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<div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1- DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Il est strictement clinique</strong> (les examens paracliniques n'ont qu'un int&eacute;r&ecirc;t &eacute;tiologique).</li><li>Un score <strong>DN4 &ge; 4</strong> est <strong>sensible</strong> et <strong>sp&eacute;cifique</strong> pour le d&eacute;pistage d'une douleur neuropathique (valid&eacute; chez l'adulte).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Score DN-4</strong></th></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Q1 : La douleur pr&eacute;sente-t-elle une ou plusieurs caract&eacute;ristiques suivantes ?</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></th></tr><tr><td>Br&ucirc;lure</td><td>1</td></tr><tr><td>Sensation de froid douloureux</td><td>1</td></tr><tr><td>D&eacute;charges &eacute;lectriques</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q2 : La douleur est-elle associ&eacute;e dans la m&ecirc;me r&eacute;gion &agrave; un ou plusieurs des sympt&ocirc;mes suivants ?</th></tr><tr><td>Fourmillements</td><td>1</td></tr><tr><td>Picotements</td><td>1</td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td>1</td></tr><tr><td>D&eacute;mangeaisons</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q3 : La douleur est-elle localis&eacute;e dans un territoire o&ugrave; l'examen met en &eacute;vidence :</th></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie au tact</td><td>1</td></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie &agrave; la piq&ucirc;re</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q4 La douleur est-elle provoqu&eacute;e ou augment&eacute;e par :</th></tr><tr><td>Le frottement</td><td>1</td></tr><tr><th colspan="2">R&eacute;sultat</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">Si score <strong>&ge; 4, forte </strong>probabilit&eacute; de composante neuropathique &agrave; la douleur.</td></tr></tbody></table></div><p style="text-align: center;">&nbsp;</p><table style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principes de prise en charge</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s sur les traitements</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li>Inefficacit&eacute; des antalgiques de palier 1 et des AINS,</li><li>Efficacit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e des traitements existants,</li><li>Utilisation d'une &eacute;chelle de soulagement pour le suivi du traitement,</li><li>D&eacute;pistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associ&eacute;s,</li><li>Prise en charge d'&eacute;ventuelles douleurs nociceptives associ&eacute;es.</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 100%;">R&egrave;gles de prescription</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Choix initial : </strong>d&eacute;buter par une monoth&eacute;rapie de traitement &agrave; l'efficacit&eacute; d&eacute;montr&eacute;e (Tableau 3 et 4),</li><li><strong>Augmentation progressive des doses </strong>de traitement en fonction de la tol&eacute;rance (Tableau 4 et 5) :<br /><ul><li>Augmenter les doses jusqu'&agrave; la dose maximale&nbsp; (Tableau 3) avant de conclure &agrave; l'inefficacit&eacute;,</li></ul></li><li><strong>&Eacute;ducation </strong>du/de la patient(e) (lien vers <a href="http://www.ordotype.fr/recommandations/douleurs-neuropathiques-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">la fiche conseils patient</a>),</li><li><strong>Efficacit&eacute; obtenue apr&egrave;s plusieurs semaines : informer le/la patient(e)</strong>, pour &eacute;viter les arr&ecirc;ts intempestifs,</li><li>Un traitement efficace doit &ecirc;tre maintenu <strong>au moins 6 mois,</strong></li><li><strong>En cas d'&eacute;chec</strong> ou d'intol&eacute;rance d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1<sup>&egrave;re</sup> intention. <strong>Diminution progressive des doses lors de l'arr&ecirc;t d'un traitement,</strong></li><li><strong>En cas d'efficacit&eacute; partielle</strong> d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, y associer une autre classe de traitement de&nbsp;1<sup>&egrave;re</sup> intention. Par exemple : antid&eacute;presseur tricyclique + gabapentine</li><li>Opiac&eacute;s fort (palier 3) uniquement en cas d'&eacute;chec de traitements de 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention en monoth&eacute;rapie ou en association si n&eacute;cessaire.</li><li>Traitements non pharmacologiques :<ul><li>Pr&eacute;somption d'efficacit&eacute; (grade B). Peut &ecirc;tre utilis&eacute; en association aux traitements pharmacologiques :<ul><li>Th&eacute;rapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associ&eacute;),</li><li>Acupuncture dans la douleur post-zost&eacute;rienne.</li></ul></li><li>Aucune preuve d'efficacit&eacute; pour les autres formes de th&eacute;rapies : auriculoth&eacute;rapie, art-th&eacute;rapie, hypnose, aromath&eacute;rapie....