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Hypercalcémie
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique étiologique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Diagnostic positif</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Calcémie idéalement mesurée à jeun,</li>
<li><strong>Calcémie ionisée</strong> (non remboursable ~ 25 euros) : <strong>examen le plus fiable</strong>,</li>
<li>Calcémie corrigée par l'albumine ou les protéines : intérêt discuté et <strong>formule validée uniquement dans l'hypocalcémie associée à une albuminémie < 40 g/L </strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-calcemie-corrigee" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li>
<li>Une hypercalcémie peut être masquée par une carence en vitamine D : répéter le dosage de la calcémie après correction de l'hypovitaminose D (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vitamine-d">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Calcium total</strong></td>
<td>> 2,6 mmol/L.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Calcium ionisé</strong></td>
<td>> 1,3 mmol/L.</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Symptômes variables selon le degré de l'hypercalcémie et sa rapidité d'installation,</li>
<li>Possible absence de symptômes si calcémie totale < 3 mmol/L,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Même en l’absence de symptômes, une atteinte des reins et des os doit être recherchée.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie aiguë</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Digestif</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Anorexie,</li>
<li>Nausées, vomissements,</li>
<li>Constipation,</li>
<li>Douleurs abdominales épigastriques (parfois pseudo-chirurgicales),</li>
<li>Pancréatite aiguë (rare).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Neurologiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Asthénie,</li>
<li>Fatigabilité musculaire, crampes,</li>
<li>Paresthésies,</li>
<li>Troubles de l'humeur, anxiété,</li>
<li>Hallucinations, psychose,</li>
<li>Troubles de la concentration,</li>
<li>Troubles de la vigilance, confusion, somnolence,</li>
<li>Hyporéflexie ostéotendineuse.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Hypertension artérielle,</li>
<li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> :
<ul>
<li><strong>Tachycardie,</strong></li>
<li>Aplatissement des ondes T,</li>
<li>Raccourcissement de l'espace <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>,</li>
<li>Troubles du rythme (extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire),</li>
<li>Trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire),</li>
<li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/hypercalcemie-exemples-ecg" target="_blank" rel="noopener">Exemples d'<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></a>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li>
<li>Déshydratation extra-cellulaire : pli cutané, hypotension orthostatique voire choc hypovolémique, xérose cutanée au niveau des aisselles,</li>
<li>Oligurie ou anurie (insuffisance rénale).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie chronique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td>
<td>
<p>Dépôts calciques (artères coronaires, valves et fibres myocardiques).</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Lithiases rénales récidivantes et bilatérales,</li>
<li>Néphrocalcinose,</li>
<li>Insuffisance rénale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie maligne</strong></span></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Urgence thérapeutique,</strong></li>
<li>Calcémie > 3,5 mmol/L,</li>
<li>Déshydratation,</li>
<li>Troubles de la vigilance,</li>
<li>+/- signes <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Diagnostic étiologique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Message clé</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p><strong>Diagnostics à évoquer en 1<sup>er </sup>lieu par argument de fréquence :</strong></p>
<ul>
<li><strong>Hyperparathyroïdie primaire,</strong></li>
<li><strong>Métastases osseuses et tumeurs osseuses primitives.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Nourrisson avec antécédents héréditaires : hyperparathyroïdie, syndrome de Williams et Beuren, syndrome de Jansen,..</li>
<li>Iatrogénie : diurétiques thiazidiques, lithium, surdosage en vitamine A, vitamine D ou Calcium,</li>
<li>Excès de calcium alimentaire (syndrome des buveurs de lait) chez un patient insuffisant rénal chronique ou en automédication par antiacides à fortes doses,</li>
<li>Signes d'acromégalie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Calcémie,</li>
<li>Phosphorémie,</li>
<li>Parathormone (PTHi),</li>
<li>1-25 (OH) vitamine D (calcitriol),</li>
<li>25 (OH) vitamine D,</li>
<li>Calciurie des 24 heures,</li>
<li>Électrophorèse des protéines sériques,</li>
<li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li>
