Leucorrhées - Infections génitales hautes et basses
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Leucorrhées</caption><tbody><tr><th colspan="2">Leucorrhées physiologiques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Caractéristiques cliniques :<ul><li>laiteuses ou translucides, augmentant en période prémenstruelle (desquamation vaginale) ou en pré-ovulatoire (sécrétion de glaire cervicale),</li><li>inodores, non irritantes.</li></ul></li><li><strong>Aucun examen complémentaire n'est indiqué</strong> en cas d'aspect typique. Si un prélèvement vaginal a été réalisé :<ul><li>absence de polynucléaires,</li><li>flore dominante = bacille de Döderlein.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Leucorrhées pathologiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>En faveur d'une leucorrhée pathologique :<ul><li>leucorrhée malodorante,</li><li>prurit ou brûlures,</li><li>inflammation vulvaire, vésicules, ulcérations.</li></ul></li><li>Recherche d'arguments pour une cervicite : col inflammatoire, friable, ± hémorragique,</li><li>Rechercher des signes évocateurs d'infection génitale haute :<ul><li aria-level="1">possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques,</li><li>douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours,</li><li>douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, ± masse annexielle,</li><li aria-level="1">± fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée),</li><li aria-level="1">± dyspareunies,</li><li aria-level="1">± leucorrhées pathologiques,</li><li>± métrorragies,</li><li>± douleurs dans les culs-de-sac vaginaux,</li><li>+ /- signes fonctionnels urinaires, troubles du transit,</li><li>défense, contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Absence d'argument pour une infection génitale haute : voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>.</li><li>Présence d'arguments pour une infection génitale haute : voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Infections génitales basses</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Infections génitales basses</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cervicites</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Voir <a href="/pathologies/uretrite-cervicite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vulvo-vaginite</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Prélèvement vaginal (<a href="/ordonnances-types/prelevements-microbiologiques-leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>examen direct à l'état frais (pour recherche de Trichomonas, une <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> existe mais n’est pas remboursée),</li><li>analyse mycologique,</li><li>analyse bactériologique,</li><li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> Chlamydiae, gonocoque, mycoplasmes.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Trichomonas</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>leucorrhées jaunâtres ou verdâtres, mousseuses et nauséabondes,</li><li aria-level="2">± prurit, brûlures mictionnelles, dyspareunies,</li><li aria-level="2">vagin érythémateux.</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>1<sup>re</sup> ligne :<ul><li>1<sup>re</sup> intention : métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>en cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :<ul><li aria-level="4">métronidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/traitement-vaginite-bacterienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li aria-level="4">secnidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/vaginite-secnidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li aria-level="2">en cas d'indisponibilité du métronidazole et du secnidazole : tinidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-1re-ligne-tinidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li aria-level="2">en cas d’allergie au métronidazole :<ul><li aria-level="3">consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitro-imidazolés),</li><li aria-level="3">traitement par :<ul><li aria-level="4">ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>), ou </li><li aria-level="4">paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>),</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>en cas d'échec (2<sup>e</sup> ligne) : renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours</li><li>en cas de nouvel échec (3<sup>e</sup> ligne) :<ul><li>métronidazole : 1 g matin et soir (2 g/j) durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-metronidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li aria-level="3">tinidazole: 2 à 3 g/j pendant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-tinidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li aria-level="3">traitement alternatif : <ul><li aria-level="4">ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours (non commercialisé en France, préparation magistrale possible), ou</li><li aria-level="4">ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>), ou </li><li aria-level="4">paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>),</li></ul></li></ul></li><li>en cas de nouvel échec : test de sensibilité de <em>T. vaginalis</em> aux 5-nitro-imidazolés et avis spécialisé,</li><li aria-level="2">femme enceinte : métronidazole 500 mg x 2/j durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">femme allaitante : métronidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/traitement-vaginite-bacterienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir).</li></ul></li><li>Mesures associées :<ul><li aria-level="2"><strong>contre-indication de l’alcool jusqu’à la fin du traitement</strong> (risque d’effet antabuse : bouffées vasomotrices, céphalées, nausées, vomissements, palpitations, hypersudation, hypotension et, dans les cas graves, collapsus cardiovasculaire ou troubles du rythme),</li><li aria-level="2">surveillance neurologique et <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> en cas de durée de traitement > 10 jours,</li><li aria-level="2">dépister et traiter les partenaires sexuels des 6 derniers mois, même en cas de prélèvement négatif (risque de recontamination),</li><li>bilan d'<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Candidose génitale<br /></strong></p></td><td><ul><li>Prurit +++.