&nbsp;</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Choix du traitement</caption><tbody><tr><th>Douleurs neuropathiques p&eacute;riph&eacute;riques localis&eacute;es</th><th>Autres douleurs neuropathiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne,</li><li>TENS.</li></ul></td><td><p>Monoth&eacute;rapie de (au choix) :</p><ul><li>Dulox&eacute;tine (IRSNA),</li><li>Antid&eacute;presseur tricyclique,</li><li>Gabapentine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><p>Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</p></td><td><ul><li>Combinaison (tricyclique + gabapentine),</li><li>Pr&eacute;gabaline,</li><li>Tramadol.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologies des traitements</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;"><p><strong>Classe</strong></p></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Mol&eacute;cules</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Ordonnances pour dose initiale (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Paliers (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Dur&eacute;e paliers<sup>a</sup>&nbsp;</strong></p><p><strong>(jours)</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Doses moy. - max.<sup>p</sup> (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><p><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong></p><p>&nbsp;</p></td><td style="text-align: center;"><p>Amitriptyline</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;3-7</td><td style="text-align: center;">75-150</td><td rowspan="3"><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter chez le sujet &acirc;g&eacute;,</strong></li><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique :<ul><li><strong>ECG</strong>,</li><li>+/- cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique</li></ul></li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs continues, paroxystiques et l'allodynie, la d&eacute;pression (&agrave; des posologies plus &eacute;lev&eacute;es),</li><li>Efficace sur le sommeil (Amitriptyline),</li><li>Pr&eacute;vention des attaques de panique (Clomipramine),</li><li><strong>Co&ucirc;t tr&egrave;s inf&eacute;rieur aux anti-&eacute;pileptiques.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Imipramine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;7</td><td style="text-align: center;">75-150</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clomipramine</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;7</td><td style="text-align: center;">300</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Anti&eacute;pileptique</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Gabapentine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-gabapentine-introduction-300-mg" target="_blank" rel="noopener">300</a> (100*)</td><td style="text-align: center;">300 (100*)</td><td style="text-align: center;">2-3&nbsp;</td><td style="text-align: center;">1200-3600</td><td rowspan="2"><ul><li>Co&ucirc;t tr&egrave;s sup&eacute;rieur aux tricycliques,</li><li>Efficace sur la composante chronique des douleurs, les troubles du sommeil,</li><li>Pr&eacute;gabaline :<ul><li>Moins bon niveau de preuve que la gabapentine,</li><li>Efficace sur l'allodynie, l'anxi&eacute;t&eacute;.</li><li><strong>Sur ordonnance s&eacute;curis&eacute;e</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Pr&eacute;gabaline</p></td><td style="text-align: center;">75-150</td><td style="text-align: center;">75 (25*)</td><td style="text-align: center;">7&nbsp;</td><td style="text-align: center;">300-600</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IRSNA</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;Dulox&eacute;tine</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-duloxetine-introduction-60-mg" target="_blank" rel="noopener">60</a></td><td style="text-align: center;">30-60</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">60-120</td><td><ul><li>Efficacit&eacute; sur la d&eacute;pression et l'anxi&eacute;t&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-emplatres-de-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">1-3/j</a>&nbsp;</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">1-3/j<br />12h/j</td><td><ul><li>Nombre d'empl&acirc;tres en fonction de la surface &agrave; couvrir,</li><li>Pas d'effet syst&eacute;mique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TENS</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&gt; 30 min/j</td><td><ul><li>Prescription par sp&eacute;cialiste, puis location de 6 mois avant achat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">50-100&nbsp;</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">200-400 (300*)</td><td><ul><li>Effet rapide,</li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7"><p>*Posologie chez le sujet &acirc;g&eacute;.<sup>&nbsp;a</sup>Parfois plus progressif chez le sujet &acirc;g&eacute;.