<li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Radiographie de thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-radiographie-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : Systématique si calcémie > 3 mmol/L.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie ↓</strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><strong><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↑ ou normale</strong></li>
<li>Calciurie ↑ ou normale</li>
<li>25 (OH) vitamine D normale</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Hyperparathyroïdie primaire :
<ul>
<li>Hypercalcémie parfois absente et maladie révélée par une ostéoporose et/ou des lithiases récidivantes. En cas de doute <span style="font-weight: 400;">(notamment en cas d’élévation de la PTH et de calcémie normale), prendre un avis spécialisé,</span></li>
<li>Phosphorémie <strong>↓ </strong>(mais pouvant être normal),</li>
<li>Étiologies :
<ul>
<li>Adénome parathyroïdien, ou</li>
<li>Hyperplasie des parathyroïdes, ou</li>
<li>C<span style="font-weight: 400;">arcinome parathyroïdien (1%)</span><span style="font-weight: 400;">.</span></li>
</ul>
</li>
<li>Imageries indiquées seulement si une prise en charge chirurgicale est envisagée (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypercalcemie#refer2b">voir Tableau 2</a>) : échographie + scintigraphie au Sestamibi ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner à la choline,</li>
<li>Recherche de NEM systématique avec conseil génétique si :
<ul>
<li>Hyperparathyroïdie primaire < 30 ans, ou</li>
<li>Plusieurs cas dans la même famille <span style="font-weight: 400;">d’hypercalcémie</span>, ou</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Carcinome ou adénome parathyroïdien atypique,</span> ou<span style="font-weight: 400;"> atteinte multiglandulaire, ou</span></li>
<li>Présence d'autres atteintes évocatrice :
<ul>
<li>NEM 1 (mutation du gène <em>MEN1</em>) : tumeur endocrine pancréatique et/ou du duodénum, adénome hypophysaire,</li>
<li>NEM 2A (mutation du gène<em> RET</em>) : cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">NEM 4 </span><span style="font-weight: 400;">(mutation du gène</span><em><span style="font-weight: 400;"> CDKN1B</span></em><span style="font-weight: 400;">) : adénome hypophysaire,</span></li>
<li>Mutation du gène <em>HRPT2<span style="font-weight: 400;">/</span><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">D</span><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">73</span></em> tumeurs de la mâchoire.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Hyperparathyroïdie tertiaire (insuffisance rénale chronique)</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Iatrogénie : h</span>yperparathormonémie induite par le lithium,<span style="font-weight: 400;"> le denosumab, les biphosphonates, le phosphore.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↑ ou normale</li>
<li>Calciurie ↓ ou normale</li>
</ul>
</td>
<td>
<p><span style="font-weight: 400;">Calcul de la fraction d’excrétion (FE) du calcium (<a href="/ordonnances-types/hypercalcemie-calcul-fraction-excretion-calcium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span></p>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FE calcium > 2 % = Hyperparathyroïdie primaire,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FE calcium < 1 % = Hypercalcémie familiale bénigne (= hypercalcémie hypocalciurique familiale), rare : conseil génétique.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li>
<li>Calciurie ↑</li>
</ul>
</td>
<td>Hypercalcémie tumorale maligne (doser la PTHrp) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-pthrp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li>
<li>Calciurie ↑ ou normale</li>
</ul>
</td>
<td>
<p>Syndrome de Jansen :</p>
<ul>
<li>Nanisme à membres courts et hypercalcémie sévère,</li>
<li>Autosomique dominant,</li>
<li>Mutation du gène <em>PTHR1.</em></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie normale ou ↑</strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li>
<li>Calcitriol ↑</li>
<li>25 OH vitamine D ↑</li>
</ul>
</td>
<td>
<p>Hypervitaminose D :</p>
<ul>
<li>Iatrogénie (surdosage vitamine D),</li>
<li>Granulomatose (dont sarcoïdose),</li>
<li>Tuberculose,</li>
<li>Maladie de Hodgkin.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">Autres (<abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓)</td>
<td>
<ul>
<li>Lyse osseuse :
<ul>
<li>Métastases osseuses (primitif : sein, poumon, rein, thyroïde, testicules),</li>
<li>Hémopathies (myélome),</li>
</ul>
</li>
<li>Immobilisation prolongée (disparition 6 mois après la reprise de l'activité),</li>
<li>Surdosage en vitamine A,</li>
<li>Diurétique thiazidique (calciurie ↓),</li>
<li>Consommation excessive de calcium,</li>
<li>Hyperthyroïdie (en cas de thyrotoxicose sévère),</li>
<li>Insuffisance surrénale aiguë, phéochromocytome,</li>
<li>Mutation inactivatrice de <em>CYP24A1</em> (hypercalcémie parfois sévère dans l'enfance suite à la prise de vitamine D),</li>
<li>Syndrome de Williams et Beuren :
<ul>
<li>Maladie génétique,</li>
