Récurrence herpétique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Caractéristiques des lésions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Caractéristiques des lésions</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Peau</strong></td><td><ul><li>Vésicules :<ul><li>à contenu clair puis trouble (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane-2" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>multiples et confluentes (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>).</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Muqueuses</strong></td><td><ul><li>Vésicules très fragiles et rapidement rompues.</li><li>Lésions élémentaires prédominantes :<ul><li>érosions arrondies ou ovalaires,</li><li>coalescentes à contours polycycliques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>lésions post-vésiculeuses,</li><li>lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Récurrence herpétique orale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><strong>Herpès labial : </strong>érosions herpétiques typiques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-levre" target="_blank" rel="noopener">image</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li>Érythème polymorphe.</li><li>Aphtose (voir <a href="/pathologies/aphtose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Stomatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><ul><li>Abstention thérapeutique (le plus souvent).</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement préventif des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>> 6 poussées douloureuses et invalidantes par an, et/ou</li><li>présence de poussées compliquées (érythème polymorphe...).</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>valaciclovir 500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>aciclovir 400 mg x2/j (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>réévaluation à 6 mois.</li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Récurrence herpétique génitale ou anale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique génitale ou anale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Vulvovaginite<br />(<a href="/images/pi-herpes-vulvo-vaginite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique <span style="font-weight: 400;">pendant environ 24h </span>(picotements, douleurs, prurit...).</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>moins intense que la primo-infection,</li><li><span style="font-weight: 400;">parfois atypique : œdème isolé, fissures,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">localisation : même zone que l’éruption </span><span style="font-weight: 400;">initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">adénopathies inguinales moins fréquentes (30 %)</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Balanite<br />(<a href="/images/pi-herpes-balanite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique <span style="font-weight: 400;">pendant environ 24 h </span>(picotements, douleurs, prurit...).</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>moins intense que la primo-infection,</li><li><span style="font-weight: 400;">localisation : même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anite ou anorectite</strong></p></td><td><span style="font-weight: 400;">Symptômes moins intenses qu’au cours de la primo-infection</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syphilis (chancres multiples).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Zona.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mpox.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traitement antalgique si besoin (<a href="/ordonnances-types/paracetamol-si-besoin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Hydratation locale par paraffine ou vaseline +/- lidocaïne en gel ou pommade.</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/herpes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Évolution spontanément favorable en 5 jours environ.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement antiviral</strong></p></td><td><ul><li><strong>Non systématique.</strong></li><li>Indiqué si gêne significative ou risque de contagion.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Débuter le plus tôt possible</strong><span style="font-weight: 400;"> (idéalement dans les 48 heures suivant le début des symptômes) : remettre une ordonnance pour traitement auto-déclenché.</span></li><li>Pas de supériorité d'efficacité démontrée d'une option sur les autres.</li><li><span style="font-weight: 400;">Traitement :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">1<sup>re</sup> intention (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>) : valaciclovir 2 000mg x 2/jour durant 1 jour (<a href="/ordonnances-types/recurrence-herpes-genital-valaciclovir-1-jour" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">2<sup>e</sup> intention :</span> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">valaciclovir 500 mg x 2/j durant 3 jours (</span><a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-genitale" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">aciclovir 800 mg x 3/j durant 2 jours, </span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></span></a><span style="font-weight: 400;"> (</span><a href="/ordonnances-types/recurrence-herpes-genitale-aciclovir-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">famciclovir 1g x 2/j durant 1 jour, significativement plus chère que les autres options</span>.</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas de persistance des symptômes :</span><span style="font-weight: 400;"> traitement topique par aloe vera </span><span style="font-weight: 400;">0,5%</span><span style="font-weight: 400;"> ou</span><span style="font-weight: 400;"> imiquimod 5% (hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>).</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Non recommandé : aciclovir en topique (efficacité non démontrée).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prévention des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications : récurrences douloureuses et invalidantes; le nombre de récurrences annuelles nécessaire pour envisager un traitement suspensif est subjectif, il doit prendre en considération :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">la fréquence (> 4-6 épisodes par an, à titre indicatif),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">la sévérité (</span><span style="font-weight: 400;">poussées compliquées, hyperalgie, érythème polymorphe...),</span></li><li>le retentissement <span style="font-weight: 400;">psychosexuel </span>des récurrences,</li><li>le besoin de réduire le risque de transmission : <span style="font-weight: 400;">partenaire </span><span style="font-weight: 400;">séronégative et enceinte (notamment 3<sup>e</sup> trimestre), couple sérodiscordant, multi-partenaires,</span></li><li>le souhait du patient et la balance bénéfice/risque du traitement).