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Hypercalcémie
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calcémie idéalement mesurée à jeun,</li><li><strong>Calcémie ionisée</strong> (non remboursable ~ 25 euros) : <strong>examen le plus fiable</strong>,</li><li>Calcémie corrigée par l'albumine ou les protéines : intérêt discuté et <strong>formule validée uniquement dans l'<span style="text-decoration: underline;">hypo</span>calcémie associée à une albuminémie < 40 g/L </strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-calcemie-corrigee" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">Une hypercalcémie peut être masquée par une carence en vitamine D : répéter le dosage de la calcémie après correction de l'hypovitaminose D (voir</span> <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vitamine-d"><span style="font-weight: 400;">fiche</span></a><span style="font-weight: 400;">).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcium total</strong></td><td style="text-align: left;">> 2,6 mmol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcium ionisé</strong></td><td style="text-align: left;">> 1,3 mmol/L.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Symptômes variables selon le degré de l'hypercalcémie et sa rapidité d'installation,</li><li>Possible absence de symptômes si calcémie totale < 3 mmol/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie aiguë</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Digestif</strong></td><td><ul><li>Anorexie,</li><li>Nausées, vomissements,</li><li>Constipation,</li><li>Douleurs abdominales épigastriques (parfois pseudo-chirurgicales),</li><li>Pancréatite aiguë (rare).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Asthénie,</li><li>Fatigabilité musculaire,</li><li>Somnolence,</li><li>Troubles de l'humeur,</li><li>Hallucinations, psychose,</li><li>Troubles de la vigilance,</li><li>Hyporéflexie ostéotendineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td><td><ul><li>Hypertension artérielle,</li><li>ECG :<ul><li><strong>Tachycardie,</strong></li><li>Applatissement des ondes T,</li><li>Raccourcissement de l'espace QT,</li><li>Troubles du rythme (extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire),</li><li>Trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/hypercalcemie-exemples-ecg" target="_blank" rel="noopener">Exemples d'ECG</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td><td><ul><li>Syndrome polyuro-polydypsique,</li><li>Déshydratation extra-cellulaire : pli cutané, hypotension orthostatique voire choc hypovolémique, xérose cutanée au niveau des aisselles,</li><li>Anurie (insuffisance rénale aiguë fonctionnelle).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie chronique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td><td><p>Dépôts calciques (artères coronaires, valves et fibres myocardiques).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td><td><ul><li>Lithiases rénales récidivantes et bilatérales,</li><li>Néphrocalcinose.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie maligne</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Urgence thérapeutique,</strong></li><li>Calcémie > 3,5 mmol/L,</li><li>Déshydratation,</li><li>Troubles de la vigilance,</li><li>+/- signes ECG.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Nourrisson avec antécédents héréditaires : hyperparathyroïdie, syndrome de Williams et Beuren, syndrome de Jansen,..</li><li>Iatrogénie : diurétiques thiazidiques, lithium, surdosage en vitamine A, vitamine D ou Calcium,</li><li>Excès de calcium alimentaire (syndrome des buveurs de lait) chez un patient insuffisant rénal chronique ou en automédication par antiacides à fortes doses,</li><li>Acromégalie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Calcémie,</li><li>Phosphorémie,</li><li>Parathormone (PTHi),</li><li>1-25 (OH) vitamine D (calcitriol),</li><li>25 (OH) vitamine D,</li><li>Calciurie des 24 heures,</li><li>Électrophorèse des protéines sériques,</li><li>Ionogramme sanguin, créatinine,</li><li>NFS.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Radiographie de thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-radiographie-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>ECG : Systématique si calcémie > 3 mmol/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie ↓</strong></td></tr><tr><td><ul><li style="text-align: left;"><strong>PTH ↑ ou normale</strong></li><li style="text-align: left;">Calciurie ↑ ou normale</li><li style="text-align: left;">25 (OH) vitamine D normale</li></ul></td><td><ul><li>Hyperparathyroïdie primaire :<ul><li>Hypercalcémie parfois absente et maladie révélée par une ostéoporose et/ou des lithiases récidivantes. En cas de doute effectuer un test de charge en calcium (avis spécialisé),</li><li>Phosphorémie <strong>↓ </strong>(mais pouvant être normal),</li><li>Étiologies :<ul><li>Adénome parathyroïdien, ou</li><li>Hyperplasie des parathyroïdes,</li></ul></li><li>Imageries indiquées seulement si une prise en charge chirurgicale est envisagée (<a href="#refer2b">voir Tableau 2</a>) : échographie ou scintigraphie au Sestamibi, TEP-scanner à la choline en 2<sup>ème</sup> intention,</li><li>Recherche de NEM systématique avec conseil génétique si :<ul><li>Hyperparathyroïdie primaire < 45 ans, ou</li><li>Plusieurs cas dans la même famille, ou</li><li>Hyperplasie des parathyroïdes, ou</li><li>Présence d'autres atteintes évocatrice :<ul><li>NEM 1 (mutation du gène <em>MEN1</em>) : tumeur endocrine pancréatique et/ou du duodénum, adénome hypophysaire,</li><li>NEM 2 (mutation du gène<em> RET</em>) : cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome,</li><li>Mutation du gène <em>HRPT2</em> tumeurs de la mâchoire.