Lithiases salivaires
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Messages clés</strong> </th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Les glandes sous-mandibulaires sont le plus souvent atteintes, mais toutes les glandes peuvent être concernées.</li><li>Forme asymptomatique possible (découverte fortuite de lithiase sur imagerie).</li><li>Le mécanisme de formation des lithiases n'est pas précisément connu mais serait favorisé par une déshydratation.</li><li>Une paralysie faciale associée doit faire rechercher un cancer parotidien.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Démarche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Recherche d'un épisode récent de déshydratation (période post-opératoire, virose...).</li><li><strong>Symptomatologie rythmée par les repas.</strong></li><li>Formes cliniques : <ul><li>colique salivaire : crises douloureuses au moment des repas, se terminant par l'émission d'un jet de salive abondant dans la bouche,</li><li>hernie salivaire : augmention de volume de la glande salivaire au moment des repas suivie d'une régression spontanée en plusieurs jours,</li><li>infection :<ul><li>douleur spontanée, persistant en dehors des repas, irradiant vers l'oreille,</li><li>dysphagie,</li><li>fièvre parfois élevée,</li><li>+ selon la forme :<ul><li>sialadochite (infection du canal excréteur) : hypersialorrhée + pus à l'orifice du canal de drainage favorisé par la pression de la glande,</li><li>périsialadochite : abcès du plancher buccal (glande sous-mandibulaire) ou de la joue (parotide) +/- fistulisation intra-buccale,</li><li>sialite aiguë suppurée (infection de la glande) : tuméfaction permanente de la glande atteinte +/- inflammation de la peau en regard +/- fistulisation à la peau +/- pus à l'orifice du canal excréteur,</li></ul></li></ul></li><li>sténose du canal excréteur : tuméfaction brutale de la glande, non rythmée par les repas et aggravée par la marche,</li><li>grenouillette (obstruction du canal de drainage de la glande sublinguale) :<br /><ul><li>tuméfaction molle, dépressible et indolore (hors surinfection) soulevant la muqueuse du plancher buccal antérolatéral,</li><li>pas de trouble de la mobilité linguale.</li></ul></li></ul></li><li>Palpation :<ul><li>endobuccale bimanuelle (un doigt endobuccalal et un doigt cervical) sur tout le trajet du canal excréteur de la glande atteinte : tuméfaction correspondant au calcul,</li><li>existence d'un sillon entre la tuméfgaction et la mandibule à la différence des inflammations dórigine dentaire,</li><li>des aires ganglionnaires cervicales.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>1<sup>re</sup> intention, systématique : TDM non injecté</strong> <strong>(<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-lithiase-salivaire-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong> pour recherche d'une lithiase.</li><li>+/- Prélèvement bactériologique de pus au niveau de l'ostium <span style="background-color: #ff9900;"><strong>(systématique ?)</strong></span>.</li><li>Autres examens :<br /><ul><li>échographie : souvent recommandée en 1<sup>re</sup> intention, opérateur dépendant, nombreux faux négatif, faible valeur localisatrice du calcul,</li><li>clichés standards (incidence maxillaire défilée) : peu d'intérêt,</li><li>sialographie : permet de préciser la topographie du calcul,</li><li>sialo-IRM : si suspicion d'abcès, grenouillette, ou en cas d'épisode récurrent avec négativité de la recherche de lithiase (recherche de sténose par sialo-IRM),</li><li>sialendoscopie : uniquement en cas de bilan d'imagerie non concluant.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Prise en charge</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicale</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Hydratation.</li><li>Antalgiques (<a href="/ordonnances-types/lithiase-salivaire-antalgiques-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Si possible, suspension d'un évenutel traitement anti-cholinergique.</li><li>Stimulation de la salivation (<a href="/recommandations/favoriser-l-activation-de-la-salivation" target="_blank" rel="noopener">conseils patients</a>) : <ul><li>compresses chaudes sur la glande,</li><li>sialogogues (citron, vitamine C),</li><li>massage doux de la glande pour activer la salivation et exprimer le pus.</li></ul></li><li>Ablationdu calcul en cas de symtômes sévères ou persistants (avis spécialisé).</li><li>En cas de surinfection (sialite aiguë suppurée) (<a href="/ordonnances-types/sialite-aigue-suppuree-antibiotherapie-probabiliste" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : ablation du calcul (avis spécialisé) <span style="background-color: #ff9900;"><strong>(systématique en cas d'infection ?)</strong></span> + antibiothérapie probabiliste (amoxicilline + acide clavulanique) +/- adaptée aux résultats du prélèvements si ceux-ci ont été effectués.