Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="3">Diagnostic positif</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Soif.</strong></li>
<li>Sécheresse muqueuse (face interne des joues).</li>
<li>Perte de poids.</li>
<li>Troubles neurologiques = <strong>signes de GRAVITÉ</strong>, corrélés au degré de l'hypernatrémie et à sa rapidité d'installation :
<ul>
<li>fièvre centrale (fièvre d'origine neurologique sans infection),</li>
<li>crise convulsive,</li>
<li>hémorragie cérébro-méningée, hématomes sous-duraux, thrombose veineuse cérébrale,</li>
<li>troubles du comportement (irritabilité),</li>
<li>somnolence,</li>
<li>asthénie,</li>
<li>coma.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Na<sup>+</sup> > 145 mmol/L.</li>
<li>Osmolarité plasmatique > 300 mOsm/L (<a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-plasmatique" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),
<ul>
<li>urée non nécessaire au calcul,</li>
<li>prendre le résultat d'osmolarité efficace et non d'osmolarité calculée.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic étiologique<br /></strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Évaluation du secteur extracellulaire</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;">-</td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hyperhydratation extracellulaire associée</strong><br /><br /></td>
<td>
<ul>
<li>Clinique :
<ul>
<li>prise de poids,</li>
<li>œdèmes périphériques,</li>
<li>épanchement des séreuses (ascite, épanchement pleural et/ou péricardique),</li>
<li>œdème pulmonaire,</li>
<li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</li>
</ul>
</li>
<li>Biologique : signes d'hémodilution :
<ul>
<li>anémie,</li>
<li>hypoprotidémie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Apport excessif en <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> (bain de dialyse, perfusion de solutés hypertoniques, intoxication au sel, noyade en eau de mer).</li>
<li>Défaut d’excrétion rénale du sodium secondaire à une pathologie sous-jacente (cirrhose avec ascite, syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque...).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Déshydratation extracellulaire associée<br /></strong><strong>(déshydratation globale)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Clinique :
<ul>
<li>perte de poids,</li>
<li>hypotension orthostatique, puis hypotension de repos (choc hypovolémique dans les cas les plus sévères),</li>
<li>tachycardie,</li>
<li>veines périphériques plates,</li>
<li>pli cutané persistant,</li>
<li aria-level="2">xérose cutanée (aisselles),</li>
<li aria-level="2">oligurie (pour les pertes d’origine extrarénale).</li>
</ul>
</li>
<li>Biologique : signes d'hémoconcentration :
<ul>
<li>élévation de l'hématocrite (> 50 %),</li>
<li>hyperprotidémie,</li>
<li>insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
<td>
<p>Mesurer la natriurèse (<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-deshydratation-extracellulaire-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p>
<ul>
<li>perte extrarénale <em>(natriurièse < 20 mmol/L)</em>
<ul>
<li>sueurs excessives ou altération de la qualité de la sueur (mucoviscidose), coup de chaleur, effraction de la barrière cutanée avec exsudation (brûlure ou pathologie dermatologique étendue),</li>
<li>pertes digestives : vomissement, diarrhée, fistule, 3<sup>e</sup> secteur,</li>
</ul>
</li>
<li>perte rénale <em>(natriurèse > 20 mmol/L)</em>
<ul>
<li>diurèse osmotique : diabète sucré, perfusion de mannitol, hypercalcémie,</li>
<li>syndrome de levée d'obstacle,</li>
<li aria-level="2">insuffisance surrénalienne aiguë,</li>
<li aria-level="2">alimentation hyperprotéinée (erreur de reconstitution du lait infantile).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Secteur extracellulaire normal</strong><strong><br />(déshydratation intracellulaire pure)</strong></p>
</td>
<td style="text-align: center;">Absence des signes évoqués ci-avant</td>
<td>
<ul>
<li>Mesure de l'osmolarité urinaire :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li>
<li>calcul de l'osmolarité urinaire :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>,</li>
<li>mettre 0 pour la glycosurie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Étiologies :
<ul>
<li>diabète insipide (<a href="#refer3">tableau 3</a>) :
<ul>
<li>signes évocateurs :
<ul>
<li>U/P osm ≤ 1,</li>
<li>polyurie,</li>
</ul>
</li>
<li>étiologies :
<ul>
<li>centrales,</li>
<li>néphrogéniques,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>déficit d'apport en eau ou pertes insensibles d'eau :
<ul>
<li>signes évocateurs :
<ul>
<li>U/P osm > 1,</li>
<li>pas de polyurie,</li>
</ul>
</li>
<li>étiologies :
<ul>
<li>déficit d'apport :
<ul>
<li>nouveau-né,</li>
<li>sujet âgé,</li>
<li>coma,</li>
<li>absence d'eau...</li>
</ul>
</li>
<li>pertes insensibles d'eau :
<ul>
<li>cutanée : coup de chaleur, brûlure,</li>
<li>respiratoire : polypnée, hyperventilation prolongée, hyperthermie,</li>
<li>digestive : diarrhée osmotique.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Calcul du déficit en eau</strong></td>
<td>
<p><a href="/liens-utiles/calcul-du-deficit-en-eau" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie modérée et asymptomatique </strong></td>
<td>
<ul>
<li>Traitement étiologique.</li>
<li>Traitement symptomatique = apport d'eau per os,
