.png)
Infections neuroméningées aux urgences
.svg)
Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Clinique</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Méningite</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Méningite hautement probable si : <ul> <li>Fièvre + purpura, ou</li> <li>Fièvre + raideur de nuque + : <ul> <li>Céphalée, et/ou</li> <li>Troubles de la conscience,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Méningite à évoquer si : <ul> <li>Fièvre + signes neurologiques focaux, ou</li> <li>Fièvre + convulsion, ou</li> <li>Fièvre + céphalée + CRP et/ou PCT élevées même en l'absence de raideur de nuque ou de troubles de la vigilance,</li> </ul> </li> <li>Situation à risque : diagnostic souvent difficile en cas d'éthylisme chronique, d'absence de domicile fixe et ou de pathologie psychiatrique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Encéphalite</strong></td> <td style="text-align: left;"> <p>Signes évocateurs :</p> <ul> <li>Troubles de la vigilance,</li> <li>Troubles du comportement,</li> <li>Troubles mnésiques,</li> <li>Bradypsychie,</li> <li>Confusion,</li> <li>Épilepsie,</li> <li>Mouvements anormaux,</li> <li>Signes neurologiques focaux.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ponction lombaire</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"> <strong>Messages clés</strong></td> <td> <ul> <li>En cas de LCS trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées<strong> immédiatement après la réalisation de la PL et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats</strong>,</li> <li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir doivent être débutés <strong>immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures </strong>(la PL sera réalisée après correction de la CI si celle-ci est réversible).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Contre-indications</strong></td> <td> <ul> <li>Indications à la réalisation d'une imagerie cérébrale (TDM le plus souvent) à la recherche d'une contre-indication neurologique à la PL (<strong>débuter l'antibiothérapie avant le scanner</strong>) : <ul> <li>Signes évocateurs de processus expansif intracrânien : <ul> <li>Signes neurologiques focaux : <ul> <li>Déficit moteur, paralysie faciale centrale, paralysie oculomotrice,</li> <li>Déficit sensitif d'un hémicorps,</li> <li>Hémianopsie latérale homonyme,</li> <li>Syndrome cérébelleux,</li> <li>Aphasie,</li> </ul> </li> <li>Crise épileptique focale et récente (< 4 jours),</li> </ul> </li> <li>Signes évocateurs d'engagement cérébral : <ul> <li>Troubles de la vigilance, ET</li> <li>≥ 1 des éléments suivants : <ul> <li>Mydriase fixée uni ou bilatérale,</li> <li>Dysautonomie : HTA, bradycardie, anomalie du rythme ventilatoire,</li> <li>Crises toniques postérieures,</li> <li>Aréactivité aux stimulations,</li> <li>Décortication ou décérébration,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>CGTC persistantes empêchant la réalisation de la PL,</li> </ul> </li> <li>Troubles de l'hémostase : <ul> <li>Coagulopathie connue,</li> <li>Thrombopénie < 50 000 /mm<sup>3</sup>,</li> <li>Prise d'une anticoagulation à dose efficace (héparine, AVK, AOD),</li> <li>Signes évocateurs d'un trouble aigu de l'hémostase : saignements spontanés, purpura, bulles hémorragiques endobuccales,</li> <li><strong>La prise d'antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas la PL,</strong></li> </ul> </li> <li>Infection au point de ponction,</li> <li>Instabilité hémodynamique ou respiratoire (effectuer la PL après stabilisation),</li> <li><em>Purpura fulminans</em>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td> <td> <ul> <li><strong>En urgence</strong> en l'absence de contre-indication (<strong><1 h après l'admission aux urgences</strong>),</li> <li>Ponction avec une <strong>aiguille atraumatique</strong> d'un diamètre maximal de 22 Gauge, en utilisant toujours l'introducteur,</li> <li><strong>Transport rapide au laboratoire car certains germes sont fragiles,</strong></li> <li>Mesure de la pression d'ouverture,</li> <li>Prélèvement d'au moins <strong>4 tubes stériles</strong> (idéalement 10 à 25 gouttes par tube), pour analyse :<br /> <ul> <li>Biochimique : glucose, protéines, lactate,</li> <li>Cytologique,</li> <li>Bactériologique