Douleur pelvienne de la femme (hors grossesse)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>4 diagnostics à éliminer en urgence en cas de douleur pelvienne aiguë (< 1 mois) :<ul><li>grossesse extra-utérine,</li><li>torsion d'annexe,</li><li>infection génitale haute,</li><li>appendicite aiguë.</li></ul></li><li>Un dosage des β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr> doit être pratiqué chez toute femme en âge de procréer devant une douleur pelvienne aiguë.</li><li>L'échographie pelvienne est l'examen de 1<sup>re</sup> intention.</li><li>En cas de douleur vésicale (± signes fonctionnels urinaires) sans étiologie retrouvée, une cystoscopie doit être réalisée.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Grossesse</strong> (voir fiche "<a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">Douleurs pelviennes au cours de la grossesse</a>").</li><li>Caractéristiques de la douleur :<ul><li><span style="font-weight: 400;">type de douleur : torsion, colique, coup de poignard, pesanteur,..</span></li><li>unilatérale ou bilatérale,</li><li>spontanée ou provoquée (rapports sexuels),</li><li>chronologie :<ul><li>caractère aigu (< 1 mois) ou chronique,</li><li>début progressif ou brutal,</li><li>rythme cyclique (douleur majorée durant les règles ou survenant entre les règles) ou non,</li><li>évolution intermittente ou persistante.</li></ul></li><li>intensité (EVA).</li></ul></li><li>Signes associés :<br /><ul><li>généraux : fièvre, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>gynécologiques : leucorrhées, saignements,</li><li>digestifs : syndrome rectal, troubles du transit, vomissements,</li><li>urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie.</li></ul></li><li>Retentissement : absentéisme scolaire ou professionnel, altération de la qualité de vie...</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>état hémodynamique : tachycardie +++ (précède la chute de la <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> en cas de choc hémorragique), <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr>,</li><li>Examen gynécologique : inspection, spéculum, toucher vaginal.</li><li>Examen abdominal.</li><li>Examen ostéo-articulaire (dont rachis et hanche).</li><li>Examen des orifices herniaires.</li><li>Examen musculaire.</li><li>Si disponible au cabinet :<ul><li><strong>test urinaire de grossesse,</strong></li><li>bandelette urinaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br /></strong></td><td><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>Douleur aiguë (<a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-aigues-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, la réalisation du bilan ne doit pas retarder la prise en charge) :</strong><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>, </strong></li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (si bandelette urinaire positive),</li><li>prélèvement vaginal.</li></ul></li><li>Douleur chronique : selon orientation clinique (<a href="#refer3b">voir ci- après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></th><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : échographie pelvienne (ordonnance : <a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-aigues-echographie-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">douleur aiguë</a>, <a href="/ordonnances-types/douleurs-pelviennes-chroniques-echographie-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">douleur chronique</a>).</li><li>2<sup>e</sup> intention selon l'orientation :<ul><li>scanner abdomino-pelvien (douleur aiguë),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> pelvienne (fibrome, endométriose),</li><li>cystoscopie (si douleurs vésicales inexpliquées).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Douleurs aiguës (< 1 mois)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>4 diagnostics à éliminer en urgence</strong> en cas de douleur aiguë :<ul><li>grossesse extra-utérine,</li><li>torsion d'annexe,</li><li>infection génitale haute,</li><li>appendicite aiguë.</li></ul></li><li>Absence de diagnostic retrouvée dans 25-50 % des cas.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Grossesse</strong></p></td><td><ul style="list-style-type: disc;"><li><strong>Grossesse extra-utérine à évoquer chez toute femme en âge de procréer : β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr> + échographie.</strong></li><li>Interruption de grossesse spontanée.</li><li>Complication du corps jaune gestationnel (corps jaune hémorragique, kyste du corps jaune).</li><li>Voir fiche "<a href="/pathologies/douleurs-pelviennes-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">Douleurs pelviennes au cours de la grossesse</a>".</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infection</strong></td><td><ul><li>Infections génitales hautes (<a href="/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">douleurs pelviennes spontanées depuis ≥ 4 jours,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal, ou douleur annexielle provoquée, ± masse annexielle,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± dyspareunies,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± leucorrhées pathologiques,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± métrorragies,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± douleurs dans les culs-de-sac vaginaux,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± signes fonctionnels urinaires, troubles du transit.</span></li></ul></li><li>Endométrite du post-partum ou du post-abortum.