Hémorragie digestive haute - Urgences
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan à l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Extériorisation de sang :<ul><li style="text-align: left;">Hématémèse, et/ou</li><li style="text-align: left;">Méléna : extériorisation par l'anus de sang digéré noir, et/ou</li><li style="text-align: left;">Hématochézie : émission par l'anus de sang rouge, non digéré, mélangé aux selles,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Évaluation de la stabilité hémodynamique</strong>,</li><li style="text-align: left;">Recherche de signes d'orientation étiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>), notamment :<br /><ul><li style="text-align: left;">En faveur d'un saignement de varices œsophagiennes (<abbr data-tooltip="Varices œsophagiennes">VO</abbr>) :<ul><li style="text-align: left;">Antécédent de cirrhose ou de pathologie à risque (éthylisme chronique ++, hépatite virale chronique...),</li><li style="text-align: left;">Signes cliniques d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie, ascite,</li></ul></li><li>En faveur d'un ulcère gastroduodénal (<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>) :<ul><li>Antécédent d'ulcère,</li><li>Douleurs épigastriques évocatrices (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> ou d'aspirine,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">En cas de maladie chronique du foie : calcul du score Child-Pugh (<a href="/liens-utiles/caculateur-de-score-de-child-pugh" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et/ou <abbr data-tooltip="Model for End-Stage Liver Disease">MELD</abbr> (<a href="/liens-utiles/calcul-score-meld" target="_blank" rel="noopener">score</a>),</li><li style="text-align: left;">Recherche d'une prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>, d'antiagrégant plaquettaire ou d'anticoagulant,</li><li style="text-align: left;">Toucher rectal en cas de doute diagnostique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-biologie-admission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Urée, créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li><li>Groupe, rhésus, <abbr data-tooltip="Recherche d'agglutinines irrégulières">RAI</abbr></li><li>En cas de suspicion de saignement sur varices œsophagiennes, ajouter (<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-saignement-vo" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Bilan hépatique complet">BHC</abbr>,</li><li>Albumine</li></ul></li></ul><p>À compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réanimation</strong></td><td><p>Si instabilité hémodynamique : remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum salé isotonique ou ringer lactate) +/ catécholamines.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transfusion</strong></td><td><ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> < Hb < 9 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ulcère gastro-duodénal</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford<br />(<a href="/liens-utiles/score-de-glasgow-blatchford" target="_blank" rel="noopener">score</a>)<br /></strong></td><td>Permet d'évaluer la possibilité d'un retour à domicile peu risqué.</td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford = 0 ou 1</strong></td><td><ul><li>Retour à domicile avec un <abbr data-tooltip="Rendez-vous">RDV</abbr> programmé en ambulatoire pour réalisation d'une endoscopie digestive haute (<a href="/liens-utiles/gastroscopie-consentement" target="_blank" rel="noopener">consentement</a>),</li><li>Information du patient (<a href="/recommandations/hemorragie-digestive-retour-info" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford ≥ 2</strong></td><td><ul><li>Hospitalisation,</li><li><strong>Endoscopie digestive haute (<abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr>) :</strong><ul><li>À visée diagnostique et thérapeutique,</li><li>Délai :<ul><li>≤ 24h suivant l'arrivée à l'hôpital,</li><li>Un délai ≤ 6h n'est pas conseillée même en cas d'instabilité hémodynamique car il est associé à un moins bon pronostic. La réanimation hémodynamique et la prise en charge des comorbidités sévères semblent devoir être effectuées avant l'endoscopie,</li></ul></li><li>+/- Érythromycine si saignement actif (intérêt discuté) :<ul><li>Posologie : 250 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> à administrer en 20 à 30 minutes,</li><li>Timing : 30 à 90 minutes avant l'<abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr>,</li><li>Précaution : risque d'allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,</li></ul></li></ul></li><li>Inhibiteurs de la pompe à proton (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr>) :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> fortes doses, par exemple :<ul><li>Ésoméprazole <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : 80 mg en bolus (<abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 30 minutes) puis 8 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, ou</li><li>Ésoméprazole <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : 80 mg (<abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> sur 30 minutes) en bolus puis 40 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> 2 à 4 fois par jour, ou</li><li>Ésoméprazole per os : 80 mg en 1 prise, puis 40 mg 2 à 4 fois par jour,</li></ul></li><li>Début possible avant l'<abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr> sans la retarder,</li><li>Si réalisation d'une hémostase endoscopique ou présence d'un ulcère stade FIIb de la classification Forrest non traité endoscopiquement : poursuite des <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> forte dose durant ≥ 3 jours, puis relais par <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> 2 fois par jour durant 14 jours (<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-sur-ugd-ipp-forte-dose-14-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), puis <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> selon le type d'ulcère (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Artério-embolisation : à discuter en cas d'échec du traitement endoscopique. En cas d'échec ou d'indisponibilité de l'artério-embolisation la chirurgie peut se discuter.