classique + recherche d'antigène pneumocoque en cas de forte suspicion de méningite bactérienne,</li> <li>Par biologie moléculaire (au moins 10 gouttes), à effectuer <strong>d'emblée en cas de forte suspicion de méningite bactérienne et d'examen direct du LCS négatif</strong> : <ul> <li>Détection du méningocoque, pneumocoque et de Listéria (en cas de terrain à risque), ou</li> <li>PCR universelle,</li> </ul> </li> <li>Autres : <ul> <li>Virologique : <ul> <li>Encéphalite : PCR HSV, VZV et entérovirus au mininum,</li> <li>Méningite sans argument pour une origine bactérienne: PCR entérovirus,</li> </ul> </li> <li>Mycologique avec examen direct à l'encre de Chine, recherche d'antigène cryptococcique et culture en cas d'immunodépression,</li> <li>Mycobactériologique en cas de tableau compatible (atteinte extracérébrales et/ou images cérébrales évocatrices) : PCR (au moins 2 mL nécessaires), examen direct et culture,</li> <li>+/- Tubes additionnels à conserver à +4<sup>O</sup>C si des analyses supplémentaires s'avèrent nécessaires ultérieurement.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Valeurs normales</strong></td> <td> <ul> <li>≤ 4 éléments/mm<sup>3 </sup>(un ratio GR/GB > 800 dans le LCS est évocateur de ponction traumatique ou d'hémorragie méningée),</li> <li>Glycorachie/Glycémie : 50%-80%</li> <li>Protéines < 0,4 g/L,</li> <li>Lactate < 3,0 mmol/L,</li> <li>Pression d'ouverture < 20-25 cmH<sub>2</sub>O.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/meningite-sans-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <p>Aucun examen ne doit retarder le PL en l'absence de contre-indications (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>).</p> <ul> <li>2 flacons d'hémocultures (<strong>avant le début de l'antibiothérapie</strong>),</li> <li>Glycémie (pour interprétation de la glycorachie) : capillaire + veineuse,</li> <li>CRP +/- Procalcitonine,</li> <li>NFS,</li> <li>Ionogramme sanguin,</li> <li>Créatinine,</li> <li>Bilan hépatique complet,</li> <li>TP, TCA, fibrinogène,</li> <li>Autres : <ul> <li>Si une encéphalite est suspectée (<a href="/ordonnances-types/meningo-encephalite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul> <li>CPK,</li> <li>Sérologie VIH (+ PCR si une primo-infection est suspectée) +/- test rapide d'orientation,</li> <li>Calcémie,</li> <li>+/- Autres selon orientation : syphilis, PCR leptospirose...</li> </ul> </li> <li>Si retour de voyage en zone d'endémie (<a href="/ordonnances-types/meningo-encephalite-voyage-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : frottis-goutte épaisse et/ou test diagnostic rapide.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td> <td> <ul> <li>Indications lors de la prise en charge initiale : <ul> <li>Systématique en cas d'encéphalite, ou</li> <li>Avant réalisation de la PL en cas de contre-indication (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>),</li> </ul> </li> <li>Examen : <ul> <li>IRM (<a href="/ordonnances-types/infection-neuro-meningee-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1<sup>ère </sup>intention si celle-ci peut-être réalisée immédiatement, sans et avec injection de produit de contraste, et incluant des séquences FLAIR, diffusion, T2*, T1 sans et avec gadolinium ainsi que des séquences vasculaires veineuses et artérielles,</li> <li>TDM (<a href="/ordonnances-types/infection-neuromeningee-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si l'IRM ne peut être réalisé, sans et avec injection de produit de contraste,</li> </ul> </li> <li>Le traitement doit être débuté avant la réalisation de l'imagerie (mais après prélèvement des hémocultures).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>PCR méningocoque</strong></td> <td> <p>En cas de suspicion de méningococcémie, à effectuer sur sang (<24h après le début du traitement) et/ou sur biopsie cutanée de purpura.