&nbsp;<sup>p</sup>&nbsp;Posologie moyenne pour &ecirc;tre efficace et posologie maximale</p></td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Tol&eacute;rance des traitements</caption><tbody><tr><th>Classe</th><th>Contre-indications</th><th>Pr&eacute;cautions</th><th>Surveillance de la tol&eacute;rance</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong></td><td><ul><li>Pathologie cardiaque isch&eacute;mique,</li><li>Insuffisance cardiaque d&eacute;compens&eacute;e,</li><li>Trouble du rythme/conduction cardiaque,</li><li>Association aux IMAO,</li><li>ATCD de glaucome &agrave; angle ferm&eacute;,</li><li>Ad&eacute;nome de prostate,</li><li>Allergie connue.</li></ul></td><td><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter si &gt; 75 ans,</strong></li><li>Grossesse et allaitement,</li><li>&Eacute;pilepsie (abaissement du seuil &eacute;pileptog&egrave;ne),</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale,</li><li>Troubles cognitifs.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique<ul><li>ECG,</li><li>+/- cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique.</li></ul></li><li>Effets ind&eacute;sirables :<ul><li>Bouche s&egrave;che, troubles de l'accomodation, constipation, r&eacute;tention d'urine, glaucome,</li><li>S&eacute;dation, prise de poids,</li><li>hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,</li><li>H&eacute;patotoxicit&eacute;,</li><li>Agranulocytose,</li><li>Sueurs nocturnes,</li><li>Troubles sexuels,</li><li>Tremblements, dysarthrie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-&eacute;pileptiques</strong></td><td><p style="text-align: center;">Allergies.</p></td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale (adaptation des doses),</li><li>Association aux opio&iuml;des.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>Somnolence,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;e,</li><li>Anorexie,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Oed&egrave;mes p&eacute;riph&eacute;riques,</li><li>Prise de poids,</li><li>Id&eacute;es suicidaires,</li><li>Constipation,</li><li>M&eacute;susage, d&eacute;pendance,</li><li>Toxidermie (Gabapentine).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IRSNA</strong></td><td><ul><li>Association aux IMAO,</li><li>Allergie.</li></ul></td><td><ul><li>Grossesse et allaitement,</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>HTA</li><li>H&eacute;patite</li><li>Troubles digestifs</li><li>Toxidermie</li><li>Tremblements</li><li>Irritabilit&eacute;</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li><li>Syndrome s&eacute;rotoninergique (surdosage)</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li><li>Irritabilit&eacute;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Peau l&eacute;s&eacute;e.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Effets ind&eacute;sirables (locaux) :</p><ul><li>Prurit,</li><li>Irritation,</li><li>Allergie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TENS</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Suivi initial par sp&eacute;cialiste.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Intoxication aigu&euml; par l'alcool, des psychotropes, des opio&iuml;des,</li><li>Association aux IMAO,</li><li>&lt; 15 ans,</li><li>&Eacute;pilepsie non contr&ocirc;l&eacute;e,</li><li>Grossesse.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement,</li><li>Traitement par AVK.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>M&eacute;susage, (d&eacute;pendance)</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;es,</li><li>Constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>Dysurie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p></div><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Principales &eacute;tiologies de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th>P&eacute;riph&eacute;riques</th><th>Centrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fr&eacute;quentes</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Radiculopathies,</li><li>Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical),</li><li>Canal carpien ou autres syndromes canalaires,</li><li>Douleurs post-zost&eacute;riennes,</li><li>Compression ou envahissement nerveux tumoral,</li><li>Plexopathie post-radique,</li><li>Neuropathie du diab&egrave;te,</li><li>Polyneuropathie idiopathique &agrave; petites fibres,</li><li>Neuropathies alcooliques,</li><li>Neuropathies toxiques/iatrog&egrave;nes.</li></ul></td><td><ul><li>AVC,</li><li>L&eacute;sion m&eacute;dullaire traumatique,</li><li>Scl&eacute;rose en plaques.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Neuropathie du VIH,</li><li>Neuropathies des maladies de syst&egrave;me (lupus, Gougerot, PAN, amylose),</li><li>Neuropathies carentielles ou m&eacute;taboliques,</li><li>Neuropathies m&eacute;dicamenteuses,</li><li>Neuropathies g&eacute;n&eacute;tiques.</li></ul></td><td><ul><li>Syringomy&eacute;lie,</li><li>L&eacute;sions m&eacute;dullaires hors traumatisme,</li><li>L&eacute;sions c&eacute;r&eacute;brales hors AVC.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>

