;"><p style="text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgence</strong></span></p></td><td><p>Imagerie cérébrale urgente nécessaire chez tout patient présentant une céphalée avec :</p><ul><li>Début brutal (coup de tonnerre),</li><li>Fièvre associée,</li><li>Aggravation récente,</li><li>Apparition récente (< 7 jours),</li><li>Signes neurologiques associés (sauf aura typique),</li><li>Doute sur une intoxication (dont CO),</li><li>Contexte d'immunodépression.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Autres indications de l'imagerie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-irm-cerebrale-arm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <br /></strong></p></td><td><ul><li>Crises migraineuses apparues après 50 ans,</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) évoluant depuis ≤ 1 an, </li><li>Aura atypique :<ul><li>Présence de symptômes basilaires, moteurs ou rétiniens (voir <a href="#referatypique">tableau 1</a>),</li><li>Début brutal des symptômes,</li><li>Durée des symptômes > 60 minutes,</li><li>Symptômes survenant toujours du même côté,</li><li>Absence de symptôme visuel.</li></ul></li><li>Anomalie à l'examen clinique,</li><li>Le Collège des Enseignants de Neurologie (CEN) propose également de réaliser une IRM au moins une fois en cas de :<ul><li>Migraine avec aura (voir <a href="#referaura">tableau 1</a>),</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Non-indications de l'imagerie</strong></p></td><td><ul><li>Migraine épisodique sans aura, répondant aux critères du <a href="#refer1">tableau 1</a> et évoluant depuis ≥ 1 an, </li><li>Pour différencier une migraine d'une autre céphalée de tension primaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Examens non indiqués dans le bilan de migraine</strong></p></td><td><ul><li>EEG,</li><li>Radiographie des sinus,</li><li>Radiographie du rachis cervical,</li><li>Examen ophtalmologique/orthoptique,</li><li>Échographie abdominale.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Stratégie thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Stratégie thérapeutique des migraines</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique et de suivi (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>À renouveler à chaque consultation :</p><ul><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">,</a></li><li>Évaluation du retentissement fonctionnel : échelle HIT-6 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Recherche d'une composante anxieuse ou dépressive : échelle HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Mesure de la pression artérielle.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Migraine avec aura atypique (voir <a href="#refer1i">tableau 1</a>) : neurologue,</li><li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>) : neurologue ou médecin titulaire du DIU Migraines et Céphalées,</li><li>Migraine résistante (voir <a href="#refer1e">tableau 1</a>) : neurologue titulaire du DIU Migraines et Céphalées ou centre expert.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td><ul><li>Disparition de la douleur (ou à défaut forte réduction de la douleur) dans les 2 heures suivant la prise du traitement et pendant au moins 24 heures,</li><li>Absence d'effet secondaire (ou avec des effets secondaires minimes),</li></ul><p>À noter :</p><ul><li>Une prise trop fréquente du traitement de la crise expose au risque de migraine chronique et/ou de céphalée par abus médicamenteux. Un avis spécialisé peut être nécessaire en cas de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois,</li><li>Il n'existe actuellement aucun traitement efficace pour faire cesser l'aura. En cas d'aura très gênante, un traitement par lamotrigine peut être discuté (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Évaluation du traitement actuel</strong></td><td><ul><li>À chaque consultation,</li><li>Vérification que la prise se fait bien en début de crise,</li><li>Questionnaire M-TOQ (<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-mtoq-5" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) :<ul><li>Peut être effectué par le patient avant la consultation ou par le médecin durant la consultation,</li><li>Interprétation :<ul><li>Oui à toutes les questions : poursuite du traitement,</li><li>Non ≥ 1 question : changement de traitement</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stratégie</strong></td><td><ul><li>Le traitement doit être <strong>débuté dès l'apparition des premiers symptômes</strong> (dans l'heure suivant le début des symptômes),</li><li>Prescrire l'AINS et le triptan sur la même ordonnance,</li><li><strong>Crise sans aura (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li><strong>Légère :</strong> commencer par l'AINS, puis prendre le triptan en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li><li><strong>Modérée </strong><strong>:</strong> commencer par le triptan puis prendre l'AINS en cas de persistance de la douleur après 1 heure,</li><li><strong>Sévère :</strong> prendre l'AINS et le triptan en même temps</li></ul></li><li><strong>Crise avec aura (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-avec-aura-adulte-ains-triptan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li>Prendre un AINS dès le début de l'aura, puis</li><li>Prendre un triptan dès le début des céphalées.