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Goutte - Rhumatologie
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Homme de plus de 35 ans,</li><li>Femme ménopausée,</li><li>Diurétique au long cours,</li><li>Transplantation,</li><li>Insuffisance rénale chronique,</li><li>Hémopathie chronique : polyglobulie ou LLC,</li><li>Antécédents familiaux,</li><li>Traitements hyperuricémiants : ciclosporine, tacrolimus, aspirine à faible dose, éthambutol, pyrazinamide, certaines chimiothérapies.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arthrite</strong></td><td colspan="2"><ul><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]">Début brutal (pic atteint douloureux en moins de 24h),</li><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]">Localisation évocatrice : métatarso-phalangienne du gros orteil (atteinte plus rare des grosses articulations),</li><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]">Forte intensité de la douleur (<abbr data-tooltip="Échelle visuelle analogique">EVA</abbr> > 6/10),</li><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]">Inflammation locale,</li><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]">Résolution spontanée avec restauration <em data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="6dbec1ec-69cd-eba2-33dd-1b9c41d0e133" data-wf-id="["6dbec1ec-69cd-eba2-33dd-1b9c41d0e133"]">ad integrum</em> de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme),</li><li data-automation-id="dyn-item-diagnostics-input" data-w-id="4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7" data-wf-id="["4ffac67c-be5d-a7dc-08ab-3ae031fd8cb7"]"><strong>Sensible à la colchicine.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes associés</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Arthropathies chroniques,</li><li>Tophus,</li><li>Manifestations rénales :<ul><li>Lithiases uriques (colique néphrétique, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/colique-nephretique" target="_blank" rel="noopener">voir la fiche</a>),</li><li>Néphropathies uratiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Systématique</strong></td><td style="text-align: center;">Ponction articulaire</td><td><ul><li>Systématique si doute diagnostique pour éliminer une arthrite septique,</li><li>Liquide inflammatoire (> 2000 éléments/mm<sup>3</sup>),</li><li>Présence de microcristaux d'urate de sodium.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Biologie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-bilan-biologique-initial-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li>Uricémie : en faveur du diagnostic si > 360 μmol/L, mais peut-être normale (à répéter après 2 semaines dans ce cas),</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Créatinine.</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique (préthérapeutique de l'allopurinol),</li><li><strong>2 paires d'hémocultures au moindre doute.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Radiographies, images tardives (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-radiographie-des-pieds" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pour atteinte du pied</a>) :<ul><li>Tophi des tissus mous (opacités nuageuses para-articulaires),</li><li>Tophi intra-osseux (ostéopathie),</li><li>Arthropathie uratique :<ul><li>Géodes ou encoches épiphysaires (en hallebarde),</li><li>Ostéophytose marginale,</li><li>Conservation prolongée de l'interligne articulaire,</li></ul></li><li>Aspect hérissé du dos du pied,</li><li>Enthésopathie érosive et ossifiante,</li></ul></li><li>Échographie articulaire :<ul><li><span style="font-weight: 400;">Synovite/bursite au doppler avec aspect hétérogène à tendance hyperéchogène "en tempête de neige", </span></li><li><span style="font-weight: 400;">"Double contour" (dépôt uratique à la surface du cartilage), </span></li><li><span style="font-weight: 400;">Tophi (nodule hyperéchogène).</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie de tophus</strong></td><td colspan="2"><ul><li>En cas de doute diagnostique,</li><li><span style="font-weight: 400;">Recherche de cristaux d'acide urique (pathognomonique).</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Introduction d'un traitement de fond (hypouricémiant) dès la 1<sup>ère</sup> crise,</li><li>Importance de la précocité du traitement de la crise : <strong>remettre une ordonnance pour traitement autodéclenché (éducation thérapeutique),</strong></li><li>Dépister et prendre en charge : <ul><li>Les maladies et les facteurs de risques cardio-vasculaires,</li><li>Le syndrome métabolique,</li><li>L'insuffisance rénale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à un avis spécialisé</strong></td><td><ul><li>Début avant 35 ans (évoquer une origine génétique : déficit en HGPRT partiel ou total, anomalie URAT1, ABCG2, mutation UMOD...),</li><li>Échec du traitement de la crise,</li><li>Atteinte polyarticulaire,</li><li>Présence de tophus ou dactylite goutteuse,</li><li>Insuffisance rénale chronique,</li><li>Crise de goutte associée à une insuffisance cardiaque ou coronaire instable,</li><li>Antécédent de transplantation d'organe,</li><li>Hyperuricémie persistante malgré la dose maximale d'allopurinol,</li><li>Antécédent de toxidermie à l'allopurinol, avant mise en route du fébuxostat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/goutte-sans-colchicine" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Perte de poids,</li><li>Limiter la consommation de boissons alcoolisées,</li><li>Éviter la consommation de spiritueux et de bière (même sans alcool),</li><li>Régime :<br /><ul><li>Limiter la consommation des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose,</li><li>Limiter la consommation de viande et de produits de la mer,</li><li>Favoriser la consommation de laitage écrémé (effet uricosurique),</li><li><em>À noter : faible niveau de preuve d'efficacité du régime sur la prévention de nouvelles crises ou sur la réduction de l'uricémie. Les recommandations anglaises de 2022 proposent uniquement la perte de poids, la diminution de la consommation d'alcool et une alimentation équilibrée.</em></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Arrêt si possible des traitements diurétiques,</li><li>À l'inverse, l'amlodipine et le losartan ont un effet uricosique (réduction de l'uricémie).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La colchicine a une marge thérapeutique étroite.