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Hémorragie digestive basse - Urgences
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Hémorragie digestive basse (<abbr data-tooltip="Hémorragie Digestive Basse">HDB</abbr>) : saignement colique, rectal ou anal,</li><li style="text-align: left;">Hématochézie : émission par l'anus de sang rouge, non digéré, mélangé aux selles,</li><li style="text-align: left;">Rectorragie : émission par l'anus de sang d'origine rectale,</li><li style="text-align: left;">Méléna : extériorisation par l'anus de sang digéré noir.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Notions cliniques</strong></td><td><ul><li><strong>Dans l'<abbr data-tooltip="Hémorragie Digestive Basse">HDB</abbr> le sang est rouge +/- associé à des caillots</strong> (rares cas de méléna secondaire à des saignements du colon droit),</li><li>Un méléna traduit une hémorragie digestive haute dans 80% des cas,</li><li>L'examen clinique ne permet pas d'évaluer l'abondance du saignement qui semble toujours impressionnant,</li><li>L'hématochézie ne suffit pas à affirmer le diagnostic d'<abbr data-tooltip="Hémorragie Digestive Basse">HDB</abbr>, un saignement digestif haut peut également entraîner l'émission de sang rouge par l'anus <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Bilan à l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Histoire du saignement,</li><li>Recherche d'une prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>, d'antiagrégant plaquettaire ou d'anticoagulant,</li><li><strong>Évaluation de la stabilité hémodynamique </strong>(scores de sévérité peu performants),</li><li>Recherche de signes d'orientation étiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Recherche d'arguments pour une origine haute du saignement :<ul><li>Hématémèse ou méléna < 30 jours,</li><li>Cirrhose,</li><li>Antécédent d'hémorragie digestive haute,</li><li>Prise récente d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> ou d'aspirine (représente également un facteur de risque d'hémorragie diverticulaire),</li><li>Rapport urée/créatinine > 30,</li><li>Présence de sang au lavage gastrique,</li></ul></li><li>Examen anal et <strong>toucher rectal</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Urée, créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li><li>Groupe, rhésus, <abbr data-tooltip="Recherche d'agglutinines irrégulières">RAI</abbr>.</li></ul><p>À compléter en cas de point d'appel clinique ou de signes de gravité.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient stable hémodynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transfusion</strong></td><td><ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> < Hb < 9 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland<br />(<a href="/liens-utiles/score-doakland" target="_blank" rel="noopener">score</a>, en anglais)<br /></strong></td><td>Permet d'évaluer la possibilité d'un retour à domicile peu risqué.</td></tr><tr><td id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland ≤ 8</strong></td><td><ul><li>Retour à domicile avec un <abbr data-tooltip="Rendez-vous">RDV</abbr> programmé en ambulatoire pour réalisation d'une coloscopie (<a href="/liens-utiles/coloscopie-consentement" target="_blank" rel="noopener">consentement</a>),</li><li>Information du patient (<a href="/recommandations/hdb-retour-a-domicile-information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Pas d'indication à l'interruption des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> ou <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>) et des antiagrégants plaquettaires (peut se discuter si l'aspirine est prescrite en prévention primaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score d'Oakland > 8</strong></td><td><ul><li>Hospitalisation,</li><li>Coloscopie :<ul><li>Examen à réaliser idéalement dans les 72h suivant l'admission et après une préparation colique de qualité (selles claires). En cas de saignement persistant et de terrain fragile, une réalisation plus rapide peut se discuter, mais les recommandations américaines déconseillent la réalisation d'une coloscopie en urgence (<24h),</li><li>Exemple de préparation colique : <abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> 5 L à administrer en 3 à 4 heures, avec surveillance de la survenue de troubles hydro-électrolytiques. En cas d'intolérance à la voie orale, la pose d'une <abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr> et/ou la prescription d'antiémétique peut se discuter,</li><li>Peu d'intérêt de la rectosigmoïdoscopie (rentabilité très faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmoïde distal,</li><li>Consultation d'anesthésie,</li></ul></li><li>Gestion des anticoagulants et antiagrégants plaquettaire (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>) :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> et <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>) en cas de saignement abondant. Correction des troubles de l'hémostase à discuter en fonction du risque hémorragique et du risque thrombotique,</li><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention primaire :<ul><li>Arrêt,</li><li>Discuter d'un arrêt définitif,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible. En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dans les 5 jours ou plus tôt en cas d'interruption du saignement.</li><li>Arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique. En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dans les 5 jours ou plus tôt en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patient instable hémodynamiquement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li>Transfusion :<ul><li>Absence de pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : 7 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> < Hb < 9 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li><li>Présence d'une pathologie cardiovasculaire à risque :<ul><li>Seuil transfusionnel : Hb < 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li><li>Cible post-transfusionnelle : Hb > 10 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>,</li></ul></li></ul></li><li>Remplissage vasculaire par cristalloïdes (ringer lactate ou sérum salé isotonique) +/- catécholamines.