Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><ul><li>Définition : saignement des voies respiratoires sous-glottiques (extériorisé ou non).</li><li>Diagnostic positif : extériorisation de <strong>sang rouge vif</strong> au cours d'un <strong>effort de</strong> <strong>toux.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation de l'abondance</strong></td><td><ul><li>Recueil des expectorations dans un crachoir gradué à chaque fois que possible.</li><li>Mesures indirectes (approximative), pour un remplissage aux 3/4 des récipients ci-après :<ul><li>cuillère à soupe ~ 10 mL,</li><li>verre ou crachoir ~ 100 mL,</li><li>haricot ou bol ~ 500 mL.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong><a id="refer1a"></a>Hémoptysie massive ou menaçant le pronostic vital</strong></span></td><td><ul><li>Toute hémoptysie entraînant une insuffisance respiratoire aiguë liée au saignement (obstruction des voies aériennes) ou une hypotension, quel que soit le volume, et/ou</li><li>Volume :<ul><li>≥ 100 mL en 1 fois,</li><li>≥ 200 mL sur 24 heures chez le sujet sain ou ≥ 50 mL/ 24h chez l'insuffisant respiratoire chronique.</li></ul></li><li>Hémoptysie survenant sur un terrain fragile.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Systématique (<a href="/ordonnances-types/hemoptysie-biologie-minimale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>TP, TCA, fibrinogène,</li><li>ionogramme sanguin,</li><li>créatinine,</li><li>bilan hépatique,</li><li>groupe, Rhésus, RAI,</li><li>+/- GDS selon la sévérité,</li><li>+/- niveau d'anticoagulation en cas de traitement anticoagulant (INR, anti-Xa ou dosage spécifique en fonction du traitement).</li></ul></li><li>Bilan étiologique selon points d'appel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>ECG</strong></td><td>Indispensable avant tout traitement vasoconstricteur (recherche de signes de coronaropathie méconnue)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer1b"></a>Imagerie et fibroscopie bronchique</strong></td><td><ul><li>Imagerie :<ul><li>angioscanner thoracique avec opacification des artères systémiques bronchiques et pulmonaires (<a href="/ordonnances-types/hemoptysie-angioscanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><strong>examen 1<sup>re </sup>intention chez le patient stable</strong>,</li><li>intérêt diagnostique et pré-thérapeutique en localisant l'origine du saignement avant une éventuelle embolisation artérielle,</li></ul></li><li>+/- radiographie de thorax, notamment, si un scanner ne peut être réalisé rapidement.</li></ul></li><li>Fibroscopie bronchique :<ul><li>à privilégier en 1<sup>re </sup>intention chez le patient instable. Chez le patient stable présentant une hémorragie massive sa réalisation peut retarder la réalisation de l'angioscanner et de l'embolisation artérielle,</li><li>intérêt diagnostique et thérapeutique (voir <a href="#refer2a">tableau 2</a>),</li><li>+/- guidée par une radiographie thoracique pour identifier le côté du saignement (la radiographie permet de localiser le saignement dans moins de la moitié des cas).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pulmonaires</strong></td><td><ul><li><strong>Dilatation des bronches.</strong></li><li><strong>Cancer primitif ou secondaire.</strong></li><li>Bronchiolithiase.</li><li>Lymphangioleïomyomatose.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li><strong>Tuberculose, infections à mycobactéries non tuberculeuses.</strong></li><li><strong>Bronchite.</strong></li><li><strong>Pneumopathie aiguë communautaire bactérienne ou virale.</strong></li><li><strong>Abcès pulmonaire.</strong></li><li>Aspergillose et autres infections fongiques.</li><li>Paragonomiose.</li><li>Leptospirose.</li><li>Douves pulmonaires et autres parasitoses.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td><td><ul><li>Œdème aigu du poumon.</li><li>Sténose mitrale.</li><li>Endocardite infectieuse du cœur droit.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vasculaires</strong></td><td><ul><li>Embolie pulmonaire.</li><li>Malformations vasculaires.</li><li>Anévrysme de l'artère pulmonaire ou d'une artère bronchique.</li><li>Rupture d'anévrysme de l'aorte thoracique.</li><li>Fistule bronchovasculaire.</li><li>Hypertension artérielle pulmonaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Auto-immunes</strong></td><td><ul><li>Granulomatose avec polyangéite.</li><li>Syndrome de Goodpasture.</li><li>Maladie de Behçet.</li><li>Lupus érythémateux systémique.</li><li>Cryoglobulinémie.</li><li>SAPL.</li><li>Purpura rhumatoïde.</li><li>Polyangéite microscopique.</li><li>Sarcoïdose.</li><li>Maladie de Takayasu.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Corps étranger intra-bronchique.