</p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>EEG</strong></td> <td>À discuter en cas de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), surtout en cas de troubles de la vigilance ou d'état de mal épileptique (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td> </tr> <tr> <th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Arguments en faveur d'une origine bactérienne</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Sang : procalcitonine > 0,25 ng/mL,</li> <li style="text-align: left;">Liquide céphalorachidien : <ul> <li>Aspect trouble ou purulent,</li> <li>Analyse biochimique : <ul> <li><strong>Rapport glycorachie/glycémie < 40%</strong> (très évocateur d'une méningite bactérienne),</li> <li>Protéinorachie élevée (seuil non consensuel),</li> <li>Lactates dans le LCS > 3,8 mmol/L,</li> </ul> </li> <li>Examen cytobactériologique : <ul> <li>Cellularité > 100 éléments/mm<sup>3</sup>,</li> <li>Examen direct positif,</li> <li>Antigène pneumocoque positif,</li> <li>Culture positive,</li> <li>Germe identifié en biologie moléculaire,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Score de Hoen (<a href="/liens-utiles/score-de-hoen" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) : seul score dont l'utilisation est proposée chez l'adulte.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>En cas de suspicion de méningite bactérienne, l'antibiothérapie doit être débutée dès que possible et<strong> ≤ 1h après l'admission</strong>,</li> <li>En cas de suspicion d'encéphalite à HSV, l'aciclovir doit être débutée dès que possible et <strong>≤ 6h après l'admission</strong>,</li> <li>En cas de LCS trouble, l'antibiothérapie et la dexaméthasone doivent être débutées<strong> immédiatement après la réalisation de la PL et d'une paire d'hémocultures, sans en attendre les résultats</strong>,</li> <li>En cas de contre-indication à la ponction lombaire (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>) l'antibiothérapie + la dexaméthasone +/- l'aciclovir (en cas de signes d'encéphalite, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) doivent être débutés <strong>immédiatement après la réalisation d'une paire d'hémocultures </strong>(la PL sera réalisée après correction de la contre-indication si celle-ci est réversible).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2"><strong>Mesures</strong> communes</th> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Isolement avec précaution type gouttelettes jusqu'à élimination d'une méningite à méningocoque et/ou durant les 24 premières heures de l'antibiothérapie,</li> <li>Antalgiques,</li> <li>Antiémétique,</li> <li>Prise en charge des crises convulsives (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Recherche et traitement d'une hypertension intracrânienne et lutte contre l'hypotension artérielle,</li> <li>Absence de restriction hydrique,</li> <li>Insulinothérapie en cas de glycémie > 1,8 g/L et de sepsis,</li> <li>Traitement de la porte d'entrée éventuelle,</li> <li>Prévention des agressions cérébrales d'origine systémique (voir <a href="/pathologies/crise-convulsive-urgences" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en cas d'encéphalite.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2"><strong>Traitements spécifiques</strong></th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications des traitements</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Indication à une antibiothérapie<br /></strong></td> <td> <ul> <li>LCS trouble ou purulent : initiation d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie immédiate,</li> <li>LCS clair : décision d'une antibiothérapie basée sur un faisceau d'arguments en faveur d'une origine bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Indication à un traitement antiviral<br /></strong></td> <td><strong>Uniquement</strong> en présence de signes d'encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>).</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Indication à une corticothérapie<br /></strong></td> <td> <ul> <li>En association à l'antibiothérapie dans les cas suivants : <ul> <li>Méningite bactérienne sans certitude microbiologique : <ul> <li>Contre-indication à la réalisation d'une PL (voir <a href="#refer1c">tableau 1</a>), ou</li> <li>LCS trouble ou purulent, ou</li> <li>Examen direct du LCS négatif, mais autres éléments cliniques ou biologiques permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne (voir <a href="#refer1d" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>),</li> </ul> </li> <li>Méningite bactérienne avec examens microbiologiques initiaux du LCS (examen direct, PCR), évocateur de : <ul> <li>Pneumocoque, ou</li> <li>+/- Méningocoque (indication de la dexaméthasone non consensuelle),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Traitement à <strong>ne pas introduire</strong> en cas d'immunodépression, de suspicion de listériose ou d'arguments pour une encéphalite (sauf en cas de forte suspicion de tuberculose cérébrale).