Incontinence urinaire
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3"><strong>Clinique</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Incontinence = perte involontaire d'urine par l'urètre.</li>
<li>Circonstances de survenue des fuites (type d'incontinence) :
<ul>
<li><strong>fuites urinaires d'effort : </strong>petits jets, d'importance variable survenant à l'effort,</li>
<li><strong>urgences mictionnelles : </strong>besoins soudains et irrépressibles d'uriner.</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Évaluation du retentissement</strong> :
<ul>
<li>questionnaire Urinary Symptom Profile (<a href="/liens-utiles/incontinence-urinaire-urinary-symptom-profile" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, Association Française d'Urologie),</li>
<li><strong>calendrier mictionnel</strong> (<a href="/liens-utiles/calendrier-mictionnel" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, Association Française d'Urologie).</li>
</ul>
</li>
<li>Signes fonctionnels associés :
<ul>
<li>dysfonction sexuelle,</li>
<li>troubles sphinctériens.</li>
</ul>
</li>
<li>Recherche d'arguments pour une étiologie (<a href="#refer2">Tableau 2</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Examen urologique et gynécologique par médecin entraîné.</li>
<li>Examen neurologique.</li>
<li>Examen général.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="3">Paraclinique</th>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Urgences mictionnelles</strong></td>
<td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Fuites urinaires d'effort</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>re</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>.</li>
<li>Cytodiagnostic urinaire (examen anatomopathologique des urine pour recherche de cellules anormales),</li>
<li>Glycémie à jeun.</li>
</ul>
(<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-urgences-bilan" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td>
<td><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Échographie vésicale avec mesure du résidu post mictionnel<br />(<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>1<sup>re</sup> intention</td>
<td>Si un traitement chirurgical est envisagé</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Urétrocystoscopie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>1<sup>re</sup> intention si facteurs de risque de cancer :
<ul>
<li>tabac,</li>
<li>exposition professionnelle.</li>
</ul>
</li>
<li>En l'absence de facteur de risque : en cas d'échec du traitement symptomatique.</li>
</ul>
</td>
<td style="text-align: center;">-</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan urodynamique</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Type d'incontinence incertain.</li>
<li>Échec du traitement par anticholinergique.</li>
<li>Traitement chirurgical envisagé.</li>
<li>Suspicion de pathologie associée :
<ul>
<li>difficulté persistante à vider sa vessie,</li>
<li>résidu post mictionnel,</li>
<li>antécédent de chirurgie pour incontinence urinaire,</li>
<li>prolapsus génital important,</li>
<li>atteinte neurologique,</li>
<li>antécédent de chirurgie ou d'irradiation pelvienne.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th><strong>Incontinence urinaire d'effort</strong></th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Lésions obstétricales.</li>
<li>Carence hormonale.</li>
<li>Vieillissement tissulaire.</li>
<li>Lésions iatrogènes :
<ul>
<li>chirurgie,</li>
<li>post-radique.</li>
</ul>
</li>
<li>Lésions neurologiques périphériques.</li>
<li>Traumatismes du bassin.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th><strong>Incontinence urinaire par urgenturie<br />(Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale) </strong></th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Carence hormonale.</li>
<li>Vieillissement tissulaire.</li>
<li>Lésions iatrogènes :
<ul>
<li>chirurgie,</li>
<li>post-radique.</li>
</ul>
</li>
<li>Lésions neurologiques centrales :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Sclérose en plaques">SEP</abbr>,</li>
<li>traumatisme médullaire,</li>
<li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC.</abbr></li>
</ul>
</li>
<li>Obstructions sous vésicales,</li>
<li>Cause psychogène.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th><strong>Facteurs favorisants/aggravants</strong></th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Traitements :
<ul>
<li>diurétiques,</li>
<li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>,</li>
<li>psychotropes,</li>
<li>α-bloquants,</li>
<li>morphiniques...</li>
</ul>
</li>
<li>Diabète déséquilibré.</li>
<li>Obésité (chez la femme).</li>
<li>Sédentarité/Sport intensif.</li>
<li>Infections urinaires.</li>
<li>Troubles cognitifs.</li>
<li>Dépression.</li>
<li>Confusion.</li>
<li>Prolapsus <span style="font-weight: 400;">génital chez la femme</span>.</li>
<li>Tumeur.</li>
<li>Polyurie.</li>
<li>Consommation importante de caféine.</li>
<li>Toux chronique.</li>
<li>Constipation.</li>
<li>Lésion neurologique centrale ou périphérique.</li>
<li>Insuffisance rénale chronique.</li>
<li><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>.</li>
<li>Apnée du sommeil.</li>
