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Hémorragie digestive basse - Urgences

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finitions</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">H&eacute;morragie digestive basse (<abbr data-tooltip="H&eacute;morragie Digestive Basse">HDB</abbr>) : saignement colique, rectal ou anal.</li><li style="text-align: left;">H&eacute;matoch&eacute;zie : &eacute;mission par l'anus de sang rouge, non dig&eacute;r&eacute;, m&eacute;lang&eacute; aux selles.</li><li style="text-align: left;">Rectorragie : &eacute;mission par l'anus de sang d'origine rectale.</li><li style="text-align: left;">M&eacute;l&eacute;na : ext&eacute;riorisation par l'anus de sang dig&eacute;r&eacute; noir.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Notions cliniques</strong></td><td><ul><li><strong>Dans l'<abbr data-tooltip="H&eacute;morragie Digestive Basse">HDB</abbr> le sang est rouge +/- associ&eacute; &agrave; des caillots</strong> (rares cas de m&eacute;l&eacute;na secondaire &agrave; des saignements du colon droit).</li><li>Un m&eacute;l&eacute;na traduit une h&eacute;morragie digestive haute dans 80 % des cas.</li><li>L'examen clinique ne permet pas d'&eacute;valuer l'abondance du saignement qui semble toujours impressionnant.</li><li>L'h&eacute;matoch&eacute;zie ne suffit pas &agrave; affirmer le diagnostic d'<abbr data-tooltip="H&eacute;morragie Digestive Basse">HDB</abbr>, un saignement digestif haut peut &eacute;galement entra&icirc;ner l'&eacute;mission de sang rouge par l'anus&nbsp;<span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Bilan &agrave; l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Histoire du saignement.</li><li>Recherche d'une prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr>, d'antiagr&eacute;gant plaquettaire ou d'anticoagulant.</li><li><strong>&Eacute;valuation de la stabilit&eacute; h&eacute;modynamique </strong>(scores de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; peu performants).</li><li>Recherche de signes d'orientation &eacute;tiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>Recherche d'arguments pour une origine haute du saignement :<ul><li>h&eacute;mat&eacute;m&egrave;se ou m&eacute;l&eacute;na &lt; 30 jours,</li><li>cirrhose,</li><li>ant&eacute;c&eacute;dent d'h&eacute;morragie digestive haute,</li><li>prise r&eacute;cente d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> ou d'aspirine (repr&eacute;sente &eacute;galement un facteur de risque d'h&eacute;morragie diverticulaire),</li><li>rapport ur&eacute;e/cr&eacute;atinine &gt; 30,</li><li>pr&eacute;sence de sang au lavage gastrique.</li></ul></li><li>Examen anal et <strong>toucher rectal</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>.</li><li>Ionogramme sanguin.</li><li>Ur&eacute;e, cr&eacute;atinine.</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de c&eacute;phaline activ&eacute;">TCA</abbr>.</li><li>Groupe, rh&eacute;sus, <abbr data-tooltip="Recherche d'agglutinines irr&eacute;guli&egrave;res">RAI</abbr>.</li></ul><p>&Agrave; compl&eacute;ter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravit&eacute;.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient stable h&eacute;modynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transfusion</strong></td><td><ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>seuil transfusionnel : Hb &lt; 7 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>,</li><li>cible post-transfusionnelle : 7 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr> &lt; Hb &lt; 9 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>.</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence d'une pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>seuil transfusionnel : Hb &lt; 8 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>,</li><li>cible post-transfusionnelle : Hb &gt; 10 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland<br />(<a href="/liens-utiles/score-doakland" target="_blank" rel="noopener">score</a>, en anglais)<br /></strong></td><td>Permet d'&eacute;valuer la possibilit&eacute; d'un retour &agrave; domicile peu risqu&eacute;</td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland&nbsp;&le; 8</strong></td><td><ul><li>Retour &agrave; domicile avec un <abbr data-tooltip="Rendez-vous">RDV</abbr> programm&eacute; en ambulatoire pour r&eacute;alisation d'une coloscopie (<a href="/liens-utiles/coloscopie-consentement" target="_blank" rel="noopener">consentement</a>).