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Choix du traitement par indication</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examen direct et PCR non disponibles ou négatifs</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Arguments en faveur d'une listériose</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Terrain à risque :<br /> <ul> <li>Immunodépression : <ul> <li><strong>Corticothérapie,</strong> ou autre traitement immunosuppresseur,</li> <li>Transplantation,</li> <li>Cancer solide ou hémopathie,</li> <li>Dialyse,</li> <li>Hépatopathie chronique, éthylisme chronique,</li> <li>Diabète mal équilibré,</li> <li>Infection par le VIH au stade SIDA,</li> </ul> </li> <li>Grossesse,</li> <li>Âge > 70 ans (en raison de la fréquence plus élevée des comorbidités à risque),</li> </ul> </li> <li>Apparition progressive de la symptomatologie,</li> <li>Encéphalite (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li> <li>+/- Rhombencéphalite (non spécifique de la neurolistériose) : <ul> <li>Syndrome cérébelleux,</li> <li>Atteinte des nerfs crâniens,</li> <li>Hémiplégie,</li> <li>Trouble de la vigilance/ralentissement,</li> <li>Hypo/aréflexie,</li> <li>Atteinte respiratoire.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Absence d'arguments en faveur d'une listériose</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Céfotaxime 300 mg/kg/j, OU</li> <li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li> </ul> </li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <br /> <ul> <li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures, <strong>ET</strong></li> <li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou <em>H. influenzae </em>(indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Présence d'arguments en faveur d'une listériose sans signe d'encéphalite</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Céfotaxime 300 mg/kg/j ou Ceftriaxone 100 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li> <li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li> <li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li> <li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li> </ul> </li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <br /> <ul> <li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures, <strong>ET</strong></li> <li>Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,<strong> ET</strong></li> <li>Triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Pas de corticothérapie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Présence d'arguments en faveur d'une encéphalite</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Idem qu'en présence d'arguments en faveur d'une listériose (<strong>sauf gentamicine</strong>), <strong>ET</strong></li> <li>Aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures (15 mg/kg toutes les 8h en présence de vésicules cutanées),</li> <li>Pas de corticothérapie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examen direct ou PCR positif</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumocoque</strong><br /><strong>(cocci Gram + à l'examen direct)</strong></td> <td> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Céfotaxime 300 mg/kg/j, OU</li> <li>Ceftriaxone 100 mg/kg/j,</li> </ul> </li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <ul> <li>Méropénème 2 g IVL toutes les 8 heures, OU</li> <li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures + Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg IVL en 1 heure suivi d'une dose quotidienne de 40 - 60 mg/kg/j avec objectif de concentration résiduelle plasmatique entre 15 et 20 mg,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de méningocoque<br />(cocci Gram - à l'examen direct)</strong></td> <td> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li> <li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li> </ul> </li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : <ul> <li>Ciprofloxacine 800-1200 mg/j IVL, OU</li> <li>Rifampicine : 300 mg IVL toutes les 12 heures,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>+/- Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à méningocoque (indication très discutée).