Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calcémie idéalement mesurée à jeun.</li><li><strong>Calcémie ionisée</strong> (non remboursable ~ 25 euros) : <strong>examen le plus fiable</strong>.</li><li>Calcémie corrigée par l'albumine ou les protéines : intérêt discuté et <strong>formule validée uniquement dans l'hypocalcémie associée à une albuminémie < 40 g/L </strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-calcemie-corrigee" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li><li>Une hypercalcémie peut être masquée par une carence en vitamine D : répéter le dosage de la calcémie après correction de l'hypovitaminose D (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vitamine-d">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcium total</strong></td><td>> 2,6 mmol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Calcium ionisé</strong></td><td>> 1,3 mmol/L.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Symptômes variables selon le degré de l'hypercalcémie et sa rapidité d'installation.</li><li>Possible absence de symptômes si calcémie totale < 3 mmol/L.</li><li><span style="font-weight: 400;">Même en l’absence de symptômes, une atteinte des rei.ns et des os doit être recherchée.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie aiguë</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Digestif</strong></td><td><ul><li>Anorexie.</li><li>Nausées, vomissements.</li><li>Constipation.</li><li>Douleurs abdominales épigastriques (parfois pseudo-chirurgicales).</li><li>Pancréatite aiguë (rare).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Asthénie.</li><li>Fatigabilité musculaire, crampes.</li><li>Paresthésies.</li><li>Troubles de l'humeur, anxiété.</li><li>Hallucinations, psychose.</li><li>Troubles de la concentration.</li><li>Troubles de la vigilance, confusion, somnolence.</li><li>Hyporéflexie ostéotendineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td><td><ul><li>Hypertension artérielle.</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> :<ul><li><strong>tachycardie,</strong></li><li>aplatissement des ondes T,</li><li>raccourcissement de l'espace <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>,</li><li>troubles du rythme (extrasystole ventriculaire, fibrillation ventriculaire),</li><li>trouble de la conduction (bloc auriculoventriculaire),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/hypercalcemie-exemples-ecg" target="_blank" rel="noopener">exemples d'<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td><td><ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique.</li><li>Déshydratation extra-cellulaire : pli cutané, hypotension orthostatique voire choc hypovolémique, xérose cutanée au niveau des aisselles.</li><li>Oligurie ou anurie (insuffisance rénale).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes d'hypercalcémie chronique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaire</strong></td><td><p>Dépôts calciques (artères coronaires, valves et fibres myocardiques).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rénal</strong></td><td><ul><li>Lithiases rénales récidivantes et bilatérales.</li><li>Néphrocalcinose.</li><li>Insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie maligne</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Urgence thérapeutique.</strong></li><li>Calcémie > 3,5 mmol/L.</li><li>Déshydratation.</li><li>Troubles de la vigilance.</li><li>+/- signes <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Message clé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Diagnostics à évoquer en 1<sup>er </sup>lieu par argument de fréquence :</strong></p><ul><li><strong>hyperparathyroïdie primaire,</strong></li><li><strong>métastases osseuses et tumeurs osseuses primitives.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Nourrisson avec antécédents héréditaires : hyperparathyroïdie, syndrome de Williams et Beuren, syndrome de Jansen...</li><li>Iatrogénie : diurétiques thiazidiques, lithium, surdosage en vitamine A, vitamine D ou Calcium.</li><li>Excès de calcium alimentaire (syndrome des buveurs de lait) chez un patient insuffisant rénal chronique ou en automédication par antiacides à fortes doses.</li><li>Signes d'acromégalie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Calcémie.</li><li>Phosphorémie.</li><li>Parathormone (PTHi).</li><li>1-25 (OH) vitamine D (calcitriol).</li><li>25 (OH) vitamine D.</li><li>Calciurie des 24 heures.</li><li>Électrophorèse des protéines sériques.</li><li>Ionogramme sanguin, créatinine.</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Radiographie de thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-radiographie-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : Systématique si calcémie > 3 mmol/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie ↓</strong></td></tr><tr><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↑ ou normale</strong></li><li>Calciurie ↑ ou normale</li><li>25 (OH) vitamine D normale</li></ul></td><td><ul><li>Hyperparathyroïdie primaire :<ul><li>hypercalcémie parfois absente et maladie révélée par une ostéoporose et/ou des lithiases récidivantes. En cas de doute <span style="font-weight: 400;">(notamment en cas d’élévation de la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> et de calcémie normale), prendre un avis spécialisé,</span></li><li>phosphorémie <strong>↓ </strong>(mais pouvant être normal),</li><li>étiologies :<ul><li>adénome parathyroïdien, ou</li><li>hyperplasie des parathyroïdes, ou</li><li>c<span style="font-weight: 400;">arcinome parathyroïdien (1 %)</span><span style="font-weight: 400;">.