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Ménorragies - Hémorragies génitales
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th>Définitions</th></tr><tr><td><ul><li>Les règles normales durent 3 à 6 jours et font moins de 80 mL,</li><li><strong>Ménorragies :</strong> règles :<ul><li>Trop abondantes (>80 mL = <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">score de Higham</a> ≥100), et/ou</li><li>Trop longues (>6 jours), et/ou</li><li>Trop fréquentes (cycles < 21 jours),</li></ul></li><li><strong>Métrorragies :</strong> saignements génitaux en dehors des périodes de règles,</li><li><strong>Ménométrorragies :</strong> association de ménorragies et de métrorragies.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Explorations</caption><tbody><tr><th colspan="3">Explorations de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><ul><li style="text-align: left;">Examen clinique et gynécologique,</li><li style="text-align: left;">Recherche d'argument pour un trouble de l'hémostase (médicaments, hématomes/ecchymoses spontanés ou pour des traumatismes minimes, saignements anormaux lors des soins dentaires ou chirurgies, antécédents familiaux...),</li><li style="text-align: left;">Évaluation quantitative : score de Higham (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menometrorragies-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>NFS (évaluation du retentissement)</li><li>Ferritine, CRP</li><li>β-hCG</li><li>TSH</li><li>Bilan d'hémostase (surtout chez l'adolescente ou si l'échographie est normale) : <ul><li>TP, TCA, fibrinogène</li><li>Recherche de maladie de Willebrand (faux négatifs possibles en cas de prise de fortes doses d'œstrogènes et/ou de stress).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/echographie-pelvienne-menometrorragies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2">Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale <strong>par un échographe entraîné.</strong></td></tr><tr><th colspan="3">Autres</th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><p><strong>IRM pelvienne</strong></p></td><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Doute sur le diagnostic d'adénomyose à l'échographie,</li><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie et hystéroscopie et hystérosonographie non disponibles.</li><li>Échographie trouvant des myomes utérins de type 2 ou plus, et échographie jugée insuffisante pour la cartographie pré-interventionnelle.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indications</strong></td><td><ul><li>Échographie pelvienne <strong>réalisée</strong> <strong>par un échographe référent</strong> normale,</li><li>Échographie pelvienne retrouvant des polypes ou de l'adénomyose.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Biopsie de l'endomètre</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Systématique après 45 ans </strong></li><li>Facteurs de risque de cancer de l'endomètre, dont :<ul><li>Contexte familial (Lynch, HNPCC),</li><li>Obésité,</li><li>Nulliparité,</li><li>Âge précoce de la puberté, ménopause tardive,</li><li>Traitement par tamoxifène,</li><li>Diabète de type 2</li><li>Traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls (sans progestatifs associés)</li></ul></li><li>Épaisseur de l'endomètre ≥ 15 mm</li></ul><p>Une biopsie normale n'élimine pas formellement un cancer.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hystéroscopie/hystérosonographie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie,</li><li>Muqueuse > 4mm en échographie chez la femme ménopausée avec métrorragies et biopsies endométriales négatives.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th>Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement étiologique chaque fois que possible</li><li style="text-align: left;"><strong>Avis spécialisé</strong></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Ménorragies <span style="text-decoration: underline;">idiopathiques</span> et/ou dysfonction ovulatoire - 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement d'une éventuelle carence martiale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/carence-martiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li style="text-align: left;"><strong>Adolescente :</strong> traitement hormonal (avis spécialisé) et/ou acide tranexamique (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li style="text-align: left;"><strong>Projet de grossesse à court terme</strong> : acide tranexamique (à éviter en cas d'antécédent thrombo-embolique personnel ou familial ou de contraception oestroprogestative) (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>< 42 ans sans désir de grossesse à court terme :</strong> DIU au lévonorgestrel 52 mg en 1<sup>ère</sup> intention (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dispositif-intra-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>> 42 ans ET souhaitant conserver son utérus mais pas ses possibilités de conception</strong> : traitement chirurgical conservateur (résection ou destruction endométriale),</li><li style="text-align: left;"><strong>Éligible à la chirurgie ET ne souhaitant pas conserver son utérus : </strong>hystérectomie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Étiologies des saignements gynécologiques</caption><tbody><tr><th colspan="2">En dehors de la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes utérines ou annexielles </strong></td><td><ul><li>Fibrome (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fibrome-uterin">,</a></li><li>Endométriose,</li><li>Infection génitale haute (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Cancer de l'endomètre,</li><li>Tumeur sécrétante de l'ovaire,</li><li>Polype endométrial,</li><li>Hyperplasie endométriale,</li><li>Malformation artério-veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes cervicales</strong></td><td><ul><li>Cancer du col,</li><li>Ectropion,</li><li>Cercivicite,</li><li>Coagulopathie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndromes-hemorragiques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contraception</strong></td><td><ul><li>Carence œstrogènique secondaire à la contraception,</li><li>Dispositif intra-utérin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes systémiques</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie,</li><li>Lupus.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes fonctionnelles <br />(diagnostic d'exclusion) </strong></td><td><ul><li>Ménorragies idiopathiques,</li><li>Dysfonction ovulatoire (70%-80% des ménorragies chez l'adolescente),</li><li>Métrorragie du 14<sup>ème</sup> jour (ovulation),</li><li>Métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale,</li><li>Métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogènique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Durant la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies non liées à la grossesse</strong></td><td>Voir <a href="#refer4">ci-avant</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>1<sup>er</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Grossesse extra-utérine,</li><li>Môle hydatiforme,</li><li>Fausse couche spontanée précoce,</li><li>Grossesse intra-utérine évolutive,</li><li>Lyse d'un jumeau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>ème</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome placentaire,</li><li>Décollement marginal,</li><li>Placenta bas inséré.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome rétroplacentaire,</li><li>Hématome décidual marginal,</li><li>Placenta prævia,</li><li>Hémorragie cervicale,</li><li>Hémorragie de Benkiser (hémorragie fœtale),</li><li>Rupture utérine,</li><li>Hémorragie de la délivrance.</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th>Définitions</th></tr><tr><td><ul><li>Les règles normales durent 3 à 6 jours et font moins de 80 mL,</li><li><strong>Ménorragies :</strong> règles :<ul><li>Trop abondantes (>80 mL = <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">score de Higham</a> ≥100), et/ou</li><li>Trop longues (>6 jours), et/ou</li><li>Trop fréquentes (cycles < 21 jours),</li></ul></li><li><strong>Métrorragies :</strong> saignements génitaux en dehors des périodes de règles,</li><li><strong>Ménométrorragies :</strong> association de ménorragies et de métrorragies.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Explorations</caption><tbody><tr><th colspan="3">Explorations de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><ul><li style="text-align: left;">Examen clinique et gynécologique,</li><li style="text-align: left;">Recherche d'argument pour un trouble de l'hémostase (médicaments, hématomes/ecchymoses spontanés ou pour des traumatismes minimes, saignements anormaux lors des soins dentaires ou chirurgies, antécédents familiaux...),</li><li style="text-align: left;">Évaluation quantitative : score de Higham (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menometrorragies-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>NFS (évaluation du retentissement)</li><li>Ferritine, CRP</li><li>β-hCG</li><li>TSH</li><li>Bilan d'hémostase (surtout chez l'adolescente ou si l'échographie est normale) : <ul><li>TP, TCA, fibrinogène</li><li>Recherche de maladie de Willebrand (faux négatifs possibles en cas de prise de fortes doses d'œstrogènes et/ou de stress).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/echographie-pelvienne-menometrorragies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2">Échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale <strong>par un échographe entraîné.</strong></td></tr><tr><th colspan="3">Autres</th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><p><strong>IRM pelvienne</strong></p></td><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Doute sur le diagnostic d'adénomyose à l'échographie,</li><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie et hystéroscopie et hystérosonographie non disponibles.</li><li>Échographie trouvant des myomes utérins de type 2 ou plus, et échographie jugée insuffisante pour la cartographie pré-interventionnelle.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non indications</strong></td><td><ul><li>Échographie pelvienne <strong>réalisée</strong> <strong>par un échographe référent</strong> normale,</li><li>Échographie pelvienne retrouvant des polypes ou de l'adénomyose.