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de listériose<br />(bacille Gram + à l'examen direct)</strong></td> <td> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, <strong>ET</strong></li> <li>Gentamicine 5-6 mg/kg/j,</li> </ul> </li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) : triméthoprime - sulfaméthoxazole : 2,5-5 mg/kg toutes les 6 heures d'équivalent triméthoprime,</li> </ul> </li> <li>Pas de corticothérapie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Suspicion d'<em>E.coli</em> ou d'<em>H. influenzae</em><br />(bacille Gram - à l'examen direct)</strong></td> <td> <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : <ul> <li>Céfotaxime 200 mg/kg/j, OU</li> <li>Ceftriaxone 75 mg/kg/j,</li> </ul> </li> <li>En cas de suspicion d<em>'E. coli</em> productrice de BLSE : Méropénème 40 mg/kg toutes les 8 heures (avis spécialisé nécessaire),</li> <li>En cas d'allergie grave aux β-lactamines (hypersensibilité immédiate de type anaphylactique) et de suspicion d'<em>H. influenzae</em><strong><em> </em></strong>: ciprofloxacine 800-1200 mg/j IVL,</li> </ul> </li> <li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à <em>H. influenzae</em>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Modalités d'administration</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Antibiothérapie</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Amoxicilline : <ul> <li>Administration continue, ou</li> <li>4 à 6 perfusions par jour IVL (1 perfusion toutes les 4 à 6 heures),</li> </ul> </li> <li>Céfotaxime : <ul> <li>Administration continue après une dose de charge de 50 mg/kg IVL sur 1 heure (la dose continue doit être introduite immédiatement après la fin de la dose de charge), ou</li> <li>Dose journalière répartie en 4 perfusions IVL (1 perfusion toutes les 6 heures),</li> <li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li> </ul> </li> <li>Ceftriaxone : <ul> <li>DFG ≥ 30 mL/min : priviléger une répartition de la dose journalière en 2 perfusions,</li> <li>DFG < 30 mL/min : privilégier une administration en 1 injection par jour,</li> <li>Aucune dose maximale n'a été retenue chez l'adulte,</li> </ul> </li> <li>Cirpofloxacine : 400 mg toutes les 6 à 8 heures IVL sur ≥ 1 heure,</li> <li>Gentamicine : 1 perfusion IVL (sur 30 minutes) par jour.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Aciclovir</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Administration IVL sur ≥ 1 heure toutes les 8 heures,</li> <li>Concentration finale du soluté de perfusion < 5 mg/mL,</li> <li>Assurer une hydratation suffisante.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Corticothérapie</strong></td> <td style="text-align: left;"> <ul> <li>Débuter le traitement immédiatement avant ou en même temps que la 1<sup>ère</sup> dose d'antibiotique (ou au plus tard 12 heures après la 1<sup>ère</sup> dose d'antibiotique),</li> <li>Dexaméthasone 10 mg IVL toutes les 6 heures, à poursuivre durant 4 jours en cas de méningite confirmée à pneumocoque ou <em>H. influenzae </em>(indication de poursuite non consensuelle en cas de méningocoque).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Cryptococcose neuro-méningée</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Avis spécialisé,</li> <li><strong>Mesure de la pression d'ouverture lors de la PL</strong>,</li> <li>Traitement initial : <ul> <li>1<sup>ère </sup>intention : dose unique d'amphotéricine B 10 mg/kg + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures + fluconazole 1200 mg/j,</li> <li>Alternative : amphotéricine B liposomale 3 mg/kg/j IVL en 1 injection + flucytosine 25 mg/kg toutes les 6 heures,</li> </ul> </li> <li>PL évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du LCS > 25 cmH<sub>2</sub>O. Objectif de pression < 20 cmH<sub>2</sub>O.