</li><li>Information du patient (<a href="/recommandations/hdb-retour-a-domicile-information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Pas d'indication &agrave; l'interruption des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>) et des antiagr&eacute;gants plaquettaires (peut se discuter si l'aspirine est prescrite en pr&eacute;vention primaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland &gt; 8</strong></td><td><ul><li>Hospitalisation.</li><li>Coloscopie :<ul><li>examen &agrave; r&eacute;aliser id&eacute;alement dans les 72h suivant l'admission et apr&egrave;s une pr&eacute;paration colique de qualit&eacute; (selles claires). En cas de saignement persistant et de terrain fragile, une r&eacute;alisation plus rapide peut se discuter, mais les recommandations am&eacute;ricaines d&eacute;conseillent la r&eacute;alisation d'une coloscopie en urgence (&lt;24h),</li><li>exemple de pr&eacute;paration colique : <abbr data-tooltip="Poly&eacute;thyl&egrave;ne glycol">PEG</abbr> 5 L &agrave; administrer en 3 &agrave; 4 heures, avec surveillance de la survenue de troubles hydro-&eacute;lectrolytiques. En cas d'intol&eacute;rance &agrave; la voie orale, la pose d'une <abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr> et/ou la prescription d'anti&eacute;m&eacute;tique peut se discuter,</li><li>peu d'int&eacute;r&ecirc;t de la rectosigmo&iuml;doscopie (rentabilit&eacute; tr&egrave;s faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmo&iuml;de distal,</li><li>consultation d'anesth&eacute;sie.</li></ul></li><li>Gestion des anticoagulants et antiagr&eacute;gants plaquettaire (<abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr>) :<ul><li>arr&ecirc;t des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> et <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>) en cas de saignement abondant. Correction des troubles de l'h&eacute;mostase &agrave; discuter en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque thrombotique,</li><li><abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr> en pr&eacute;vention primaire :<ul><li>arr&ecirc;t,</li><li>discuter d'un arr&ecirc;t d&eacute;finitif,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr> en pr&eacute;vention secondaire :<ul><li>poursuivre l'aspirine faible dose si possible.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li><li>arr&ecirc;t des antagonsites des r&eacute;cepteurs P2Y12&nbsp;&agrave; discuter avec le cardiologue en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque isch&eacute;mique.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient instable h&eacute;modynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td><ul><li>Transfusion :<ul><li>absence de pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>seuil transfusionnel : Hb &lt; 7 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>,</li><li>cible post-transfusionnelle : 7 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr> &lt; Hb &lt; 9 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>pr&eacute;sence d'une pathologie cardiovasculaire &agrave; risque :<ul><li>seuil transfusionnel : Hb &lt; 8 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>,</li><li>cible post-transfusionnelle : Hb &gt; 10 g/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr>.</li></ul></li></ul></li><li>Remplissage vasculaire&nbsp;par cristallo&iuml;des (ringer lactate ou s&eacute;rum sal&eacute; isotonique) +/- cat&eacute;cholamines.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Prise en charge du saignement</strong></td><td><ul><li><strong>Angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> abdominal en urgence (<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-angioscanner-abdominal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong>&nbsp;:<ul><li>origine du saignement visualis&eacute;e :<ul><li>art&eacute;rio-embolisation en urgence (&lt;60 minutes apr&egrave;s la r&eacute;alisation de l'angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr>),</li><li>selon l'&eacute;tat du patient, le site du saignement et l'expertise locale, un traitement endoscopique peut parfois se discuter en alternative &agrave; l'art&eacute;rioembolisation,</li></ul></li><li>origine du saignement non visualis&eacute;e : <abbr data-tooltip="Endoscopie &OElig;so-Gastro-Duod&eacute;nale">EOGD</abbr> en urgence, et/ou coloscopie pr&eacute;coce apr&egrave;s pr&eacute;paration colique.