Sommaire
<table cellpadding="5"><caption><a id="refer1"></a>Tableau 1 - Définition et généralités</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En présence d’une hématurie microscopique, la prise d’anticoagulants ou d’</span><span style="font-weight: 400;">antiagrégants</span><span style="font-weight: 400;"> plaquettaires ne modifie pas le bilan paraclinique à réaliser systématiquement. Tout le bilan doit être réalisé avant de conclure à une éventuelle origine médicamenteuse (voir <a href="refer2">tableau 2</a>).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Une hématurie présente lors d’une pathologie non néoplasique (infection urinaire ou pathologie gynécologique) doit être contrôlée à nouveau 3 mois après la résolution de la pathologie, pour vérifier sa disparition.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"> <strong>Définition</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématurie microscopique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Définition microbiologique sur analyse d’urine : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">≥ 3 hématies/HPF, ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">> 10 hématies/mm</span><span style="font-weight: 400;"><sup>3</sup> </span><span style="font-weight: 400;">, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">> 10 000 hématies/mL.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La présence de sang sur la bandelette urinaire ne suffit pas à poser le diagnostic.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématurie macroscopique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence de saignement visible à </span><span style="font-weight: 400;">l'œil</span><span style="font-weight: 400;"> nu dans les urines.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Confirmation biologique toujours nécessaire.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption><a id="refer2"></a>Tableau 2 - Bilan clinique et paraclinique</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan de 1<sup>re</sup> intention</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Antécédents personnels et familiaux.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Origine, voyages (bilharziose, tuberculose).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Caractéristiques du saignement.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rechercher des facteurs de risque de cancer urothélial (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Hématurie macroscopique, recherche de :<ul><li><strong>globe urinaire,</strong></li><li>signes de gravité (hémodynamique, anémie...).</li></ul></li><li>Signes associés :<ul><li>en faveur d'une origine néphrologique : <strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr></strong>, œdèmes des membres inférieurs,</li><li>en faveur d'une origine urologique : signes fonctionnels urinaires, caillots, douleurs lombaires, fièvre.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Caractéristiques de l'hématurie<br />(si macroscopique)</strong></td><td><ul><li><strong>En faveur d'une origine néphrologique :</strong><ul><li>hématurie totale (du début à la fin de la diurèse),</li><li>absence de douleur,</li><li>absence de caillots,</li><li>absence de <span style="font-weight: 400;">signes fonctionnels urinaires</span>.</li></ul></li><li><strong>En faveur d'une origine urologique :</strong><ul><li>douleurs,</li><li>caillots,</li><li><span style="font-weight: 400;">signes fonctionnels urinaires,</span></li><li>localisation :<ul><li>initiale (urétro-cervico-prostatique),</li><li>terminale (vésicale, prostatique),</li><li>totale (rénale, pas de valeur localisatrice si saignement abondant).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/hematurie-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> :<ul><li><span style="font-weight: 400;">éviter les premières urines du matin, échantillon des urines du milieu de miction, à distance d’un rapport sexuel et/ou d’une activité physique intense, </span>et en dehors des règles,</li><li>cytologie quantitative : confirmer l'hématurie <span style="font-weight: 400;">(voir <a href="#refer1">tableau 1</a></span>). En cas d'hématurie à la bandelette urinaire sans hématie à l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (< 10 hématies/mm<sup>3 </sup>), rechercher une myoglobinurie (éliminer une rhabdomyolyse : <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>), une hémoglobinurie (éliminer une hémolyse : haptoglobine, bilirubine) ou une porphyrie,</li><li>cytologie qualitative : orientation diagnostique :<ul><li>cylindres hématiques ou hématies déformées : en faveur d'une néphropathie glomérulaire,</li><li>hématies normales : en faveur d'une origine urologique,</li></ul></li><li>analyse bactériologique : infection urinaire.</li></ul></li><li>Protéinurie des 24 heures ou rapport protéinurie/créatininurie :<ul><li>à réaliser <strong>en dehors</strong> d'un épisode d'hématurie macroscopique,</li><li>> 0,5 g/24 h (ou > 50 mg/mmol) évocateur de néphropathie glomérulaire.</li></ul></li><li>Créatinine : en l'absence d'obstacle sur les voies urinaires, une insuffisance rénale évoque une cause néphrologique.</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> : retentissement du saignement.</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>, fibrinogène : facteur favorisant le saignement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Bilan étiologique + recherche d'obstacle.</li><li>Échographie réno-vésicale (<a href="/ordonnances-types/hematurie-echographie-femme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance femme</a>).</li><li>Échographie réno-vésico-prostatique (<a href="/ordonnances-types/hematurie-echographie-homme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance homme</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’hématurie microscopique, évaluation du risque de malignité (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>) pour orienter la suite de la prise en charge : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">risque faible/négligeable : répéter l’analyse d’urine dans les 6 mois. En cas de persistance d’hématurie, reclassification en risque intermédiaire ou élevé (voir critères <a href="#refer4">tableau 4</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">risque intermédiaire : avis spécialisé pour cystoscopie (ou cytologie ou marqueurs tumoraux) et échographie des voies urinaires,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">risque élevé : avis spécialisé pour cystoscopie et uroscanner.