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Surveillance et adaptation du traiteemnt</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2"><strong>Surveillance initiale</strong></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Lieu</strong></td> <td> <ul> <li>Discussion systématique avec un réanimateur en cas de méningite bactérienne ou d'encéphalite,</li> <li>Indications au transfert en réanimation (liste non exhaustive) : <ul> <li>Purpura extensif,</li> <li>Score de Glasgow ≤ 8,</li> <li>Signes neurologiques focaux,</li> <li>Instabilité hémodynamique,</li> <li>État de mal convulsif,</li> <li>Signes neurovégétatifs évocateurs d'HTIC : bradycardie, tachycardie, irrégularités du rythme respiratoire,</li> </ul> </li> <li>En l'absence de transfert en réanimation, hospitalisation dans un secteur permettant une surveillance horaire de la conscience et de l'état hémodynamique.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td> <td> <ul> <li>IRM injectée + ARM de préférence (à défaut : scanner injecté),</li> <li>Indications : <ul> <li>Apparition de nouveaux signes neurologiques,</li> <li>Intensification des céphalées,</li> <li>Modifications de la vision,</li> <li>Méningite à germe autre que le pneumocoque ou le méningocoque,</li> <li>Persistance inexpliquée 48-72 h après le début du traitement d'au moins l'un des signes suivants : <ul> <li>Fièvre ≥ 38,5<sup>O</sup>C,</li> <li>Troubles de la conscience,</li> <li>Céphalées importantes,</li> </ul> </li> <li>Facteurs de risques de brèche ostéo-durale : <ul> <li>Antécédent de traumatisme crânien important,</li> <li>Antécédent de neurochirurgie ou de chirurgie ORL,</li> <li>Méningite bactérienne récidivante,</li> <li>Rhinorrhée ou otorrhée de LCS.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>PL de contrôle</strong></td> <td> <p>Indications :</p> <ul> <li>Évolution non favorable sous traitement après 48-72 heures : PL après réalisation d'une imagerie cérébrale et avis spécialisé pour discuter de la nécessité de réaliser des explorations complémentaires sur le LCS,</li> <li>Méningite à pneumocoque avec CMI C3G > 0,5 mg/L (PL 48-72h après le début du traitement),</li> <li>Encéphalite avec négativité des PCR virales réalisées sur la 1<sup>ère</sup> PL (PL de contrôle 4 jours après le début des symptômes neurologique),</li> <li>Méningite à cryptocoque : PL évacuatrice (20-30 mL) toutes les 24-72h en cas de pression d'ouverture du LCS > 25 cmH<sub>2</sub>O. Objectif de pression < 20 cmH<sub>2</sub>O,</li> <li>+/- Méningite avec germe autre que : pneumocoque, méningocoque, <em>Haemophilus</em> ou <em>Listeria </em>(PL 48-72h après le début du traitement)<em>.</em></li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Adaptation de la prise en charge</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Analyses bactériologiques et virologiques négatives après 48h</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Absence d'encéphalite<br />(voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>Évolution favorable : <ul> <li>PL initiale effectuée après le début du traitement antibiotique, et suspicion de méningite bactérienne : poursuite du traitement à l'identique pour 14 jours,</li> <li>PL initiale effectuée sans antibiotique : avis spécialisé +/- recherche d'une autre cause de méningite,</li> </ul> </li> <li>Évolution non favorable : nouvelle imagerie cérébrale (IRM > TDM) puis nouvelle PL avec avis spécialisé pour discuter l'indication d'explorations supplémentaires et d'une modification du traitement.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Présence d'une encéphalite<br />(voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>)<br /></strong></td> <td> <ul> <li>Avis spécialisé,</li> <li>Adaptation du traitement : <ul> <li>Amoxicilline : <ul> <li>Poursuite en présence d'éléments évocateurs de neurolistériose,</li> <li>Arrêt en l'absence d'élément évocateur de neurolistériose (notamment si sujet <65 ans immunocompétent et de négativités de la culture du LCS, des hémocultures et de la PCR hly),</li> </ul> </li> <li>Aciclovir : <ul> <li>Poursuite et réalisation d'une PL de contrôle 4 jours après l'apparition des symptômes neurologiques,</li> <li>Arrêt de l'aciclovir en cas de négativité de la PCR sur la seconde PL,</li> </ul> </li> <li>Initier un traitement