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Hémorragie digestive haute - Urgences
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan à l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Extériorisation de sang :<ul><li style="text-align: left;">Hématémèse, et/ou</li><li style="text-align: left;">Méléna : extériorisation par l'anus de sang digéré noir, et/ou</li><li style="text-align: left;">Hématochézie : émission par l'anus de sang rouge, non digéré, mélangé aux selles,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Évaluation de la stabilité hémodynamique</strong>,</li><li style="text-align: left;">Recherche de signes d'orientation étiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>), notamment :<br /><ul><li style="text-align: left;">En faveur d'un saignement de varices œsophagiennes (VO) :<ul><li style="text-align: left;">Antécédent de cirrhose ou de pathologie à risque (éthylisme chronique ++, hépatite virale chronique...),</li><li style="text-align: left;">Signes cliniques d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie, ascite,</li></ul></li><li>En faveur d'un ulcère gastroduodénal (UGD) :<ul><li>Antécédent d'ulcère,</li><li>Douleurs épigastriques évocatrices (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise d'AINS ou d'aspirine,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">En cas de maladie chronique du foie : calcul du score Child-Pugh (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/caculateur-de-score-de-child-pugh" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et/ou MELD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-score-meld" target="_blank" rel="noopener">score</a>),</li><li style="text-align: left;">Recherche d'une prise d'AINS, d'antiagrégant plaquettaire ou d'anticoagulant,</li><li style="text-align: left;">Toucher rectal en cas de doute diagnostique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-absence-dargument-pour-un-saignement-de-vo-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>NFS,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Urée, créatinine,</li><li>TP, TCA,</li><li>Groupe, rhésus, RAI</li><li>En cas de suspicion de saignement sur varices œsophagiennes, ajouter (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-avec-arguments-pour-un-saignement-de-vo-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>BHC,</li><li>Albumine</li></ul></li></ul><p>À compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réanimation</strong></td><td><p>Si instabilité hémodynamique : remplissage vasculaire par cristalloïdes (sérum salé isotonique ou ringer lactate) +/ catécholamines.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transfusion</strong></td><td><ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 7 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/dL < Hb < 9 g/dL,</li></ul></li><li>Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 8 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/dL.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ulcère gastro-duodénal</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-glasgow-blatchford" target="_blank" rel="noopener">score</a>)<br /></strong></td><td>Permet d'évaluer la possibilité d'un retour à domicile peu risqué.</td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford = 0 ou 1</strong></td><td><ul><li>Retour à domicile avec un RDV programmé en ambulatoire pour réalisation d'une endoscopie digestive haute (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/gastroscopie-consentement" target="_blank" rel="noopener">consentement</a>),</li><li>Information du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hemorragie-digestive-haute-retour-a-domicile-information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Glasgow-Blatchford ≥ 2</strong></td><td><ul><li>Hospitalisation,</li><li><strong>Endoscopie digestive haute (EOGD) :</strong><ul><li>À visée diagnostique et thérapeutique,</li><li>Délai :<ul><li>≤ 24h suivant l'arrivée à l'hôpital,</li><li>Un délai ≤ 6h n'est pas conseillée même en cas d'instabilité hémodynamique car il est associé à un moins bon pronostic. La réanimation hémodynamique et la prise en charge des comorbidités sévères semblent devoir être effectuées avant l'endoscopie,</li></ul></li><li>+/- Érythromycine si saignement actif (intérêt discuté) :<ul><li>Posologie : 250 mg IVL à administrer en 20 à 30 minutes,</li><li>Timing : 30 à 90 minutes avant l'EOGD,</li><li>Précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,</li></ul></li></ul></li><li>Inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) :<br /><ul><li>IPP fortes doses, par exemple :<ul><li>Ésoméprazole IV : 80 mg en bolus (IVL sur 30 minutes) puis 8 mg/h IVSE, ou</li><li>Ésoméprazole IV : 80 mg (IVL sur 30 minutes) en bolus puis 40 mg IVL 2 à 4 fois par jour, ou</li><li>Ésoméprazole per os : 80 mg en 1 prise, puis 40 mg 2 à 4 fois par jour,</li></ul></li><li>Début possible avant l'EOGD sans la retarder,</li><li>Si réalisation d'une hémostase endoscopique ou présence d'un ulcère stade FIIb de la classification Forrest non traité endoscopiquement : poursuite des IPP forte dose durant ≥ 3 jours, puis relais par IPP 2 fois par jour durant 14 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-haute-sur-ugd-ipp-forte-dose-14-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), puis IPP selon le type d'ulcère (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Artério-embolisation : à discuter en cas d'échec du traitement endoscopique. En cas d'échec ou d'indisponibilité de l'artério-embolisation la chirurgie peut se discuter.