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Hypotension orthostatique
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Sommaire
<table border="1" cellpadding="5"><tbody><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Diminution de la pression artérielle :<ul><li>Baisse de la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> ≥ 20 mmHg (ou ≥ 30 mmHg si PAS habituelle ≥ 160 mmHg) ET/OU</li><li>Baisse de la <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≥ 10 mmHg</li></ul></li><li style="text-align: left;">Survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout, après un repos couché ≥ 5 min,</li><li style="text-align: left;">Avec ou sans symptômes,</li><li style="text-align: left;">Mesures non reproductibles : <strong>la négativité d'une mesure ne suffit pas à éliminer le diagnostic</strong>, ne pas hésiter à la renouveler à plusieurs reprises, et à prolonger les mesures au-delà de 3 minutes pour détecter une hypotension orthostatique retardée (jusqu'à 10 minutes après le lever),</li><li style="text-align: left;">Savoir évoquer :<ul><li style="text-align: left;">Une cause non neurogène en cas d'augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 15 bpm (seuil débattu),</li><li style="text-align: left;">Une cause neurogène en l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td id="refer1b" style="width: 165px; text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, α-bloquants, β-bloquants, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>, <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>, antialdostérone, diurétiques...),</li><li>Traitement α-bloquants prescrits dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de prostate,</li><li>Psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs),</li><li>Vasodilatateurs (dérivés nitrés, sildénafil...),</li><li>Antiparkinsoniens,</li><li>Anticholinergiques,</li><li>Opiacés,</li><li>Médicaments du système nerveux autonome,</li><li>Cytotoxiques.</li></ul><p>À noter que certains traitements, comme le sildénafil, peuvent voir leur effet sur la baisse de la tension artérielle exacerbé en cas de d'hypotension orthostatique.</p></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;"><strong>Hypovolémie</strong></td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Déshydratation,</li><li>Régime désodé,</li><li>Dénutrition,</li><li>Anémie,</li><li>Insuffisance minéralo-corticoïde,</li><li>Insuffisance veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;"><strong>Pathologies cardio-vasculaires</strong></td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Hypertension artérielle,</li><li>Amylose cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;"><strong>Neurogène</strong></td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Maladie de Parkinson,</li><li>Démence à corps de Lewy,</li><li>Atrophie multisystématisée,</li><li>Amyloses,</li><li>Dysautonomie progressive isolée,</li><li>Dysautonomie familiale,</li><li>Déficit dopamine β-hydroxylase,</li><li>Insuffisance du baroréflexe,</li><li>Diabète,</li><li>Neuropathies paranéoplasiques,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Carence en vitamine B,</li><li>Causes inflammatoires (<abbr data-tooltip="Sclérose en plaques">SEP</abbr>, Myélite...),</li><li>Traumatisme ou chirurgie (sympathectomie, chirurgie du cou, lésion spinale)</li><li>Infection (Chagas, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, Lyme).</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></th></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;"><strong>Mesures non médicamenteuses<br /></strong><strong>(<a href="/recommandations/hypotension-orthostatique" target="_blank" rel="noopener">imprimable</a>)</strong></td><td style="width: 567px;"><ul><li><strong>Elles sont systématiques,</strong></li><li><strong>Rechercher et traiter :</strong><ul><li><strong>Une origine médicamenteuse</strong> (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>). Si possible, arrêter ou remplacer les traitements responsables, en commençant par les antihypertenseurs centraux, les α-bloquants et les β-bloquants, <strong>en veillant à ne pas sous traiter l'hypertension artérielle (voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong>,</li><li>Une hypovolémie,</li><li>Une cause neurogène,</li></ul></li><li>Rechercher les moments de la journée et les activités favorisant la survenu des épisodes d'hypotension orthostatique chez le sujet pour adapter la prise en charge,</li><li><strong>Au quotidien :</strong><ul><li>Éviter le lever rapide ou la station debout prolongée,</li><li>Éviter l’exposition aux températures élevées ou la prise de boissons alcoolisées,</li><li>Surélever la tête du plan lit (10°),</li><li>Pratiquer une activité physique régulière,</li><li>Si hypotension orthostatique postprandiale : boire de l'eau avant le repas (400 ml),</li><li>Augmentation des apports en sel à 6-10 g/j en l'absence de contre-indication,</li></ul></li><li>Bas de contention (au moins classe 2, <a href="/ordonnances-types/hypotension-orthostatique-non-medicamenteux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou contention abdominale (ceinture abdominale),</li><li><strong>Manœuvres de secours si apparition de symptômes :</strong><ul><li>Contraction isométrique :<ul><li>Serrer fortement une petite balle dans sa main,</li><li>Agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement,</li></ul></li><li>Augmentation du retour veineux :<ul><li>Incliner le buste en avant (faire semblant de lacer sa chaussure),</li><li>Croiser les pieds et serrer les jambes,</li><li>Piétiner,</li><li>S’accroupir,</li></ul></li><li>Activation du réflexe gastro-sympathique : boire un grand verre d’eau.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="width: 173px; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td style="width: 567px;"><ul><li>Faible niveau de preuve,</li><li><strong>Sur avis spécialisé,</strong></li><li>Sous surveillance stricte de la tension artérielle,</li><li><strong>1<sup>ère</sup> intention : monothérapie :</strong><ul><li>Midodrine (2.5 - 15 mg 2 ou 3 fois par jour), risque d'aggravation d'une hypertension artérielle sous-jacente, OU</li><li>Fludrocortisone (50 - 200 μg/j), à éviter en cas d'insuffisance cardiaque et à utiliser avec précaution en cas d'hypertension associée (augmentation de la rétention sodée),</li></ul></li><li><strong>2<sup>ème</sup> intention : bithérapie : </strong>midodirne + fludrocortisone</li><li><strong>3<sup>ème</sup> intention : avis en centre spécialisé.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table>
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