Gestion des opioïdes en soins palliatifs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités</caption><tbody><tr><th colspan="2">Opioïdes en soins palliatifs</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Lutter contre les idées reçues<br /> (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/traitement-par-opioides-information-patient" target="_blank" rel="noopener">fiche patient</a>)</strong></p></td><td><p>En contexte palliatif :</p><ul><li>ne pas craindre la dépendance : la gravité du tableau clinique justifie une antalgie appropriée,</li><li>accepter le "double effet" en situation terminale : <ul><li>soulager une dyspnée malgré le risque d'hypercapnie,</li><li>accepter une somnolence afin de soulager une douleur, etc.</li></ul></li><li>la douleur empêche le sommeil : soulager une douleur peut donner la fausse impression d'induire le sommeil (c'est parce que le patient est soulagé qu'il peut dormir),</li><li>il n'existe pas de posologie maximale à un traitement opioïde (grande variabilité interindividuelle).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Molécules</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Morphine</strong></td><td><ul><li>Per os :<ul><li>libération immédiate :<ul><li>délai d'action : 45 min,</li><li>durée d'action : 4 h,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> :<ul><li>délai d'action: 2 h,</li><li>durée d'action : 12 h.</li></ul></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> :<ul><li>délai d'action : 10 min,</li><li>durée d'action : 4 à 6 h.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<ul><li>délai d'action : 20 min,</li><li>durée d'action : 4 à 6 h.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Oxycodone</strong></td><td><ul><li>Délais et durées d'action identiques à la morphine.</li><li>À privilégier en cas d'insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fentanyl</strong></td><td><ul><li>Transdermique :<ul><li>à utiliser uniquement dans le cadre de douleurs équilibrées,</li><li>délai d'action : 12 h,</li><li>durée d'action : 72 h,</li><li>possibilité d'administrer une 1/2 dose du patch en disposant un pansement "opsite" sous la moitié du patch (entre la peau et le patch) : ne pas couper le patch,</li><li>augmentation de l'absorption en cas d'augmentation de la température (fièvre, soleil, etc.).</li></ul></li><li>Spray nasal ou buccal (usage à réserver au spécialiste) :<ul><li>délai d'action : 5 min,</li><li>durée d'action : 1-2 h.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hydromorphone</strong></td><td>En 2<sup>e</sup> intention dans les douleurs cancéreuses, si échec ou intolérance à la morphine.</td></tr><tr><th colspan="2">Équivalences antalgiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Codéine</strong></td><td style="text-align: left;">60 mg de codéine ~ 10 mg morphine orale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td style="text-align: left;">50 mg de tramadol ~ 10 mg morphine orale.</td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Équivalence des opioïdes</strong></td><td style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">Opioconvert</a>.</td></tr><tr><th colspan="2">Indications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleur<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleur-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Douleurs nociceptives :<ul><li>somatiques, ou</li><li>viscérales : syndrome de masse tumorale.</li></ul></li><li>Douleur mixtes (associant composantes nociceptives et neuropathiques).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyspnée<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Objectifs définis selon chaque situation clinique.</li><li>Échelle objective <abbr data-tooltip="Respiratory Distress Observation Scale">RDOS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/respiratory-distress-observation-scale" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Toux rebelle ou terminale</strong></td><td><ul><li>En cas d'inefficacité des traitements spécifiques.</li><li>Chez les patients naïfs de morphine, après échec de la codéine (15 à 25 mg toutes les 4 heures) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/toux-rebelle-ou-terminale-sous-opioides-codeine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Effets indésirables</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Constipation<br /></strong></td><td><ul><li>Association systématique de laxatifs à visée préventive.