Dysménorrhée - Endométriose
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Dysménorrhées</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dysménorrhées</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><p>Douleurs pelviennes :</p><ul><li>cycliques, rythmées par les règles, survenant juste avant leur début,</li><li>durée : 1 à 2 jours (peuvent persister plus longtemps et se prolonger après la fin des règles),</li><li>à type de crampes,</li><li>irradiation dans le dos ou les cuisses,</li><li>intensité variable.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Caractéristiques de la douleur, dont :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">caractère primaire ou secondaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">intensité (EVA),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">prise ou non d’antalgiques et effet sur les dysménorrhées,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">symptômes associés dont symptômes urinaires, digestifs, s</span><span style="font-weight: 400;">yndrome prémenstruel (voir <a href="/pathologies/syndrome-premenstruel" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)...</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">retentissement : absentéisme scolaire ou professionnel, altération de la qualité de vie…</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">dépistage des violences notamment chez les adolescentes.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Examen gynécologique complet [non nécessaire chez l'adolescente en cas de symptomatologie évoquant une origine fonctionnelle (voir <a href="#refer1b">ci-après</a>) et en l'absence de signe d'alerte (voir <a href="#refer1a">ci-après</a>)].</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1a" style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Signes devant faire rechercher une cause de dysménorrhée organique</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Apparition dès les premières règles.</li><li aria-level="2">Apparition de douleurs chez une femme ne présentant pas antérieurement de douleurs durant les règles.</li><li aria-level="2">Douleurs intenses (<abbr data-tooltip="Échelle visuelle analogique">EVA </abbr>≥ 8/10) et/ou résistantes aux traitements antalgiques.</li><li aria-level="2">Intensité des douleurs augmentant de cycle en cycle.</li><li>Aggravation brutale d'une dysménorrhée primaire.</li><li aria-level="2">Douleurs apparaissant en fin de cycle et persistant après les règles.</li><li aria-level="2">Présence de signes associés (ménométrorragies, dyspareunie, <span style="font-weight: 400;">signes fonctionnels urinaires ou digestifs cataméniaux</span>, fièvre, leucorrhées...).</li><li aria-level="2">Douleurs pelviennes lors de la pratique du sport.</li><li aria-level="2">Dyspareunie profonde (voir <a href="/pathologies/dyspareunie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="2">Présence d'une masse abdomino-pelvienne.</li><li aria-level="2">Facteur déclenchant : pose de <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr>, <abbr data-tooltip="Interruption volontaire de grossesse">IVG</abbr>...</li><li aria-level="2">Antécédents gynécologiques.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Dysménorrhée fonctionnelle<br /></strong></td><td><ul><li aria-level="2">Arguments évocateurs :<ul><li aria-level="2">caractéristiques de la douleur :<ul><li><strong>installation progressive dans les 2 premières années suivant la ménarche</strong>,<strong> </strong>atténuation avec l'âge et les grossesses,</li><li>survenue habituellement durant les premiers jours du cycles ou dans les jours précédant les menstruations,</li><li>type : crampes ou colique,</li><li>irradiation dans le dos et les cuisses,</li></ul></li><li aria-level="2">+/- syndrome prémenstruel associé (voir <a href="/pathologies/syndrome-premenstruel" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : céphalée, prise de poids, tension mammaire, irritabilité, gonflement abdominal (voir <a href="/pathologies/syndrome-premenstruel" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li aria-level="2">+/- nausée, vomissements, diarrhées,</li><li aria-level="2">+/- lipothymies,</li><li aria-level="2">+/- antécédent maternel de dysménorrhée (fréquent).</li></ul></li><li>En cas de symptomatologie typique :<ul><li>l'examen gynécologique n'est pas nécessaire chez l'adolescente,</li><li>aucun examen complémentaire n'est nécessaire</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dysménorrhée organique</strong></td><td><ul><li><strong>Endométriose (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) : cause la plus fréquente.</strong></li><li>Infection génitale haute (voir <a href="/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Dystrophie ovarienne.</li><li>Hématocolpos.</li><li>Malformation vagino-utérine.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sténose cervicale.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleur myofasciale du plancher pelvien.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de la dysménorrhée fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge de la dysménorrhée fonctionnelle</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention </strong></td><td><ul><li aria-level="1">Éducation (<a href="/recommandations/dysmenorrhee-primaire" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) ;<ul><li aria-level="1">rassurer,</li><li aria-level="1">nécessité de prendre les traitements le plus tôt possible (si possible 24 h avant le début des règles).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">IPP</span> à débuter dès l'apparition des douleurs (<a href="/ordonnances-types/dysmenorrhee-fonctionnelle-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas d'échec sur plusieurs cycles successifs</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Réalisation d'une échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/1ere-intention-dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si non réalisée auparavant, puis</li><li aria-level="1">En cas d'échographie normale et/ou en présence d'un kyste fonctionnel :<ul><li aria-level="1">contraception œstroprogestative (voir <a href="/pathologies/contraceptions-gynecologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), et</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">IPP</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dysménorrhées réfractaire ou douleur récurrente ou chronique</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé en centre de la douleur (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li><li>Adolescente : +/- avis spécialisé en médecine de l'adolescent.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Endométriose</caption><tbody><tr><th colspan="2">Endométriose</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ménarche < 12 ans.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Cycles menstruels < 28 jours.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nulliparité.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Faible indice de masse corporelle.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Antécédent familial au 1<sup>er</sup> degré d'endométriose.