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<div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1- DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Il est strictement clinique</strong> (les examens paracliniques n'ont qu'un int&eacute;r&ecirc;t &eacute;tiologique).</li><li>Un score <strong>DN4 &ge; 4</strong> est <strong>sensible</strong> et <strong>sp&eacute;cifique</strong> pour le d&eacute;pistage d'une douleur neuropathique (valid&eacute; chez l'adulte).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Score DN-4</strong></th></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Q1 : La douleur pr&eacute;sente-t-elle une ou plusieurs caract&eacute;ristiques suivantes ?</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></th></tr><tr><td>Br&ucirc;lure</td><td>1</td></tr><tr><td>Sensation de froid douloureux</td><td>1</td></tr><tr><td>D&eacute;charges &eacute;lectriques</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q2 : La douleur est-elle associ&eacute;e dans la m&ecirc;me r&eacute;gion &agrave; un ou plusieurs des sympt&ocirc;mes suivants ?</th></tr><tr><td>Fourmillements</td><td>1</td></tr><tr><td>Picotements</td><td>1</td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td>1</td></tr><tr><td>D&eacute;mangeaisons</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q3 : La douleur est-elle localis&eacute;e dans un territoire o&ugrave; l'examen met en &eacute;vidence :</th></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie au tact</td><td>1</td></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie &agrave; la piq&ucirc;re</td><td>1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q4 La douleur est-elle provoqu&eacute;e ou augment&eacute;e par :</th></tr><tr><td>Le frottement</td><td>1</td></tr><tr><th colspan="2">R&eacute;sultat</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">Si score <strong>&ge; 4, forte </strong>probabilit&eacute; de composante neuropathique &agrave; la douleur.</td></tr></tbody></table></div><p style="text-align: center;">&nbsp;</p><table style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principes de prise en charge</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s sur les traitements</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li>Inefficacit&eacute; des antalgiques de palier 1 et des AINS,</li><li>Efficacit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e des traitements existants,</li><li>Utilisation d'une &eacute;chelle de soulagement pour le suivi du traitement,</li><li>D&eacute;pistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associ&eacute;s,</li><li>Prise en charge d'&eacute;ventuelles douleurs nociceptives associ&eacute;es.</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 100%;">R&egrave;gles de prescription</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Choix initial : </strong>d&eacute;buter par une monoth&eacute;rapie de traitement &agrave; l'efficacit&eacute; d&eacute;montr&eacute;e (Tableau 3 et 4),</li><li><strong>Augmentation progressive des doses </strong>de traitement en fonction de la tol&eacute;rance (Tableau 4 et 5) :<br /><ul><li>Augmenter les doses jusqu'&agrave; la dose maximale&nbsp; (Tableau 3) avant de conclure &agrave; l'inefficacit&eacute;,</li></ul></li><li><strong>&Eacute;ducation </strong>du/de la patient(e) (lien vers <a href="http://www.ordotype.fr/recommandations/douleurs-neuropathiques-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">la fiche conseils patient</a>),</li><li><strong>Efficacit&eacute; obtenue apr&egrave;s plusieurs semaines : informer le/la patient(e)</strong>, pour &eacute;viter les arr&ecirc;ts intempestifs,</li><li>Un traitement efficace doit &ecirc;tre maintenu <strong>au moins 6 mois,</strong></li><li><strong>En cas d'&eacute;chec</strong> ou d'intol&eacute;rance d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1<sup>&egrave;re</sup> intention. <strong>Diminution progressive des doses lors de l'arr&ecirc;t d'un traitement,</strong></li><li><strong>En cas d'efficacit&eacute; partielle</strong> d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, y associer une autre classe de traitement de&nbsp;1<sup>&egrave;re</sup> intention. Par exemple : antid&eacute;presseur tricyclique + gabapentine</li><li>Opiac&eacute;s fort (palier 3) uniquement en cas d'&eacute;chec de traitements de 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention en monoth&eacute;rapie ou en association si n&eacute;cessaire.</li><li>Traitements non pharmacologiques :<ul><li>Pr&eacute;somption d'efficacit&eacute; (grade B). Peut &ecirc;tre utilis&eacute; en association aux traitements pharmacologiques :<ul><li>Th&eacute;rapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associ&eacute;),</li><li>Acupuncture dans la douleur post-zost&eacute;rienne.</li></ul></li><li>Aucune preuve d'efficacit&eacute; pour les autres formes de th&eacute;rapies : auriculoth&eacute;rapie, art-th&eacute;rapie, hypnose, aromath&eacute;rapie....&nbsp;</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Choix du traitement</caption><tbody><tr><th>Douleurs neuropathiques p&eacute;riph&eacute;riques localis&eacute;es</th><th>Autres douleurs neuropathiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne,</li><li>TENS.