</span></li></ul></li><li>imageries indiquées seulement si une prise en charge chirurgicale est envisagée (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypercalcemie#refer2b">voir Tableau 2</a>) : échographie + scintigraphie au Sestamibi ou <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-scanner à la choline,</li><li>recherche de NEM systématique avec conseil génétique si :<ul><li>hyperparathyroïdie primaire < 30 ans, ou</li><li>plusieurs cas dans la même famille <span style="font-weight: 400;">d’hypercalcémie</span>, ou</li><li><span style="font-weight: 400;">carcinome ou adénome parathyroïdien atypique,</span> ou<span style="font-weight: 400;"> atteinte multiglandulaire, ou</span></li><li>présence d'autres atteintes évocatrice :<ul><li>NEM 1 (mutation du gène <em>MEN1</em>) : tumeur endocrine pancréatique et/ou du duodénum, adénome hypophysaire,</li><li>NEM 2A (mutation du gène<em> RET</em>) : cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome,</li><li><span style="font-weight: 400;">NEM 4 </span><span style="font-weight: 400;">(mutation du gène</span><em><span style="font-weight: 400;"> CDKN1B</span></em><span style="font-weight: 400;">) : adénome hypophysaire,</span></li><li>mutation du gène <em>HRPT2<span style="font-weight: 400;">/</span><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">D</span><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">73</span></em> tumeurs de la mâchoire.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Hyperparathyroïdie tertiaire (insuffisance rénale chronique).</li><li><span style="font-weight: 400;">Iatrogénie : h</span>yperparathormonémie induite par le lithium,<span style="font-weight: 400;"> le denosumab, les biphosphonates, le phosphore.</span></li></ul></td></tr><tr><td><ul><li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↑ ou normale</li><li>Calciurie ↓ ou normale</li></ul></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Calcul de la fraction d’excrétion (<abbr data-tooltip="Fraction d’excrétion">FE</abbr>) du calcium (<a href="/ordonnances-types/hypercalcemie-calcul-fraction-excretion-calcium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Fraction d’excrétion">FE</abbr> calcium > 2 % = Hyperparathyroïdie primaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Fraction d’excrétion">FE</abbr> calcium < 1 % = Hypercalcémie familiale bénigne (= hypercalcémie hypocalciurique familiale), rare : conseil génétique.</span></li></ul></td></tr><tr><td><ul><li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li><li>Calciurie ↑</li></ul></td><td>Hypercalcémie tumorale maligne (doser la PTHrp) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypercalcemie-pthrp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td><ul><li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li><li>Calciurie ↑ ou normale</li></ul></td><td><p>Syndrome de Jansen :</p><ul><li>nanisme à membres courts et hypercalcémie sévère,</li><li>autosomique dominant,</li><li>mutation du gène <em><abbr data-tooltip="Parathyroid hormone 1 receptor">PTHR1</abbr>.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Phosphorémie normale ou ↑</strong></td></tr><tr><td><ul><li><abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓</li><li>Calcitriol ↑</li><li>25 OH vitamine D ↑</li></ul></td><td><p>Hypervitaminose D :</p><ul><li>iatrogénie (surdosage vitamine D),</li><li>granulomatose (dont sarcoïdose),</li><li>tuberculose,</li><li>maladie de Hodgkin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Autres (<abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> ↓)</td><td><ul><li>Lyse osseuse :<ul><li>métastases osseuses (primitif : sein, poumon, rein, thyroïde, testicules),</li><li>hémopathies (myélome),</li></ul></li><li>Immobilisation prolongée (disparition 6 mois après la reprise de l'activité).</li><li>Surdosage en vitamine A.</li><li>Diurétique thiazidique (calciurie ↓).</li><li>Consommation excessive de calcium.</li><li>Hyperthyroïdie (en cas de thyrotoxicose sévère).</li><li>Insuffisance surrénale aiguë, phéochromocytome.</li><li>Mutation inactivatrice de <em>CYP24A1</em> (hypercalcémie parfois sévère dans l'enfance suite à la prise de vitamine D).</li><li>Syndrome de Williams et Beuren :<ul><li>maladie génétique,</li><li>déficit intellectuel léger à modéré,</li><li>malformation cardiovasculaire,</li><li>profil comportemental particulier avec hypersociabilité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge thérapeutique de l'hypercalcémie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement à visée hypocalcémiante</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td><td><ul><li>Traitement non systématique. En cas d'hypercalcémie modérée, asymptomatique et pour lequel un traitement étiologique existe, celui-ci peut suffire.