<li>Déficit intellectuel léger à modéré,</li>
<li>Malformation cardiovasculaire,</li>
<li>Profil comportemental particulier avec hypersociabilité.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge thérapeutique de l'hypercalcémie</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Traitement à visée hypocalcémiante</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Traitement non systématique. En cas d'hypercalcémie modérée, asymptomatique et pour lequel un traitement étiologique existe, celui-ci peut suffire,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Règles hygiéno diététiques : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">H</span><span style="font-weight: 400;">ydratation avec une eau à faible teneur en calcium (éviter l’eau du robinet),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Apports nutritionnels en calcium normaux (idem population générale),</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sur avis spécialisé :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Bisphosphonates, ou</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Calcimimétiques (cinacalcet).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie sévère<br />(>3,5 mmol/L)<br />et/ou signes <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong></span></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Hospitalisation en urgence si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr>,</strong></li>
<li>Réhydratation par sérum physiologique,</li>
<li>Traitements spécifiques :
<ul>
<li>Bisphosphonates (zolédronate ou pamidronate à dose adaptée à la calcémie, délai d'efficacité ~24-36 heures),</li>
<li>Corticothérapie (si hypercalcémie par hypervitaminose D),</li>
<li>+/- Diurèse forcée par furosémide après réhydratation (très discutée),</li>
</ul>
</li>
<li>Dialyse en urgence : si manifestations cardiologiques ou insuffisance rénale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Arrêt des traitements hypercalcémiants ou potentialisateurs</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Calcium,</li>
<li>Vitamine D,</li>
<li>Vitamine A,</li>
<li>Diurétiques (notamment thiazidiques),</li>
<li>Lithium,</li>
<li>Digitaliques.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Correction des troubles ioniques associés</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Hypokaliémie,</li>
<li>Hypomagnésémie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Hyperparathyroïdie primaire</strong></th>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge spécialisée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan du retentissement : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologique : 25(OH)Vitamine D, créatinine, calciurie des 24 heures,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rein : imagerie à la recherche de néphrocalcinose, de lithiases (TDM, radiographie ou échographie),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Os : </span><span style="font-weight: 400;">ostéodensitométrie osseuse (<a href="/ordonnances-types/hypercalcemie-osteodensitometrie-osseuse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li>
</ul>
</li>
<li>Chirurgicale :
<ul>
<li>Adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,</li>
<li>Principales indications :
<ul>
<li>Manifestation clinique (lithiase rénale, fractures de fragilité, <span style="font-weight: 400;">ostéite fibreuse kystique, néphrocalcinose</span>), ou</li>
<li>Calcémie > 2,85 mmol/L, ou</li>
<li>Calciurie > norme du laboratoire, ou</li>
<li>Clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou</li>
<li><em>T-score</em> < -2,5 <abbr data-tooltip="Déviation standard">DS</abbr> au rachis, hanche ou radius (ostéodensitométrie), ou</li>
<li>Fracture vertébrale asymptomatique, ou</li>
<li>Calcul rénal ou néphrocalcinose asymptomatique, ou</li>
<li>< 50 ans, ou</li>
<li>Surveillance régulière impossible.</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Effets attendus :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">A</span><span style="font-weight: 400;">mélioration de la densité osseuse, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Moindre incidence lithiases urinaires, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Moindre déclin de la fonction rénale.</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Absence de bénéfice sur le plan neuro-musculaire et cardiovasculaire.</span></li>
</ul>
</li>
<li>Médicale par diminution de la calcémie (si chirurgie impossible) :
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Règles hygiéno-diététiques (voir ci-avant),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Supplémentation en vitamine D en cas de carence,</span></li>
<li>Bisphosphonates <span style="font-weight: 400;">ou denosumab (si DMO abaissée)</span>,</li>
<li>Cinacalcet,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Surveillance annuelle : calcémie, calciurie, vitamine D, DFG, DMO (espacer si normale) +/- imagerie rénale.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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