</li></ul></td><td><p>Monoth&eacute;rapie de (au choix) :</p><ul><li>Dulox&eacute;tine (IRSNA),</li><li>Antid&eacute;presseur tricyclique,</li><li>Gabapentine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><p>Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</p></td><td><ul><li>Combinaison (tricyclique + gabapentine),</li><li>Pr&eacute;gabaline,</li><li>Tramadol.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologies des traitements</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;"><p><strong>Classe</strong></p></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Mol&eacute;cules</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Ordonnances pour dose initiale (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Paliers (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Dur&eacute;e paliers<sup>a</sup>&nbsp;</strong></p><p><strong>(jours)</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Doses moy. - max.<sup>p</sup> (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><p><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong></p><p>&nbsp;</p></td><td style="text-align: center;"><p>Amitriptyline</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;3-7</td><td style="text-align: center;">75-150</td><td rowspan="3"><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter chez le sujet &acirc;g&eacute;,</strong></li><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique :<ul><li><strong>ECG</strong>,</li><li>+/- cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique</li></ul></li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs continues, paroxystiques et l'allodynie, la d&eacute;pression (&agrave; des posologies plus &eacute;lev&eacute;es),</li><li>Efficace sur le sommeil (Amitriptyline),</li><li>Pr&eacute;vention des attaques de panique (Clomipramine),</li><li><strong>Co&ucirc;t tr&egrave;s inf&eacute;rieur aux anti-&eacute;pileptiques.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Imipramine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;7</td><td style="text-align: center;">75-150</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clomipramine</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;7</td><td style="text-align: center;">300</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Anti&eacute;pileptique</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Gabapentine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-gabapentine-introduction-300-mg" target="_blank" rel="noopener">300</a> (100*)</td><td style="text-align: center;">300 (100*)</td><td style="text-align: center;">2-3&nbsp;</td><td style="text-align: center;">1200-3600</td><td rowspan="2"><ul><li>Co&ucirc;t tr&egrave;s sup&eacute;rieur aux tricycliques,</li><li>Efficace sur la composante chronique des douleurs, les troubles du sommeil,</li><li>Pr&eacute;gabaline :<ul><li>Moins bon niveau de preuve que la gabapentine,</li><li>Efficace sur l'allodynie, l'anxi&eacute;t&eacute;.</li><li><strong>Sur ordonnance s&eacute;curis&eacute;e</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Pr&eacute;gabaline</p></td><td style="text-align: center;">75-150</td><td style="text-align: center;">75 (25*)</td><td style="text-align: center;">7&nbsp;</td><td style="text-align: center;">300-600</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IRSNA</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;Dulox&eacute;tine</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-duloxetine-introduction-60-mg" target="_blank" rel="noopener">60</a></td><td style="text-align: center;">30-60</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">60-120</td><td><ul><li>Efficacit&eacute; sur la d&eacute;pression et l'anxi&eacute;t&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;"><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-emplatres-de-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">1-3/j</a>&nbsp;</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">1-3/j<br />12h/j</td><td><ul><li>Nombre d'empl&acirc;tres en fonction de la surface &agrave; couvrir,</li><li>Pas d'effet syst&eacute;mique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TENS</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&gt; 30 min/j</td><td><ul><li>Prescription par sp&eacute;cialiste, puis location de 6 mois avant achat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">50-100&nbsp;</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">&nbsp;-</td><td style="text-align: center;">200-400 (300*)</td><td><ul><li>Effet rapide,</li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7"><p>*Posologie chez le sujet &acirc;g&eacute;.<sup>&nbsp;a</sup>Parfois plus progressif chez le sujet &acirc;g&eacute;.