</li></ul></li><li>Efficacité des triptans proche, mais des arguments existent en faveur d'une efficacité légèrement supérieure de certains triptans : élétriptan > rizatriptan > sumatriptan (100 mg) > almotriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)<br /></strong></td><td><p><strong>Réévaluation</strong> <strong>après au moins 3 crises</strong> (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>). En cas d'échec, vérifier que le traitement a été débuté dès l'apparition des premiers symptômes, puis :</p><ul><li>Changer de triptan et/ou d'AINS (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>), ou</li><li>Augmenter, si possible, la dose d'AINS ou de triptan (par exemple élétriptan 80 mg par crise, sans dépasser 80 mg/j), ou</li><li>Changer pour une forme non orale (suppositoire d'AINS et de métoclopramide, sumatriptan en spray nasal ou injectable),</li><li>Combiner un AINS, un triptan et du métoclopramide pour les crises sévères,</li></ul><p>Réévaluer à nouveau après 3 crises.</p><p>Une résistance au traitement de crise est diagnostiquée seulement après plusieurs essais :</p><ul><li>AINS : inefficacité d'au moins 2 AINS, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises,</li><li>Triptans : inefficacité d'au moins 2 triptans, à la bonne dose et par la bonne voie, sur au moins 3 crises.</li></ul><p><strong>Avis spécialisé en cas de migraine résistante et/ou de prise du traitement de la crise ≥ 8 jours/mois.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Paracétamol,</li><li>Anti-émétiques seulement si nausées invalidantes,</li><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À éviter</strong></td><td><p><strong>Éviter les opioïdes</strong> (palier 2 et 3), en raison d'un risque de :</p><ul><li>Dépendance,</li><li>Abus,</li><li>Majoration des nausées.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de fond</strong></td></tr><tr><td id="refer3d" style="text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td><ul><li>Diminuer les jours mensuels de céphalée de :<ul><li>50% dans la migraine épisodique,</li><li>30% dans la migraine chronique,</li><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li></ul></li><li>Diminuer la consommation des traitements de crise, l'intensité et la durée des crises et améliorer la qualité de vie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Utilisation d'un traitement de crise ≥ 8 jours par mois depuis ≥ 3 mois,</li><li>Migraine sévère (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>),</li><li>Migraine chronique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li><li>Score HIT-6 ≥ 60 (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/score-hit-6" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Crises de migraine invalidantes malgré l'optimisation du traitement de la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/migraine-conseils-patient-traitement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Objectifs du traitement (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>),</li><li><strong>Nécessité d'une bonne observance</strong>,</li><li>Importance de la tenue de l'agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Mesures médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Choix du traitement :<ul><li>Migraine épisodique :<ul><li>1<sup>ère</sup> intention : β-bloquant :<ul><li>Propranolol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), OU</li><li>Métoprolol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Contre-indication ou intolérance aux β-bloquants : amitriptyline, candésartan ou topiramate (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Migraine chronique : topiramate en 1<sup>ère</sup> intention (prescription par un neurologue ou un pédiatre pour les patientes enfants et adultes non ménopausées : voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Protocole : débuter à dose faible et augmenter progressivement jusqu'à atteindre la dose journalière optimale en tenant compte des effets secondaires. Privilégier une prise quotidienne si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réévaluation<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/autoquestionnaires-migraines-agenda-mtoq-5-hit-6-had" target="_blank" rel="noopener">autoquestionnaires</a>)</strong></td><td><ul><li>Réévaluation 8 à 12 semaines après le début du traitement :<ul><li>Agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Échelles HIT-6 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-hit-6-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) à chaque visite</li><li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>atteints</strong> : poursuite</li><li>Objectifs (voir <a href="#refer3d">ci-avant</a>) <strong>non atteints</strong> :<ul><li>Évaluation de l'observance,</li><li>Changement de traitement de fond (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>),</li></ul></li><li>Échec de 2 traitements de fond : avis spécialisé,</li></ul></li><li>En cas d'efficacité, poursuite du traitement durant 6 à 18 mois puis :<ul><li>Arrêt en diminuant progressivement les doses,</li><li>Reprise en cas de reprise des symptômes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3e" style="text-align: center;"><strong>Mesures non médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Thérapies cognitives et comportementales relaxation, biofeedback : pas d'efficacité démontrée sur la migraine mais peuvent être utiles en cas d'anxiété ou de dépression associées,</li><li>Activité physique,</li><li>+/- Neuromodulation non invasive,</li><li>+/- Acupuncture.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">1. Liste non exhaustive</td></tr></tfoot><caption>Tableau 4 - Traitements médicamenteux de la crise</caption><tbody><tr><th colspan="5">Traitements de la crise</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>AINS</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Molécule</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. max (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables<sup>1</sup></strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong> Principales contre-indications<sup>1</sup> </strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ibuprofène</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">400 mg</a></td><td style="text-align: center;">1200 mg/j</td><td rowspan="2"><ul><li>Digestifs (dyspepsie, gastralgies, UGD...),</li><li>Insuffisance rénale aiguë,</li><li>Hyperkaliémie,</li><li>Hémorragie,</li><li>Aggravation d'une infection,</li><li>Éruption cutanée.</li></ul></td><td rowspan="2"><ul><li>Allergie aux AINS ou à l'aspirine,</li><li>Grossesse au delà du 5<sup>ème</sup> mois (24 SA),</li><li>UGD évolutif,</li><li>ATCD perforation ou hémorragie digestive,</li><li>Hémorragie évolutive,</li><li>Insuffisance hépatique sévère,</li><li>Insuffisance rénale sévère,</li><li>Insuffisance cardiaque sévère,</li><li>Lupus (ibuprofène).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Kétoprofène</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-ains-ketoprofene" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td><td style="text-align: center;">200 mg/j</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Triptans</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Molécule</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Poso. initiale (adulte)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Poso. max (adulte)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effets indésirables</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indication</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Élétriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-eletriptan" target="_blank" rel="noopener">40 mg</a></td><td style="text-align: center;">80 mg/j</td><td rowspan="9"><ul><li>Bouffées vasomotrices (flushs),</li><li>Vertiges,</li><li>Sensation de faiblesse,</li><li>Asthénie,</li><li>Somnolence,</li><li>Nausées,</li><li>Vomissements,</li><li>HTA,</li><li>Paresthésies,</li><li>Sensation de chaleur,</li><li>Sensation d'oppression thoracique et/ou nucale,</li><li>Rares spasmes coronaire,</li><li>Syndrome sérotoninergique (association de symptômes neurologiques, musculaires et dysautonomiques).</li></ul></td><td rowspan="9"><ul><li>Allergie,</li><li>> 65 ans,</li><li>ATCD d'infarctus du myocarde ou de pathologie coronaire,</li><li>Vasospasme coronarien (Prinzmetal),</li><li>Pathologie vasculaire périphérique,</li><li>Syndrome de Raynaud,</li><li>ATCD d'AVC ou d'AIT,</li><li>Insuffisance rénale ou hépatique sévère,</li><li>HTA sévère ou modérée/légère non controlée,</li><li>Association avec les IMAO,</li><li>Allergie croisée aux sulfamides (sauf rizaptriptan et zolmitriptan),</li><li>Association aux dérivés de l'ergotamine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rizatriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-rizatriptan" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a></td><td style="text-align: center;">20 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan oral</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-oral" target="_blank" rel="noopener">50 mg</a></td><td style="text-align: center;">300 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan nasal</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-sumatriptan-nasal" target="_blank" rel="noopener">10-20 mg</a></td><td style="text-align: center;">40 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Sumatriptan sous-cutané</strong></p></td><td style="text-align: center;">6 mg</td><td style="text-align: center;">12 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Zolmitriptan</strong></p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-zolmitriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">10 