</li><li><strong>Ne pas prescrire d'association colchicine + opiacés</strong> (type Colchimax) qui masque les troubles digestifs (1<sup>er</sup> signe de surdosage),</li><li>Associer un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr> aux <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> si :<ul><li>> 65 ans, et/ou</li><li>Antécédents d'ulcère gastroduodénal, et /ou</li><li>Traitement associé par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde,</li></ul></li><li><strong>Contre-indication absolue </strong>de la colchicine en cas de traitement par macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine, </li><li><strong>Association déconseillée </strong>avec le vérapamil, l'amiodarone, les azolés, les antiprotéases du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, le télaprévir, la fluoxétine, la ciclosporine...</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Adaptation posologique en fonction du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li>Repos articulaire (+/- orthèse),</li><li>Glaçage,</li><li>Antalgiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> normal</strong></td><td><ul><li>Colchicine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-ains" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, à éviter si FDRCV ou traitement par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant), ou</li><li>Corticoïdes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Injection intraarticulaire de corticoïdes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>30 mL/min< <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr><60 mL/min</strong></td><td><ul><li>Corticoïdes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Colchicine (diminuer la dose de colchicine, pas de schéma posologique clair identifié),</li><li>+/- Injection intraarticulaire de corticoïdes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 mL/min</strong></td><td><ul><li>Corticoïdes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Injection intraarticulaire de corticoïdes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Doute avec une infection en cours</strong></td><td>Colchicine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Goutte résistante à un traitement par colchicine/AINS/corticoïdes</strong></td><td><ul><li>Avis d'une équipe spécialisée,</li><li>Anti-IL1 (seul le canakinumab à l'AMM dans cette indication, contre-indiqué en cas d'infection).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Traitement de fond (hypouricémiant)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Initié dès le diagnostic de la goutte, après résolution de l'épisode aigu (attendre 2 à 4 semaines après résolution de la poussée)</strong>,</li><li><strong>Objectif : uricémie <360 μmol/L</strong> (au mieux <300 μmol/L),</li><li><strong>Associer un traitement par colchicine 0,5-1 mg/j</strong> durant les 6 premiers mois pour éviter les poussées (en cas de contre-indication à la colchicine, un traitement par de faibles doses d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ou de corticoïdes peut se discuter),</li><li>Surveillance cutanée sous allopurinol (risque de <abbr data-tooltip="Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms">DRESS</abbr> ou de Lyell). <span style="font-weight: 400;">Un dosage du HLA-B*5801 peut être réalisé avant l'initiation pour les populations à risques (asiatiques et africaines), (</span><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-recherche-dallele-hla-b-5701" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a><span style="font-weight: 400;">,</span><span style="font-weight: 400;"> non remboursée),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Utilisation prudente du Febuxostat en cas de maladie cardiovasculaire sévère (insuffisance coronarienne instable ou antécédent d'infarctus myocardique, insuffisance cardiaque),</span></li><li><strong>Traitement à vie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Adaptation posologique en fonction du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> normal</strong></td><td><p>Allopurinol :</p><ul><li>Posologie initiale 100 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-hypo-uricemiant-reins-ok" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Paliers de 50 mg/2 semaines jusqu'à atteindre l'uricémie cible.</li><li>Posologie maximale 300 mg/j.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>30 mL/min< <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr><60 mL/min</strong></td><td><ul><li>Fébuxostat (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-traitement-hypo-uricemiant-insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Posologie initiale : 80 mg/2j, </li><li>Posologie maximale : 120 mg/j,</li><li>Palier : 40 mg.</li></ul></li><li>Allopurinol :<ul><li>Posologie initiale : 50 mg/j,</li><li>Paliers : 50 mg.</li><li>Posologie maximale : 200 mg/j (100 mg/j si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 40 mL/min),</li></ul></li><li><strong>Surveillance régulière de la créatinine.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 mL/min</strong></td><td>Fébuxostat.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation</strong></td><td><p>Contrôle de l'uricémie 2 à 4 semaines après chaque changement de dose :</p><ul><li>> 300 μmol/L :<ul><li>Vérifier l'observance,</li><li>Augmenter la posologie (palier de 50-100 mg pour l'allopurinol et de 40 mg pour le Fébuxostat),</li><li>Recontrôler l'uricémie 2 à 4 semaines plus tard (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-surveillance-taritement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), etc.</li></ul></li><li>< 300 μmol/L : poursuivre à la même posologie et contrôler l'uricémie tous les 6 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/goutte-surveillance-traitement-de-fond-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Cutanée : risque de toxidermie grave (surtout dans les premiers mois du traitement par allopurinol),</li><li>Digestive : diarrhée, vomissement évocateurs de surdosage en colchicine,</li><li>Articulaire : nouvelles crises,</li></ul></li><li>Biologique :<ul><li>NFS : en cas de traitement prolongé par colchicine, surtout pendant le premier mois du traitement,</li><li>Uricémie : voir ci-avant,</li><li>Bilan hépatique (rythme non consensuel) : risque d'hépatite sous allopurinol ou fébuxostat,</li><li>Créatinine (rythme non consensuel) : risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale,</li><li>TSH (rythme non consensuel) : risque d'hypothyroïdie sous fébuxostat.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