<li>Insuffisance cardiaque.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Traitement des incontinences urinaires</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Traitements des incontinences urinaires</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Incontinence urinaire d'effort</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Correction des facteurs aggravants (<a href="/recommandations/lutter-contre-les-facteurs-de-risque-sincontinence-urinaire" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li>
<li>Correction d'une carence œstrogénique par œstrogènes topiques (<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-oestrogenes-topique-vaginal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Correction de l'apport hydrique. </li>
<li>Rééducation <span style="font-weight: 400;">périnéo-sphinctérienne</span> :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-deffort-reeducation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, </li>
<li><a href="/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a> (<a href="/recommandations/qr-code-kine-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">QR code imprimable</a>).</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Électro-acupuncture.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td>
<td>Chirurgie</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Incontinence urinaire par urgenturie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention </strong></td>
<td>
<ul>
<li>Correction des facteurs aggravants (<a href="/recommandations/lutter-contre-les-facteurs-de-risque-sincontinence-urinaire" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>), <span style="font-weight: 400;">notamment obésité, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr> et iatrogénie</span>.</li>
<li>Rééducation périnéo-sphinctérienne <span style="font-weight: 400;">et </span><span style="font-weight: 400;">réentraînement vésical</span> :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-par-urgences-mictionnelles-reeducation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a> (<a href="/recommandations/qr-code-kine-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">QR code imprimable</a>).</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">orrection d'une carence œstrogénique par œstrogènes topiques (</span><a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-oestrogenes-topique-vaginal" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">S</span><span style="font-weight: 400;">timulation du nerf tibial postérieur,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Acupuncture.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong><a id="urgenturie"></a>2<sup>e</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement médicamenteux :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">anticholinergique :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">à utiliser avec prudence chez les sujets âgés,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">efficacité similaire des molécules existantes,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">privilégier les formulations <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/urgenturie-toviaz-4mg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">évaluer la tolérance à 4 semaines,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">évaluer l'efficacité à 5-8 semaines au moyen d'un calendrier mictionnel (</span><a href="/liens-utiles/calendrier-mictionnel"><span style="font-weight: 400;">PDF</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">en cas d'efficacité insuffisante </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">augmenter la dose (sauf pour la solifénacine), ou</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">changer de molécule, ou</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">ajouter ou remplacer par un 𝜷3-agoniste (surtout en cas de nycturie). </span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">𝜷3-agoniste : mirabegron (<a href="/ordonnances-types/urgenturie-mirabegron" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong> 3<sup>e</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Neuromodulation des racines sacrées (stimulation des racines sacrées par un courant électrique continu).</li>
<li>Injection de toxine botulique<span style="font-weight: 400;">.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong> 4<sup>e</sup> intention</strong></td>
<td>Entérocystoplastie d'agrandissement (prélèvement d'une portion d'intestin pour la suturer à la vessie afin d'augmenter sa capacité et sa compliance).