Hypophosphatémie

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Généralités</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td style="text-align: left;">Phosphorémie<strong> à jeun</strong> (phosphate) <strong>&lt; 0,8 mmol/L</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Toute hypophosphorémie, même légère, doit mener à un diagnostic étiologique,</li><li>La 1^ère cause à évoquer est le non respect du jeûne avant la prise de sang.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Symptômes survenant en général pour des phosphorémie &lt; 0,5 mmol/L.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Musculaire</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Myalgies,</li><li>Myopathie proximale avec faiblesse musculaire</li><li>Aréflexie, tremblements,</li><li>Diminution de contractilité musculaire :<ul><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance respiratoire par hypocontractilité diaphragmatique,</li></ul></li><li>+/- Rhabdomyolyse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Digestif</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Dysphagie,</li><li>Iléus.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Osseux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Augmentation de la résorption osseuse,</li><li>Adulte : ostéomalacie provoquant des douleurs osseuses,</li><li>Enfant : rachitisme.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anxiété, irritabilité,</li><li>Tremblements,</li><li>Paresthésies,</li><li>Dysarthrie,</li><li>Troubles visuels,</li><li>Convulsions, mouvements anormaux,</li><li>Coma.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Hémolyse,</li><li>Prédisposition aux infections,</li><li>Thrombocytopénie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rénale</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Hypercalciurie,</li><li>Hypermagnésurie.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td></tr><tr><td rowspan="3" style="text-align: center;"><strong>Hypophosphorémie</strong></td><td style="text-align: center;">Légère</td><td style="text-align: center;">0,6 à 0,8 mmol/L</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Modérée</td><td style="text-align: center;">0,3 à 0,6 mmol/L</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Sévère</td><td style="text-align: center;">&lt; 0,3 mmol/L</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><p>Rechercher une cause évidente :</p><ul><li>Dénutrition,</li><li>Nutrition parentérale,</li><li>Iatrogénie (diurétiques, corticoïdes, chélateurs du phosphore,...),</li><li>Déséquilibre acido-basique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bilan paraclinique de 1^ère intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td colspan="2"><p>Déterminer l'origine rénale ou extra-rénale de l'hypophosphorémie par la mesure du taux de réabsorption du phosphate (<abbr data-tooltip="Taux de réabsorption du phosphore">TRP</abbr>) ou, au mieux, par la mesure du taux maximal de réabsorption du phosphate rapporté au <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (<abbr data-tooltip="Maximum
Tubular
Phosphate
Reabsorption">TmPi</abbr>/<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>) si disponible.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypophosphatemie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><p>Taux de réabsorption du phosphate :</p><ul><li>Créatinine,</li><li>Phosphorémie<strong> à jeûn,</strong></li><li>Phosphaturie, créatininurie.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Origine extra-rénale  <br/><abbr data-tooltip="Taux de réabsorption du phosphore">TRP</abbr> &gt; 85% (et <abbr data-tooltip="Maximum
Tubular
Phosphate
Reabsorption">TmPi</abbr>/<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> &gt; 0,77)</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Origine digestive</strong></p></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Carence d'apport :<ul><li>Éthylisme,</li><li>Dénutrition sévère,</li></ul></li><li>Diminution de l'absorption :<ul><li>Déficit ou résistance à la vitamine D (rachitisme, ostéomalacie, voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypocalcemie" rel="noopener" target="_blank">Hypocalcémie</a>),</li><li>Malabsorption (diarrhée, stéatorrhée),</li><li>Chirurgie duodéno-jéjunale,</li><li>Abus d'antiacides à base d'aluminium ou de magnésium (chélateurs de phosphore).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Redistribution vers le secteur intracellulaire</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Traitement de l'acidocétose par insuline,</li><li>Hypersécrétion d'insuline (syndrome de renutrition inappropriée),</li><li>Alcalose respiratoire aiguë,</li><li>Hungry bone syndrome (contexte de parathyroïdectomie, hypomagnésémie),</li><li>Sepsis sévère.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Origine rénale<br/> <abbr data-tooltip="Taux de réabsorption du phosphore">TRP</abbr> &lt; 85 % (et <abbr data-tooltip="Maximum
Tubular
Phosphate