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),</li><li>Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :<br /><ul><li>AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),</li><li>AOD :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Reprise du traitement : dès que le saignement est contrôlé, </li></ul></li><li>Antiagrégants plaquettaires (AAP) :<br /><ul><li>AAP en prévention primaire :<ul><li>Arrêt,</li><li>Discuter d'un arrêt définitif,</li></ul></li><li>AAP en prévention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible,</li><li>Arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique,</li><li>En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dès l'arrêt du saignement (et au plus tard dans les 5 jours),</li></ul></li><li>La transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagrégants plaquettaires ne semble pas indiquée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Reprise de l'alimentation dans les 24h suivant l'endoscopie en cas de lésion à bas risque constatée en endoscopie,</li><li>Recherche et éradication d<em>'H. pylori</em> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, test à l'urée marqué moins efficace à la phase aiguë du saignement digestif),</li><li>Autres mesures : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Saignement de varices œsophagiennes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux</strong></td><td><ul><li><strong>Vasopresseur</strong> :<ul><li>Initié <strong>dès la suspicion de saignement de VO</strong> et pour une durée allant jusqu'à 5 jours,</li><li>Options :<ul><li>Somatostatine : 250 μg en bolus puis 250 μg/h IVSE, ou</li><li>Octréotide : 50 μg en bolus puis 25–50 μg/h IVSE, ou</li><li>Terlipressine IVL (~1 mg/min) :<ul><li>Bolus initial :<ul><li>Poids <50 kg : 1 mg,</li><li>Poids entre 50 et 70 kg : 1,5 mg,</li><li>Poids > 70 kg : 2 mg,</li></ul></li><li>Entretien :<ul><li>1 mg toutes les 4 à 6h,</li><li>Dose journalière maximale : 0,120 mg/kg,</li></ul></li><li>Risque d'allongement du QT,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li><strong>Antibioprophylaxie systématique</strong> : ceftriaxone 1g/j durant 7 jours (à adapter au protocole local),</li><li>Érythromycine si saignement actif :<ul><li>Posologie : 250 mg IVL à administrer en 5 à 30 minutes,</li><li>Timing : 30 à 120 minutes avant l'EOGD,</li><li>Précaution : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration,</li></ul></li><li>Arrêt d'un IPP éventuellement débuté avant l'endoscopie si celle-ci ne trouve pas d'UGD.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopie digestive haute</strong></td><td><ul><li>À visée diagnostique et thérapeutique,</li><li>Délai : ≤ 12h suivant l'arrivée à l'hôpital et après ,</li><li>Intubation à discuter pour protéger les voies aériennes, notamment en cas de saignement persistant et d'encéphalopathie et/ou d'agitation. Extubation dès que possible après l'endoscopie,</li><li>Échec du geste d'hémostase et saignement persistant :<ul><li>Pose de sonde d'une Blakemore ou d'une prothèse œsophagienne, puis</li><li>Pose de TIPS de sauvetage ou oblitération transveineuse rétrograde assistée par ballonnet (radiologie interventionnelle),</li></ul></li><li>Récidive du saignement < 5 jours : nouvelle endoscopie ou pose de TIPS en urgence.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TIPS</strong></td><td><ul><li>En urgence en cas d'échec de l'endoscopie ou de récidive de saignement < 5 jours,</li><li>≤72h après le traitement endoscopique (≤24h idéalement) si patient à haut risque de récidive :<ul><li>Child-Pugh C ≤ 13, ou</li><li>Child-Pugh B > avec saignement actif constaté en endoscopie malgré le traitement vasoactif, ou</li><li>Gradient de pression veineuse hépatique > 20 mmHg</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants</strong></td><td><ul><li>Antiagrégants plaquettaires : à suspendre. Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique,</li><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (AOD et AVK),</li><li>Antagonisation à discuter si instabilité hémodynamique :<br /><ul><li>AVK : vitamine K + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),</li><li>AOD :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : PPSB ou andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Délai de reprise à adapter à la balance risque thrombotique/risque hémorragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prophylaxie secondaire</strong></td><td>Avis spécialisé.</td></tr></tbody></table><p> </p><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Étiologie</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Éléments d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ulcère gastro-duodénal</strong></td><td><ul><li>Antécédent d'UGD,</li><li>Douleur évocatrice (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise d'AINS ou d'aspirine,</li><li>Infection à <em>H. pylori.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypertension portale</strong></td><td><ul><li>Antécédent de maladie chronique du foie ou terrain à risque (éthylisme chronique, hépatite virale chronique...),</li><li>Signes d'hypertension portale : circulation veineuse collatérale abdominale, ascite, splénomégalie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mallory-Weiss</strong></td><td>Contexte de vomissements répétés initialement non sanglants.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Œsophagite</strong></td><td>Contexte de RGO.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Angiodysplasies et ectasies vasculaires antrales</strong></td><td>Contexte de cirrhose ou de sclérodermie.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cancer gastrique</strong></td><td><ul><li>Antécédent familial de cancer gastrique,</li><li>Amaigrissement, douleur épigastrique, adénopathie sus-claviculaire, ascite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cancer de l'<strong>œ</strong>sophage</strong></td><td><ul><li>Consommation d'alcool et/ou de tabac, antécédent de RGO,</li><li>Dysphagie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fistule aorto-duodénale</strong></td><td>Instabilité hémodynamique</td></tr></tbody></table>