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Règles hygiéno diététiques : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">h</span><span style="font-weight: 400;">ydratation avec une eau à faible teneur en calcium (éviter l’eau du robinet),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">apports nutritionnels en calcium normaux (idem population générale).</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sur avis spécialisé :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">bisphosphonates, ou</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">calcimimétiques (cinacalcet).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Hypercalcémie sévère<br />(>3,5 mmol/L)<br />et/ou signes <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong></span></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence si besoin par <abbr data-tooltip="Service d'Aide Médicale Urgente">SAMU</abbr>.</strong></li><li>Réhydratation par sérum physiologique.</li><li>Traitements spécifiques :<ul><li>bisphosphonates (zolédronate ou pamidronate à dose adaptée à la calcémie, délai d'efficacité ~24-36 heures),</li><li>corticothérapie (si hypercalcémie par hypervitaminose D),</li><li>+/- diurèse forcée par furosémide après réhydratation (très discutée).</li></ul></li><li>Dialyse en urgence : si manifestations cardiologiques ou insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt des traitements hypercalcémiants ou potentialisateurs</strong></td><td><ul><li>Calcium.</li><li>Vitamine D.</li><li>Vitamine A.</li><li>Diurétiques (notamment thiazidiques).</li><li>Lithium.</li><li>Digitaliques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Correction des troubles ioniques associés</strong></td><td><ul><li>Hypokaliémie.</li><li>Hypomagnésémie.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Hyperparathyroïdie primaire</strong></th></tr><tr><td id="refer2b" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge spécialisée.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan du retentissement : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">biologique : 25(OH)Vitamine D, créatinine, calciurie des 24 heures,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">rein : imagerie à la recherche de néphrocalcinose, de lithiases (<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, radiographie ou échographie),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">os : </span><span style="font-weight: 400;">ostéodensitométrie osseuse (<a href="/ordonnances-types/hypercalcemie-osteodensitometrie-osseuse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li></ul></li><li>Chirurgicale :<ul><li>adénomectomie parathyroïdienne ou parathyroïdectomie subtotale,</li><li>principales indications :<ul><li>lithiase rénale, <span style="font-weight: 400;">néphrocalcinose</span>, ou</li><li>calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la borne supérieure de la normale, ou</li><li>calciurie des 24h supérieure à la norme haute du laboratoire :<ul><li>femme : > 250 mg/j (6,25 mmol/j),</li><li>homme : > 300 mg/j (7,5 mmol/j), ou</li></ul></li><li>clairance de la créatinine < 60 mL/min, ou</li><li><em>T-score</em> <span style="color: #474747; background-color: #ffffff;">≤</span> -2,5 <abbr data-tooltip="Déviation standard">DS</abbr> à n'importe quel site,</li><li>fracture osseuse avérée ou à basse énergie, ou</li><li>< 50 ans +/- < 70 ans en fonction de l'espérance de vie, ou</li><li>surveillance régulière impossible.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">effets attendus :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">a</span><span style="font-weight: 400;">mélioration de la densité osseuse, </span></li><li><span style="font-weight: 400;">moindre incidence des lithiases urinaires, </span></li><li><span style="font-weight: 400;">moindre déclin de la fonction rénale.</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">absence de bénéfice sur le plan neuro-musculaire et cardiovasculaire.</span></li></ul></li><li>Médicale par diminution de la calcémie (si chirurgie impossible) :<ul><li><span style="font-weight: 400;">règles hygiéno-diététiques (voir ci-avant),</span></li><li>mêmes indications que la population générale concernant les apports calciques.</li><li><span style="font-weight: 400;">supplémentation en vitamine D en cas de carence,</span></li><li>bisphosphonates <span style="font-weight: 400;">ou denosumab (si ostéoporose densitométrique)</span>,</li><li>+/- cinacalcet en cas de calcémie > 0,25 mmol/L au-dessus de la borne supérieure de la normale,</li><li><span style="font-weight: 400;">surveillance annuelle : calcémie, calciurie, vitamine D, <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaireDébit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>, <abbr data-tooltip="Densité minérale osseuse">DMO</abbr> (espacer si normale) +/- imagerie rénale.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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