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Prise en charge du saignement</strong></td><td><ul><li><strong>Angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> abdominal en urgence (<a href="/ordonnances-types/hemorragie-digestive-basse-angioscanner-abdominal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Origine du saignement visualisée :<ul><li>Artério-embolisation en urgence (<60 minutes après la réalisation de l'angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>),</li><li>Selon l'état du patient, le site du saignement et l'expertise locale, un traitement endoscopique peut parfois se discuter en alternative à l'artérioembolisation,</li></ul></li><li>Origine du saignement non visualisée : <abbr data-tooltip="Endoscopie Œso-Gastro-Duodénale">EOGD</abbr> en urgence, et/ou coloscopie précoce après préparation colique,</li></ul></li><li>Peu d'intérêt de la rectosigmoïdoscopie (rentabilité très faible), sauf si l'origine du saignement est connue et se situe au niveau de l'anus, du rectum ou du sigmoïde distal,</li><li>Place très limitée de la chirurgie, à discuter uniquement en cas d'instabilité hémodynamique persistante et d'échec ou d'impossibilité de réalisation de l'artério-embolisation et du traitement endoscopique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des anticoagulants et des antiagrégants plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> et <abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr>),</li><li>Antagonisation :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr> : vitamine K 10 mg + <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> : antagonisation en cas d'instabilité hémodynamique persistante malgré la prise en charge réanimatoire et l'arrêt du traitement :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab (5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune),</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> ou andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li><li>Reprise du traitement :<ul><li>Risque thrombotique faible : le plus rapidement possible à partir de 7 jours après l'interruption,</li><li>Risque thrombotique élevé : dans les 72 premières heures, initialement par héparine,</li></ul></li></ul></li><li>Antiagrégants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>):<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention primaire :<ul><li>Arrêt,</li><li>Discuter d'un arrêt définitif,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr> en prévention secondaire :<ul><li>Poursuivre l'aspirine faible dose si possible. En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dans les 5 jours ou plus tôt en cas d'interruption du saignement.</li><li>Arrêt des antagonsites des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor). à discuter avec le cardiologue en fonction du risque hémorragique et du risque ischémique. En cas d'arrêt, le traitement doit être repris dans les 5 jours ou plus tôt en cas d'interruption du saignement.</li></ul></li><li>La transfusion de plaquette pour neutraliser l'effet des antiagrégants plaquettaires ne semble pas indiquée.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Exemples</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Éléments d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Lésions proctologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><ul><li>Hémorroïdes (voir <a href="/pathologies/pathologie-hemorridaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Fissure anale (voir <a href="/pathologies/fissure-anale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Traumatisme,</li><li>Prolapsus rectal,</li><li>Ulcération.</li></ul></td><td><ul><li>Histoire clinique évocatrice,</li><li>Sang rouge,</li><li>Absence de déglobulisation,</li><li>Examen proctologique. </li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Lésions vasculaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Angiodysplasies/télangiectasies,</li><li style="text-align: left;">Varices coliques ou rectales.</li></ul></td><td><ul><li>Âge avancé,</li><li>Maladie de Rendu Osler, rétrécissement aortique, insuffisance rénale chronique (télangiectasies),</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie inflammatoire chronique de l'intestin</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rectocolitite hémorragique,</li><li style="text-align: left;">Maladie de Crohn.</li></ul></td><td><ul><li>Diarrhées récidivantes,</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tumeurs</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Polype,</li><li>Cancer colorectal,</li><li>Cancer anal,</li><li>Cancer du grêle,</li><li>Métastases.</li></ul></td><td><ul><li>Antécédents personnels et familiaux de polypes ou cancer colorectal,</li><li>Troubles du transit d'installation récente,</li><li>Masse palpable,</li><li>Endoscopies digestives et biopsies.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Iatrogène</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Post-résection : polypectomie, mucosectomie, dissection sous muqueuse,</li><li>Rectite radique.</li></ul></td><td>Contexte</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diverticules +++</strong></td><td><ul><li>Diverticulose colique : <ul><li>Cause la plus fréquente d'<abbr data-tooltip="Hémorragie Digestive Basse">HDB</abbr> (30-40%),</li><li>Plus fréquente chez le sujet âgé,</li><li><abbr data-tooltip="Hémorragie Digestive Basse">HDB</abbr> favorisée par la prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> ou d'aspirine,</li></ul></li><li>Sujet jeune : diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite ischémique</strong></td><td><ul><li>Contexte de trouble du rythme cardiaque, d'athérome, de vascularite ou de chirurgie abdominale ou vasculaire récente,</li><li>Douleur abdominale et diarrhée sanglante,</li><li>Endoscopies digestives.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Colite infectieuse</strong></td><td><ul><li>Contexte de <abbr data-tooltip="Toxic Infection Alimentaire Collective">TIAC</abbr>, de voyage récent, de rapports anaux non protégés (<abbr data-tooltip="Infections Sexuellement Transmissibles">IST</abbr>), de prise d'antibiotique récente,</li><li>Diarrhée,</li><li>Prélèvements bactériologiques et parasitaires.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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