anti-tuberculeux d'épreuve en cas de tableau compatible,</li> <li>En l'absence d'argument pour une autre cause, ou en cas d'arguments pour une méningo-encéphalite : discuter l'introduction d'un traitement d'épreuve par doxycyline,</li> </ul> </li> <li>Explorations complémentaires :<br /> <ul> <li>IRM cérébrale si non déjà réalisée,</li> <li>Discuter une recherche de <em>M. tuberculosis</em> sur les tubes aditionnels prélevés au cours de la 1<sup>ère</sup> PL si cela n'a pas déjà été fait,</li> <li>Recherche d'anticorps anti-VZV dans le LCS en cas d'argument pour une encéphalite à VZV (notamment en cas d'éruption cutanée vésiculeuse ou d'atteinte des nerfs crâniens)</li> <li>Recherche d'anticorps anti-onconeuronaux (sang et LCS) et d'anticorps associés aux maladies systémiques (dont FAN, anti-ENA, anti-TPO) en cas d'arguments pour une encéphalite limbique (trouble de la mémoire à court terme, troubles psychiatrique, convulsion, atteinte limitée aux lobes temporaux en IRM ou à l'EEG) ou d'encéphalite sans étiologie identifiée,</li> <li>Autres explorations infectieuses à adapter au terrain, à la profession, aux loisirs et aux voyages (avis spécialisé),</li> <li>Biopsie cérébrale à discuter en concertation multidisciplinaire en cas de bilan étendu négatif et d'encéphalite persistante.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Analyses bactériologiques et virologiques positives</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bactéries</strong></td> <td> <ul> <li> Pneumocoque : <ul> <li>Antibiothérapie : <ul> <li>CMI C3G ≤ 0,5 mg/L : <ul> <li>CMI amoxicilline ≤ 0,5 mg/L : <ul> <li>De préférence : amoxicilline 200 mg/kg/j, OU</li> <li>Alternative : poursuite de la C3G avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li> </ul> </li> <li>CMI amoxicilline > 0,5 mg/L : poursuite de la C3G avec adaptation de la dose (céfotaxime 200 mg/kg/j ou ceftriaxone 75 mg/kg/j),</li> </ul> </li> <li>CMI C3G > 0,5 mg/L : avis spécialisé,</li> <li>Durée : 10 à 14 jours (plutôt 10 jours si : évolution favorable en < 48h ET CMI C3G ≤ 0,5 mg/L),</li> </ul> </li> <li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg IVL toutes les 6 heures durant 4 jours,</li> </ul> </li> <li>Méningocoque : <ul> <li>Antibiotique : <ul> <li>Poursuite de la C3G à la dose initiale, OU</li> <li>Amoxicilline 200 mg/kg/j, possible si CMI amoxicilline < 0,1 mg/L,</li> <li>Durée : 4 à 7 jours (plutôt 4 jours en cas d'évolution favorable et d'apyrexie obtenur en moins de 48h),</li> </ul> </li> <li>Indication du maintien de la corticothérapie très discuté,</li> <li>Déclaration obligatoire : <ul> <li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li> <li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li> <li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Listériose : <ul> <li>Amoxicilline 200 mg/kg/j durant 21 jours, <strong>ET </strong>gentamicine 5-6 mg/kg/j durant 5 jours (avec arrêt de l'aciclovir si celui-ci a été introduit initialement),</li> <li>Déclaration obligatoire : <ul> <li>Télécharger et remplir le formulaire (disponible <a spellcheck="false" href="/liens-utiles/formulaire-declaration-obligatoire-tiac" target="_blank" rel="noopener">ici</a>),,</li> <li>Envoyer le formulaire par mail ou fax à l'<abbr data-tooltip="Agence régionale de santé">ARS</abbr> (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li> <li>Doubler l'envoi d'un appel téléphonique (<a href="/liens-utiles/annuaire-ars-signalements" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a> par région),</li> </ul> </li> </ul> </li> <li><em>E. coli</em> : poursuite de la C3G à la dose initiale durant 21 jours (avis spécialisé en cas de BLSE),</li> <li><em>H. influenzae</em> : <ul> <li>Poursuite de la C3G à la dose initiale durant 7 jours, ET</li> <li>Pousuite de la dexaméthasone 10mg IVL toutes les 6 heures durant 4 jours.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Virus</strong></td> <td> <ul> <li>Encéphalite : <ul> <li>HSV : aciclovir 10 mg/kg IVL toutes les 8 heures durant 14 jours (21 jours si sujet immunodéprimé),</li> <li>VZV : aciclovir 15 mg/kg IVL toutes les 8 heures durant 14 jours,</li> </ul> </li> <li>Absence d'encéphalite : avis spécialisé.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
