Hypocalcémie

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;"><span style="color: #000000;"><strong>Messages clés</strong></span></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> systématique</strong></li><li style="text-align: left;">En pédiatrie, le nourrisson et l'adolescent sont deux populations à risque d'hypocalcémie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2- Démarche diagnostique étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypocalcemie-diagnostic-positif" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calcémie idéalement mesurée à jeun (pas toujours possible dans l'urgence),</li><li><strong>Calcémie ionisée</strong> (non remboursable ~ 25 euros), <strong>examen le plus fiable</strong>,</li><li>Calcémie corrigée par l'albumine ou les protéines : <strong>performances diagnostiques très discutées</strong>, à ne pas appliquer en cas d'albuminémie &gt; 40 g/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypocalcémie modérée</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Calcium total : 1,8 à 2,2 mmol/L, ou</li><li>Calcium ionisé : 0,9 à 1,15 mmol/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypocalcémie sévère</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Calcium total &lt; 1,8 mmol/L, ou</li><li>Calcium ionisé &lt; 0,9 mmol/L.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td colspan="2">Symptomatologie variable selon la profondeur de l'hypocalcémie et sa vitesse d'installation.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neuromusculaire</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Crises tétaniques :<ul><li>Prodromes : paresthésies et malaise général,</li><li>Crise : contracture des extrémités (mains, membres inférieurs, bouche +/- dos),</li><li>Résolution spontanée en quelques minutes,</li></ul></li><li>Atteinte respiratoire<strong> (risque d'arrêt cardio-respiratoire)</strong> : laryngospasme, spasme phrénique, bronchospasme,</li><li>Nourrisson : anomalies du rythme respiratoire, pseudo-stridor congénital voire laryngospasme avec malaise,</li><li>Mouvements anormaux,</li><li>Paresthésies distales (mains, pieds), péribuccales,</li><li>Crampes,</li><li>Réflexes ostéotendineux vifs, diffus, polycinétiques,</li><li>Signe de Chvostek : la percussion du nerf facial (sous l'os zygomatique) entraîne une contraction du muscle supérieur de la lèvre,</li><li>Signe de Trousseau (main d'accoucheur) : à l'occlusion de l'artère brachiale par compression du brassard à tension maintenu 3 minutes à 20 mmHg au-dessus de la pression systolique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologiques centraux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Signes extra-pyramidaux par calcification des noyaux gris centraux (syndrome de Fahr),</li><li>Confusion, malaise anxiété, terreurs nocturnes,</li><li>Convulsion,</li><li>Dépression.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardiaque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> :<ul><li>Allongement de l'intervalle QTc (&gt; 440 ms homme; &gt; 460 ms femme; &gt; 420 ms enfant),</li><li>Aplatissement des ondes T puis négativation,</li><li>Bloc auriculo-ventriculaire,</li><li>Tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire,</li></ul></li><li>Cardiopathie dilatée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong><br/><strong>(hypocalcémie chronique)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Diminution des performances scolaires,</li><li>Peau sèche,</li><li>Ongles striés +/- fragiles,</li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Caries,</li><li>Cataracte sous-capsulaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique   </th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong>   </td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Antécédents familiaux de troubles du métabolisme phosphocalcique,</li><li>Carence d'apport en calcium (dénutrition, régime végétalien, malabsorption),</li><li>Situations de carence en vitamine D :<ul><li>Nourrisson : absence de supplémentation, allaitement maternel exclusif prolongé,</li><li>Exposition insuffisante au soleil, couleur de peau foncée,</li></ul></li><li>Iatrogénie (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li style="text-align: left;">En pédiatrie : recherche de symptômes orientant vers une pathologie génétique ou un rachitisme (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>)</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique de 1^ère intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adulte<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypocalcemie-adulte-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Calcémie corrigée et/ou ionisée,</li><li>Phosphorémie,</li><li>Magnésémie,</li><li>Parathormone (<abbr data-tooltip="Parathormone intacte = PTH 1-84">PTHi</abbr>),</li><li>25 (OH) vitamine D,</li><li>Créatinine,</li><li>Urines des 24 heures : calciurie (hypocalciurie si &lt;100mg/24h).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Enfant</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypocalcemie-enfant-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Calcémie corrigée et/ou ionisée,</li><li>Phosphorémie,</li><li>Magnésémie,</li><li>Parathormone (<abbr data-tooltip="Parathormone intacte = PTH 1-84">PTHi</abbr>),</li><li>25 (OH) vitamine D,</li><li>Phosphatase alcaline,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li>Rapport calciurie/créatininurie.