</li><li>Leucorrhées blanches, grumeleuses.</li><li>Traitement : voir <a href="/pathologies/mycose-vaginale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></p></td><td><ul><li>Vaginose bactérienne :<ul><li>leucorrhées grises peu abondantes et malodorantes,</li><li>score de Nugent > 6 sur le prélèvement vaginal,</li><li>traitement par métronidazole durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">abstinence ou utilisation d’un préservatif durant le traitement,</li><li aria-level="2">traitement du partenaire en cas de forme symptomatique récurrente (nouvel épisode dans les 12 mois suivant le traitement) : métronidazole 500 mg 2x/j durant 7 jours + clindamycine 2 % topique (préparation magistrale) 2x/j durant 7 jours.</li></ul></li><li>Corps étranger intravaginal.</li><li>Néoplasie.</li><li>Atrophie par carence hormonale (femme ménopausée).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Infections génitales hautes (hors post-partum)</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Infections génitales hautes (endométrite, salpingite)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principaux germes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Infection le plus souvent polymicrobienne.</li><li>Germes des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>(<em>Chlamydia trachomatis, </em><em>Neisseria</em><em> gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium</em>).</li><li>Germes opportunistes issus de la flore vaginale (streptocoques, staphylocoques. entérobactéries et autres <abbr data-tooltip="Bacilles gram négatif">BGN</abbr>).</li><li>Exceptionnellement : tuberculose ou bilharziose.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Possibles formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques.</li><li>Douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours.</li><li>Douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, ± masse annexielle.</li><li aria-level="1">± Fièvre (doit faire évoquer une forme compliquée).</li><li aria-level="1">± Dyspareunies.</li><li aria-level="1">± Leucorrhées pathologiques.</li><li>± Métrorragies.</li><li>± Douleurs dans les culs-de-sac vaginaux.</li><li>+ /- Signes fonctionnels urinaires, troubles du transit.</li><li>Défense, contracture (doit faire évoquer une forme compliquée).</li></ul><p><strong>En cas d'arguments pour une forme compliquée (abcès tubaire, pelvipéritonite) la patiente devra être hospitalisée en urgence.</strong></p></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><p><strong>Paraclinique</strong></p></td><td><ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/prelevements-endocervical-infections-genitales-hautes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> : un syndrome inflammatoire biologique doit faire évoquer une forme compliquée,</li><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li><li aria-level="2">sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li><li aria-level="2">sérologie syphilis,</li><li>prélèvement endocervical (auto-prélèvement vaginal en 2<sup>e</sup> choix, si prélèvement guidé par spéculum impossible) <span style="font-weight: 400;"> : un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic</span>,</li><li>mise en culture d'un éventuel stérilet (si le retrait est indiqué).</li></ul></li><li>Échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/echographie-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>En cas de doute avec un diagnostic différentiel : <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> voir cœlioscopie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications</strong></p></td><td><ul><li>Aiguës <strong>(hospitalisation en urgence)</strong> :<ul><li>pelvi-péritonites,</li><li>abcès pelvien,</li><li aria-level="2">péri-hépatite (rare),</li><li aria-level="2">sepsis (rare),</li><li aria-level="2">arthrite réactionnelle.</li></ul></li><li>À long terme :<ul><li>infertilité,</li><li><abbr data-tooltip="Grossesse extra-utérine">GEU</abbr>,</li><li>douleurs pelviennes chroniques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Indications à une hospitalisation</strong></span></td><td><ul><li>Suspicion clinique, biologique ou radiologique de forme compliquée.</li><li>Présentation clinique sévère (sepsis, douleur intense).</li><li>Difficultés à la mise en œuvre ou à la bonne conduite d’un traitement <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>.</li><li>Échec d’un traitement de 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Doute diagnostique.</li><li>Grossesse.</li><li>Détresse psychologique ou sociale faisant craindre une inobservance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mesures communes</strong></p></td><td><ul><li><strong>Débuter le traitement sans attendre les résultats des examens complémentaires.</strong></li><li>En cas d'<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> :<br /><ul><li>dépistage des autres <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> et éducation (voir <a href="/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>protection des rapports sexuels (<a href="/ordonnances-types/preservatifs-rembourses" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>jusqu'à disparition des symptômes, ET</li><li>pendant tout le traitement (au moins 7 jours après un traitement en dose unique), ou jusqu’au résultat du contrôle <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> si celui-ci est indiqué,</li></ul></li><li><strong>dépistage et traitement des partenaires des 6 derniers mois :</strong><ul><li><em>C. trachomatis</em> : <ul><li>dépistage des partenaires,</li><li>traitement sans attendre le résultat si dernier rapport < 14 jours,</li></ul></li><li><em>T. vaginalis</em> : traitement d'emblée des partenaires réguliers,</li><li><em>N. gonorrhoeae</em> :<ul><li>dépistage des partenaires ± traitement,</li><li>traitement sans attendre le résultat si symptomatique ou dernier rapport < 14 jours ou risque de perte de vue,</li></ul></li><li><em>M. genitalium </em>: dépistage des partenaires et traitement en cas de recherche positive, y compris en l’absence de symptômes,</li><li>des outils de notification anonyme des partenaires existent que le patient et le médecin peuvent utiliser en consultation, par exemple : <a href="/liens-utiles/notification-des-partenaires-e-prev" target="_blank" rel="noopener">E-prev</a>.