Syndrome inflammatoire/fièvre prolongés inexpliqués du sujet immunocompétent
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Généralités et définitions</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Généralités et définitions</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Cette fiche concerne les patients adultes ambulatoires immunocompétents.</li><li>Bien que la fièvre d’origine indéterminée (FUO) fasse l’objet d’une littérature spécifique, aucune donnée ne justifie à ce jour une stratégie d’exploration distincte entre FUO et syndromes inflammatoires d’origine indéterminée (IUO).</li><li>Il n’existe à ce jour ni définition ni algorithme diagnostique consensuel.</li><li>Certains auteurs proposent une définition reposant sur une température <strong>(≥ 38,3 °C)</strong>, une durée minimale des symptômes (3 semaines) et/ou la réalisation d’un bilan minimal, mais la durée de la fièvre et le contenu du bilan font encore débat.</li><li>Il convient d’éviter autant que possible la prescription d’une antibiothérapie en l’absence de diagnostic (sauf en cas de dégradation rapide ou d’immunodépression) <span style="background-color: #ff6600;">(voir la place, a priori non recommandée, d’un traitement par 2 semaines de doxycycline pour cibler la plupart des bactéries intracellulaires)</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Démarche diagnostique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Aucun algorithme diagnostique n’est consensuel.</li><li>Il n'existe pas de preuve de la supériorité du recours ou non à un algorithme diagnostique codifié en termes de performances diagnostiques.</li><li>Jusqu’à 50 % des cas restent sans diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan de 1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>En cas de doute sur la réalité de la fièvre, demander au patient de changer de thermomètre et vérifier la technique de mesure de la température (<a href="/recommandations/prise-temperature-qr-code" target="_blank" rel="noopener">QR code imprimable</a>, à noter que la mesure de la température par voie rectale expose à un risque d'ulcération). En cas de doute persistant, une hospitalisation pour surveillance thermique peut être discutée.</li><li>L’interrogatoire (incluant une revue détaillée des traitements, voyages, expositions professionnelles ou de loisir, contages, piqûres de tiques ou moustiques) et l’examen clinique doivent être rigoureux à la recherche d’éléments d’orientation étiologique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>En présence d’éléments évocateurs, ceux-ci doivent orienter les explorations. En leur absence :<ul><li>réaliser un bilan de 1<sup>re</sup> intention,</li><li>discuter l'interruption de traitements potentiellement responsables.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/fievre-sans-orientation-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>NFS avec frottis sanguin.</li><li>CRP, ferritine.</li><li>Ionogramme sanguin, créatinine.</li><li>Bilan hépatique.</li><li>3 paires d’hémocultures (10 mL/flacon), espacées de 30 minutes, avec culture prolongée.</li><li>ECBU.</li><li>Sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose.</li><li>EPS.</li><li>FAN, ANCA.</li><li>FR, anticorps anti-CCP.</li><li>IGRA.</li><li>Frottis et goutte épaisse en cas de retour de voyage.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>ETT (<a href="/ordonnances-types/fievre-inexpliquee-ett-eto" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ± ETO si :<ul><li>ETT négative avec forte suspicion d’endocardite infectieuse (notamment si hémocultures positives),</li><li>ETT non concluante,</li><li>ETT positive,</li><li>présence de valves mécaniques ou de matériel intracardiaque.</li></ul></li><li>TEP-TDM au FDG (<a href="/ordonnances-types/fievre-inexpliquee-tep-tdm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou TDM (± cervico-)TAP (<a href="/ordonnances-types/fievre-inexpliquee-scanner-tap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<br /><ul><li>la TEP-TDM au FDG est plus sensible mais semble moins spécifique que la TDM seule, avec une contribution diagnostique dans > 50 % des cas (ce qui semble plus important que pour la TDM seule, sans différence statistiquement significative),</li><li>une TEP-TDM au FDG négative augmente la probabilité de rémission spontanée de la fièvre,</li><li>si la CRP est normale, la rentabilité de la TEP-TDM est très faible et son indication doit être discutée,</li><li>en cas de traitement par corticoïdes > 15 mg/j depuis plus de 3 jours, il est recommandé de suspendre le traitement avant l’examen si possible (durée d’interruption non définie).</li></ul></li><li>Certains recommandent une radiographie thoracique et une échographie abdominale dans le bilan initial, avant d’envisager une TEP-TDM.</li><li>Les examens suivants ne sont pas indiqués :<ul><li>scintigraphie aux leucocytes marqués,</li><li>scintigraphie au FDG sans TDM,</li><li>scintigraphie au citrate de gallium.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Absence d’orientation après le bilan de 1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>En l’absence de signe d’orientation et de rémission spontanée, réaliser une TEP-TDM si elle n’a pas déjà été faite. Si celle-ci est négative, les options suivantes peuvent être envisagées :</p><ul><li>surveillance simple (une TEP-TDM négative augmente la probabilité de rémission spontanée),</li><li>réalisation de tests métagénomiques sur sang ou autre site,</li><li>prescription d’un traitement anti-inflammatoire à visée symptomatique.