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Malformation müllérienne obstructive.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptômes évocateurs d'endométriose</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleurs :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dysménorrhées intenses (EVA ≥ 8/10), absentéisme fréquent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">douleurs pelviennes non menstruelles,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dyspareunies profondes.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En faveur d’une endométriose profonde :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">signes fonctionnels urinaires, dysurie et/ou hématurie à recrudescence cataméniale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">diarrhée, constipation, dyschésie (défécation douloureuse ou difficile) et/ou rectorragie à recrudescence cataméniale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">nodule et/ou sensibilité du cul-de-sac postérieur, diminution de la mobilité utérine avec douleur à la mobilisation.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En faveur d’une endométriose extra-pelvienne : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">thoracique : douleur des épaules, pneumothorax et/ou hémoptysie cataméniale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">paroi abdominale : nodule sous-cutané douloureux (le plus souvent sur cicatrice de césarienne ou ombilic) à recrudescence cataméniale.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Endométriome : masse ovarienne palpable.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Endométriose vaginale : nodule bleuté sensible de la muqueuse vaginale.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Dysménorrhée</span><span style="font-weight: 400;"> : voir ci-dessus.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur pelvienne non menstruelle (voir <a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-de-la-femme-hors-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Symptômes </span><span style="font-weight: 400;">évocateurs</span> d'endométriose : <span style="font-weight: 400;">voir ci-dessus.</span></li><li>Dysménorrhée primaire avec inefficacité des AINS.</li><li aria-level="3">Infertilité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non-indication</strong></td><td><p>Dysménorrhée avec l'ensemble des caractéristiques suivantes :</p><ul><li aria-level="2">isolée,</li><li aria-level="2">EVA < 7,</li><li aria-level="2">sans douleurs associées (notamment douleurs à la défécation ou signes fonctionnels urinaires cataméniaux),</li><li aria-level="2">bien contrôlée par un traitement hormonal,</li><li aria-level="2">sans souhait de grossesse immédiate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li aria-level="2">1<sup>re</sup> intention : échographie pelvienne <span style="font-weight: 400;">par voie endovaginale</span> (<a href="/ordonnances-types/1ere-intention-dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li aria-level="2">2<sup>e</sup> intention :<ul><li aria-level="2">indications :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">échographie endovaginale négative ou douteuse ou non réalisable,</span></li><li aria-level="2">signes localisateurs d'endométriose profonde <span style="font-weight: 400;">ou extra-pelvienne</span>,</li><li aria-level="2">endométriome ou masse ovarienne indéterminée,</li><li aria-level="2">infertilité,</li><li aria-level="2">résistance au traitement hormonal,</li></ul></li><li aria-level="2">modalités :<ul><li aria-level="2">examen clinique par <span style="font-weight: 400;">gynécologue</span> référent, et</li><li aria-level="2">imagerie :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (interprétation par un radiologue référent, <a href="/ordonnances-types/dysmenorrhee-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), <span style="font-weight: 400;">+/-</span></li><li aria-level="2">échographie par un référent en gynécologie.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Faible corrélation entre les douleurs et les lésions visibles à l’imagerie.</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Une imagerie normale ne permet pas </span><span style="font-weight: 400;">d'exclure</span><span style="font-weight: 400;"> le diagnostic, surtout en présence de signes cliniques évocateurs (avis spécialisé).</span></li><li>Le diagnostic de certitude d'endométriose est un diagnostic histologique.</li><li>L'indication d'explorations chirurgicales n'est pas systématique et de l'ordre du spécialiste.</li><li><span style="font-weight: 400;">En cas de nodule vaginal ou de la paroi abdominale accessible, une biopsie est possible.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><ul><li>Un traitement n'est indiqué qu'en cas de forme symptomatique ou d'altération du fonctionnement d'un organe.</li><li>Proposer une prise en charge pluriprofessionnelle spécialisée en cas d'infertilité (<a href="/liens-utiles/annuaires-endometriose" target="_blank" rel="noopener">annuaires des filières par région</a>).</li><li>Éviter la prescription d'AINS au long cours.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éviter</span><span style="font-weight: 400;"> la </span><span style="font-weight: 400;">prescription d’antalgiques opioïdes.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Dysménorrhées sans signes d'endométriose profonde <span style="font-weight: 400;">ni extra-pelvienne ni endométriome, </span>et absence de désir de grossesse : <span style="font-weight: 400;">traitement</span> hormonal avec <span style="font-weight: 400;">évaluation de l’efficacité après au moins 3 mois : contraception œstroprogestative ou microprogestative en 1</span><sup><span style="font-weight: 400;">re</span></sup><span style="font-weight: 400;"> intention (voir <a href="/pathologies/contraceptions-gynecologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</span>.</li><li>Signes d’endométriose profonde <span style="font-weight: 400;">ou extra-pelvienne</span>, <span style="font-weight: 400;">endométriome, </span>infertilité ou échec du traitement hormonal de 1<sup>re</sup> intention : avis spécialisé (<a href="/liens-utiles/annuaires-endometriose" target="_blank" rel="noopener">annuaires des filières par région</a>) pour :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">traitement hormonal de 2<sup>e</sup> intention (adaptation de la contraception, diénogest, ou GnRHa en association à une add-back thérapie),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">traitement chirurgical.</span></li></ul></li><li>Options non médicamenteuses possibles : acupuncture, yoga<span style="font-weight: 400;">, </span><span style="font-weight: 400;">kinésithérapie</span><span style="font-weight: 400;"> périnéale (<a href="/recommandations/qr-code-kine-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), psychothérapie (TCC), activité </span><span style="font-weight: 400;">physique</span>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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