</li><li>Traitement de la constipation sous opioïdes : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-digestifs-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Symptômes digestifs</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nausées, vomissements</strong></td><td><ul><li>Possibilité d'associer un traitement préventif prokinétique pendant 8 à 15 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/soins-palliatifs-nausees-et-vomissements-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Si inefficacité du traitement préventif : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-digestifs-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Symptômes digestifs</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Somnolence</strong></td><td><ul><li>Elle peut être présente initialement après une titration et s'estomper en quelques jours sans modification de posologie des morphiniques.</li><li>Selon la phase palliative, évaluer la balance bénéfice/risque du traitement avant d'évoquer une diminution de posologie / changement d'opioïde.</li><li>En cas de suspicion de surdosage : discuter naloxone (cf. infra).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dépression respiratoire</strong></td><td><p><abbr data-tooltip="Fréquence Respiratoire">FR</abbr>< 10 cycles/min hors situation terminale, discuter l'injection de naloxone (voir <a href="#refer1b">ci-après</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Confusion/troubles cognitifs</strong></td><td><ul><li>Prévention : doses faibles d'opioïde à l'introduction, particulièrement chez le sujet âgé.</li><li>Éliminer un globe urinaire avant toute modification thérapeutique.</li><li>Conduite à tenir, selon balance bénéfice/risque :<ul><li>diminution de posologie, ou</li><li>changement d'opioïde, ou</li><li>neuroleptiques à faible dose si hallucinations (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hallucinations-sous-opioides-soins-palliatifs-haloperidol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rétention aiguë d'urine/dysurie</strong></td><td><ul><li>Signes cliniques indirects :<ul><li>douleurs abdominales,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li><li>agitation.</li></ul></li><li>Conduite à tenir : sondage vésical.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prurit</strong></td><td><ul><li>Introduction d'un antihistaminique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/prurit-sous-opioides-soins-palliatifs-desloratadine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Changement d'opioïde.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Surdosage en opioïdes</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li>Somnolence.</li><li>Dyspnée.</li><li>Bradypnée < 10 cycles/min.</li><li>Flapping.</li><li>Contrairement à une croyance commune, le myosis est un signe d'imprégnation morphinique qui ne constitue pas nécessairement un surdosage, sauf s'il est associé à un ou plusieurs autres signes parmi les précédents.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Conduite à tenir</strong></td><td>Mesures de réanimation : appel du 15 pour administration de naloxone et discussion quant à la suite de la prise en charge (selon situation palliative).</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Règles de prescription des opioïdes en soins palliatifs</caption><tbody><tr><th colspan="2">Règles de prescription</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Modalités de prescription</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Prescription sur ordonnance sécurisée.</li><li style="text-align: left;">Durée maximale dépendant de la molécule et/ou de la voie d'administration :<ul><li>voie orale : 28 jours,</li><li>morphine injectable : 7 jours,</li><li>oxycodone injectable : 28 jours,</li><li>fentanyl transmuqueux : 7 jours,</li><li>fentanyl transdermique : 28 jours.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Prévention de la constipation par traitement laxatif systématique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/constipation-sous-opioides" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) et <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/la-constipation-sous-opioides" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Douleur</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Objectifs thérapeutiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Douleur de fond absente ou d'intensité faible (<abbr data-tooltip="Échelle Numérique">EN </abbr>< 4).</li><li>Sommeil respecté.</li><li>< 4 accès douloureux paroxystiques (<abbr data-tooltip="Accès douloureux paroxystique">ADP</abbr>)/jour.</li><li>Efficacité des interdoses : diminution de l'intensité de la douleur de > 50 % lors des <abbr data-tooltip="Accès douloureux paroxystique">ADP</abbr>.</li><li>Activités habituelles non limitées par la douleur.</li><li>Effets indésirables mineurs ou absents.