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Gestion des benzodiazépines en soins palliatifs
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<table cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2">Utilisation des benzodiazépines en soins palliatifs</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Informations utiles</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/benzodiazepines-informations-patients" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prescription sur ordonnance sécurisée</strong></td><td><ul><li>Midazolam,</li><li>Clonazépam,</li><li>Clorazépate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécurité routière</strong></td><td>Toute prise de BZD contre-indique la conduite.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dépendance</strong></td><td><ul><li>En contexte palliatif, il n'existe pas de durée limite de prescription (habituellement justifiée par le risque de dépendance),</li><li><strong>En fin de vie, s'assurer du relais des BZD par voie parentérale en cas de prescription initiale par voie orale, pour éviter les symptômes de sevrage.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réactions paradoxales</strong></td><td><ul><li>Des réactions paradoxales aux BZD sont parfois observées quelques jours après l'introduction du traitement :<ul><li>Aggravation d'une insomnie, cauchemars,</li><li>Agitation, nervosité, agressivité, colère,</li><li>Idées délirantes, psychose,</li><li>Désinhibition avec impulsivité,</li></ul></li><li>Dans ce cas, arrêter la BZD et discuter d'un relais par un neuroleptique (voir <a href="https://https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche anxiété</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Actions des benzodiazépines (BZD)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">5 propriétés :<ul><li>Sédative,</li><li>Anxiolytique,</li><li>Hypnotique,</li><li>Myorelaxante,</li><li>Anticonvulsivante,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Ces propriétés sont d'intensité différente selon la molécule (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/puissance-des-benzodiazepines-sur-leurs-5-principaux-effets" target="_blank" rel="noopener">puissance des benzodiazépines sur ces 5 propriétés</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Molécules de choix selon l'indication</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Agitation<br /></strong></td><td><ul><li>Agitation + anxiété :<ul><li>Midazolam IVD ou SC (sur ordonnance sécurisée) : 0,05 mg/kg,</li><li>Alternatives (attention : demi-vie longue) :<br /><ul><li>Diazépam per os (5 mg) ou IVL (2 mg),</li><li>Clorazépate IVD ou SCD : 5 à 10 mg,</li></ul></li></ul></li><li>Agitation + confusion :<ul><li>En 2<sup>ème</sup> intention, après échec des neuroleptiques,</li><li>Association midazolam 0,05 mg/kg SCD ou IVD + neuroleptique (voir <a href="https://https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche anxiété</a>)..</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anxiété, stress</strong></td><td><p>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prémédication des soins douloureux et/ou anxiogènes<br /></strong></td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleur-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche douleur, tableau 3</a>,</li><li>En association avec un antalgique,</li><li>1<sup>ère</sup> intention : voie orale :<ul><li>Alprazolam,</li><li>Alternative : oxazépam,</li></ul></li><li>Si voie orale impossible : midazolam :<ul><li>Ordonnance sécurisée,</li><li>Demi-vie d'élimination très courte (1,5 à 2,5h),</li><li>SC (30 à 45 min avant le soin) : 0,05 mg/kg, à répéter au bout de 30 min si effet jugé insuffisant,</li><li>IV (15 min avant le soin) : 2 mg en perfusion lente (15 min), à compléter si besoin au bout de 15 min par une titration de 1 mg toutes les 5 min en IVD (objectif anxiolytique ou sédatif selon le soin).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Comitialité</strong></td><td><ul><li>Crise convulsive / état de mal :<ul><li>Clonazépam IV ou SC : <span style="font-weight: 400;">1 mg si crise comitiale > 5 min ou récidivante, renouvelable 1 fois au bout de 10 minutes si nécessaire. Intervalle entre deux séquences d'administration : 4 heures minimum.</span></li><li>Alternatives : diazépam IV, midazolam IV ou SC</li></ul></li><li>Traitement de fond : clonazépam per os en monothérapie (1 mg matin et soir) ou association à un autre antiépileptique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contracture musculaire</strong></td><td><ul><li>Diazépam per os,</li><li>Alternative : clonazépam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleur</strong></td><td><ul><li>Potentialisation de l'effet de la morphine,</li><li>Diminution de la perception de la douleur par effet anxiolytique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">anxiété en soins palliatifs</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyspnée</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs">fiche</a>. </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sédation</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Troubles du sommeil</strong></td><td><ul><li>Lormétazépam,</li><li>Estazolam,</li><li>Loprazolam,</li><li>Loflazépate,</li><li>Nitrazépam,</li><li>Témazépam,</li><li>Triazolam.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Molécules selon la voie d'administration</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Orale</strong></td><td><ul><li>Alprazolam,</li><li>Clobazam,</li><li>Clonazépam,</li><li>Clorazépate,</li><li>Clotiazépam,</li><li>Diazépam,</li><li>Loprazolam,</li><li>Lorazépam,</li><li>Lormétazépam,</li><li>Nitrazépam,</li><li>Nordazépam,</li><li>Oxazépam,</li><li>Prazépam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sublinguale (utilisation détournée des gouttes, hors AMM)</strong></td><td><ul><li>Clonazépam,</li><li>Diazépam,</li><li>Prazépam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intraveineuse</strong></td><td><ul><li>Clonazépam,</li><li>Clorazépate,</li><li>Diazépam,</li><li>Lorazépam,</li><li>Midazolam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sous-cutanée</strong></td><td><ul><li>Clonazépam (accord professionnel, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>, en continu ou en discontinu),</li><li>Clorazépate (accord professionnel, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>, discontinu seulement)</li><li>Diazépam (accord professionnel, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>, discontinu seulement),</li><li>Midazolam (discontinu ou continu).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Molécules selon la 1/2 vie d'élimination</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Courte (< 10h)</strong></td><td><p>Midazolam.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intermédiaire (10-24h)</strong></td><td><ul><li>Alprazolam,</li><li>Bromazépam,</li><li>Estazolam,</li><li>Loprazolam,</li><li>Lorazépam,</li><li>Lormétazépam,</li><li>Nitrazépam,</li><li>Nordazépam,</li><li>Oxazépam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Longue (> 24h)</strong></td><td><ul><li>Clobazam,</li><li>Clonazépam,</li><li>Clorazépate,</li><li>Diazépam,</li><li>Ethyl loflazépate,</li><li>Prazépam.</li></ul></td></tr></tbody></table>
