Gynécomastie

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td><ul><li>Gynécomastie = hyperplasie du tissu glandulaire mammaire chez l'homme,</li><li>Le principal diagnostic différentiel de la gynécomatie est l'adipomastie (absence de prolifération glandulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Gynécomastie : palpation d'un tissu ferme, mobile, arrondi et <strong>centrée sur le mamelon. </strong>Une douleur spontanée ou provoquée est fréquente dans les 6 mois suivant son apparition et ne constitue pas un signe de gravité,</li><li>Adipomastie : absence de tissu retrouvé à la palpation,</li><li>Cancer : tissu induré, non centré par l'aréole, adhérent au plan profond +/- signes associés (anomalies cutanées, saignement, adénopathie axillaire...).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mammographie + échographie<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/gynecomastie-mammographie-echographie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>En cas de doute à l'examen sur l'existence d'une gynécomastie ou sur l'existence d'une tumeur,</li><li>Permet de confirmer le diagnostic de gynécomastie,</li><li>Permet d'éliminer un cancer (très rare).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Médicaments +++ (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</strong>,</li><li style="text-align: left;">Utilisation de produits dits naturels,</li><li style="text-align: left;">Consommation de cannabis ou de produits dopants (stéroïdes anabolisants),</li><li style="text-align: left;">Âge évocateur (nouveau né, puberté, &gt; 65 ans),</li><li style="text-align: left;">Antécédent ou signes d'insuffisance rénale chronique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>) ou de cirrhose (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/cirrhose" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>Palpation testiculaire</strong> (recherche d'une atrophie ou d'une tumeur),</li><li style="text-align: left;">Palpation axillaire : recherche d'une adénopathie,</li><li style="text-align: left;">Recherche d'une galactorrhée (en faveur d'une hypersécrétion de prolactine),</li><li style="text-align: left;">Recherche de signes de déficit androgénique :<ul><li style="text-align: left;">Retard pubertaire,</li><li style="text-align: left;">Troubles de la sexualité (baisse de la libido, dysfonction érectile), bouffées de chaleur, fatigabilité, faiblesse musculaire, diminution de la pilosité, atrophie cutanée, troubles neuropsychiques (humeur dépressive, asthénie...).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bilan paraclinique de 1^ère intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><ul><li>Systématique chez l'adulte et l'adolescent d'âge prépubertaire (à l'exception des nourrissons : voir gynécomastie idiopathique <a href="#refer1c">ci-après</a>). En cas de cause évidente comme une prise de médicament inductrice de gynécomastie (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>), une surveillance simple peut être proposée et le bilan sera réalisé en l'absence de régression de la gynécomastie plusieurs mois après interruption de la cause.</li><li>Un avis spécialisé peut être sollicité.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/gynecomastie-bilan-biologique-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Créatinine,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Alpha-foetoprotéine,</li><li><abbr data-tooltip="Human Chorionic Gonadotropin">hCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li>Testostérone totale,</li><li><abbr data-tooltip="Sex hormone binding globulin">SHBG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Hormone folliculo-stimulante">FSH</abbr>, <abbr data-tooltip="Hormone lutéinisante">LH</abbr>,</li><li>Prolactine,</li><li>Œstradiol,</li><li>Delta-4-androstènedione,</li></ul><p>Sur point d'appel :</p><ul><li>Consultation génétique,</li><li><abbr data-tooltip="Insuline-like growth factor">IGF</abbr>-1.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mammographie + échographie<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/gynecomastie-mammographie-echographie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>En cas de doute à l'examen sur l'existence d'une gynécomastie ou sur l'existence d'une tumeur,</li><li>Permet de confirmer le diagnostic de gynécomastie,</li><li>Permet d'éliminer un cancer (très rare).