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Incontinence urinaire mixte</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><span style="font-weight: 400;">Traiter en premier la composante la plus gênante pour le patient selon les modalités ci-dessus</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Incontinence urinaire avec nycturie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’altération de la qualité de vie liée à la nycturie, certains médicaments ont montré une amélioration de la </span><span style="font-weight: 400;">symptomatologie</span><span style="font-weight: 400;"> nocturne : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">patient(e) < 65 ans, après confirmation d'une polyurie nocturne par calendrier mictionnel (urines nocturnes > ⅓ des urines de 24h ou production supérieure à la capacité fonctionnelle vésicale),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">modalités : </span></li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">surveillance de la natrémie (recherche d’une hyponatrémie) avant instauration du traitement et à <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> après l’introduction ou le changement de dose (<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-nycturie-surveillance-natremie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">initiation de traitement par desmopressine 60 µg au coucher, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">contrôle de l’efficacité et de la tolérance 1x / semaine pour adapter la dose. En cas de bonne tolérance et d’efficacité insuffisante, passer à 120 µg, puis 240 µg en maintenant un intervalle d’une semaine entre l’augmentation de dose.</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">interrompre en l’absence d’efficacité après 4 semaines.</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">association possible à un traitement anticholinergique.</span></li>
</ul>
</ul>
</li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">desmopressine (<a href="/ordonnances-types/nycturie-desmopressine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">anticholinergiques (voir <a href="#urgenturie">plus haut</a>).</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">beta-3-agoniste (voir <a href="#urgenturie">plus haut</a>).</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">mélatonine en cure courte (2 semaines) en cas de troubles du sommeil associés.</span></li>
</ul>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Incontinence urinaire du sujet âgé avec troubles cognitifs ou comorbidités multiples<br />(algorithme <abbr data-tooltip="Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis">GRAPPA</abbr>)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<p>Chez la femme, <strong>recherche d'une infection urinaire</strong> (<abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> et <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> si <abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> positive, <a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <strong>et d'un résidu post-mictionnel </strong>(<a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> positif : traitement adapté (voir <a href="/pathologies/infections-urinaires" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>résidu post-mictionnel > 100 mL : recherche d'un fécalome ou d'un facteur favorisant (anticholinergiques, morphiniques...),</li>
<li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> négatif et absence de résidu post mictionnel (ou < 100 mL) :
<ul>
<li>œstrogènes locaux (voir <a href="/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), et</li>
<li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (<a href="/recommandations/lutter-contre-les-facteurs-de-risque-sincontinence-urinaire" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>), et</li>
<li>rééducation périnéale (si <abbr data-tooltip="Mini–mental state examination">MMS</abbr>> 15) :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/incontinence-urinaire-par-urgences-mictionnelles-reeducation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation périnéale</a> (<a href="/recommandations/qr-code-kine-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">QR code imprimable</a>),</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">déclenchement des mictions à intervalles réguliers.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications à un avis spécialisé</strong></td>
<td style="text-align: left;">
<ul>
<li>Homme.</li>
<li>Douleur pelvi-vésicale.</li>
<li>Antécédent de radiothérapie.</li>
<li>Antécédent de chirurgie datant de moins de 6 mois.</li>
<li>Hématurie macroscopique.</li>
<li>Échec des mesures précédemment énoncées.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Résumé des anticholinergiques</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Liste des anticholinergiques disponibles</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Chlorure de trospium</strong></td>
<td><a href="/ordonnances-types/urgenturie-trospium" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Solifénacine</strong></td>
<td>
<p><a href="/ordonnances-types/urgenturie-solifenacine-5mg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Oxybutynine</strong></td>
<td>
<p style="text-align: left;"><a href="/ordonnances-types/urgenturie-oxybutine-5mg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Fésotérodine</strong></td>
<td>
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/urgenturie-toviaz-4mg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance 4 mg</a>.</li>
<li><a href="/ordonnances-types/urgenturie-toviaz-8mg" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance 8 mg</a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Toltérodine <br />(non remboursé)</strong></td>
<td style="text-align: left;"><a href="/ordonnances-types/urgenturie-tolterodine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td>
</tr>
</tbody>
</table>
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