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>re </sup>intention : traitement <em>per os</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Molécule au choix (morphine ou oxycodone).</li><li>Titration initiale :<ul><li>patient naïf d'opioïdes : débuter par les posologies à libération immédiate les plus faibles disponibles, prescrites à la demande toutes les 4 heures (il existe dorénavant des formes à libération immédiate à très faible posologie de 1 à 2,5 mg pour les patients fragiles/âgés/insuffisants rénaux), ou</li><li>si relais des antalgiques de palier 2 au palier 3 : réaliser l'équivalence antalgique (voir <a href="#refer1c">tableau 1</a>).</li></ul></li><li>Réévaluation à 24h :<ul><li>relayer par un traitement à libération prolongée (posologie administrée sur les 24 dernières heures répartie en 2 prises par jour) + interdoses toutes les 4 heures équivalentes à une dose comprise entre 1/10<sup>e</sup> et 1/6<sup>e</sup> de la posologie journalière,</li><li>réadapter de la même manière toutes les 24 heures jusqu'à équilibration (< 4 interdoses par jours).</li></ul></li><li>Exemple :<ul><li>1<sup>er</sup> jour : Mme X. a consommé 6 gélules de morphine 10 mg (60 mg/j),</li><li>2<sup>e</sup> jour :<ul><li>conversion des 6 gélules de 10 mg vers une forme à libération prolongée de 60 mg/j en deux prises soit 30 mg <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> matin et soir,</li><li>interdoses à la demande correspondant à 1/6<sup>e</sup> de la dose de fond soit 10 mg toutes les 4h si besoin,</li></ul></li><li>3<sup>e</sup> jour : durant les 24 dernières heures, 2 interdoses ont suffi à soulager Mme X. , elle est soulagée de sa douleur de fond, dort correctement, les objectifs sont atteints (voir ci-avant) : pas de modification du traitement de fond.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>e</sup> intention : voie intraveineuse</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Titration initiale </strong></p></td><td><ul><li>Bolus de 2 mg de morphine <abbr data-tooltip="Intraveineuse Directe">IVD</abbr> toutes les 5 à 7 min jusqu'à soulagement de la douleur (pas de dose max).</li><li>Surveillance des signes de surdosage.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose d'entretien</strong></td><td><p>Relais <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> (<abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> nécessaire, <a href="https://" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) :</p><ul><li>il n'existe pas de recommandation précisant la dose horaire à prescrire en relais,</li><li>en pratique : administrer par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> sur 24 heures une dose de fond pouvant aller jusqu'à 3 fois la dose nécessaire à la titration,</li><li>interdoses : dose comprise entre 1/10<sup>e</sup> et 1/6<sup>e</sup> de la dose de fond (soit interdose ~ dose nécessaire à la titration), à administrer toutes les 30 min si nécessaire, sans dépasser 3 interdoses par période de 4 heures,<ul><li>exemple :<ul><li>Mme X. a été soulagée par 6 mg de morphine <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> en titration,</li><li>relais :<ul><li>proposer un relais par 6 x 6 = 36 mg/j maximum de morphine en dose de fond à passer sur 24 heures en <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>,</li><li>interdoses de 3 à 6 mg en bolus toutes les 30 min si besoin, sans dépasser 3 bolus par période de 4 heures.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Au-delà de 4 interdoses par jour ou si objectifs non atteints (voir ci-avant) :<ul><li>majoration de la dose de fond de 30 à 50 %,</li><li>majoration des interdoses proportionnellement à la dose de fond (1/10<sup>e </sup>à 1/6<sup>e</sup>).</li></ul></li><li>Alternative à l'administration continue si <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> impossible : administration des interdoses de manière systématique toutes les 4 heures.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr></strong></td><td><ul><li>Alternative à l'<abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> si le patient est en capacité de gérer lui-même sa douleur. Permet de conserver une plus grande autonomie.</li><li>Principes d'adaptation de la dose de fond similaires à l'<abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>.</li><li>Posologie et rythme d'administration des bolus :<ul><li>bolus : 1/24<sup>e</sup> de la dose journalière de fond, soit la dose horaire de fond (exemple : pour une dose d'entretien de 1 mg/h, proposer des bolus de 1 mg),</li><li>période réfractaire entre 2 bolus : 10 min,</li><li>nombre de bolus maximum : 3 bolus/h.