</li></ul><p>La place des traitements d’épreuve par antituberculeux, doxycycline, antifongiques ou corticoïdes reste mal définie. Leur utilisation doit rester très prudente et, autant que possible, guidée par la clinique et les examens complémentaires.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies<br />(liste non exhaustive)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Idiopathique</strong></td><td>Jusqu’à 50 % des cas restent sans diagnostic.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infections</strong></td><td><ul><li>Mycobactéries : <strong>tuberculose</strong>.</li><li>Bactéries : foyer infectieux profond ou infection de matériel étranger, endocardite bactérienne, aortite bactérienne, bartonellose, maladie de Whipple, maladie de Lyme et autres borrélioses (<em>B. miyamotoi</em>, <em>B. hermsii</em>, <em>B. turicatae</em>, <em>B. recurrentis</em>), rickettsioses, salmonellose (dont <strong>fièvre typhoïde</strong>), tularémie, bartonelloses, leptospirose, neoehrlichiose, ehrlichiose, babésioses, anaplasmose, brucellose, fièvre Q, peste, infection par <em>Streptobacillus moniliformis,</em> sodoku.</li><li>Virus : VIH, CMV, EBV, HH-6, HHV-7, HHV-8, dengue, fièvre de la vallée du Rift, fièvre de Lassa, infection à virus de l'encéphalite équine, infection à virus West-Nile, hantavirus, chikungunya, zika, rougeole, grippe, COVID.</li><li>Parasites et champignons : <strong>paludisme</strong>, histoplasmose, blastomycose, coccidioïdomycose, paracoccidioidomycose, <em>Cryptococcus gattii, </em>toxoplasmose, leishmaniose viscérale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cancers</strong></td><td><ul><li><strong>Carcinome rénal.</strong></li><li><strong>Lymphomes.</strong></li><li><strong>Tumeurs hépatiques primitives ou secondaires.</strong></li><li>Cancer de l'ovaire.</li><li>Leucémies.</li><li>Tumeur du cerveau.</li><li>Métastases multiples.</li><li>Myélome multiple.</li><li>Mastocytose systémique.</li><li>...</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Maladies auto-immunes ou auto-inflammatoires</strong></p><p><span style="background-color: #ff9900;"><strong>(recheche mal définie dans le bilan de 1<sup>re</sup> intention)</strong></span></p></td><td><ul><li>Vascularites :<strong> artérite à cellules géantes, </strong>artérite de Takayasu, purpura rhumatoïde, PAN, cryoglobulinémie, vascularites associées aux ANCA, maladie de Kawasaki.</li><li>Rhumatismes inflammatoires : <strong>pseudo-polyarthrite rhizomélique, </strong>polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthrites.</li><li>Maladies auto-inflammatoires : <strong>maladie de Still</strong>, maladie de Behçet, syndrome de Schnitzler, syndrome PFAPA, ostéite chronique multifocale récurrente...</li><li>Maladies auto-inflammatoires génétiques : fièvre méditerranéenne familiale, TRAPS, cryopyrinopathies, déficit en mévalonate kinase, syndrome PAPA, syndrome DIRA, syndrome de fièvre périodique héréditaire lié à NLRP12, interféronopathies, syndrome CANDLE/PRAAS, haploinsuffisance de A20...</li><li>Connectivites :<strong> lupus érythémateux systémique</strong>, sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren, dermatomyosites et polymyosites, connectivite mixte.</li><li>Polyendocrinopathies auto-immunes.</li><li>Sarcoïdose et autres granulomatoses.</li><li>Syndrome de reconstitution immune.</li><li>Maladies inflammatoires de l'intestin.</li><li>Maladie de Kikuchi.</li><li>...</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Médicaments les plus fréquemment impliqués : atropine, amphotéricine B, asparaginase, β-lactamines, barbituriques, bléomycine, méthyldopa, phénytoïne, procaïnamide, quinidine, salicylés (surtout à fortes doses), sulfamides (attention aux sulfamides cachés), interférons.</li><li>Médicaments plus rarement responsables : AINS, allopurinol, azathioprine, aminosides, cimétidine, clindamycine, chloramphénicol, corticoïdes, hydralazine, iode, isoniazide, métoclopramide, nifédipine, rifampicine, streptokinase, tétracyclines, vancomycine, vitamines.</li><li>Syndrome malin des neuroleptiques.</li><li>Syndrome sérotoninergique.</li><li>Réaction d'hypersensibilité.</li><li>DRESS.</li><li>Fièvre adrénergique (médicaments sympathomimétiques).</li><li>Fièvre anticholinergique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome d'activation macrophagique.</li><li>Maladie de Castleman.</li><li>Myxome de l'oreillette.</li><li>Fièvre factice.</li><li>Fibrose rétropéritonéale.</li><li>Pathologie cérébrale/dysfonctionnement hypothalamique.</li><li>Thrombose veineuse.</li><li>Dissection aortique.</li><li>Hématome.</li><li>Morsure de serpent.</li><li>Exposition à des toxiques.</li><li>Arthrites microcristallines.</li><li>Thyroïdite, hyperthyroïdie.</li><li>Phéochromocytome.</li><li>Maladie d'Addison.</li><li>Microangiopathies thrombotiques.</li><li>Panniculite.</li><li>Allergie.</li><li>Histiocytoses.</li><li>Pancréatite.</li><li>Cirrhose.</li><li>Syndrome de surcharge en lipide (contexte d'alimentation parentérale).</li><li>Hypertriglycéridémie.</li><li>Neutropénie cyclique.</li><li>Injection intravésicale de BCG.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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