</li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir).</li><li>Traitement :<ul><li><span style="font-weight: 400;">1<sup>re</sup> intention : v</span>alaciclovir : 500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><span style="font-weight: 400;">2<sup>e</sup> intention : a</span>ciclovir 400 mg x 2/j (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><span style="font-weight: 400;">famciclovir 250 mg x 2/j, significativement plus chère que les autres options (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-famciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li></ul></li><li>Pas de surveillance biologique nécessaire pour des doses standards de valaciclovir.</li><li><span style="font-weight: 400;">Réévaluation de l’indication après 6 à 12 mois de traitement, puis au moins tous les ans :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">traitement efficace : essai d'interruption du traitement ;</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">réévaluation après au moins 2 récidives (car 1 récidive est fréquente à l'arrêt du traitement),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">reprise du traitement en cas de reprise des récidives fréquentes et/ou sévères,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">échec</span><span style="font-weight: 400;"> du traitement (persistance de </span><span style="font-weight: 400;">récurrences</span><span style="font-weight: 400;"> sous traitement préventif) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">s</span><span style="font-weight: 400;">érologie VIH,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">a</span><span style="font-weight: 400;">ugmentation de posologie ou de fréquence d’administration : valaciclovir 500 mg x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 3 /j,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">a</span><span style="font-weight: 400;">vis spécialisé.</span></li></ul></li></ul></li><li>À noter que le traitement préventif réduirait d'environ 50 % le risque de transmission au sein des couples sérodiscordants.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Formes graves ou à risque</caption><tbody><tr><th colspan="2">Formes graves de récurrence herpétique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Immunodépression</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique </strong></td><td><ul><li>Récurrences fréquentes et prolongées.</li><li>Ulcérations à fond nécrotique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>R</strong><strong>isque de résistance à l’aciclovir</strong><span style="font-weight: 400;"> : avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement </span><span style="font-weight: 400;">curatif</span><span style="font-weight: 400;"> de la récurrence d’herpès génital : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 > 200/mm<sup>3</sup> : traitement identique à l’immunocompétent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 < 200/mm<sup>3 </sup></span><span style="font-weight: 400;">ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides)</span><span style="font-weight: 400;"> : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 5 jours minimum, ou jusqu’à guérison,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>forme sévère : avis spécialisé.</strong></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement préventif des récurrences d’herpès génital :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">valaciclovir 500 mg x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 2 à 3/j, ou famciclovir 500 mg x 2/j (en dernière intention car significativement plus cher),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">en cas d’échec, augmenter la posologie : aciclovir 400 mg x 3/j.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Autres situations : avis spécialisé.</strong></span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Femme enceinte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Récurrence herpétique génitale : valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/recurrence-herpetique-valaciclovir-grossesse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou aciclovir 200 mg x 5/j pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/recurrence-herpetique-aciclovir-grossesse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">En cas <span style="font-weight: 400;">d</span><span style="font-weight: 400;">'antécédent </span> d'herpès génital, un traitement prophylactique est recommandé à partir de 36 SA (ou 32 SA si grossesse gémellaire ou à risque d’accouchement prématuré <span style="font-weight: 400;">ou infection par le VIH</span>) et jusqu’à l’accouchement :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">valaciclovir 500 mg x 2/j (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-femme-enceinte-moins-dun-mois-avant-laccouchement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">aciclovir 400 mg x 3/j (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-femme-enceinte-3e-trimestre-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>.</li></ul></li><li>Une césarienne peut être indiquée en cas de récurrence proche du terme (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteinte viscérale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique </strong></td><td><ul><li>Méningo-encéphalite.</li><li><span style="font-weight: 400;">Œ</span>sophagite.</li><li>Hépatite.</li><li>Bronchopneumopathie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><strong>Hospitalisation pour antiviraux <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Érythème polymorphe post-herpétique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Réaction allergique post-infectieuse.</li><li>5 à 15 jours après l'infection herpétique.</li><li>Éruption cutanéo-muqueuse, diffuse, fébrile.</li><li>Lésions cutanées papuleuses en cocarde (triple contour) localisées préférentiellement aux mains et aux pieds.</li><li>Atteinte muqueuse érosive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><ul><li>Spontanément résolutif.</li><li>Antihistaminique (<a href="/ordonnances-types/herpes-erytheme-polymorphe-post-herpetique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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