Troubles de l'érection
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Définition</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><p><span style="font-weight: 400;">Dysfonction érectile : incapacité ou limitation marquée à obtenir ou à maintenir une érection pénienne d'une durée ou d'une rigidité suffisante pour une activité sexuelle :</span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">malgré le désir d'activité sexuelle et une stimulation sexuelle adéquate,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">épisodique ou persistante pendant au moins plusieurs mois,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">associée à une détresse cliniquement significative.</span></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Type</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Organiques</strong></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Début progressif.</li><li>Disparition des érections nocturnes.</li><li>Conservation de la libido (sauf si hypogonadisme).</li><li>Éjaculation verge molle.</li><li>Partenaire stable.</li><li>Absence de facteur déclenchant.</li><li>Étiologie organique évidente.</li><li>Examen clinique anormal.</li><li>Absence de trouble anxieux ou de l'humeur.</li><li>Examens complémentaires anormaux.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li><strong>Maladie athéromateuse : la dysfonction érectile en est parfois le premier symptôme.</strong></li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, insuffisance cardiaque.</li><li>Diabète.</li><li>Tabagisme, usage de drogues récréatives.</li><li>Troubles du sommeil <span style="font-weight: 400;">(dont syndrome d’apnée du sommeil)</span>.</li><li>Surpoids.</li><li>Éthylisme chronique.</li><li>Insuffisance rénale chronique.</li><li>Maladie de Parkinson, sclérose en plaques, épilepsie, démence, traumatisme médullaire.</li><li>Troubles hormonaux : hypothyroïdie, déficit en testostérone, maladie d'Addison, <span style="font-weight: 400;">hyperprolactinémie</span>.</li><li>Drépanocytose, hémochromatose.</li><li>Traumatisme abdomino-pelvien.</li><li>Iatrogénie :<ul><li>post radique, chirurgie abdomino-pelvienne,</li><li>β-bloquants, diurétiques thiazidiques, fibrates,</li><li>anxiolytiques, antidépresseurs, inhibiteurs de la 5-α réductase,</li><li>anti-androgènes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Psychogènes</strong></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Apparition brutale.</li><li>Conservation des érections nocturnes.</li><li>Diminution de la libido.</li><li>Absence d'éjaculation.</li><li>Conflits conjugaux.</li><li>Facteur déclenchant.</li><li>Dépression.</li><li>Anxiété, troubles de l'humeur.</li><li>Examen clinique normal.</li><li>Examens complémentaires normaux.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Anxiété de performance (peut être à l'origine du trouble ou aggraver un trouble d'une autre origine).</li><li>Anxiété.</li><li>Dépression.</li><li>Conjugopathie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Troubles de la libido.</li><li>Troubles de l'éjaculation.</li><li>Troubles de l'orgasme.</li><li>Douleurs lors des rapports.</li><li>Conjugopathies.</li><li>Anomalies morphologiques de la verge.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Sévérité et retentissement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sévérité</strong></td><td colspan="2">Autoquestionnaire <abbr data-tooltip="Index International de la Fonction Érectile">IIEF</abbr> (<a href="/liens-utiles/autoquestionnaire-iief" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, Association Française d'Urologie)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation de l'impact</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Qualité de vie.</li><li>Comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter.</li><li>Rechercher une anxiété de performance.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Bilan paraclinique de 1<sup>re</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/troubles-de-lerection-biologie-premiere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Glycémie à jeun.</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique.</li><li>Si non réalisé dans les 5 dernières années :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>ionogramme, créatinine,</li><li>bilan hépatique.</li></ul></li></ul><ul><li>Testostéronémie totale et biodisponible (<a href="/ordonnances-types/trouble-de-lerection-testosteronemie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) dans un laboratoire spécialisé : chez les hommes de plus de 50 ans avec symptômes évocateurs de déficit en testostérone (andropause) :<br /><ul><li>baisse de la libido,</li><li>bouffées de chaleur, sudation excessive,</li><li>troubles de l'humeur, baisse de l'élan vital,</li><li>troubles de la mémoire, de la concentration,</li><li>troubles du sommeil,</li><li>diminution de la masse musculaire, perte de force et/ou d'endurance,</li><li>ostéoporose (diminution de la taille),</li><li>baisse de la pilosité (diminution de la fréquence des rasages),</li><li>gynécomastie,</li><li>obésité abdominale.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Parcours de soin</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge en médecine générale</strong></td><td><p>Problématique simple :</p><ul><li>dysfonction érectile secondaire (problème d'érection qui se manifeste après une période sans aucune difficulté à obtenir ou à maintenir une érection),</li><li>existence d'une capacité érectile résiduelle,</li><li>absence de conjugopathie,</li></ul><p>En l'absence de ces critères ou en cas d'échec du traitement : <strong>avis spécialisé.</strong></p></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Avis cardiologique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pour supporter un rapport sexuel le patient doit être capable de supporter un effort correspondant à 5-6 METs, soit :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">la montée de 2 étages d'escaliers en 10 secondes, ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">20 minutes de marche à pied sur terrain plat à 5 km/h,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Un avis cardiologique est </span><span style="font-weight: 400;">souhaitable chez le sujet présentant :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">une maladie coronarienne ou vasculaire, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">un diabète, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">des antécédents ou facteurs de risques cardiovasculaires en cas d’activité physique ≥ 6 METs (voir <a href="/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, tableau 4), </span><span style="font-weight: 400;">ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">> 2 facteurs de risque cardiovasculaires si une prescription d’<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiesterase 5">IPDE5</abbr> est souhaitée</span><span style="font-weight: 400;">, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">un traitement libérateur de <abbr data-tooltip="Protoxyde d'azote">NO</abbr> ou un dérivé nitré, si une prescription d’<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5">IPDE</abbr> 5 est souhaitée, afin d’évaluer la possibilité de changer de traitement</span>.