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Almotriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-almotriptan" target="_blank" rel="noopener">12,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">25 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Frovatriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-frovatriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">5 mg/j</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Naratriptan</strong></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-adulte-triptan-naratriptan" target="_blank" rel="noopener">2,5 mg</a></td><td style="text-align: center;">5 mg/j</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="7">1. Posologie issue de la RCP du médicament, pour un adulte jeune et sans comorbidité. 2.En 1 prise le soir. 3. Liste non exhaustive. ME = migraine épisodique, MC = migraine chronique.</td></tr></tfoot><caption id="refer5">Tableau 5 - Traitements médicamenteux de fond</caption><tbody><tr><th colspan="7">Traitement de fond (ayant l'AMM)</th></tr><tr><td id="refer5a" style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="7"><strong>Avertissement topiramate</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7">En cas d'exposition <em>in utero</em> au topiramate, il existe un risque important de troubles malformatifs ou neurodéveloppementaux chez l'enfant à naître.<br />Chez les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer et femmes enceintes, sa prescription initiale est restreinte aux neurologues et aux pédiatres et est soumise à la <a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/topiramate-formulaire-annuel-daccord" target="_blank" rel="noopener">signature d'un formulaire d'accord de soin</a> devant être renouvelé annuellement par un neurologue ou un pédiatre. Pour en savoir plus sur les modalités de prescription, lire l'<a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/avis-ansm-topiramate" target="_blank" rel="noopener">avis de l'ANSM</a>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="7"><strong>Molécules ayant l'AMM dans le traitement de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Molécule</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Indications (niveau de recommandation)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. initiale/j<sup>1</sup> (adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. moyenne/j<br />(adulte)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Poso. max/j (adulte) </strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables<sup>3</sup></strong></p></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Principales contre-indications<sup>3</sup></strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Propranolol</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li> <a href="#refer1g">Migraine épisodique</a> (ME) : fort</li><li><a href="#refer1b">Migraine chronique</a> (MC) : Faible</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-propanolol" target="_blank" rel="noopener">80 mg</a></td><td style="text-align: center;">80 mg</td><td style="text-align: center;">240 mg</td><td rowspan="2"><ul><li>Asthénie</li><li>Mauvaise tolérance a l'effort</li><li>Insomnie (rare)</li><li>Cauchemars (rare)</li><li>Impuissance (rare)</li><li>Dépression (rare)</li></ul></td><td rowspan="2"><ul><li>Allergie</li><li>Asthme</li><li>Phénomène de Raynaud et troubles artériels périphériques</li><li>Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire</li><li>Pinzmetal</li><li>Bradycardie <45-50</li><li>Antécédent de réaction anaphylactique</li><li>Prédisposition à l'hypoglycémie</li><li>Allaitement</li><li>Hypotension artérielle.</li></ul><p>Un ECG peut être pratiqué avant la prescription.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Métoprolol</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li style="text-align: left;"><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-metoprolol" target="_blank" rel="noopener">100 mg</a></td><td style="text-align: center;">100 mg</td><td style="text-align: center;">200 mg</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Amitriptyline</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;"><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : modéré</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">10 mg</a> - <a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-amitriptyline-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25 mg</a><br /><br /></td><td style="text-align: center;">25 mg</td><td style="text-align: center;">100 mg</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sécheresse cutanéomuqueuse,</li><li>Somnolence,</li><li>Gain de poids.