Insuffisance veineuse des membres inférieurs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Étiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Étiologies des insuffisances veineuses</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Causes fonctionnelles</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">P</span><span style="font-weight: 400;">ression veineuse centrale élevée limitant le retour veineux : </span></li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr>,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">obésité,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">insuffisance cardiaque droite.</span></li>
</ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Diminution de la propulsion veineuse par la pompe plantaire :</span></li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">faiblesse du triceps sural,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">limitation de mobilité du pied et/ou de la cheville,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">pieds plats.</span></li>
</ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Dysfonction lymphatique (identifiable par l’œdème de la face dorsales des pieds et orteils).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Causes structurelles</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">O</span><span style="font-weight: 400;">bstruction veineuse : compression anatomique ou tumorale.</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Reflux valvulaire,.</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome post-thrombotique. </span></li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale (1<sup>re</sup> intention)</caption>
<tbody>
<tr>
<th> </th>
<th>Clinique</th>
<th>Paraclinique</th>
<th>Traitement</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Stades 0-1</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Signes fonctionnels :<br />
<ul>
<li>l'intensité des symptômes est souvent non corrélée à l'importance des signes physiques ou échographiques,</li>
<li>lourdeurs des membres inférieurs, crampes,</li>
<li>facteurs aggravant les symptômes :
<ul>
<li>fin de journée,</li>
<li>station debout ou assise prolongée,</li>
<li>chaleur,</li>
<li>période périmenstruelle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Signes physiques (en position debout) :
<ul>
<li>télangiectasies,</li>
<li>varicosités (veines dilatées de 1 à 3 mm).</li>
</ul>
</li>
<li>Plus rarement :
<ul>
<li>impatiences nocturnes des membres inférieurs,</li>
<li>brûlures et rougeurs du pied après quelques heures de sommeil avec recherche du contact du froid pour se soulager,</li>
<li>claudication intermittente veineuse : ne cédant pas au repos en position debout, mais seulement au décubitus.</li>
<li>prurit.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td>
<p style="text-align: center;">Doppler veineux<br />(<a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-doppler" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li><strong><span style="font-weight: 400;">Traitement étiologique de l’hyperpression veineuse centrale (obésité, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr>).</span></strong></li>
<li><strong>Règles hygiéno-diététiques </strong>(<a href="/recommandations/insuffisance-veineuse-varices" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils patient</a>)
<ul>
<li>surélevation des pieds du lit de 7-10 cm,</li>
<li>marche régulière, <span style="font-weight: 400;">et exercices de flexion extension(en autonomie ou supervisés par un kinésithérapeute),</span></li>
<li>éviter :
<ul>
<li>de croiser les jambes en position assise,</li>
<li>les stations debout, immobiles, prolongées,</li>
<li>le chauffage par le sol,</li>
<li>les bains chauds,</li>
<li>l'exposition solaire prolongée.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Bas de contention de classe II <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-2" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance)</a> ou de classe III <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance</a>), en cas de symptômes :
<ul>
<li>jambes lourdes,</li>
<li>douleurs,</li>
<li>crampes.</li>
</ul>
</li>
<li>± Veinotropes/veinotoniques/veino-actifs :
<ul>
<li>uniquement en cas de gêne fonctionnelle (lourdeur, crampes nocturnes),</li>
<li>pour une durée courte,</li>
<li>intérêt discuté, faible niveau de preuve sur l'amélioration de la qualité de vie,</li>
<li>non remboursés,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-veinotoniques-flavonoides-micronises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>.</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Diurétiques indiqués <strong>uniquement</strong> en cas de surcharge volémique objectivée associée. Si un traitement est nécessaire, privilégier les diurétiques thiazidiques ou les agonistes de l'aldostérone, et é</span><span style="font-weight: 400;">viter</span><span style="font-weight: 400;"> si possible les diurétiques de l’anse (</span><span style="font-weight: 400;">vasodilatation</span><span style="font-weight: 400;">).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Stades 2-6</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Œdème vespéral des membres inférieurs.</li>
<li>Varices (veines > 3 mm).</li>
<li>Troubles cutanés :
<ul>
<li>dermo-hypodermite de stase,</li>
<li>dermite ocre (coloration brunâtre de la peau),</li>
<li>eczéma,</li>
<li>atrophie blanche de Milian : petites zones blanches périmallélolaires entourées de télangiectasies,</li>
<li>lipodermatosclérose (fibrose du tissu sous-cutané),</li>
<li>ulcère.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;">