</li></ul></li><li>Adaptation de la dose de fond <span style="font-weight: 400;">(</span><a href="/liens-utiles/outils-pratiques-pour-la-prescription-et-lutilisation-de-la-pca" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">outils pratiques pour la prescription</span></a><span style="font-weight: 400;">) </span>:<ul><li>ajustement de la dose de fond en fonction de la dose totale journalière moyenne nécessaire (bolus compris). Absence de règle consensuelle, mais il est d'usage de proposer une adaptation de la dose de fond au-delà de 10 bolus/jour.</li><li>exemple :<ul><li>Mme X. est porteuse d'une <abbr data-tooltip="Analgésie Contrôlée par le Patient">PCA</abbr> de morphine dont le débit est de 1 mg/h, et elle a réalisé 12 bolus de 1 mg durant les 3 derniers jours pour être soulagée de ses douleurs,</li><li>au total, elle a donc nécessité 36 mg/j de morphine :<ul><li>24 mg/j de dose de fond (1 mg/h) +</li><li>12mg/j en bolus (12 bolus/j),</li></ul></li><li>le débit de fond peut donc être ajusté à 36 mg/j (soit 1,5 mg/h), et les bolus peuvent être augmentés à 1,5 mg (1/24<sup>e</sup> de la dose de fond journalière).</li></ul></li></ul></li><li><a href="/liens-utiles/comment-utiliser-la-pca" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">Fiche explicative à destination du patient et de sa famille</span></a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>3<sup>e</sup> intention : voie sous-cutanée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Titration initiale : 2 mg toutes les 30 minutes jusqu'à obtention du soulagement.</li><li style="text-align: left;">Dose d'entretien : identique à la voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Fentanyl transdermique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Alternative à la voie orale si impossible et voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>/<abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> non accessible.</li><li style="text-align: left;">À éviter en 1<sup>re </sup>intention dans le cadre d'une douleur non équilibrée avec persistance d'<abbr data-tooltip="Accès douloureux paroxystique">ADP</abbr>.</li><li style="text-align: left;">Se méfier du caractère "trompeur" de la posologie et de la voie paraissant faible (75 µg/h de fentanyl équivalent à 120 mg/j de morphine orale) : <strong>attention au surdosage.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Accès douloureux paroxystiques (<abbr data-tooltip="Accès douloureux paroxystique">ADP</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><ul><li>Exacerbation passagère (durée < 2 h) d'une douleur chronique traitée de manière adéquate par un traitement de fond.</li><li>À différencier des douleurs non contrôlées dont la durée dépasse 2 h et qui sont à traiter par les interdoses correspondant au traitement de fond.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fentanyl transmuqueux<br />(buccal ou nasal)</strong></td><td><ul><li>Risque de dépression respiratoire, <strong>usage à réserver aux spécialistes</strong> (à titre indicatif : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/modalites-dadministration-du-fentanyl-transmuqueux" target="_blank" rel="noopener">modalités de prescription</a>).</li><li>En complément de l'opioïde de fond dont la posologie minimale doit être de 60 mg/j d'équivalent morphinique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">convertisseur</a>).</li><li>Indication dans les douleurs cancéreuses uniquement.</li><li>Efficace en quelques minutes.</li><li>Durée d'action d'1h30.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Dyspnée / toux<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Accès dyspnéique/accès de toux</strong></td><td><ul><li>Patient naïf de morphine : débuter par 10 mg de morphine per os à prendre toutes les 4 heures en cas de dyspnée.</li><li>Patient sous traitement morphinique : débuter par 1/6<sup>e</sup> la dose de fond à prendre toutes les 4 heures en cas de dyspnée.</li><li><strong>À associer systématiquement à une benzodiazépine</strong> en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyspnée / toux continue</strong></td><td><ul><li>Patient naïf de morphine : débuter d'emblée par 60 mg/j per os de morphine à libération prolongée (30 mg <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> matin et soir), avec des interdoses de 10 mg de morphine à libération immédiate si besoin.</li><li>Patient sous traitement morphinique : majorer la dose de fond de 30 à 50 %, et les interdoses de manière proportionnelle.</li><li><strong>À associer systématiquement à une benzodiazépine</strong> en raison de l'angoisse toujours associée à la dyspnée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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