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Échographie testiculaire<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/gynecomastie-echographie-testiculaire" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Systématique,</li><li>Recherche d'une atrophie testiculaire ou d'une tumeur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> abdominale</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/gynecomastie-tdm-abdominale" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>En cas d'hyperœstrogénisme avec échographie testiculaire normale,</li><li>Pour recherche de tumeur surrénalienne.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Gynécomastie idiopathique</strong></td><td><ul><li><strong>Le plus fréquent</strong> : aucune cause n'est retrouvée pour environ 60% des gynécomasties,</li><li>La gynécomastie idiopathique peut disparaître spontanément ou justifier d'un traitement (voir ci-<a href="#refer2">après</a>),</li><li>Certaines périodes de la vie sont associées à une augmentation de fréquence des gynécomasties :<ul><li>Période néonatale (65-90% des nouveau-nés) :<br/><ul><li>Due à un passage transplacentaire des œstrogènes maternels,</li><li>Disparait le plus souvent spontanément,</li><li>En cas de persistance au-delà de l'âge de 6 mois, réaliser un bilan étiologique (voir <a href="#refer1d">ci-avant</a>),</li></ul></li><li>Puberté :<ul><li>Très fréquente (30%-70% des garçons),</li><li>Apparition entre 10 et 14 ans,</li><li>Disparition le plus souvent spontanée en 6 à 24 mois,</li><li>Un bilan étiologique (voir <a href="#refer1d">ci-avant</a>) est justifié en cas de :<ul><li>Persistance de la gynécomastie pendant plus de 24 mois, ou</li><li>Écoulement mamelonnaire, </li><li>Anomalies morphologiques, phénotypiques ou testiculaires associées,</li></ul></li></ul></li><li>Après 65 ans (jusqu'à 50% des hommes) : le plus souvent liée à une diminution de fonction testiculaire, mais nécessite la réalisation d'un bilan étiologique (voir <a href="#refer1d">ci-avant</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Augmentation du taux d'œstrogènes</strong></td><td><ul><li>Obésité,</li><li>Cannabis,</li><li>Alcool,</li><li>Exposition accidentelle :<ul><li>Rapports sexuels avec une partenaire utilisant un traitement topique vaginal de la ménopause à base d'œstrogène,</li><li>Exposition à des substances environnementales mimant les œstrogènes (phyto-œstrogènes).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cirrhose</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/cirrhose" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>.</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Médicaments et drogues<br/></strong></td><td>Voir <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie</strong></td><td><ul><li>Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hyperthyroidie" rel="noopener" target="_blank">hyperthyroïdie</a>,</li><li>Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypothyroidie" rel="noopener" target="_blank">hypothyroïdie</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance testiculaire</strong></td><td><ul><li>Toujours rechercher une diminution du volume testiculaire (pas toujours retrouvée),</li><li>Biologie :<br/><ul><li>Testostérone basse (parfois normale),</li><li><abbr data-tooltip="Hormone folliculo-stimulante">FSH</abbr> et <abbr data-tooltip="Hormone lutéinisante">LH</abbr> élevées (parfois seul signe retrouvé),</li></ul></li><li>Avis spécialisé pour bilan étiologique :<ul><li>Klinefelter (caryotype 47, XXY),</li><li>Antécédents de lésion testiculaire (traumatique, infectieuse, chirurgicale...),</li><li>Antécédent de chimiothérapie ou de radiations.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypogonadisme hypogonadotrope</strong></td><td><ul><li>Biologie :<ul><li>Testostérone basse,</li><li><abbr data-tooltip="Hormone folliculo-stimulante">FSH</abbr> et <abbr data-tooltip="Hormone lutéinisante">LH</abbr> basses ou normales (anormalement normales),</li></ul></li><li>Avis spécialisé pour bilan étiologique :<ul><li>Recherche d'une hyperprolactinémie,</li><li><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> hypophysaire et de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypogonadisme-hypogonadotrope-irm-de-la-selle-turcique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) +++</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur sécrétantes</strong></td><td><ul><li>Tumeur sécrétant des œstrogènes :<ul><li>Taux élevé d'œstradiol (&gt; 40 pg/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>),</li><li>Rechercher une tumeur testiculaire ou surrénalienne (scanner abdominal, en l'absence de tumeur à l'échographie