</li></ul></li></ul></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> à discuter (avis spécialisé).</li><li>Traitement symptomatique.</li><li>Réévaluation systématique à 3-6 mois pour vérifier l'absence de récidive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme non compliquée</strong></td><td><ul><li>Traitement ambulatoire possible.</li><li>Hospitalisation si forme non compliquée intermédiaire :<ul><li>doute diagnostique,</li><li>symptômes très intenses,</li><li>difficulté de prise des antibiotiques oraux,</li><li aria-level="2">grossesse en cours,</li><li>échec d'un traitement antérieur,</li><li>détresse psychosociale.</li></ul></li><li>Antibiothérapie :<ul><li>1<sup>re</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ceftriaxone dose unique <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance injection par <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>), ET</li><li>doxycycline 10 jours, ET</li><li>métronidazole 10 jours.</li></ul></li><li>en cas d’allergie aux <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr> et absence de facteur de risque d’<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>* (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-antibiotherapie-allergie-c3g-absence-risque-ist" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">ofloxacine ou lévofloxacine 10 jours, ET</li><li aria-level="2">métronidazole 10 jours.</li></ul></li><li>en cas d’allergie aux <abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">C3G</abbr> et de facteurs de risque d’<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>*, ou en cas d’infection à<em> M. genitalium</em> : avis spécialisé.</li></ul></li><li><strong>Revoir obligatoirement entre 3 et 5 jours pour juger de l'évolution</strong>, vérifier l'observance et réévaluer le traitement selon les résultats microbiologiques :<ul><li>tout prélèvement positif à <em>N. gonorrhoeae</em> doit conduire à demander la réalisation d’une culture avec antibiogramme,</li><li><strong>le traitement devra toujours être efficace sur <em>C. trachomatis</em></strong><strong>, et les bactéries du microbiote vaginal</strong>, même si ces germes ne sont pas mis en évidence sur les prélèvements (y compris en présence d’autres bactéries),</li><li>en cas de <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> positive à <em>M. genitalium :</em><ul><li aria-level="3">si <em>M. genitalium</em> est le seul germe trouvé : traitement de relai par moxifloxacine à 400 mg/j pendant 14 jours (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-antibiotherapie-infection-a-m-genitalium-isole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="3">si co-infection, traiter les autres germes identifiés en première intention.</li></ul></li></ul></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> non systématique mais à discuter (avis spécialisé).</li></ul><p>* âge ≤ 25 ans, antécédent d’<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>, ≥ 2 partenaires dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme compliquée</strong></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence.</strong></li><li><strong><strong>Drainage chirurgical ou radioguidé des abcès > 3-4 cm.</strong></strong></li><li><strong><strong>Antibiothérapie :</strong></strong><ul><li aria-level="2">ceftriaxone 1-2 g/j <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (2 g si signes de gravité ou poids > 80 kg), jusqu'à amélioration, ET</li><li aria-level="2">doxycycline 14 jours, ET</li><li aria-level="2">métronidazole 14 jours.</li></ul></li><li aria-level="1">Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suite de prise en charge</strong></td><td><ul><li><strong>En cas d’infection génitale haute liée à une <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> : </strong><ul><li><strong>prélèvement bactériologique vaginal de contrôle 3 à 6 mois après le traitement pour éliminer une infection persistante ou une réinfection (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-prelevement-vaginal-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</strong></li><li><strong>indications à un contrôle par <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> 14 jours après la fin du traitement en cas d’infection par <em>N. gonorrhoeae</em> si :</strong><ul><li aria-level="3"><abbr data-tooltip="Infection génitale haute">IGH</abbr> non traitée par ceftriaxone, ou</li><li aria-level="3"><abbr data-tooltip="Concentration minimale inhibitrice">CMI</abbr> ceftriaxone > 0,125 mg/L, ou</li><li aria-level="3"> infection en Asie Pacifique.</li></ul></li></ul></li><li>Un antécédent d’<abbr data-tooltip="Infection génitale haute">IGH</abbr> ne contre-indique pas la pose d’un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr>. Il est recommandé de s’assurer de l’absence de chlamydia, gonocoque ou <em>Mycoplasma genitalium</em> avant ou au moment de la pose (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-prelevement-vaginal-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Les femmes doivent être informées du risque de grossesse extra-utérine en cas de grossesse ultérieure, ainsi que des motifs de consultation aux urgences.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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