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> et <abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr>),</li><li>Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> : vitamine K + <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> ou andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Reprise du traitement : dès que le saignement est contrôlé, </li></ul></li><li>Antiagrégants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>) :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention primaire :<ul><li>Arrêt,</li><li>Discuter d'un arrêt définitif,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible,</li><li>Arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique,</li><li>En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dès l'arrêt du saignement (et au plus tard dans les 5 jours),</li></ul></li><li>La transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagrégants plaquettaires ne semble pas indiquée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Reprise de l'alimentation dans les 24h suivant l'endoscopie en cas de lésion à bas risque constatée en endoscopie,</li><li>Recherche et éradication d<em>'H. pylori</em> (voir <a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, test à l'urée marqué moins efficace à la phase aiguë du saignement digestif),</li><li>Autres mesures : voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Saignement de varices œsophagiennes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux</strong></td><td><ul><li><strong>Vasopresseur</strong> :<ul><li>Initié <strong>dès la suspicion de saignement de <abbr data-tooltip="Varices œsophagiennes">VO</abbr></strong> et pour une durée allant jusqu'à 5 jours,</li><li>Options :<ul><li>Somatostatine : 250 μg en bolus puis 250 μg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, ou</li><li>Octréotide : 50 μg en bolus puis 25–50 μg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, ou</li><li>Terlipressine <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> (~1 mg/min) :<ul><li>Bolus initial :<ul><li>Poids <50 kg : 1 mg,</li><li>Poids entre 50 et 70 kg : 1,5 mg,</li><li>Poids > 70 kg : 2 mg,</li></ul></li><li>Entretien :<ul><li>1 mg toutes les 4 à 6h,</li><li>Dose journalière maximale : 0,120 mg/kg,</li></ul></li><li>Risque d'allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li><strong>Antibioprophylaxie systématique</strong> : ceftriaxone 1g/j durant 7 jours (à adapter au protocole local),</li><li>Érythromycine si saignement actif :<ul><li>Posologie : 250 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> à administrer en 5 à 30 minutes,</li><li>Timing : 30 à 120 minutes avant l'<abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr>,</li><li>Précaution : risque d'allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,</li></ul></li><li>Arrêt d'un <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> éventuellement débuté avant l'endoscopie si celle-ci ne trouve pas d'<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopie digestive haute</strong></td><td><ul><li>À visée diagnostique et thérapeutique,</li><li>Délai : ≤ 12h suivant l'arrivée à l'hôpital et après ,</li><li>Intubation à discuter pour protéger les voies aériennes, notamment en cas de saignement persistant et d'encéphalopathie et/ou d'agitation. Extubation dès que possible après l'endoscopie,</li><li>Échec du geste d'hémostase et saignement persistant :<ul><li>Pose de sonde d'une Blakemore ou d'une prothèse œsophagienne, puis</li><li>Pose de <abbr data-tooltip="Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt">TIPS</abbr> de sauvetage ou oblitération transveineuse rétrograde assistée par ballonnet (radiologie interventionnelle),</li></ul></li><li>Récidive du saignement < 5 jours : nouvelle endoscopie ou pose de <abbr data-tooltip="Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt">TIPS</abbr> en urgence.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt">TIPS</abbr></strong></td><td><ul><li>En urgence en cas d'échec de l'endoscopie ou de récidive de saignement < 5 jours,</li><li>≤72h après le traitement endoscopique (≤24h idéalement) si patient à haut risque de récidive :<ul><li>Child-Pugh C ≤ 13, ou</li><li>Child-Pugh B > avec saignement actif constaté en endoscopie malgré le traitement vasoactif, ou</li><li>Gradient de pression veineuse hépatique > 20 mmHg</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants</strong></td><td><ul><li>Antiagrégants plaquettaires : à suspendre. Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique,</li><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> et <abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr>),</li><li>Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> : vitamine K + <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> ou andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prophylaxie secondaire</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr></tbody></table><p> </p><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Étiologie</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Éléments d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ulcère gastro-duodénal</strong></td><td><ul><li>Antécédent d'<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>,</li><li>Douleur évocatrice (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> ou d'aspirine,</li><li>Infection à <em>H. pylori.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypertension portale</strong></td><td><ul><li>Antécédent de maladie chronique du foie ou terrain à risque (éthylisme chronique, hépatite virale chronique...),</li><li>Signes d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, ascite, splénomégalie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mallory-Weiss</strong></td><td>Contexte de vomissements répétés initialement non sanglants.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Œsophagite</strong></td><td>Contexte de <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Angiodysplasies et ectasies vasculaires antrales</strong></td><td>Contexte de cirrhose ou de sclérodermie.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cancer gastrique</strong></td><td><ul><li>Antécédent familial de cancer gastrique,</li><li>Amaigrissement, douleur épigastrique, adénopathie sus-claviculaire, ascite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cancer de l'<strong>œ</strong>sophage</strong></td><td><ul><li>Consommation d'alcool et/ou de tabac, antécédent de <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>,</li><li>Dysphagie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fistule aorto-duodénale</strong></td><td>Instabilité hémodynamique</td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
.svg){kind=icon}