</li></ul></li><li>Peu d'int&eacute;r&ecirc;t de la rectosigmo&iuml;doscopie (rentabilit&eacute; tr&egrave;s faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmo&iuml;de distal.</li><li>Place tr&egrave;s limit&eacute;e de la chirurgie, &agrave; discuter uniquement en cas d'instabilit&eacute; h&eacute;modynamique persistante et d'&eacute;chec ou d'impossibilit&eacute; de r&eacute;alisation de l'art&eacute;rio-embolisation et du traitement endoscopique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des antiagr&eacute;gants plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Anticoagulants :<ul><li>arr&ecirc;t des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> et <abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr>),</li><li>antagonisation :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> : vitamine K 10 mg + <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentr&eacute;">PPSB</abbr> (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congel&eacute;">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentr&eacute;">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> : antagonisation en cas d'instabilit&eacute; h&eacute;modynamique persistante malgr&eacute; la prise en charge r&eacute;animatoire et l'arr&ecirc;t du traitement :<ul><li>dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g cons&eacute;cutives de 5 &agrave; 10 minutes chacune),</li><li>anti-Xa&nbsp;(rivaroxaban, apixaban,&nbsp;edoxaban) : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentr&eacute;">PPSB</abbr> ou&nbsp;andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>reprise du traitement :<ul><li>risque thrombotique faible : le plus rapidement possible &agrave; partir de 7 jours apr&egrave;s l'interruption,</li><li>risque thrombotique &eacute;lev&eacute; : dans les 72 premi&egrave;res heures, initialement par h&eacute;parine.</li></ul></li></ul></li><li>Antiagr&eacute;gants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr>):<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr> en pr&eacute;vention primaire :<ul><li>arr&ecirc;t,</li><li>discuter d'un arr&ecirc;t d&eacute;finitif,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antiagr&eacute;gant plaquettaire">AAP</abbr> en pr&eacute;vention secondaire :<ul><li>poursuivre l'aspirine faible dose si possible. &nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li><li>arr&ecirc;t des antagonsites des r&eacute;cepteurs P2Y12&nbsp;(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). &agrave; discuter avec le cardiologue en fonction du risque h&eacute;morragique et du risque isch&eacute;mique.&nbsp;En cas d'arr&ecirc;t, le traitement doit &ecirc;tre repris dans les 5 jours ou plus t&ocirc;t en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li><li>la transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagr&eacute;gants plaquettaires ne semble pas indiqu&eacute;e.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales &eacute;tiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Exemples</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;l&eacute;ments d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>L&eacute;sions proctologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><ul><li>H&eacute;morro&iuml;des (voir <a href="/pathologies/pathologie-hemorridaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Fissure anale (voir <a href="/pathologies/fissure-anale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Traumatisme.</li><li>Prolapsus rectal.</li><li>Ulc&eacute;ration.</li></ul></td><td><ul><li>Histoire clinique &eacute;vocatrice.</li><li>Sang rouge.</li><li>Absence de d&eacute;globulisation.</li><li>Examen proctologique.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>L&eacute;sions vasculaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Angiodysplasies/t&eacute;langiectasies.</li><li style="text-align: left;">Varices coliques ou rectales.</li></ul></td><td><ul><li>&Acirc;ge avanc&eacute;.</li><li>Maladie de Rendu Osler, r&eacute;tr&eacute;cissement aortique, insuffisance r&eacute;nale chronique (t&eacute;langiectasies).</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie inflammatoire chronique de l'intestin</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rectocolitite h&eacute;morragique.