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Hémorragie digestive basse - Urgences

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12/10/2022
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finitions</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">H&eacute;morragie digestive basse (HDB) : saignement colique, rectal ou anal,</li><li style="text-align: left;">H&eacute;matoch&eacute;zie : &eacute;mission par l'anus de sang rouge, non dig&eacute;r&eacute;, m&eacute;lang&eacute; aux selles,</li><li style="text-align: left;">Rectorragie : &eacute;mission par l'anus de sang d'origine rectale,</li><li style="text-align: left;">M&eacute;l&eacute;na : ext&eacute;riorisation par l'anus de sang dig&eacute;r&eacute; noir.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Notions cliniques</strong></td><td><ul><li><strong>Dans l'HDB le sang est rouge +/- associ&eacute; &agrave; des caillots</strong> (rares cas de m&eacute;l&eacute;na secondaire &agrave; des saignements du colon droit),</li><li>Un m&eacute;l&eacute;na traduit une h&eacute;morragie digestive haute dans 80% des cas,</li><li>L'examen clinique ne permet pas d'&eacute;valuer l'abondance du saignement qui semble toujours impressionnant,</li><li>L'h&eacute;matoch&eacute;zie ne suffit pas &agrave; affirmer le diagnostic d'HDB, un saignement digestif haut peut &eacute;galement entra&icirc;ner l'&eacute;mission de sang rouge par l'anus&nbsp;<span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Bilan &agrave; l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Histoire du saignement,</li><li>Recherche d'une prise d'AINS, d'antiagr&eacute;gant plaquettaire ou d'anticoagulant,</li><li><strong>&Eacute;valuation de la stabilit&eacute; h&eacute;modynamique </strong>(scores de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; peu performants),</li><li>Recherche de signes d'orientation &eacute;tiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Recherche d'arguments pour une origine haute du saignement :<ul><li>H&eacute;mat&eacute;m&egrave;se ou m&eacute;l&eacute;na &lt; 30 jours,</li><li>Cirrhose,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'h&eacute;morragie digestive haute,</li><li>Prise r&eacute;cente d'AINS ou d'aspirine (repr&eacute;sente &eacute;galement un facteur de risque d'h&eacute;morragie diverticulaire),</li><li>Rapport ur&eacute;e/cr&eacute;atinine &gt; 30,</li><li>Pr&eacute;sence de sang au lavage gastrique,</li></ul></li><li>Examen anal et <strong>toucher rectal</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>NFS,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Ur&eacute;e, cr&eacute;atinine,</li><li>TP, TCA,</li><li>Groupe, rh&eacute;sus, RAI.</li></ul><p>&Agrave; compl&eacute;ter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravit&eacute;.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient stable h&eacute;modynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transfusion</strong></td><td><ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb &lt; 7 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/dL &lt; Hb &lt; 9 g/dL,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence d'une pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb &lt; 8 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb &gt; 10 g/dL.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-doakland" target="_blank" rel="noopener">score</a>, en anglais)<br /></strong></td><td>Permet d'&eacute;valuer la possibilit&eacute; d'un retour &agrave; domicile peu risqu&eacute;.</td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland&nbsp;&le; 8</strong></td><td><ul><li>Retour &agrave; domicile avec un RDV programm&eacute; en ambulatoire pour r&eacute;alisation d'une coloscopie (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/coloscopie-consentement" target="_blank" rel="noopener">consentement</a>),</li><li>Information du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hdb-retour-a-domicile-information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Pas d'indication &agrave; l'interruption des anticoagulants (AVK ou AOD) et des antiagr&eacute;gants plaquettaires (peut se discuter si l'aspirine est prescrite en pr&eacute;vention primaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland &gt; 8</strong></td><td><ul><li>Hospitalisation,</li><li>Coloscopie :<ul><li>Examen &agrave; r&eacute;aliser id&eacute;alement dans les 72h suivant l'admission et apr&egrave;s une pr&eacute;paration colique de qualit&eacute; (selles claires). En cas de saignement persistant et de terrain fragile, une r&eacute;alisation plus rapide peut se discuter, mais les recommandations am&eacute;ricaines d&eacute;conseillent la r&eacute;alisation d'une coloscopie en urgence (&lt;24h),</li><li>Exemple de pr&eacute;paration colique : PEG 5 L &agrave; administrer en 3 &agrave; 4 heures, avec surveillance de la survenue de troubles hydro-&eacute;lectrolytiques. En cas d'intol&eacute;rance &agrave; la voie orale, la pose d'une SNG et/ou la prescription d'anti&eacute;m&eacute;tique peut se discuter,</li><li>Peu d'int&eacute;r&ecirc;t de la rectosigmo&iuml;doscopie (rentabilit&eacute; tr&egrave;s faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmo&iuml;de distal,</li><li>Consultation d'anesth&eacute;sie,</li></ul></li><li>Gestion des anticoagulants et antiagr&eacute;gants plaquettaire (AAP) :<ul><li>Arr&ecirc;t des anticoagulants (AVK et AOD) en cas de saignement abondant. Correction des troubles de l'h&eacute;mostase &agrave; discuter en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque thrombotique,</li><li>AAP en pr&eacute;vention primaire :<ul><li>Arr&ecirc;t,</li><li>Discuter d'un arr&ecirc;t d&eacute;finitif,</li></ul></li><li>AAP en pr&eacute;vention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li><li>Arr&ecirc;t des antagonsites des r&eacute;cepteurs P2Y12&nbsp;&agrave; discuter avec le cardiologue en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque isch&eacute;mique.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient instable h&eacute;modynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td><ul><li>Transfusion :<ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb &lt; 7 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/dL &lt; Hb &lt; 9 g/dL,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence d'une pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb &lt; 8 g/dL,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb &gt; 10 g/dL,</li></ul></li></ul></li><li>Remplissage vasculaire&nbsp;par cristallo&iuml;des (ringer lactate ou s&eacute;rum sal&eacute; isotonique) +/- cat&eacute;cholamines.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Prise en charge du saignement</strong></td><td><ul><li><strong>Angio-TDM abdominal en urgence (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-angioscanner-abdominal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong>&nbsp;:<ul><li>Origine du saignement visualis&eacute;e :<ul><li>Art&eacute;rio-embolisation en urgence (&lt;60 minutes apr&egrave;s la r&eacute;alisation de l'angio-TDM),</li><li>Selon l'&eacute;tat du patient, le site du saignement et l'expertise locale, un traitement endoscopique peut parfois se discuter en alternative &agrave; l'art&eacute;rioembolisation,</li></ul></li><li>Origine du saignement non visualis&eacute;e : EOGD en urgence, et/ou coloscopie pr&eacute;coce apr&egrave;s pr&eacute;paration colique,</li></ul></li><li>Peu d'int&eacute;r&ecirc;t de la rectosigmo&iuml;doscopie (rentabilit&eacute; tr&egrave;s faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmo&iuml;de distal,</li><li>Place tr&egrave;s limit&eacute;e de la chirurgie, &agrave; discuter uniquement en cas d'instabilit&eacute; h&eacute;modynamique persistante et d'&eacute;chec ou d'impossibilit&eacute; de r&eacute;alisation de l'art&eacute;rio-embolisation et du traitement endoscopique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des antiagr&eacute;gants plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arr&ecirc;t des anticoagulants (AOD et AVK),</li><li>Antagonisation :<br /><ul><li>AVK : vitamine K 10 mg + PPSB (ou PFC si PPSB non disponible),</li><li>AOD : antagonisation en cas d'instabilit&eacute; h&eacute;modynamique persistante malgr&eacute; la prise en charge r&eacute;animatoire et l'arr&ecirc;t du traitement :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g cons&eacute;cutives de 5 &agrave; 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa&nbsp;(rivaroxaban, apixaban,&nbsp;edoxaban) : PPSB ou&nbsp;andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Reprise du traitement :<ul><li>Risque thrombotique faible : le plus rapidement possible &agrave; partir de 7 jours apr&egrave;s l'interruption,</li><li>Risque thrombotique &eacute;lev&eacute; : dans les 72 premi&egrave;res heures, initialement par h&eacute;parine,</li></ul></li></ul></li><li>Antiagr&eacute;gants plaquettaires (AAP):<br /><ul><li>AAP en pr&eacute;vention primaire :<ul><li>Arr&ecirc;t,</li><li>Discuter d'un arr&ecirc;t d&eacute;finitif,</li></ul></li><li>AAP en pr&eacute;vention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible. &nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li><li>Arr&ecirc;t des antagonsites des r&eacute;cepteurs P2Y12&nbsp;(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). &agrave; discuter avec le cardiologue en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque isch&eacute;mique.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li><li>La transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagr&eacute;gants plaquettaires ne semble pas indiqu&eacute;e.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales &eacute;tiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Exemples</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;l&eacute;ments d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>L&eacute;sions proctologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><ul><li>H&eacute;morro&iuml;des (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pathologie-hemorridaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Fissure anale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fissure-anale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Traumatisme,</li><li>Prolapsus rectal,</li><li>Ulc&eacute;ration.</li></ul></td><td><ul><li>Histoire clinique &eacute;vocatrice,</li><li>Sang rouge,</li><li>Absence de d&eacute;globulisation,</li><li>Examen proctologique.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>L&eacute;sions vasculaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Angiodysplasies/t&eacute;langiectasies,</li><li style="text-align: left;">Varices coliques ou rectales.</li></ul></td><td><ul><li>&Acirc;ge avanc&eacute;,</li><li>Maladie de Rendu Osler, r&eacute;tr&eacute;cissement aortique, insuffisance r&eacute;nale chronique (t&eacute;langiectasies),</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie inflammatoire chronique de l'intestin</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rectocolitite h&eacute;morragique,</li><li style="text-align: left;">Maladie de Crohn.</li></ul></td><td><ul><li>Diarrh&eacute;es r&eacute;cidivantes,</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tumeurs</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Polype,</li><li>Cancer colorectal,</li><li>Cancer anal,</li><li>Cancer du gr&ecirc;le,</li><li>M&eacute;tastases.</li></ul></td><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents personnels et&nbsp;familiaux de polypes ou cancer colorectal,</li><li>Troubles du transit d'installation r&eacute;cente,</li><li>Masse palpable,</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Iatrog&egrave;ne</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Post-r&eacute;section : polypectomie, mucosectomie, dissection sous muqueuse,</li><li>Rectite radique.</li></ul></td><td>Contexte</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diverticules +++</strong></td><td><ul><li>Diverticulose colique :&nbsp;<ul><li>Cause la&nbsp;plus fr&eacute;quente d'HDB (30-40%),</li><li>Plus fr&eacute;quente chez le sujet &acirc;g&eacute;,</li><li>HDB favoris&eacute;e par la prise d'AINS ou d'aspirine,</li></ul></li><li>Sujet jeune : diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite isch&eacute;mique</strong></td><td><ul><li>Contexte de trouble du rythme cardiaque, d'ath&eacute;rome, de vascularite ou de chirurgie abdominale ou vasculaire r&eacute;cente,</li><li>Douleur abdominale et diarrh&eacute;e sanglante,</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite infectieuse</strong></td><td><ul><li>Contexte de TIAC, de voyage r&eacute;cent, de rapports anaux non prot&eacute;g&eacute;s (IST), de prise d'antibiotique r&eacute;cente,</li><li>Diarrh&eacute;e,</li><li>Pr&eacute;l&egrave;vements bact&eacute;riologiques et parasitaires.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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{{08/11/2022}}
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