&nbsp;<sup>p</sup>&nbsp;Posologie moyenne pour &ecirc;tre efficace et posologie maximale</p></td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Tol&eacute;rance des traitements</caption><tbody><tr><th>Classe</th><th>Contre-indications</th><th>Pr&eacute;cautions</th><th>Surveillance de la tol&eacute;rance</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong></td><td><ul><li>Pathologie cardiaque isch&eacute;mique,</li><li>Insuffisance cardiaque d&eacute;compens&eacute;e,</li><li>Trouble du rythme/conduction cardiaque,</li><li>Association aux IMAO,</li><li>ATCD de glaucome &agrave; angle ferm&eacute;,</li><li>Ad&eacute;nome de prostate,</li><li>Allergie connue.</li></ul></td><td><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter si &gt; 75 ans,</strong></li><li>Grossesse et allaitement,</li><li>&Eacute;pilepsie (abaissement du seuil &eacute;pileptog&egrave;ne),</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale,</li><li>Troubles cognitifs.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique<ul><li>ECG,</li><li>+/- cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-biologique-pre-antidepresseurs-tricycliques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique.</li></ul></li><li>Effets ind&eacute;sirables :<ul><li>Bouche s&egrave;che, troubles de l'accomodation, constipation, r&eacute;tention d'urine, glaucome,</li><li>S&eacute;dation, prise de poids,</li><li>hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,</li><li>H&eacute;patotoxicit&eacute;,</li><li>Agranulocytose,</li><li>Sueurs nocturnes,</li><li>Troubles sexuels,</li><li>Tremblements, dysarthrie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-&eacute;pileptiques</strong></td><td><p style="text-align: center;">Allergies.</p></td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale (adaptation des doses),</li><li>Association aux opio&iuml;des.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>Somnolence,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;e,</li><li>Anorexie,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Oed&egrave;mes p&eacute;riph&eacute;riques,</li><li>Prise de poids,</li><li>Id&eacute;es suicidaires,</li><li>Constipation,</li><li>M&eacute;susage, d&eacute;pendance,</li><li>Toxidermie (Gabapentine).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IRSNA</strong></td><td><ul><li>Association aux IMAO,</li><li>Allergie.</li></ul></td><td><ul><li>Grossesse et allaitement,</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>HTA</li><li>H&eacute;patite</li><li>Troubles digestifs</li><li>Toxidermie</li><li>Tremblements</li><li>Irritabilit&eacute;</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li><li>Syndrome s&eacute;rotoninergique (surdosage)</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li><li>Irritabilit&eacute;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Peau l&eacute;s&eacute;e.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Effets ind&eacute;sirables (locaux) :</p><ul><li>Prurit,</li><li>Irritation,</li><li>Allergie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TENS</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Suivi initial par sp&eacute;cialiste.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Intoxication aigu&euml; par l'alcool, des psychotropes, des opio&iuml;des,</li><li>Association aux IMAO,</li><li>&lt; 15 ans,</li><li>&Eacute;pilepsie non contr&ocirc;l&eacute;e,</li><li>Grossesse.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement,</li><li>Traitement par AVK.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>M&eacute;susage, (d&eacute;pendance)</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;es,</li><li>Constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>Dysurie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p></div><div><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Principales &eacute;tiologies de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th>P&eacute;riph&eacute;riques</th><th>Centrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fr&eacute;quentes</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Radiculopathies,</li><li>Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical),</li><li>Canal carpien ou autres syndromes canalaires,</li><li>Douleurs post-zost&eacute;riennes,</li><li>Compression ou envahissement nerveux tumoral,</li><li>Plexopathie post-radique,</li><li>Neuropathie du diab&egrave;te,</li><li>Polyneuropathie idiopathique &agrave; petites fibres,</li><li>Neuropathies alcooliques,</li><li>Neuropathies toxiques/iatrog&egrave;nes.</li></ul></td><td><ul><li>AVC,</li><li>L&eacute;sion m&eacute;dullaire traumatique,</li><li>Scl&eacute;rose en plaques.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Neuropathie du VIH,</li><li>Neuropathies des maladies de syst&egrave;me (lupus, Gougerot, PAN, amylose),</li><li>Neuropathies carentielles ou m&eacute;taboliques,</li><li>Neuropathies m&eacute;dicamenteuses,</li><li>Neuropathies g&eacute;n&eacute;tiques.</li></ul></td><td><ul><li>Syringomy&eacute;lie,</li><li>L&eacute;sions m&eacute;dullaires hors traumatisme,</li><li>L&eacute;sions c&eacute;r&eacute;brales hors AVC.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>

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