Sommaire
<table cellpadding="5"><caption><a id="refer1"></a>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Sévérité des symptômes corrélée à la profondeur de l'hyponatrémie et à la rapidité de son installation.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Dégoût de l'eau.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Signes devant faire évoquer un œdème cérébral et une HTIC :<ul><li>céphalées,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">nausées, vomissement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">confusion, troubles de la vigilance, coma,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">comitialité.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Na<sup>+</sup> < 135 mmol/L (sévère si Na<sup>+</sup> < 125 mmol/L).</li><li>Osmolarité plasmatique < 275 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>urée non nécessaire au calcul,</li><li>prendre le résultat d'osmolarité efficace, et non d'osmolarité calculée,</li><li>en cas d'osmolarité plasmatique > 280 mOsm/L, rechercher une fausse hyponatrémie :<br /><ul><li><strong>hyperglycémie</strong>,</li><li>hyperprotidémie,</li><li>hyperlipidémie,</li><li>intoxication au méthanol, à l'éthanol, au sorbitol, au mannitol ou la glycine,</li><li>produit de contraste hypertonique.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic étiologique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire</strong><br /><strong>(hyperhydratation globale)</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>prise de poids,</li><li>œdèmes périphériques,</li><li>épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li><li>œdème pulmonaire,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémodilution :<ul><li>anémie,</li><li>hypoprotidémie.</li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Insuffisance rénale.</li><li>Syndrome néphrotique.</li><li>Insuffisance cardiaque.</li><li>Cirrhose.</li><li>Grossesse.</li><li>Dénutrition sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Déshydratation extracellulaire</strong></p></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>perte de poids,</li><li>hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li><li>tachycardie,</li><li>veines périphériques plates,</li><li>pli cutané persistant.</li></ul></li><li>Biologique : signes d'hémoconcentration :<ul><li>élévation de l'hématocrite (> 50 %),</li><li>hyperprotidémie,</li><li>insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li></ul></li></ul></td><td><ul><li>Mesure de la natriurèse et de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li>à savoir : contrairement à l'osmolarité plasmatique, la mesure directe de l'osmolarité urinaire n'est pas remboursée en ambulatoire, mais l'osmolarité calculée l'est,</li><li>calcul de l'osmolarité urinaire (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li><li>Natriurièse > 30 mmol/L (perte rénale) :<ul><li>diurétiques (notamment <strong>thiazidiques</strong> avec déshydratation extracellulaire non nécessairement associée à l'hyponatrémie),</li><li>néphropathie avec perte de sel,</li><li>insuffisance surrénale</li><li>"Cerebral salt wasting syndrom" (traumatisme crânien, tumeur, hémorragie...).</li></ul></li><li>Natriurèse < 30 mmol/L (perte extra-rénale) :<ul><li>cutanée (brûlure),</li><li>digestive (vomissement, diarrhée),</li><li>3<sup>e</sup> secteur (pancréatite, occlusion...).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Secteur extracellulaire normal<br />(hyperhydratation intracellulaire pure)</strong></td><td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant</td><td><ul><li>Mesure de la natriurèse et de l'osmolarité urinaire :<ul><li><a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li>à savoir : contrairement à l'osmolarité plasmatique, la mesure directe de l'osmolarité urinaire n'est pas remboursée en ambulatoire, mais l'osmolarité calculée l'est,</li><li>calcul de l'osmolarité urinaire (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li></ul></li><li>Osmolarité urinaire > 100 mOsm/L :<ul><li>SIADH (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>endocrinopathie : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne.</li></ul></li><li>Osmolarité urinaire < 100 mOsm/L : excès d'apports en eau libre :<ul><li>potomanie,</li><li>tea and toast syndrome,</li><li>syndrome des buveurs de bière.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Statut extracellulaire incertain</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>La différence entre euvolémie et hypovolémie est souvent difficile à faire. En cas de doute il est possible de débuter la démarche diagnostique étiologique par la mesure de l'osmolarité urinaire et de la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hyponatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :</p><ul><li><strong>osmolarité urinaire < 100 mOsm/L : </strong>potomanie, tea and toast syndrome, syndrome des buveurs de bière, faibles apports en sel.