</li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Glaucome,</li><li>Adénome prostatique ou risque de rétenion aiguë d'urine,</li><li>Obésité (CI relative)</li><li><strong>À éviter chez le sujet âgé,</strong></li><li>Bilan préthérapeutique :<ul><li><strong>ECG</strong>,</li><li>+/- créatinine, bilan hépatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Topiramate</strong></td><td style="text-align: left;"><p><strong><em><a href="#refer5a">Voir avertissement ci-avant</a></em></strong></p><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : fort,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : fort</li></ul></td><td style="text-align: center;"> 50 mg</td><td style="text-align: center;">100 mg </td><td style="text-align: center;">200 mg </td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Risque tératogène +++ :</strong><ul><li>Malformation,</li><li>Trouble du neurodéveloppement des enfants exposés <em>in utero</em>,</li></ul></li><li>Fréquents :<ul><li>Paresthésies,</li><li>Perte de poids,</li><li>Troubles cognitifs,</li><li>Dépression,</li></ul></li><li>Rares :<ul><li>Lithiase urinaire,</li><li>Myopie aiguë et glaucome aiguë par fermeture de l'angle. </li></ul></li></ul></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Absolues :<ul><li style="text-align: left;">Allergie,</li><li style="text-align: left;">Grossesse, ou femme en âge de procréer sans contraception hautement efficace,</li><li style="text-align: left;">Glaucome,</li><li style="text-align: left;">Pathologie pulmonaire sévère,</li><li style="text-align: left;">Traitement par metformine,</li><li style="text-align: left;">Maladie hépatique,</li><li style="text-align: left;">Lithiase urinaire,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Relatives : dépression et idées suicidaires.</li></ul> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Oxétorone<sup>2</sup></strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-oxetorone" target="_blank" rel="noopener">60 mg</a></td><td style="text-align: center;">120 mg </td><td style="text-align: center;">180 mg</td><td><ul><li>Somnolence (fréquent)</li><li>Diarrhée (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Grossesse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Pizotifène</strong></p></td><td style="text-align: left;"> <ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : non recommandé</li></ul></td><td colspan="2"><ul><li>J1-J3 : 0-0-1 (cp)</li><li>J4-J6 : 1-0-1 (cp)</li><li>≥ J7 : 1-0-2 (cp)</li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-pizotifene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p style="text-align: center;">3 mg</p></td><td><ul><li>Somnolence</li><li>Prise de poids</li><li>Troubles digestifs (rare)</li><li>Vertiges (rare)</li><li>Myalgie (rare)</li><li>Asthénie (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Glaucome à angle fermé,</li><li>Trouble urétéro-prostatique,</li><li><12 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Flunarizine<sup>2</sup></strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Durée maximale de traitement de 6 mois.</p><ul><li><a href="#refer1g">ME</a> : modéré,</li><li><a href="#refer1b">MC</a> : faible.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/migraine-traitement-de-fond-flunarizine" target="_blank" rel="noopener">5 mg</a> </td><td style="text-align: center;">5 mg</td><td style="text-align: center;">10mg</td><td><ul><li>Somnolence (fréquent)</li><li>Prise de poids (fréquent)</li><li>Dépression (rare)</li><li>Syndrome extrapyramidal (rare)</li></ul></td><td><ul><li>Syndrome dépressif,</li><li>Syndrome extra-pyramidal,</li><li>Obésité,</li><li>Grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Terrains particuliers</caption><tbody><tr><th colspan="2">Situations particulières</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Migraine cataméniale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Migraine cataméniale</strong></p></td><td><ul><li> Diagnostic :<ul><li>Survenue 2 cycles sur 3 consécutifs : agenda des crises sur 3 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Apparition entre 2 jours avant et 3 jours après le début des règles,</li><li>Type :<ul><li>Absence de crise en dehors de la période menstruelle = migraine cataméniale pure,</li><li>Présence de crise en dehors du cycle = migraine liée aux menstruations. </li></ul></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Idem que pour les autres migraines (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>En cas de migraines gênantes : avis spécialisé (gynécologue) pour discuter d'une adaptation de la contraception. Pour les patientes sous contraception hormonale : proposer une prise de la contraception en continu, ou de réduire les périodes sans hormones (contraception œstroprogestative contre-indiquée en cas de migraine avec aura ou de facteur de risque artériel associé, voir ci-après).