testiculaire),</li></ul></li><li>Tumeur sécrétant de l'<abbr data-tooltip="Human Chorionic Gonadotropin">hCG</abbr> :<ul><li>Taux élevé d'<abbr data-tooltip="Human Chorionic Gonadotropin">hCG</abbr>,</li><li>Rechercher une tumeur testiculaire, cérébrale (<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale et de la selle turcique en l'absence de tumeur à l'échographie testiculaire), bronchopulmonaires, rénale, gastrique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Dénutrition,</li><li>Défaut enzymatique de production de la testostérone,</li><li>Syndrome d'insensibilité aux androgènes,</li><li>Hermaphrodisme,</li><li>Excès d'activité extra-glandulaire de l'aromatase,</li><li>Polluants environnementaux,</li><li>Syndrome de renutrition.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures communes</strong></td><td><ul><li><strong>Traitement étiologique chaque fois que possible,</strong></li><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/gynecomastie" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>),</li><li>Discuter une prise en charge chirurgicale en cas d'échec du traitement étiologique et de persistance de la gynécomastie (durée non consensuelle, au moins plusieurs mois).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécomastie idiopathique de l'adolescent</strong></td><td><ul><li>Rassurer le patient sur le caractère bénin et la résolution le plus souvent spontanée en 2 ans,</li><li>En cas de persistance au-delà de 18 ans, un traitement chirurgical peut être proposé (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécomastie idiopathique de l'adulte</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Androgènes non-aromatisables par voie percutanée :<ul><li>Utilisation très discutée (non recommandée par l'académie européenne d'andrologie),</li><li>Efficacité possible uniquement en cas de traitement très précoce,</li></ul></li><li>Gynécomastie persistante (durée non consensuelle) : discuter une chirurgie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Médicaments et toxiques responsables de gynécomastie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Médicaments et toxiques responsables de gynécomastie<br/>(liste non exhaustive)  </th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Drogues</strong></td><td><ul><li> Alcool,</li><li>Amphétamines,</li><li>Héroïnes,</li><li>Cannabis,</li><li>Méthadone.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Interagissant avec le système hormonal</strong></p></td><td><ul><li>Œstrogènes,</li><li>Androgènes et anabolisants stéroïdes (sportifs),</li><li>Gonadotrophines chorioniques,</li><li>Antiandrogènes : acétate de cyprotérone, flutamide, bicalutamide,</li><li>Agonistes GnRH,</li><li>Inhibiteurs de la 5α-réductase,</li><li><strong>Spironolactone</strong>, éplérénone,</li><li><abbr data-tooltip="Hormone de croissance">GH</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Human Chorionic Gonadotropin">hCG</abbr>,</li><li>Huile de lavande.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Psychotropes</strong></p></td><td><ul><li>Neuroleptiques,</li><li>Chlorpromazine,</li><li>Antidépresseurs tricycliques,</li><li>Miansérine,</li><li>Diazépam,</li><li>Methylphénidate,</li><li>Alizapride.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anti-épileptiques</strong></p></td><td><ul><li>Carbamazépine,</li><li>Acide valproïque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Agents anti-cancéreux</strong></p></td><td><ul><li>Agent alkylants (chimiothérapie),</li><li>Méthotrexate,</li><li>Sorafénib,</li><li>Busulfan,</li><li>Mitotane,</li><li>Imatinib.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anti-ulcéreux</strong></p></td><td><ul><li>Cimétidine,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>,</li><li>Ranitidine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anti-infectieux</strong></p></td><td><ul><li>Isoniazide,</li><li>Kétoconazole,</li><li>Métronidazole,</li><li>Antirétroviraux : didanosine, éfavirenz, indinavir, névirapine,</li><li>Pénicillamine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anti-androgènes utilisés dans le cancer de la prostate</strong></p></td><td><ul><li>Bicalutamide,</li><li>Enzalutamide,</li><li>Flutamide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Autres</strong></p></td><td><ul><li>Métoclopramide,</li><li>Sildénafil,</li><li>Digoxine,</li><li>Cétirizine,</li><li>Phénytoïne,</li><li>Théophylline,</li><li>Inhibiteur calcique,</li><li>Clonidine,</li><li>Estramustine.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