</li><li><strong>osmolarité urinaire ≥ 100 mOsm/L :</strong><ul><li><strong>natriurèse < 30 mmol/L :</strong><br /><ul><li>hypervolémie : insuffisance rénale, syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque, cirrhose, grossesse, dénutrition sévère,</li><li>hypovolémie : perte extrarénale : cutanée (brûlure), digestive (vomissement, diarrhée), 3<sup>ème</sup> secteur (pancréatite, occlusion...),</li></ul></li><li><strong>natriurèse ≥ 30 mmol/L <span style="text-decoration: underline;">sans diurétiques</span> :</strong><ul><li>hypovolémie : néphropathie avec perte de sel, insuffisance surrénale, "Cerebral salt wasting syndrom" (traumatisme crânien, tumeur, hémorragie...), </li><li>euvolémie : SIADH, insuffisance surrénale, hypothyroïdie,</li></ul></li><li>diurétiques : doivent être considérés comme une étiologie possible mais ne doivent pas conduire à éliminer les autres étiologies.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyponatrémie modérée et asymptomatique</strong></td><td><ul><li><strong>La correction doit être progressive</strong> : ne pas dépasser 10 mmol/L d'augmentation de la natrémie par jour.</li><li>Traitement étiologique.</li><li>Correction des anomalies éventuelles du secteur extracellulaire :<ul><li>déshydratation extra-cellulaire : réhydratation,</li><li>hyperhydratation extra-cellulaire : diurétique de l'anse,</li></ul></li><li>Restriction hydrique (500-700 mL/j, sans interférer avec la réhydratation en cas de déshydratation extracellulaire associée).</li><li>Surveillance rapprochée de la natrémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyponatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en soins intensifs, </strong>se justifie en cas d'hyponatrémie profonde, <strong>même peu symptomatique</strong>, pour surveillance rapprochée de la natrémie au cours de la correction, compte tenu du risque de myélynolyse centro-pontine.</li><li>Correction des anomalies éventuelles du secteur extracellulaire :<ul><li>déshydratation extra-cellulaire : réhydratation,</li><li>hyperhydratation extra-cellulaire : diurétique de l'anse (en association à du NaCl 3 % si nécessaire).</li></ul></li><li>Protocoles de correction de la natrémie avec NaCl 3 % (<a href="/liens-utiles/protocoles-de-correction-de-la-natremie" target="_blank" rel="noopener">protocole de préparation</a>) :<ul><li>symptômes sévères : 150 mL IVL en 20 minutes à renouveler 2 à 3 fois si nécessaire,</li><li>symptômes modérés : 150 mL IVL en 20 minutes une seule fois, ou 0,5-2 mL/kg/h IVSE.</li></ul></li><li>Rythme de correction :<ul><li><strong>ne pas dépasser une augmentation de la natrémie de :</strong><ul><li>5 mmol/L dans les 3 premières heures,</li><li>10 mmol/L dans les 24 premières heures,</li><li>18 mmol/L dans les 48 premières heures,</li></ul></li><li>en présence de facteurs de risque de myélinolyse centropontine (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>), une correction plus lente (8 mmol/L/j) peut se discuter.</li></ul></li><li>En cas de correction trop rapide : avis spécialisé pour discuter d'une perfusion de glucosé (10 mL/kg) ± desmopressine IV.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Myélinolyse centropontine </strong></td><td><ul><li>Complication neurologique rare mais pouvant aboutir à un locked-in syndrome dans les cas les plus sévères.</li><li>Facteurs de risque :<ul><li>correction trop rapide de la natrémie, d'autant plus que l'hyponatrémie est chronique,</li><li>éthylisme,</li><li>hépatopathie,</li><li>hypokaliémie,</li><li>dénutrition.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption><a id="refer3"></a>Tableau 3 - SIADH</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Secteur extracellulaire normal (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/hyponatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Osmolarité plasmatique < 275 mOsm/L (hyponatrémie vraie).</li><li>Osmolarité urinaire > 100 mOsm/L.</li><li>Natriurèse > 30 mmol/L.</li><li>Fonction rénale normale.</li><li>Absence de traitement diurétique récent.</li><li>Uricémie < 240 μmol/L.</li><li>Absence d'hypothyroïdie.</li><li>Absence d'insuffisance surrénale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécrétion hypothalamique inappropriée d'ADH</strong></td><td><ul><li><strong>Atteinte du système nerveux central :</strong><ul><li>infectieux : méningite, méningo-encéphalite, abcès,</li><li>AVC ischémique ou hémorragique,</li><li>SEP, polyradiculonévrite,</li><li>traumatisme crânien.</li></ul></li><li><strong>Atteinte pulmonaire :</strong><ul><li>pneumopathie,</li><li>insuffisance respiratoire aiguë, asthme,</li><li>tuberculose,</li><li>cancer,</li><li>ventilation assistée avec PEP.</li></ul></li><li>Post-opératoire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécrétion tumorale ectopique d'ADH</strong></td><td><ul><li><strong>Carcinome bronchique.</strong></li><li>Autres cancers : prostate, digestifs, lymphome, ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endocrinopathie</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie.</li><li>Insuffisance surrénalienne.</li><li>Adénome à prolactine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Potentialisation de l'effet de l'ADH par d'autres médicaments :<ul><li>sulfamide hypoglycémiants,</li><li>théophylline,</li><li>clofibrate.</li></ul></li><li>Apport exogène ADH ou analogue : ocytocine, desmopressine.</li><li>Stimulation de la sécrétion hypothalamique d'ADH<ul><li>carbamazépine,</li><li>psychotropes (antidépresseurs type IRS, IMAO et tricycliques, halopéridol, amphétamine),</li><li>ecstasy,</li><li>cyclophosphamide, vincristine, vinblastine.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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