Métatarsalgies statiques et syndrome du 2e rayon
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Métatarsalgies statiques/stato-dynamiques</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Généralités sur les m</strong><strong>étatarsalgies statiques/stato-dynamiques</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Causes les plus fréquentes de douleur de l'avant-pied.</strong></li><li>Conséquence d'une distribution anormale de la charge d'appui antérieur, le plus souvent due à une<strong> insuffisance du 1<sup>er</sup> rayon </strong>ou à un <strong>excès de longueur d’un métatarsien</strong>. L'hyperpression générée sur l'avant-pied entraîne une rupture de la plaque plantaire sous les <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> puis un déséquilibre des forces tendineuses intrinsèques et extrinsèques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Surcharge globale médiane</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Surcharge globale médiane</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td><td><ul><li>Terrain : femme après la ménopause, en surpoids ou en obésité.</li><li>Chaussures non adaptées, talons hauts.</li><li>Trouble de la statique : pieds équins, avant-pieds ronds étalés ± brièveté des gastrocnémiens.</li><li>Insuffisance du 1<sup>er</sup> rayon sur hallux valgus (voir <a href="/pathologies/hallux-valgus-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ou 1<sup>er</sup> métatarsien court.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Signes fonctionnels :</li><ul><li>douleur métatarsienne à l’appui ± brûlure, prédominant en fin de journée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">localisation : 2</span><sup><span style="font-weight: 400;">e</span></sup><span style="font-weight: 400;"> rayon le plus souvent, puis 3<sup>e</sup></span><span style="font-weight: 400;"> et 4<sup>e</sup></span><span style="font-weight: 400;"> rayons.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hyperkératose (durillon) sous les têtes métatarsiennes.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Déformation en griffe des orteils, ± cors au niveau des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr> en cas de griffe fixée entraînant un conflit avec la chaussure.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographies (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/metatarsalgies---radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">perte de la parabole de Lelièvre (alignement en parabole de face des têtes métatarsiennes),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">luxation des <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr>, hyperextension dorsale des <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> et hyperflexion plantaire des <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Échographie (<a href="/ordonnances-types/metatarsalgies---echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : bursites sous capito-métatarsiennes (collections liquidiennes à parois épaisses ± bien limitées, parfois calcifiées, situées sous les têtes métatarsiennes).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éducation (</span><a href="/liens-utiles/surcharge-globale-mediane-syndrome-du-2e-rayon-information-patient" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">version imprimable</span></a><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Podologie et pédicure (</span><a href="/ordonnances-types/surcharge-globale-mediane---podologie" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">soins de pédicure,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">semelles orthopédiques </span><strong>si griffes non encore fixées </strong><span style="font-weight: 400;">: avec barre rétro-capitale (<abbr data-tooltip="Barre rétro-capitale">BRC</abbr>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">chaussures sur mesure.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie en cas de brièveté des gastrocnémiens (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/surcharge-globale-mediane-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">± Chirurgie si échec du traitement podologique :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ostéotomie dite de Weil avec raccourcissement et/ou une élévation des têtes surchargées,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">prise en charge des déformations : hallux valgus (voir <a href="/pathologies/hallux-valgus-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), griffes d’orteils, allongement gastrocnémien dans le cadre d'un équinisme...</li></ul></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Syndrome du 2<sup>e</sup> rayon</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Syndrome du 2<sup>e</sup> rayon</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Métatarsalgie statique sur insuffisance du 1<sup>er</sup> rayon <span style="font-weight: 400;">se traduisant par une instabilité douloureuse de la 2<sup>e</sup> MTP.</span></td></tr><tr><td id="refer3a" style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain favorisant :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><strong>hallux valgus++</strong> (voir </span><a href="/pathologies/hallux-valgus-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">fiche</span></a><span style="font-weight: 400;">), hallux rigidus,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">pied grec (2</span><sup><span style="font-weight: 400;">e</span></sup><span style="font-weight: 400;"> métatarsien plus long que le 1</span><sup><span style="font-weight: 400;">er</span></sup><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">autres : maladie de Freiberg (voir <a href="/pathologies/fracture-de-contrainte-metatarsienne-necrose-avasculaire-de-tete-metatarsienne-freiberg" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), rhumatisme inflammatoire ancien non contrôlé.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Signes fonctionnels :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">douleur mécanique de la </span><span style="font-weight: 400;">2</span><sup><span style="font-weight: 400;">e </span></sup><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> à</span><span style="font-weight: 400;"> la marche (apparition brutale avec impotence fonctionnelle possible),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± douleur du 1</span><sup><span style="font-weight: 400;">er</span></sup><span style="font-weight: 400;"> rayon en cas d'hallux valgus associé.