<ul>
<li>la correction doit être progressive si l'hypernatrémie est chronique : ne pas dépasser 10 mmol/L/j de baisse de la natrémie (risque d'œdème cérébral et de convulsions),</li>
<li>surveillance rapprochée de la natrémie.</li>
</ul>
</li>
<li>Traitement préventif : accès libre à l'eau.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Hypernatrémie sévère et/ou symptomatique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Adresser le patient aux urgences.</li>
<li>Correction progressive (surtout si hypernatrémie chronique, risque d'œdème cérébral) :
<ul>
<li>natrémie cible : 145 mmol/L, </li>
<li>vitesse maximale de baisse de la natrémie :
<ul>
<li>hypernatrémie aiguë : 2 mmol/L/h jusqu’à 145 mmol/L, </li>
<li>hypernatrémie chronique : 1 mmol/L/h, sans dépasser 10 mmol/L/j,</li>
<li>enfant : 0,5 mmol/L/h, sans dépasser 12 mmol/L/j. Natrémie cible de 145 mmol/L,</li>
</ul>
</li>
<li>déshydratation globale : correction volémie avec soluté salé hypotonique (<abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl</abbr> 0,45 % ou association <abbr data-tooltip="Chlorure de sodium">NaCl 0,</abbr>9 % et G 5 %),</li>
<li>déshydratation intracelullaire pure : eau de boisson (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou solutés glucosés G 5 % ou G 2,5 %,</li>
<li>hyperhydratation extracellulaire associée :
<ul>
<li>diurétique + eau pure (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>) ou soluté hypotonique IV (<strong>jamais d'eau pure par voie IV</strong>),</li>
<li>régime hyposodé.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Diabète insipide</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Critères diagnostiques</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome polyuro-polydipsique.</li>
<li>Absence d'argument pour une polyurie osmotique (dont diabète sucré [glycosurie], traitement par mannitol, injection de produits de contrastes iodés, surcharge en sel…) ou pour une polydipsie (potomanie).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/hypernatremie-isolee-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Polyurie (> 3L de diurèse par jour) hypotonique (U/P osm ≤ 1).</li>
<li>Hyperosmolarité plasmatique (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>).</li>
<li>Osmolarité urinaire < 300 mOsm/L : <a href="/liens-utiles/calcul-osmolalite-urinaire" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (mettre 0 pour la glycosurie).</li>
<li>± dosage de la copeptine (sur avis spécialisé).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Épreuve de restriction hydrique et test au ddAVP</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>En milieu spécialisé.</strong></li>
<li>Épreuve de restriction hydrique (si tableau atypique) : diagnostic positif de diabète insipide.</li>
<li>Test à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> exogène (ddAVP) : permet de différencier diabète insipide central ou néphrogénique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diabète insipide central<br /></strong><strong>(défaut de sécrétion d'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Traumatisme hypophysaire.</li>
<li>Chirurgical (chirurgie de l'adénome hypophysaire).</li>
<li>Vasculaire : ischémie, hémorragie, anévrysme.</li>
<li>Tumeurs bénignes ou malignes.</li>
<li>Granulome hypophysaire et maladies auto-immunes :
<ul>
<li>sarcoïdose,</li>
<li>histiocytose,</li>
<li aria-level="2">hypophysite granulomateuse</li>
<li aria-level="2">lupus.</li>
<li aria-level="2">sclérodermie,</li>
<li aria-level="2">granulomatose avec polyangéite,</li>
<li aria-level="2">maladie des IgG4,</li>
<li aria-level="2">anticorps anti-ADH,</li>
<li aria-level="2">syndrome de Guillain-Barré.</li>
</ul>
</li>
<li>Infections méningées ou cérébrales.</li>
<li>Génétique.</li>
<li>Toxique/iatrogène :
<ul>
<li aria-level="2">éthylène glycol,</li>
<li aria-level="2">venin de serpent,</li>
<li aria-level="2">phénytoïne,</li>
</ul>
</li>
<li>Idiopathique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Diabète insipide néphrogénique<br /></strong><strong>(réponse rénale à l'<abbr data-tooltip="Antidiuretic hormone">ADH</abbr> diminuée ou abolie)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Médicamenteux :
<ul>
<li><strong>lithium (présent chez 40-55% des patients traités par lithium)</strong>,</li>
<li>amphotéricine B,</li>
<li>tolvaptan,</li>
<li aria-level="2">cidofovir,</li>
<li aria-level="2">foscarnet,</li>
<li aria-level="2">déméclocycline,</li>
<li aria-level="2">cisplatine.</li>
</ul>
</li>
<li>Insuffisance rénale.</li>
<li aria-level="1">Atteinte vasculaire :
<ul>
<li aria-level="2">drépanocytose,</li>
<li aria-level="2">nécrose tubulaire aiguë.</li>
</ul>
</li>
<li>Néphropathie interstitielle :
<ul>
<li>amylose,</li>
<li aria-level="2">sarcoïdose,</li>
<li aria-level="2">myélome,</li>
<li aria-level="2">polykystose rénale,</li>
<li>syndrome de Gougerot-Sjögren,</li>
<li>néphrocalcinose.</li>
</ul>
</li>
<li>Altération du gradient cortico-papillaire,
<ul>
<li>syndrome de levée d'obstacle,</li>
<li>traitement diurétique.</li>
</ul>
</li>
<li>Métabolique :
<ul>
<li>hypercalcémie,</li>
<li>hypokaliémie,</li>
<li aria-level="2">dénutrition sévère.</li>
</ul>
</li>
<li>Génétique : mutation du récepteur rénal de la vasopressine.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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