</li><li style="text-align: left;">Maladie de Crohn.</li></ul></td><td><ul><li>Diarrh&eacute;es r&eacute;cidivantes.</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tumeurs</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Polype.</li><li>Cancer colorectal.</li><li>Cancer anal.</li><li>Cancer du gr&ecirc;le.</li><li>M&eacute;tastases.</li></ul></td><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents personnels et&nbsp;familiaux de polypes ou cancer colorectal.</li><li>Troubles du transit d'installation r&eacute;cente.</li><li>Masse palpable.</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Iatrog&egrave;ne</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Post-r&eacute;section : polypectomie, mucosectomie, dissection sous muqueuse.</li><li>Rectite radique.</li></ul></td><td>Contexte</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diverticules +++</strong></td><td><ul><li>Diverticulose colique :&nbsp;<ul><li>cause la&nbsp;plus fr&eacute;quente d'<abbr data-tooltip="H&eacute;morragie Digestive Basse">HDB</abbr> (30-40%),</li><li>plus fr&eacute;quente chez le sujet &acirc;g&eacute;,</li><li><abbr data-tooltip="H&eacute;morragie Digestive Basse">HDB</abbr> favoris&eacute;e par la prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> ou d'aspirine.</li></ul></li><li>Sujet jeune : diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite isch&eacute;mique</strong></td><td><ul><li>Contexte de trouble du rythme cardiaque, d'ath&eacute;rome, de vascularite ou de chirurgie abdominale ou vasculaire r&eacute;cente.</li><li>Douleur abdominale et diarrh&eacute;e sanglante.</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite infectieuse</strong></td><td><ul><li>Contexte de <abbr data-tooltip="Toxic Infection Alimentaire Collective">TIAC</abbr>, de voyage r&eacute;cent, de rapports anaux non prot&eacute;g&eacute;s (<abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr>), de prise d'antibiotique r&eacute;cente.</li><li>Diarrh&eacute;e.</li><li>Pr&eacute;l&egrave;vements bact&eacute;riologiques et parasitaires.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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Créé le
{{08/11/2022}}

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<table cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2">Prescription d'IPP en cas de traitement par AINS</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Co-prescription d’<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>&nbsp;et d’<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>&nbsp;en prévention de l'<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>&nbsp;<strong>uniquement si</strong>&nbsp;:<ul><li>personnes&nbsp;≥ 65 ans, ou</li><li>antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal (dans ce cas une infection à&nbsp;<em>H. pylori</em>&nbsp;doit être recherchée et traitée, voir&nbsp;<a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), ou</li><li>association de l'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>&nbsp;à&nbsp;(pour rappel : ces associations doivent de principe être évitées) :<ul><li>un antiagrégant plaquettaire (notamment l’aspirine à faible dose et le clopidogrel), ou</li><li>un corticoïde, ou</li><li>un anticoagulant.</li></ul></li></ul></li><li><strong>Les&nbsp;<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>&nbsp;doivent être interrompus en même temps que le traitement par&nbsp;<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr></strong>.</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>&nbsp;inutiles pour prévenir les complications digestives des antiagrégants plaquettaires/anticoagulants (sans&nbsp;<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>) chez les patients ayant un faible risque de complication (pas d’antécédents d’<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>&nbsp;ou d’hémorragie digestive haute notamment).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ordonnances<br>(dose préventive)</strong></td><td><ul><li><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-lansoprazol" target="_blank" rel="noopener">Lansoprazole 15 mg</a></li><li><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-esomeprazole" target="_blank" rel="noopener">Ésoméprazole 20 mg</a></li><li><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-omeprazole" target="_blank" rel="noopener">Oméprazole 20 mg </a></li><li><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-pantoprazole" target="_blank" rel="noopener">Pantoprazole 20 mg</a></li><li><a href="/ordonnances-types/ipp-preventif-adulte-rabeprazole" target="_blank" rel="noopener">Rabéprazole 10 mg</a></li></ul></td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5">