Reabsorption">TmPi</abbr>/<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> &lt; 0,77)</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Bilan complémentaire (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypophosphatemie-dorigine-renale-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Calcémie,</li><li style="text-align: left;">Ionogramme sanguin,</li><li style="text-align: left;">Ionogramme urinaire,</li><li style="text-align: left;">Calciurie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Parathormone intacte = PTH 1-84">PTHi</abbr>,</li><li style="text-align: left;">25(OH)vitamine D + 1,25(OH) vitamine D (calcitriol),</li><li style="text-align: left;">Protéinurie,</li><li style="text-align: left;">Uricémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Résultats</strong></td><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Calcémie ↑</li><li>Parathormone (<abbr data-tooltip="Parathormone intacte = PTH 1-84">PTHi</abbr>) ↑ ou normale</li><li>Calciurie ↑</li></ul></td><td colspan="2" style="text-align: center;"><p style="text-align: left;">Hyperparathyroïdie primitive (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypercalcemie" rel="noopener" target="_blank">Hypercalcémie</a>) :</p><ul><li style="text-align: left;">Une carence en vitamine D associée peut masquer l'hypercalcémie,</li><li style="text-align: left;">Hypophosphorémie dans seulement 50% des cas,</li><li style="text-align: left;">Imagerie parathyroïdienne (échographie ou scintigraphie seulement si prise en charge chirurgicale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Calcémie ↑</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↓</li></ul></td><td colspan="2" style="text-align: left;">Hypercalcémie tumorale maligne (dosage de la <abbr data-tooltip="Parathyroid Hormone-related protein">PTHrp</abbr>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Calcémie ↑</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> normale ou ↑</li><li style="text-align: left;">Calciurie ↓</li></ul></td><td colspan="2" style="text-align: left;">Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne.</td></tr><tr><td><ul><li>Calcémie normale ou ↓</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> normale ou ↓</li><li>Calciurie ↑</li></ul></td><td colspan="2"><ul><li>Rachitisme hypophosphatémique hypercalciurique (calcitriol ↑),</li><li>Syndrome de Fanconi (↓ uricémie, ↓ bicarbonates, ↓ kaliémie, protéinurie, glycosurie, ↑ kaliurèse +/- insuffisance rénale),</li><li>Acidose tubulaire distale (↑ kaliurèse ).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Calcémie normale ou ↓</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> normale ou ↓,</li><li style="text-align: left;">Calciurie normale ou ↓</li></ul></td><td colspan="2" style="text-align: left;">Rachitisme hypophosphatémique lié à l'X et dominant (25(OH)vitamine D et calcitriol normaux).</td></tr><tr><td><ul><li>Calcémie normale ou ↓</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↑</li></ul></td><td colspan="2"><p>Doser le FGF23 (non remboursable, 33 euros, interprétation difficile en cas d'insuffisance rénale) :</p><ul><li>FGF23 N ou ↓ : hyperparathyroïdie secondaire (rachitisme vitamino-résistant, déficits chroniques en vitamine D),</li><li>FGF23 ↑ : ostéomalacie tumorale (rare).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> Autres</td><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Greffe rénale,</li><li style="text-align: left;">Alcoolisme,</li><li style="text-align: left;">Iatrogène : diurétiques, corticoïdes, expansion volémique rapide,</li><li style="text-align: left;">Déficit ou résistance en vitamine D,</li><li style="text-align: left;">Génétiques (diabète phosphaté, syndrome de Lowe, maladie de Dent...).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Hypophosphorémie légère<br/></strong><strong>(0,6 à 0,8 mmol/L)</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Régime alimentaire riche en phosphore (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/alimentation-riche-en-phosphore" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</li><li>Traitement d'une hyper/hypo calcémie associée,</li><li>Traitement étiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Hypophosphorémie modérée<br/></strong><strong>(</strong><strong>0,3 à 0,6 mmol/L)</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;">Idem hypophosphorémie légère,</li><li style="text-align: left;">+ Substitution orale 1000 mg/jour en plusieurs prises : 1000 mg de phosphore <em>per os</em> (ou 1L de lait) à répartir sur la journée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypophosphoremie-moderee-supplementation-en-phosphore" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Suivi : calcémie et phosphorémie (pas de consensus sur le délai, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypophosphatemie-bilan-de-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Hypophosphorémie sévère<br/></strong><strong>(</strong><strong>&lt; 0,3 mmol/L)</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Hospitalisation pour substitution, intraveineuse : 0,08 à 0,16 mmol/kg toutes les 2 à 6 heures,</li><li style="text-align: left;">Suivi : calcémie et phosphorémie.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