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Hypocalcémie chronique</strong></td></tr><tr><td rowspan="2" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↓ ou<br/>normale (inadaptée)</strong></td><td><ul><li>Phosphorémie normale ou ↑</li><li>25 (OH) vitamine D normale</li><li>Hypocalciurie</li></ul></td><td><p>Hypoparathyroïdie :</p><ul><li>Primitive,</li><li>Acquise : post-chirurgical, infiltration du tissu parathyroïdien (rare), auto-immune (anticoprs anti-CaSR, iatrogénie (iode 131)),</li><li>Génétique (rare, diagnostic pendant l'enfance) : syndrome de Di George,...</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Phosphorémie ↑</li><li>25 (OH) vitamine D normale ou ↓</li><li><strong>Hypercalciurie</strong></li></ul></td><td style="text-align: left;">Hypocalcémie hypercalciurique familiale (= hypocalcémie autosomique dominante).</td></tr><tr><td rowspan="4" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↑</strong></td><td><ul><li>Phosphorémie ↓</li><li><strong>25 (OH) vitamine D ↓</strong></li><li>Hypocalciurie</li></ul></td><td><p>Carences en vitamine D :</p><ul><li>Carence alimentaire,</li><li>Malabsorption (insuffisance pancréatique exocrine),</li><li>Exposition solaire insuffisante,</li><li>Iatrogénie : antiépileptiques, corticoïdes, antiprotéases,</li><li>Insuffisance hépatocellulaire (défaut de 25-α-hydroxylation).</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Phosphorémie normale ou ↓</li><li>25 (OH) vitamine D ↑ ou normale</li><li>Hypocalciurie</li></ul></td><td><p>Résistance à la vitamine D. Dosage du calcitriol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypocalcemie-calcitriol" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Calcitriol ↓ : déficit en 1-α-hydroxylation :<ul><li>Insuffisance rénale chronique (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ↓),</li><li>Déficit héréditaire en 1-α-hydroxylase,</li></ul></li><li>Calcitriol ↑ : anomalie du récepteur de la vitamine D.</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Phosphorémie normale ou ↑</li><li>25 (OH) vitamine D normale</li><li>Hypocalciurie</li></ul></td><td style="text-align: left;">Insuffisance rénale chronique (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ↓, calcitriol ↓).</td></tr><tr><td><ul><li>Phosphorémie ↑</li><li>25 (OH) vitamine D normale ou ↓</li></ul></td><td><p>Pseudo-hypoparathyroïdie :</p><ul><li>Génétique,</li><li>Fonctionnelle en lien avec une hypomagnésémie profonde (&lt;0,5 mmol/L).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Hypocalcémie aiguë</strong></td></tr><tr><td rowspan="3" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↑</strong></td><td style="text-align: center;">Précipitation intravasculaire de calcium</td><td><ul><li>Rhabdomyolyse (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> ↑),</li><li>Lyse tumorale (contexte, <abbr data-tooltip="Lactate déshydrogénase">LDH</abbr> ↑, kaliémie ↑, uricémie ↑, phosphore ↑),</li><li>Iatrogène : transfusion massive de sang ou plasma.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Précipitation tissulaire de calcium</td><td><ul><li>Pancréatite aiguë (lipase ↑),</li><li>Rhabdomyolyse (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> ↑).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Transfert de calcium</td><td style="text-align: left;">Alcalose respiratoire aiguë : hyperventilation (calcémie totale normale, calcium ionisé abaissé, pH ↑, pCO2 ↓).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↓</strong></td><td colspan="2"><p><em>Hungry bone syndrome</em> :</p><ul><li>Contexte :<ul><li><strong>Post-parathyroïdectomie ++,</strong></li><li>Plus rarement<strong>  </strong>après une thyroïdectomie ou après reprise d'une activité physique après alitement prolongé</li></ul></li><li>Phosphorémie <strong>↓.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique de l'hypocalcémie</caption><tbody><tr><th colspan="2">1^ère étape - Prise en charge étiologique et évaluation des apports</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Traitement étiologique chaque fois que possible,</li><li>Évaluation des apports en calcium et correction d'une carence éventuelle :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-des-apports-calciques-grio" rel="noopener" target="_blank">Calculateur</a> (adulte, <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>),</li><li>Aliments riches en Calcium (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/osteoporose-grio-calcium-dans-lalimentation" rel="noopener" target="_blank">PDF</a>, adulte, <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>),</li></ul></li><li>Parfois suffisant en cas d'hypocalcémie modérée et asymptomatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">2^ème étape - Supplémentation en calcium</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patient pauci-symptomatique ET<br/>hypocalcémie <span style="text-decoration: underline;">chronique</span> modérée ( calcémie totale &gt;1,80 mmol/L)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adulte</strong></td><td>Calcium élément : 1 g à 1,5 g par jour à distance des repas (pas plus de 500 mg/j en cas d'insuffisance rénale chronique).