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Signes physiques, par ordre d'apparition :</span></li><ul><li aria-level="2"><strong>1</strong><sup><strong>re </strong></sup><strong>phase (instabilité simple du 2<sup>e</sup> orteil) :</strong> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">douleur à la mobilisation (flexion dorsale) de la <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> 2, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">+/- épisode pseudo-inflammatoire avec œdème dorsal du 2<sup>e</sup> rayon,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">hyperkératose sous la 2</span><sup><span style="font-weight: 400;">e</span></sup><span style="font-weight: 400;"> tête métatarsienne. </span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>2</strong><sup><strong>e </strong></sup><strong>phase (subluxation/luxation réversible) :</strong><ul><li aria-level="3">± épisode pseudo-inflammatoire avec œdème dorsal du 2<sup>e</sup> rayon,</li><li aria-level="3">test de Lachman de la <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP 2</abbr> positif (en stabilisant le 2<sup>e</sup> métatarsien, recherche d'un tiroir dorso-plantaire de la 1<sup>re</sup> phalange du 2<sup>e</sup> rayon) : signe une rupture complète de la plaque plantaire avec instabilité,</li><li aria-level="3">déviation médiale du 2<sup>e</sup> rayon avec diastasis entre le 2<sup>e</sup> et le 3<sup>e</sup> rayon,</li><li aria-level="3">perte de la flexion plantaire et appui pulpaire réductible,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>3<sup>e</sup></strong><strong> </strong><strong>phase (luxation irréductible) </strong>: déformation en griffe avec luxation fixée de la base phalangienne sur la face dorsale de la 2<sup>e</sup> tête métatarsienne et durillon dorsal avec conflit de chaussage.</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographies (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/metatarsalgies---radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">normales initialement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">luxation de la <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> 2 et déformation en griffe à un stade avancé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">évaluation du 1</span><sup><span style="font-weight: 400;">er</span></sup><span style="font-weight: 400;"> rayon (hallux valgus).</span></li></ul><li><span style="font-weight: 400;">Échographie (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/metatarsalgies---echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">pseudo-bursite sous-capitale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>± synovite réactionnelle avec doppler positif de la <abbr data-tooltip="Articulations métatarsophalangiennes">MTP</abbr> 2,</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">plaque plantaire devenant hétérogène avec defect témoignant d’une rupture (pouvant être sensibilisé par la flexion dorsale de l’orteil),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Lachman échographique dorsal avec tiroir pathologique si > 4,5 mm.</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">IRM (<a href="/ordonnances-types/metatarsalgies---irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <br /></span><ul><li><span style="font-weight: 400;">hypersignal de la plaque plantaire lésée en densité de protons et s'accentuant en suppression de graisse et en T2.</span></li><li><span style="font-weight: 400;">œdème et fibrose péricapsulaire surajouté au stade initial.<br /></span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>La prise en charge est difficile, avec des résultats souvent inégaux, surtout aux stades avancés.</strong></li><li>Une fonction strictement normale et stable dans le temps n’est obtenue qu’exceptionnellement.</li><li>Pour chaque phase : <ul><li>traitement anatomique : réparation chirurgicale directe de la plaque plantaire (à risque d'enraidissement de la MTP si réalisé seul),</li><li>traitement étiologique : ostéotomie métatarsienne (à ciel ouvert ou percutanée) d’accourcissement ou de relèvement, visant à diminuer les contraintes sur la MTP ; cette chirurgie agit aussi sur le premier rayon, souvent à l’origine des troubles,</li><li>traitement symptomatique : prise en charge des déformations des orteils latéraux en tentant de restituer un appui pulpaire au 2<sup>e</sup> ou 3<sup>e</sup> orteil.</li></ul></li><li><strong>Infiltration intra-articulaire de la 2<sup>e</sup> MTP controversée (masque l’évolution naturelle) voire pour certains contre-indiquée</strong> (risque de rupture provoquée de la plaque plantaire avec déformation en griffe irréversible).</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/surcharge-mediane-2e-rayon-qr-code" target="_blank" rel="noopener">fiche information</a>).</li><li>Soins de pédicure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement selon les phases</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>1<sup>re</sup> phase</strong> (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) :<ul><li aria-level="1">semelles de décharge avec appui rétro-capital (<abbr data-tooltip="Appui rétro-capital">ARC</abbr>) médian et appuis sous-capitaux des têtes métatarsiennes saines (<a href="/ordonnances-types/syndrome-du-2eme-rayon---podologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="1">si insuffisant : réparation chirurgicale directe de la plaque plantaire avec transfert tendineux.</li></ul></li><li aria-level="1"><strong>2<sup>e</sup> phase</strong> (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) :<ul><li aria-level="1">chaussures de décharge de l’avant pied (<a href="/ordonnances-types/chaussure-de-decharge-de-lavant-pied" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ± IPP (<a href="/ordonnances-types/syndrome-du-2eme-rayon---ains" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="1">puis orthèse pour reprise de la marche (<a href="/ordonnances-types/syndrome-du-2eme-rayon---podologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="1">si traitement médical insuffisant ou subluxation importante : réparation chirurgicale directe de la plaque plantaire associée à un transfert du fléchisseur sur l'extenseur de l'orteil et une ostéotomie de Weil.</li></ul></li><li><strong>3<sup>e</sup> phase</strong> (voir<a href="#refer3a"> ci-avant</a>) :<ul><li>chaussures sur mesure :<br /><ul><li aria-level="3"><a href="/liens-utiles/cerfa-12042-02" target="_blank" rel="noopener">CERFA 12042*02</a>,</li><li aria-level="3">prescription initiale par un spécialiste (orthopédie, rhumatologie, <abbr data-tooltip="Médecine physique et de réadaptation">MPR</abbr>, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, diabétologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie),</li><li aria-level="3">renouvellement par tout médecin sur une ordonnance classique en précisant qu'il s'agit d'un renouvellement (1 paire par an maximum),</li><li aria-level="3">réalisation par un podo-orthésiste,</li></ul></li><li>chirurgie du 2<sup>e</sup> rayon : ostéotomie percutanée des métatarsiens latéraux au 2<sup>e</sup> rayon pour limiter l’hyper appui sur ce 2<sup>e</sup> rayon, et remplacement de la tête métatarsienne par une prothèse.</li></ul></li><li><strong>Et chirurgie d'un éventuel hallux valgus</strong> (voir <a href="/pathologies/hallux-valgus-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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