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Hyperparathyroïdie tertiaire (insuffisance rénale chronique)</li><li>Hyperparathormonémie induite par le lithium (traitement par lithium)</li></ul><p>À savoir : une insuffisance rénale peut masquer un diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire.</p></td></tr><tr><td><ul><li style="text-align: left;">PTH ↑ ou normale</li><li style="text-align: left;">Calciurie ↓↓</li></ul></td><td style="text-align: left;">Hypercalcémie familiale bénigne (= hypercalcémie hypocalciurique familiale), rare : conseil génétique.</td></tr><tr><td><ul><li style="text-align: left;">PTH ↓</li><li style="text-align: left;">Calciurie ↑</li></ul></td><td>Hypercalcémie tumorale maligne (doser la PTHrp) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-pthrp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">PTH ↓</li><li style="text-align: left;">Calciurie ↑ ou normale</li></ul></td><td style="text-align: left;"><p>Syndrome de Jansen :</p><ul><li>Nanisme à membres courts et hypercalcémie sévère,</li><li>Autosomique dominant,</li><li>Mutation du gène <em>PTHR1.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie normale ou ↑</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">PTH ↓</li><li style="text-align: left;">Calcitriol ↑</li><li style="text-align: left;">25 OH vitamine D ↑</li></ul></td><td><p>Hypervitaminose D :</p><ul><li>Iatrogénie (surdosage vitamine D),</li><li>Granulomatose (dont sarcoïdose),</li><li>Tuberculose,</li><li>Maladie de Hodgkin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autres (PTH ↓)</td><td><ul><li>Lyse osseuse :<ul><li>Métastases osseuses (primitif : sein, poumon, rein, thyroïde, testicules),</li><li>Hémopathies (myélome),</li></ul></li><li>Immobilisation prolongée (disparition 6 mois après la reprise de l'activité),</li><li>Surdosage en vitamine A,</li><li>Diurétique thiazidique (calciurie ↓),</li><li>Consommation excessive de calcium,</li><li>Hyperthyroïdie (en cas de thyrotoxicose sévère),</li><li>Insuffisance surrénale aiguë, phéochromocytome,</li><li>Mutation inactivatrice de <em>CYP24A1</em> (hypercalcémie parfois sévère dans l'enfance suite à la prise de vitamine D),</li><li>Syndrome de Williams et Beuren :<ul><li>Maladie génétique,</li><li>Déficit intellectuel léger à modéré,</li><li>Malformation cardiovasculaire,</li><li>Profil comportemental particulier avec hypersociabilité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge thérapeutique de l'hypercalcémie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement à visée hypocalcémiante</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Traitement non systématique. En cas d'hypercalcémie modérée, asymptomatique et pour lequel un traitement étiologique existe, celui-ci peut suffire,</li><li>Sur avis spécialisé :<ul><li>Biphosphonates, ou</li><li>Calcimimétiques (cinacalcet)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie sévère <br />(>3,5 mmol/L)<br />et/ou signes ECG</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence si besoin par SAMU,</strong></li><li>Réhydratation par sérum physiologique,</li><li>Traitements spécifiques :<ul><li>Biphosphonates (zolédronate ou pamidronate à dose adaptée à la calcémie, délai d'efficacité ~24-36 heures),</li><li>Corticothérapie (si hypercalcémie par hypervitaminose D),</li><li>+/- Diurèse forcée par furosémide après réhydratation (très discutée),</li></ul></li><li>Dialyse en urgence : si manifestations cardiologiques ou insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Arrêt des traitements hypercalcémiants ou potentialisateurs</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Calcium,</li><li>Vitamine D,</li><li>Vitamine A,</li><li>Diurétiques (notamment thiazidiques),</li><li>Lithium,</li><li>Digitaliques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #333333;"><strong>Correction des troubles ioniques associés</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Hypokaliémie,</li><li>Hypomagnésémie.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Hyperparathyroïdie primaire</strong></th></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Chirurgicale :<ul><li>Adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,</li><li>Principales indications :<ul><li>Manifestation clinique, ou</li><li>Calcémie > 2,75 mmol/L, ou</li><li>Calciurie > 10 mmol/24h,ou</li><li>Clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou</li><li><em>T-score</em> < -2,5 DS au rachis, hanche ou radius (ostéodensitométrie), ou</li><li>Fracture vertébrale asymptomatique, ou</li><li>Calcul rénal ou néphrocalcinose asymptomatique, ou</li><li>< 50 ans,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Médicale par diminution de la calcémie (si chirurgie impossible) : bisphosphonates, cinacalcet.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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