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Surveillance des plaquettes sous h&eacute;parine</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Surveillance plaquettaire syst&eacute;matique </strong>des plaquettes en cas de situation &agrave; risque interm&eacute;diaire ou &eacute;lev&eacute; de thrombop&eacute;nie induite par l'h&eacute;parine (TIH) :
<ul>
<li>risque interm&eacute;diaire :
<ul>
<li>patient pr&eacute;sentant un cancer.</li>
<li>traitement par HBPM &agrave; dose prophylactique ou curative et <strong>contexte chirurgical (dont c&eacute;sarienne) ou traumatique </strong>(immobilisation...).</li>
<li>traitement par HNF &agrave; dose prophylactique.</li>
<li>ant&eacute;c&eacute;dents d&rsquo;exposition &agrave; une HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois (en cas de r&eacute;introduction apr&egrave;s une exposition r&eacute;cente, la chute des plaquettes peut &ecirc;tre tr&egrave;s rapide).</li>
</ul>
</li>
<li>risque &eacute;lev&eacute; :
<ul>
<li>traitement par HNF et contexte de chirurgie (dont c&eacute;sarienne).</li>
<li>traitement par HNF &agrave; dose curative.</li>
<li>circulation extracorporelle.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Un traitement par HBPM &agrave; dose prophylactique ou curative ne n&eacute;cessite pas de surveillance syst&eacute;matique des plaquettes en contexte m&eacute;dical (sauf cancer) ou obst&eacute;trical (sauf chirurgie, dont c&eacute;sarienne) ou en cas de traumatisme mineur.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Modalit&eacute;s</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Le rythme de surveillance des plaquettes n'est pas consensuel. La proposition retenue ici est celle des recommandations de l'ANSM (2011).</li>
<li>Situations n&eacute;cessitant une surveillance plaquettaire syst&eacute;matique (voir ci-avant) : dosage plaquettaire :
<ul>
<li>avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h apr&egrave;s son introduction,</li>
<li>puis 2 fois par semaine pendant 1 mois,</li>
<li>puis 1 fois par semaine jusqu'&agrave; l'arr&ecirc;t du traitement (la n&eacute;cessit&eacute; de poursuivre la surveillance au-del&agrave; de 4-6 semaines n'est pas consensuelle),</li>
<li>et &agrave; chaque fois que n&eacute;cessaire en cas de signes &eacute;vocateurs de TIH :
<ul>
<li>aggravation ou nouvelle suspicion d&rsquo;&eacute;v&eacute;nements thrombo-emboliques veineux et/ou art&eacute;riels,</li>
<li>l&eacute;sion cutan&eacute;e douloureuse au point d&rsquo;injection sous-cutan&eacute;e,</li>
<li>manifestation syst&eacute;mique anaphylacto&iuml;de.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Situation ne n&eacute;cessitant pas de surveillance plaquettaire syst&eacute;matique : dosage plaquettaire :
<ul>
<li>avant l'introduction du traitement ou au plus tard 24h apr&egrave;s son introduction,</li>
<li>&agrave; chaque fois que n&eacute;cessaire en cas de signes &eacute;vocateurs de TIH :
<ul>
<li>aggravation ou nouvelle suspicion d&rsquo;&eacute;v&eacute;nements thrombo-emboliques veineux et/ou art&eacute;riels,</li>
<li>l&eacute;sion cutan&eacute;e douloureuse ou n&eacute;crose au point d&rsquo;injection sous-cutan&eacute;e,</li>
<li>manifestation syst&eacute;mique anaphylacto&iuml;de lors de l'injection.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td>
<td>
<p>Risque de TIH &eacute;valu&eacute; par le score des 4T (<a href="/liens-utiles/score-tih" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :</p>
<ul>
<li>0 &agrave; 3 : risque faible</li>
<li>4 ou 5 : risque mod&eacute;r&eacute;</li>
<li>6 &agrave; 8 : risque &eacute;lev&eacute;</li>
</ul>
<p>Toute suspicion de TIH ou score 4T &ge; 4 doit conduire &agrave; un arr&ecirc;t imm&eacute;diat du traitement par HBPM et &agrave; solliciter un avis sp&eacute;cialis&eacute; en urgence pour introduire un relais par anticoagulant non h&eacute;parinique et poursuivre les explorations par un dosage des anticorps anti-PF4.</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>