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contraception et traitement hormonal de la ménopause</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque artériel associés</strong></td><td><ul><li>Âge > 35,</li><li>Tabagisme,</li><li>Antécédent familial d'AVC ou d'infarctus du myocarde,</li><li>HTA,</li><li>Dyslipidémie,</li><li>Diabète,</li><li>Obésité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Contraception</strong></p></td><td><ul><li>Migraine sans aura et <strong>aucun</strong> facteur de risque artériel associé : utilisation possible de toutes les contraceptions hormonales,</li><li>Migraine avec aura ou présence de ≥ 1 facteur de risque artériel associé :<ul><li>Contraception œstroprogestative contre-indiquée,</li><li>Contraception contenant un progestatif seul, possible.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement hormonal de la ménopause (THM)</strong></p></td><td><ul><li>Pas de contre-indication en l'absence de facteur de risque vasculaire associé,</li><li>La voie transdermique pour l'estradiol et l'administration en continu induisent moins de crises que le traitement oral ou discontinu,</li><li>En cas d'aggravation des migraines sous THM :<ul><li>Passer à une voie transdermique, ou</li><li>Réduire les doses, ou</li><li>Arrêter.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités cliniques</strong></p></td><td><ul><li>Rémission fréquente durant la grossesse (surtout après le premier trimestre pour les migraines sans aura),</li><li>Pas d'effet de la migraine sur la grossesse, mais associée à un risque accru d'hypertension gravidique et de prééclampsie,</li><li>Interdire formellement l'automédication.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p></td><td><ul><li>En cas de migraine gênante durant la grossesse : avis spécialisé (neurologue et gynécologue),</li><li> Crise<ul><li>Légère : paracétamol,</li><li>Modéré ou sévère avec échec du paracétamol : sumatriptan (en cas d'échec du sumatriptan : rizatriptan ou zolmitriptan)</li><li>+/- AINS pouvant être utilisés ponctuellement <strong>avant 24 SA mais strictement contre-indiqués au-delà, et à éviter en période périconceptionnelle (risque de fausse couche).</strong></li></ul></li></ul><ul><li> Fond :<ul><li>Interrompre le traitement de fond à chaque fois que possible en préconceptionnel,</li><li>Si un traitement de fond est indispensable, privilégier les traitements de fond non médicamenteux (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) et/ou discuter un traitement par amitriptyline, propranolol ou métoprolol (l'amitriptyline et le propranolol peuvent être utilisés durant l'allaitement).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Enfants</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Spécificités cliniques</strong></td><td><ul><li>Crises plus courtes (1-48 heures),</li><li>Localisation bilatérale fréquente,</li><li>Troubles digestifs souvent au premier plan voir isolés (douleurs abdominales, vomissements cycliques),</li><li>Important de tenir à jour un agenda des crises (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/agenda-des-crises-migraineuses" target="_blank" rel="noopener">,</a></li><li>Parfois vertiges récurrents,</li><li>Pâleur inaugurale fréquente.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></td><td><ul><li>Crise :<ul><li>Utiliser la voie rectale en cas de nausées et de vomissements,</li><li>Ibuprofène en 1<sup>ère</sup> intention chez l'enfant > 6 mois,</li><li>+ Sumatriptan par voie nasale de 12 à 18 ans (>35 kg) en cas d'échec du traitement par AINS et/ou paracétamol (avis spécialisé),</li></ul></li><li>Fond :<ul><li>1<sup>ère</sup> intention : relaxation, biofeedback et TCC de gestion du stress</li><li>Si échec : les traitements médicamenteux peuvent être essayés à faible dose (aucun n'a l'AMM) :<ul><li>Amitryptiline : 3 à 10 mg/j,</li><li>Métoprolol : 25 à 50 mg/j,</li><li>Oxétérone : 15 à 30 mg/j,</li><li>Propranolol : 2 à 4 mg/kg/j,</li><li>Flunarizine (> 10 ans) : 5 mg/j,</li><li>Pizotifène (>12 ans) : 1 mg/j,</li><li>Topiramate : 50 à 100 mg/j (contre-indiqué chez la femme enceinte ou en âge de procréer sans contraception hautement efficace voir <a href="#refer5a">tableau 5</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sujets âgés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités cliniques</strong></p></td><td><ul><li>Migraine moins expressive après 60 ans,</li><li>Crises fréquemment nocturnes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Spécificités thérapeutiques</strong></p></td><td><ul><li>Triptan déconseillés après 65 ans,</li><li>AINS d'utilisation prudente chez le sujet âgé (IPP après 65 ans),</li><li>Difficulté de maniement des traitements de fond,</li><li>Prise en charge préférentiellement en <strong>milieu spécialisé.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table></div>
Sources et recommandations :
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Résumé des recommandations récentes et ordonnances types de bilans et traitements pour la prise en charge de la migraine en médecine générale.
Rappels essentiels des revues et recommandations récentes sur le diagnostic et la prise en charge de la migraine en médecine générale.
Ordonnances types de bilans et de traitements de la migraine en accord avec les pratiques actuelles.
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