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas de risque cardiovasculaire intermédiaire, ou de risque cardiovasculaire faible avec suspicion de dysfonction érectile d’origine vasculaire, la réalisation d’un score calcique coronaire est recommandée. Si le score est > 0, un avis cardiologique est recommandé.</span></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Mesures non médicamenteuses</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement étiologique</strong></td><td>Chaque fois que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Information et règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/dysfonction-erectile" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Expliquer la physiologie de l'érection et informer le patient,</li><li>Règles hygiéno-diététiques :<ul><li>perte de poids,</li><li>arrêt du tabac <span style="font-weight: 400;">et du cannabis,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">diminution ou arrêt de la consommation d’alcool si elle est excessive,</span></li><li>activité physique régulière,</li><li><span style="font-weight: 400;">alimentation équilibrée</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Recherche de médicaments potentiellement inducteurs de dysfonction érectile.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, les <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr> et le </span><span style="font-weight: 400;">nébivolol</span><span style="font-weight: 400;"> sont les médicaments induisant le moins de dysfonction érectile.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi psychologique par sexologue</strong></td><td><ul><li>Si nécessaire.</li><li>Inclure la/le partenaire.</li><li>En privilégiant une prise en charge par thérapie cognitive et comportementale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitements médicamenteux</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 ">IPDE</abbr>5)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Informer le patient qu’une stimulation sexuelle associée (visuelle, toucher) permet de favoriser l’érection.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Essai de l’<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiesterase 5">IPDE5</abbr> sur au moins 8 rapports sexuels pour conclure à un échec.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Les différentes molécules sont équivalentes en termes d'efficacité et de sécurité.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contre-indications absolues</strong></td><td><ul><li>Aptitude physique insuffisante (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li><li><strong>Co-prescription de dérivés nitrés, de médicaments donneurs de <abbr data-tooltip="Protoxyde d'azote">NO</abbr> ou prise de Poppers (drogue utilisée pendant les rapports sexuels) : risque d'hypotension artérielle parfois mortelle.</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Cardiopathie décompensée (a</span><span style="font-weight: 400;">ngor instable, </span><span style="font-weight: 400;">trouble du rythme symptomatique, etc). La prescription est possible lorsque la fonction cardiaque est stabilisée depuis > 6 semaines.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sildénafil</strong></td><td><ul><li>Délai d'action ~ 30 minutes.</li><li>Durée de l'effet : 4-8 heures. </li><li>Posologie :<ul><li>initiale (<a href="/ordonnances-types/trouble-de-lerection-sildenafil-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 1 comprimé de 50 mg, à la demande, 1 heure avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,</li><li>posologie à adapter selon la réponse (25 ou 100 mg par prise).</li></ul></li><li>Non remboursé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tadalafil</strong></td><td><ul><li>Délai d'action ~ 30 minutes.</li><li>Durée de l'effet : 36 heures.</li><li>Prise à la demande (<a href="/ordonnances-types/troubles-de-lerection-prise-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>1 comprimé de 10 mg, entre 2 heures et 36 heures avant le rapport sexuel, sans dépasser 1 prise par jour,</li><li>peut être augmenté à 20 mg si efficacité insuffisante,</li><li><strong>posologies ne convenant pas à une prise quotidienne prolongée.</strong></li></ul></li><li>Prise quotidienne (permet de décorréler la prise de l'acte sexuel) :<ul><li>débuter par 2,5 mg/j (<a href="/ordonnances-types/troubles-de-lerection-prise-quotidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>peut être augmenté à 5 mg/j si efficacité insuffisante.</li></ul></li><li>Non remboursé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Avanafil.</li><li>Vardénafil.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres traitements sur avis spécialisé</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge d'une andropause associée</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Supplémentation en testostérone (uniquement si testostéronémie < 12 nmoL/L).</span></li><li>Toujours éliminer un cancer de la prostate avant de débuter le traitement.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement non recommandé si souhait de procréation.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La fonction </span><span style="font-weight: 400;">érectile</span><span style="font-weight: 400;"> s’améliore après 3 à 6 mois de traitement (</span><span style="font-weight: 400;">utiliser un autre traitement en plus les premiers mois).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Injections intra-péniennes</strong></td><td><ul><li>Éducation du patient primordiale.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Injection intra-caverneuse d’alprostadil (<abbr data-tooltip="Prostaglandine E1">PGE1</abbr>). </span></li><li>Injection test en cabinet.</li><li>Risque de priapisme.</li><li>Peut être remboursé si atteinte organique et grave.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments transurétraux</strong></td><td>Gels intra-urétraux <span style="font-weight: 400;">d’alprostadil (<abbr data-tooltip="Prostaglandine E1">PGE1</abbr>)</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pompes (vacuum)</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Indications :</span><ul><li>refus<span style="font-weight: 400;">, contre-indication ou échec des traitements médicamenteux, ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">perte de longueur pénienne. </span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Peut être associé à un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la phosphodiesterase 5">IPDE5</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Implant pénien</strong></td><td>Dernier recours, ou si le patient souhaite une solution permanente</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie par ondes de choc extracorporelles</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">Manque de données sur les effets à long terme (> 6 mois)</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Revascularisation</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">En cas de l</span><span style="font-weight: 400;">ésion</span> <span style="font-weight: 400;">artérielle</span><span style="font-weight: 400;"> traumatique uniquement.</span></td></tr></tbody></table>
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