<p>Doppler veineux<br />(<a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-doppler" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p>
</td>
<td>
<ul>
<li><strong>Avis spécialisé</strong> pour discuter d'un traitement par voie endovasculaire, chirurgicale, ou par crénothérapie.</li>
<li>Traitement étiologique de l’hyperpression veineuse centrale (obésité, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr>).</li>
<li><strong>Règles hygiéno-diététiques </strong>(<a href="/recommandations/insuffisance-veineuse-varices" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils patient</a>).</li>
<li><strong>Compressions (la pression à retenir est la plus forte tolérée par le patient)</strong>
<ul>
<li>varice isolées : bas de classe II <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-2" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance</a>) ou classe III <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance</a>).</li>
<li>autres cas (sauf ulcère ouvert) :
<ul>
<li>bas de classe III <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance</a>), ou</li>
<li>bandes sèches à allongement court,</li>
</ul>
</li>
<li>ulcère veineux cicatrisé :
<ul>
<li>bas de classe III <a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance</a>), ou classe IV (<a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>bandes sèches à allongement court,</li>
</ul>
</li>
<li>ulcère veineux actif : objectif de compression ≥ 36 mmHg à la cheville (20-36 mmHg en cas de mauvaise tolérance), par :
<ul>
<li>bandages multiples, ou</li>
<li>bandes inextensibles, ou</li>
<li>vêtements de compression ajustable, ou </li>
<li>bas de classe IV (<a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-bas-de-contention-classe-4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>d'autres alternatives sont possibles (<a href="/liens-utiles/la-compression-medicale-dans-les-affections-veineuses-chroniques" target="_blank" rel="noopener">liens vers les recommandations <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> 2010</a>).</li>
</ul>
</li>
<li>Ulcère veineux actif :
<ul>
<li>rechercher une atteinte artérielle associée (voir fiche<a href="/pathologies/aomi" target="_blank" rel="noopener"> <abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr></a>),</li>
<li>soins locaux,</li>
<li>mise à jour de la vaccination anti-tétanique (voir fiche <a href="/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">tétanos</a>).</li>
</ul>
</li>
<li>± Veinotropes/veinotoniques/veino-actifs :<br />
<ul>
<li>uniquement en cas de gêne fonctionnelle (lourdeur, crampes nocturnes),</li>
<li>pour une durée courte,</li>
<li>intérêt discuté, faible niveau de preuve sur l'amélioration de la qualité de vie,</li>
<li>non remboursés,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/insuffisance-veineuse-veinotoniques-flavonoides-micronises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>.</li>
</ul>
</li>
<li>Diurétiques indiqués <strong>uniquement</strong> en cas de surcharge volémique objectivée associée. Si un traitement est nécessaire, privilégier les diurétiques thiazidiques ou les agonistes de l'aldostérone, et éviter si possible les diurétiques de l’anse (vasodilatation).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Principales complications</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Thrombose veineuse superficielle</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="3">Voir <a href="/pathologies/thrombose-veineuse-superficielle" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Saignement de varice</strong></td>
<td style="text-align: left;" colspan="3">
<ul>
<li>Compression et surrélévation du membre.</li>
<li>Adresser aux urgences pour sclérothérapie (injection d'un produit sclérosant dans la varice) ou ligature en cas de persistance malgré la compression.</li>
<li>Avis spécialisé rapide après tout épisode de saignement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<div>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Contre indications de la compression élastique</caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;">Contre-indications de la compression élastique<em><br /></em></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> (voir <a href="/pathologies/aomi" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) avec <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> < 0,6, ou pression artérielle à la cheville < 60 mmHg (prescription possible avec réévaluation régulière de l'indication si 0,6 < <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> < 0,9).</li>
<li>Microangiopathie diabétique évoluée (compression de classe I et II possible).</li>
<li><em>Phlegmatia cœrulea dolens </em>(phlébite avec compression artérielle).</li>
<li>Thrombose septique.</li>
<li>Pontage artériel extra-anatomique ou tunellisé situé au niveau de la compression.</li>
<li>Insuffisance cardiaque :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="New york heart association">NYHA</abbr> IV (symptômes présents au repos) , ou</li>
<li><abbr data-tooltip="New york heart association">NYHA</abbr> III (symptômes apparaissant au moindre effort) en l'absence de surveillance clinique et hémodynamique.</li>
</ul>
</li>
<li>Neuropathie périphérique avec perte sensitive.</li>
<li>Allergie aux fibres utilisées.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td><abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = Contre-Indications, <abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> = Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs, <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> = Index de Pression Systolique</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
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