</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Patient symptomatique OU<br/>hypocalcémie sévère ( calcémie totale &lt; 1,80 mmol/L) OU hypocalcémie aiguë</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence (via <abbr data-tooltip="Service d'aide médicale urgente">SAMU</abbr> si besoin),</strong></li><li>Supplémentation intraveineuse : 100-200 mg de Calcium élément en <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 5-10 minutes (soit 1 à 2 ampoules de gluconate de calcium 10% de 10 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>) puis 0,5-2 mg/kg/h pendant 6 à 8 heures (dans du G5%). Ne pas mélanger avec du phosphore ou du bicarbonate,</li><li>Supplémentation en magnésium en cas d'hypomagnésémie associée</li><li>Contrôle clinique avec <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>, biologique,</li><li>En cas de rhabdomyolyse la correction doit être prudente (uniquement si symptomatique) car risque de rebond lors de la récupération des lésions tissulaires.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cas particulier : hypoparathyroïdie (avis spécialisé)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Avis spécialisé,</strong></li><li style="text-align: left;">Objectif : calcémie minimale pour laquelle le patient est asymptomatique sans atteindre une normocalcémie (risque d'hypercalciurie et de lithiase rénale ou de néphrocalcinose),</li><li style="text-align: left;">Supplémentation en vitamine D active,</li><li style="text-align: left;">Substitution en <abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Enfant</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Avis spécialisé,</strong></li><li><strong>Urgence thérapeutique.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">3^{<strong>ème</strong>}étape - Correction des anomalies associées</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypomagnésémie</strong></td><td><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypomagnesemie" rel="noopener" target="_blank">Voir fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Supplémentation en vitamine D</strong></td><td><ul><li><strong>La supplémentation calcique doit précéder la supplémentation en vitamine D,</strong></li><li>Si carence : <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vitamine-d" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>,</li><li>Hypoparathyroïdie ou résistance a la vitamine D : supplémentation systématique en 1-α-hydroxycholécalciférol.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Hypocalcémie iatrogène</caption><tbody><tr><th>Médicaments ou situations iatrogènes</th></tr><tr><td><ul><li>Antiépileptiques,</li><li>Corticoïdes,</li><li>Antiprotéases,</li><li>Biphosphonates, dénosumab,</li><li>Traitement par iode 131,</li><li>Foscarnet,</li><li>Phosphore,</li><li>Transfusion massive de sang ou plasma.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Eléments d'orientation clinique en pédiatrie</caption><tbody><tr><th>Pathologie</th><th>Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rachitisme<br/></strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Retard statural,</li><li>Fontanelles larges, retard de fermeture,</li><li>Craniotabès,</li><li>Bourrelets métaphysaires, chapelet costal,</li><li>Déformation des membres inférieurs,</li></ul></li><li>Paraclinique :<ul><li>Biologie :<ul><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr> ↑,</li><li>Phosphorémie normale ou ↓,</li><li>Calcémie ↓,</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↑,</li></ul></li><li>Radiologie (radiographie des poignets et genoux, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-rachitisme-radiographies" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li>Élargissement des métaphyses avec spicule latéral, aspect en cupule « toit de pagode »,</li><li>Aspect irrégulier et flou des contours,</li><li>Élargissement de la plaque de croissance,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : recherche d'une cardiopathie dilatée,</li></ul></li><li>Étiologie :<ul><li><strong>Rachitisme carentiel : 25 (OH) vitamine D ↓,</strong></li><li>Rachitisme pseudo-carentiel : 25 (OH) vitamine D ↑ ou normale :<ul><li>Déficit en 1-α-hydroxylation (calcitriol ↓) : déficit héréditaire en 1-α-hydroxylase,</li><li>Anomalie du récepteur de la vitamine D (calcitriol ↑), alopécie parfois associée.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de microdélétion 22q11.2 <br/>(syndrome de Di George)</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Clinique : syndrome dysmorphique :<ul><li>Insuffisance vélaire fonctionnelle +/- fente palatine ou labio-palatine,</li><li>Hypoplasie malaire,</li><li>Petites oreilles, petite bouche,</li><li>Pointe du nez bulbeuse,</li><li>Anomalies orthopédiques,...</li></ul></li><li>Biologique :<ul><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↓,</li><li>Calciurie ↓.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Polyendocrinopathie auto-immune de type 1 ou syndrome <abbr data-tooltip="Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy">APECED</abbr></strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Candidose chronique,</li><li>Anomalies dentaires,</li><li>Dystrophie ectodermique,</li></ul></li><li>Biologique :<ul><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> ↓,</li><li>Calciurie ↓.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>