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pathologies annexielles</strong></td><td><ul><li>Torsion d'annexe :<ul><li>clinique :<ul><li>douleur intense de début brutal, ± unilatérale,</li><li>nausée, vomissements,</li><li>défense,</li><li>toucher vaginal : masse latéro-utérine douloureuse.</li></ul></li><li>paraclinique : échographie.</li></ul></li><li>Complication de kyste ovarien (hémorragie, rupture).</li><li>Dysovulation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibrome compliqué</strong><br /><strong>(<a href="/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Nécrobiose.</li><li>Torsion.</li><li>Accouchement par le col.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Pathologies digestives : appendicite aiguë, hernie...</li><li>Pathologie urologique : cystite, pyélonéphrite...</li><li>Pathologie ostéo-articulaire : fracture, pubalgie, ostéite...</li><li>Pathologie vasculaire : anévrisme compliqué.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Douleurs persistantes ou chroniques</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Gynécologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endométriose<br />(<a href="/pathologies/dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche dysménorrhée</a>) <br /></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Clinique :<ul><li style="text-align: left;">interrogatoire :<ul><li style="text-align: left;">dysménorrhées,</li><li style="text-align: left;">dyspareunies profondes,</li><li>± douleurs intermenstruelles,</li><li style="text-align: left;">± signes fonctionnels digestifs ou urinaires cataméniaux,</li><li style="text-align: left;">± infertilité.</li></ul></li><li>examen vaginal au speculum : nodule bleuté et/ou rétraction vaginale,</li><li>toucher vaginal : douleur élective, palpation d'un nodule ou d'une masse annexielle.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Paraclinique :<ul><li aria-level="2">1<sup>re</sup> intention : échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/1ere-intention-dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">2<sup>e</sup> intention :<ul><li aria-level="2">examen clinique par clinicien référent, et</li><li aria-level="2">imagerie :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (interprétation par radiologue référent), et/ou</li><li aria-level="2">échographie par un référent en gynécologie.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dysménorrhée : douleurs durant les règles (<a href="/pathologies/dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</li><li>Dyspareunies : douleurs durant les rapports sexuels (<a href="/pathologies/dyspareunie" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</li><li>Syndrome prémenstruel : douleurs survenant en 2<sup>e</sup> partie de cycle et disparaissant avec l'apparition des règles (voir <a href="/pathologies/dysmenorrhee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Douleurs inter-menstruelles ou dysovulatoires :<ul><li>douleurs lors de l'ovulation,</li><li>en général unilatérales,</li><li>en théorie au 14<sup>e</sup> jour du cycle,</li><li>± légers saignements,</li><li>régression spontanée en 2-3 jours.</li></ul></li><li>Syndrome des ovaires polykystiques (<a href="/pathologies/syndrome-des-ovaires-polykystiques" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) : troubles du cycle (spanioménorrhée). hyperandrogénie associée, ovaires polykystiques à l'échographie.</li><li>Fibrome (<a href="/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) : douleurs à type de pesanteur pelvienne souvent accompagnées de ménorragies importantes.</li><li>Adhérences pelviennes : en général post-opératoires.</li><li>Malposition utérine : diagnostic échographique.</li><li>Prolapsus utérin (hystéroptose).</li><li>Syndrome de Masters et Allen : <ul><li>déficit des moyens de fixation cervico-isthmique (surtout ligaments utéro-sacrés),</li><li>facteurs favorisants : naissance d'un enfant macrosome ou accouchement traumatique,</li><li>symptômes : <ul><li>douleurs ou pesanteur pelvienne majorées à l'orthostatisme et soulagées en position allongée, dyspareunies profondes,</li><li>hypermobilité utérine à l'examen gynécologique,</li></ul></li><li>confirmation diagnostique et traitement : coelioscopie.</li></ul></li><li>Congestion pelvienne : douleurs dues à une stase veineuse par varice utérine visible à l'échographie.</li><li>Prolapsus (voir <a href="/pathologies/prolapsus-genital" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>pesanteur pelvienne,</li><li>femmes ménopausées,</li><li>descente de l'utérus ± de la vessie<span style="font-weight: 400;">/utérus/rectum</span> dans le vagin,</li><li>visible à l'examen gynécologique.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> (voir <a href="/pathologies/contraception-par-dispositif-intra-uterin-diu-gynecologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : perforation, migration (<abbr data-tooltip="Abdomen sans préparation">ASP</abbr> + échographie).</li><li>Vulvodynie (<a href="/pathologies/dyspareunie" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</li><li>Douleurs psychogènes (diagnostic d'élimination).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Urologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome douloureux vésical</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">D<span style="font-weight: 400;">iagnostic d’élimination.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Association à un autre trouble fonctionnel dans ⅓ des cas (fibromyalgie, endométriose, colopathie fonctionnelle).