</li><li>Traumatisme thoracique.</li><li>Complication d'une intervention endo-bronchique ou thoracique.</li><li>Radiothérapie thoracique.</li><li>Prise de cocaïne, exposition aux isocyanates.</li><li>Traitement par bévacizumab.</li><li>Traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, thombolyse.</li><li>Trouble de la coagulation.</li><li>Endométriose thoracique.</li><li><strong>Idiopathique (~1/3 des cas)</strong>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mise en condition</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Une hémoptysie peu abondante peut s'aggraver brutalement</strong>, une surveillance rapprochée est donc nécessaire.</li><li style="text-align: left;">En cas de saignement actif :<ul><li><strong>appel du réanimateur dès l'apparition de signes de gravité,</strong></li><li><strong>transfert dans un centre disposant d'un plateau d'embolisation artérielle et d'une unité de soins intensifs avec possibilité d'effectuer une fibroscopie à envisager précocément,</strong></li><li>repos strict au lit,</li><li>oxygénothérapie, si nécessaire, avec objectif SpO2 ≥ 90%,</li><li>mise en place d'une voie veineuse périphérique,</li><li>surveillance continue des constantes et de la saturation,</li><li>mise en décubitus latéral du côté de l’hémorragie, une fois celui-ci identifié,</li><li>mise à disposition du patient d'un crachoir gradué avec écriture de la date et de l'heure de la remise, pour quantification de l'hémoptysie.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Traitement étiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hémoptysie massive ou menaçant le pronostic vital </strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient stable</strong></td><td><p><strong>Embolisation artérielle</strong> après réalisation d'un angioscanner thoracique (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) :</p><ul><li><strong>traitement de choix</strong> des hémoptysies massives ou menaçant le pronostic vital (voir <a href="#refer1a">tableau 1</a>),</li><li>peut également se discuter en cas d'hémoptysie non massive, à visée thérapeutique ou de prévention des récidives.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2a"></a>Patient instable</strong></td><td><ul><li>Prise en charge d'un éventuel choc hémorragique (<span style="background-color: #ffff00;"><strong>voir fiche</strong></span>, rare en cas d'hémoptysie).</li><li>Intubation :<ul><li>utilisation d'une sonde de diamètre suffisant pour permettre le passage d'un bronchoscope (si possible ≥ 8,5 mm de diamètre intérieur),</li><li>recours à une sonde double lumière non consensuelle (maniement pouvant s'avérer difficile),</li><li>aspiration fréquente.</li></ul></li><li>Bronchoscopie souple +/- rigide :<br /><ul><li>localisation du saignement,</li><li>aspiration (la mobilisation d'un caillot retrouvé au site du saignement est à proscrire),</li><li>traitement de la source du saignement par :<ul><li>instillation locale de solution saline glacée (à 4<sup>o</sup>C) ou de vasopresseur, ou </li><li>compression directe de l'origine du site du saignement, ou</li><li>thermocoagulation sous bronchscopie rigide (saignements proximaux),</li></ul></li><li>+/- exclusion du territoire du saignement par mise en place d'un ballonet gonflable endobronchique, sonde de Fogarty ou intubation sélective (diminuer le volume courant à 3-4 mL/kg en cas d'intubation sélective).</li></ul></li><li>Embolisation artérielle : après stabilisation du patient.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td><td><p>Indications rares en urgence :</p><ul><li>hémoptysie réfractaire avec échec des mesures précédentes,</li><li>hémoptysie massive sur rupture de l'artère pulmonaire,</li><li>hémoptysie sur malformation artério-veineuse complexe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td><p>Traitements à discuter, non consensuels, et reposant sur un faible niveau de preuve :</p><ul><li>agent vasoconstricteur par voie IV comme la terlipressine (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>à discuter, surtout, en cas d'hémoptysie massive et d'impossibilité de recours rapide à une intervention thérapeutique,</li><li>sous monitorage continu ECG et des constantes,</li><li>peut gêner une évenutelle embolisation artérielle réalisée au décours,</li><li>nombreuses contre-indications, notamment : terrain athéromateux (risque d'accident ischémique), HTA non contrôlée, grossesse, trouble du rythme cardiaque,</li></ul></li><li>acide tranexamique :<ul><li>intraveineux 1g en bolus puis 1g IVSE sur 8 heures, et/ou</li><li>en nébulisation : 500 mg toutes les 8 heures.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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