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tout risque de malignité confondu, avis urologique spécialisé pour imagerie en cas d’hématurie microscopique et : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">antécédent personnel et/ou familial de syndrome de Lynch, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">antécédent familial de carcinome rénal et/ou de syndrome tumoral rénal génétique.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas de suspicion d’origine néphrologique, adresser le patient en consultation spécialisée de néphrologie pour poursuite des explorations et discuter la réalisation d'une ponction biopsie rénale. La suspicion d’une origine néphrologique ne dispense pas d’évaluer le risque de malignité.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><ul><li style="list-style-type: none;"> </li></ul><div><table id="refer2" cellpadding="5"><caption><a id="refer3"></a>Tableau 3 - Principales étiologies des hématuries et diagnostics différentiels</caption><tbody><tr><th colspan="2">Causes urologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes fréquentes</strong></td><td><ul><li>Infections urinaires.</li><li>Tumeurs vésicales et des voies urinaires.</li><li>Cancer du rein.</li><li>Lithiase rénale.</li><li>Cancer prostatique.</li><li>Traumatisme du rein et des voies urinaires.</li><li>Iatrogénie (geste sur les voies urinaires).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hypertrophie bénigne de la prostate.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes rares</strong></td><td><ul><li>Tumeur bénigne du rein.</li><li>Tumeur des voies excrétrices supérieures.</li><li>Tuberculose rénale.</li><li>Bilharziose.</li><li>Endométriose sur les voies urinaires.</li><li>Corps étranger intravésical.</li><li>Malformation vasculaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Causes rénales</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'<abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> (hématurie macroscopique récidivante, adulte jeune).</li><li>Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (souvent suite à une infection <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> bactérienne).</li><li>Glomérulonéphrite membrano-proliférative.</li><li>Glomérulonéphrite extra-capillaire (insuffisance rénale rapidement progressive, protéinurie).</li><li>Hématurie familiale bénigne.</li><li>Syndrome d'Alport (antécédents familiaux, surdité, lenticône).</li><li>Glomérulopathies à dépôts de C3.</li><li>Syndrome hémolytique et urémique.</li><li>Néphropathie interstitielle aiguë.</li><li>Polykystose rénale.</li><li>Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques, au diabète, à la drépanocytose.</li><li>Infarctus rénal.</li><li>Thrombose d'une veine rénale.</li><li>Hématurie d'effort (<strong>diagnostic d'élimination</strong>) : hématurie le plus souvent microscopique survenant après un effort prolongé et disparaissant complètement après quelques heures/jours de repos.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels d'une hématurie</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avec hématies à l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> :<ul><li>urétrorragie (saignement survenant en début de miction et en dehors des mictions),</li><li>menstruation, métrorragies,</li><li>hémospermie.</li></ul></li><li>BU +/- positive et absence d'hématies à l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> :<ul><li>coloration des urines :<ul><li>betteraves, mûres, myrtille, rhubarbe, chou rouge, colorants alimentaires,</li><li>rifampicine, érythromycine, métronidazole,</li><li>acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène,</li><li>vitamine <abbr data-tooltip="Cyanocobalamine">B12</abbr>,</li><li>laxatifs de la phénolphtaléine,</li></ul></li><li>hémoglobinurie : hémolyse,</li><li>myoglobinurie : rhabdomyolyse,</li><li>urobilinurie,</li><li>porphyrie,</li><li>présence de sperme dans les urines (activité sexuelle récente),</li><li>intoxication : plomb, mercure, autre.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption><a id="refer4"></a>Tableau 4 - Stratification du risque de néoplasie des voies urinaires (hématurie microscopique)</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Stratification du risque de néoplasie des voies urinaires (hématurie microscopique)</strong> </th></tr><tr><td> </td><td style="text-align: center;"><strong>Risque faible</strong><strong><br /></strong><strong>(tous les critères)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque intermédiaire</strong><strong><br /></strong><strong>(≥1 critère)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque élevé</strong><strong><br /></strong><strong>(≥1 critère)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Degré de l’hématurie</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">3-10 GR/HPF</span></td><td><span style="font-weight: 400;">11-25 GR/HPF ou persistance d’une hématurie microscopique à 6 mois chez une personne catégorisée à bas risque</span></td><td><span style="font-weight: 400;">>25 GR/HPF et/ou antécédent de macrohématurie</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">< 60 ans pour une femme</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">< 40 ans pour un homme</span></li></ul></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">≥ 60 ans pour une femme</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Entre 40 et 59 ans pour un homme</span></li></ul></td><td><span style="font-weight: 400;">≥ 60 ans pour un homme</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Consommation tabagique</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">< 10 paquets-année</span></td><td><span style="font-weight: 400;">10-30 paquets-année</span></td><td><span style="font-weight: 400;">> 30 paquets-année</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autre FDR de cancer urothélial*</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">Aucun</span></td><td><span style="font-weight: 400;">≥ 1</span></td><td><span style="font-weight: 400;">≥ 1 + ≥ 1 autre critère caractérisant un risque élevé</span></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><span style="font-weight: 400;">*Autres FDR de cancers urothéliaux : symptômes vésicaux irritatifs, antécédent de radiothérapie pelvienne, antécédent de chimiothérapie par cyclophosphamide/ifosfamide, antécédents familiaux de cancer urothélial ou de syndrome de Lynch, exposition au benzène ou amine aromatique, corps étranger chronique dans la vessie (sonde urinaire, sonde JJ…)</span></td></tr></tbody></table></div>
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