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Facteur déclenchant fréquemment retrouvé (épisode de cystite, chirurgie pelvienne, traumatisme pelvien ou psychologique).</span></li><li style="text-align: left;">Clinique :<ul><li style="text-align: left;">évolution > 6 mois,</li><li style="text-align: left;">besoin mictionnel permanent mais sans urgence mictionnelle <strong>ET</strong> douleur pelvienne ou inconfort perçu comme étant en relation avec la vessie,</li><li style="text-align: left;"><strong>douleur soulagée par la miction </strong>(souvent très temporairement<span style="font-weight: 400;">) contrairement à la cystite bactérienne au cours de laquelle la miction majore les douleurs</span>,</li><li style="text-align: left;">± <span style="font-weight: 400;">allodynie </span>de la face antérieure du vagin et dyspareunie,</li><li style="text-align: left;">± aliments identifiés comme aggravant les symptômes (à écarter), dont aliments acides.</li></ul></li><li>Calendrier mictionnel (<a href="/liens-utiles/calendrier-mictionnel" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, Urofrance).</li><li>Paraclinique :<ul><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> stérile (hématurie microscopique et/ou leucocyturie possible),</li><li>imagerie : normale,</li><li><strong>cystoscopie</strong> ambulatoire ± sous anesthésie générale :<ul><li>macroscopiquement normale ou présence d'ulcérations, de glomérulations ou de pétéchies,</li><li>douleur reproduite au remplissage vésical en ambulatoire,</li><li>réduction de la capacité vésicale,</li><li>test d'hydrodistension vésicale,</li><li>biopsies pour éliminer un carcinome <em>in situ </em>: montre le plus souvent des signes d'inflammation aspécifique,</li></ul></li><li>± bilan urodynamique (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-syndrome-douloureux-vesical" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>réduction du volume de remplissage vésical déclenchant les besoins mictionnels,</li><li>réduction de la capacité cystométrique maximale.</li></ul></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>avis spécialisé,</li><li>traitement difficile et souvent prolongé, <strong>uniquement symptomatique</strong>,</li><li>nombreux traitements décrits,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> récemment obtenue pour le penstosanpolysulfate de sodium : risque de maculopathie pigmentaire (nécessité d'un suivi ophtalmologique régulier et d'éduquer la patiente à consulter rapidement en cas de troubles visuels).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Tumeur de la vessie :<ul><li>clinique :<ul><li>hématurie,</li><li>± pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles,</li></ul></li><li>Paraclinique :<br /><ul><li>cytologie urinaire,</li><li><strong>cystoscopie.</strong></li></ul></li></ul></li><li>Cystite à répétition (voir <a href="/pathologies/cystite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Lithiase urinaire (voir <a href="/pathologies/lithiase-urinaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : douleur accentuée lors des mictions.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Digestives</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Trouble fonctionnel intestinal (<a href="/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>) :<ul><li>variation de la fréquence ou de la consistance des selles associée à une douleur ou à une gêne intestinale soulagée par l'émission de selles ou de gaz, </li><li>évolution chronique,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin.</li><li style="text-align: left;">Tumeur.</li><li style="text-align: left;">Hernie digestive (décelable à la palpation abdominale).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Douleurs ostéo-articulaires : rachis (arthrose du rachis, hernie discale, compression vertébrale), hanche (coxarthrose), spondylarthrite (associée à des douleurs articulaires), syndrome de la queue-de-cheval (associée à des troubles sphinctériens et à des paresthésies des membres inférieurs).</li><li style="text-align: left;">Syndrome de Maigne (douleur projetée du rachis thoraco-lombaire), douleur : inguinale, face latérale de la hanche, fosse lombaire, partie haute de la fesse.</li><li style="text-align: left;">Tampon périodique oublié dans le vagin.</li><li style="text-align: left;">Douleurs postopératoires : périnéales, gynécologiques, urologiques, névrome.</li><li style="text-align: left;">Syndromes myofasciaux.</li><li style="text-align: left;">Fibromyalgie : association à des douleurs diffuses.</li><li style="text-align: left;">Porphyrie : rare, héréditaire, douleurs abdominales, ± urines couleur porto.</li><li style="text-align: left;">Névralgie pudendale :<ul><li>douleurs :<ul><li>périnéales chroniques (entre les organes génitaux et l'anus),</li><li>aggravées par la position assise, améliorées par la position debout, allongée ou assise sur le siège des toilettes,</li><li><strong>pas de réveil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilité,</strong></li></ul></li><li>confirmation du diagnostic et prise en charge spécialisée.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Syndrome douloureux pelvien complexe : association de plusieurs tableaux de douleurs pelviennes (douleurs de plusieurs organes), d'évolution chronique.</li><li style="text-align: left;">Origine psychogène (diagnostic d'élimination).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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