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li>Indications sur avis spécialisé.</li><li>Sialendoscopie thérapeutique.</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption><p>Tableau 3 - Diagnostics différentiels des lithiases salivaires</p></caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Diagnostics différentiels</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infections</strong></td><td><ul><li><strong>Infections virales :</strong><ul><li>atteinte principalement de la glande parotide,</li><li><strong>paramyxovirus (oreillons)</strong> le plus fréquent : <ul><li>contexte épidémique (hiver, printemps),</li><li>tuméfaction parotidienne uni- ou bilatérale douloureuse à la palpation,</li><li>lobe de l'oreille refoulé,</li><li>otalgie,</li><li>fièvre,</li><li>+/- signe de Koplick (érythème de l'ostium du canal de Sténon),</li><li>+/- adénite cervicale,</li><li>+/- énanthème érythémateux oropharyngé,</li></ul></li><li>VIH :<ul><li>kystes dans les glandes parotides,</li><li>atteinte bilatérale +/- volumineuse,</li><li>absence de douleur,</li><li>nécessité d'éliminer une tumeur maligne,</li></ul></li><li>Autres virus (grippe, coxsackie A, CMV, EBV...) : tableau similaire, bilatéral le plus souvent.</li></ul></li><li><strong>Infections bactériennes :</strong> <ul><li>atteinte principalement des glandes sous-mandibulaires ou parotides,</li><li>secondaire à une infection locale de voisinage (dentaire, stomatite, cellulite de la face, ostéite mandibulaire, arthrite temporomandibulaire),</li><li>symptômes :<ul><li>douleur à la mastication d'apparition brutale ou progressive,</li><li>progression vers une douleur spontanée de l'angle mandibulaire,</li><li>fièvre,</li><li>augmentation de volume unilatérale de la glande atteinte avec inflammation de la peau en regard,</li><li>écoulement purulent à l'orifice du canal de Wharton ou de Sténon.</li></ul></li></ul></li><li>Tuberculose :<ul><li>atteinte parotidienne plus fréquente que l'atteinte des glandes sous mandibulaires,</li><li>nodule prétragien unique, ou parotidite ferme et tendue,</li><li>+/- signes généraux.</li></ul></li><li>Syphilis.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumorale</strong></td><td><ul><li>Tuméfaction dans la glande salivaire incriminée:<ul><li>tumeur maligne :<ul><li>atteinte le plus souvent unilatérale,</li><li>aspect dur et inhomogène, fluctuant, +/- adhérence à la peau ou au plan profond,</li><li>peau inflammatoire en regard de la tumeur,</li><li>+/- paralysie faciale, adénopathies cervicales,</li></ul></li><li>tumeurs bénignes :<ul><li>adénome pléomorphe : femme de 30 - 60 ans, tumeur unilatérale de la glande parotide, pas de signes fonctionnels ni d'adénomégalie,</li><li>cystadénolymphome papillaire (tumeur de Warthin) : homme de 40 - 60 ans, glande parotide uniquement, atteinte uni- ou bilatérale, évolution lente, aspect mou à la palpation,</li><li>autres adénomes, tumeurs épithéliales,</li><li>pseudotumeurs secondaires à des parotidites chroniques : kystes canalaires, parotidide syphilitique de forme pseudotumorale.</li></ul></li></ul></li><li>Localisation pouvant être au voisinage de la glande (joue, oropharynx, régions rétro-auriculaire ou temporale.</li><li>Apparition +/- progressive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres<br /></strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Sialites chroniques non spécifiques :<ul><li>évolution par poussées,</li><li>tuméfaction glandulaire douloureuse à la palpation et à la mastication,</li><li>peau normale en regard de la glande et absence de pus à l'orifice du canal salivaire.</li></ul></li><li>Sarcoïdose :<ul><li>parotidomégalie+ uvéite + paralysie faciale (syndrome de Heerfordt), ou</li><li>parotidomégalie + atteintes des glandes lacrymales (syndrome de Mikulick).</li></ul></li><li>Syndromes secs (dont syndrome de Gougerot-Sjögren et sialadénoses).</li><li>Maladie de Kimura :<ul><li>hommes de 20-30 ans, ethnie asiatique,</li><li>nodules sous-cutanés cervicaux indolores,</li><li>polyadénopathies cervicales,</li><li>hypertrophie des glandes salivaires. </li></ul></li><li>Parotidomégalies essentielles (sialose) :<ul><li>parotides de grosse taille (faciès pirigome, "Louis-Philippe"),</li><li>terrain : mangeurs excessifs de pain, diabète, obésité, goutte, malnutrition, alcoolisme, cirrhose,</li><li>asymptomatique,</li><li>histologie normale en cas de biopsie.</li></ul></li><li>Parotidite récurrente juvénile :<ul><li>épisodes récurrents pluri-annuels.</li><li>tuméfaction unilatérale avec inflammation locale + fièvre,</li><li>débute vers l'âge de 3-6 ans, régresse à l'adolescence.</li></ul></li><li>Maladie associée aux IgG4.</li><li>Amylose.</li><li>Iatrogénie médicamenteuse.</li><li>Radiothérapie.</li><li>Sialadénite secondaire à un traitement par iode radioactif.</li><li>Réaction au produit de contraste iodé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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