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Biopsie de l'endomètre</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Systématique après 45 ans </strong></li><li>Facteurs de risque de cancer de l'endomètre, dont :<ul><li>Contexte familial (Lynch, HNPCC),</li><li>Obésité,</li><li>Nulliparité,</li><li>Âge précoce de la puberté, ménopause tardive,</li><li>Traitement par tamoxifène,</li><li>Diabète de type 2</li><li>Traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes seuls (sans progestatifs associés)</li></ul></li><li>Épaisseur de l'endomètre ≥ 15 mm</li></ul><p>Une biopsie normale n'élimine pas formellement un cancer.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hystéroscopie/hystérosonographie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Doute sur une pathologie endocavitaire à l'échographie,</li><li>Muqueuse > 4mm en échographie chez la femme ménopausée avec métrorragies et biopsies endométriales négatives.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th>Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement étiologique chaque fois que possible</li><li style="text-align: left;"><strong>Avis spécialisé</strong></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Ménorragies <span style="text-decoration: underline;">idiopathiques</span> et/ou dysfonction ovulatoire - 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Traitement d'une éventuelle carence martiale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/carence-martiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li style="text-align: left;"><strong>Adolescente :</strong> traitement hormonal (avis spécialisé) et/ou acide tranexamique (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li style="text-align: left;"><strong>Projet de grossesse à court terme</strong> : acide tranexamique (à éviter en cas d'antécédent thrombo-embolique personnel ou familial ou de contraception oestroprogestative) (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menorragies-idiopathiques-acide-tranexamique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>< 42 ans sans désir de grossesse à court terme :</strong> DIU au lévonorgestrel 52 mg en 1<sup>ère</sup> intention (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dispositif-intra-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>> 42 ans ET souhaitant conserver son utérus mais pas ses possibilités de conception</strong> : traitement chirurgical conservateur (résection ou destruction endométriale),</li><li style="text-align: left;"><strong>Éligible à la chirurgie ET ne souhaitant pas conserver son utérus : </strong>hystérectomie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Étiologies des saignements gynécologiques</caption><tbody><tr><th colspan="2">En dehors de la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes utérines ou annexielles </strong></td><td><ul><li>Fibrome (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fibrome-uterin">,</a></li><li>Endométriose,</li><li>Infection génitale haute (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Cancer de l'endomètre,</li><li>Tumeur sécrétante de l'ovaire,</li><li>Polype endométrial,</li><li>Hyperplasie endométriale,</li><li>Malformation artério-veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes cervicales</strong></td><td><ul><li>Cancer du col,</li><li>Ectropion,</li><li>Cercivicite,</li><li>Coagulopathie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndromes-hemorragiques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contraception</strong></td><td><ul><li>Carence œstrogènique secondaire à la contraception,</li><li>Dispositif intra-utérin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes systémiques</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie,</li><li>Lupus.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes fonctionnelles <br />(diagnostic d'exclusion) </strong></td><td><ul><li>Ménorragies idiopathiques,</li><li>Dysfonction ovulatoire (70%-80% des ménorragies chez l'adolescente),</li><li>Métrorragie du 14<sup>ème</sup> jour (ovulation),</li><li>Métrorragie prémenstruelle par insuffisance lutéale,</li><li>Métrorragie postmenstruelle par insuffisance œstrogènique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Durant la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies non liées à la grossesse</strong></td><td>Voir <a href="#refer4">ci-avant</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>1<sup>er</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Grossesse extra-utérine,</li><li>Môle hydatiforme,</li><li>Fausse couche spontanée précoce,</li><li>Grossesse intra-utérine évolutive,</li><li>Lyse d'un jumeau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>ème</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome placentaire,</li><li>Décollement marginal,</li><li>Placenta bas inséré.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> trimestre</strong></p></td><td><ul><li>Hématome rétroplacentaire,</li><li>Hématome décidual marginal,</li><li>Placenta prævia,</li><li>Hémorragie cervicale,</li><li>Hémorragie de Benkiser (hémorragie fœtale),</li><li>Rupture utérine,</li><li>Hémorragie de la délivrance.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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