Douleur neuropathique

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<div><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - DN4 - Diagnostic de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Il est strictement clinique</strong> (les examens paracliniques n'ont qu'un int&eacute;r&ecirc;t &eacute;tiologique),</li><li>Un score <strong>DN4 &ge; 4</strong> est <strong>sensible</strong> et <strong>sp&eacute;cifique</strong> pour le d&eacute;pistage d'une douleur neuropathique (valid&eacute; chez l'adulte).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Score DN-4</strong></th></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Q1 : La douleur pr&eacute;sente-t-elle une ou plusieurs caract&eacute;ristiques suivantes ?</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Points</strong></th></tr><tr><td>Br&ucirc;lure</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Sensation de froid douloureux</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>D&eacute;charges &eacute;lectriques</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q2 : La douleur est-elle associ&eacute;e dans la m&ecirc;me r&eacute;gion &agrave; un ou plusieurs des sympt&ocirc;mes suivants ?</th></tr><tr><td>Fourmillements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Picotements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Engourdissements</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>D&eacute;mangeaisons</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q3 : La douleur est-elle localis&eacute;e dans un territoire o&ugrave; l'examen met en &eacute;vidence une :</th></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie au tact</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><td>Hypoesth&eacute;sie &agrave; la piq&ucirc;re</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Q4 : La douleur est-elle provoqu&eacute;e ou augment&eacute;e par :</th></tr><tr><td>Le frottement</td><td style="text-align: center;">1</td></tr><tr><th colspan="2">R&eacute;sultat</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Score <strong>&ge; 4 = forte </strong>probabilit&eacute; de composante neuropathique &agrave; la douleur.</td></tr></tbody></table></div><p style="text-align: center;">&nbsp;</p><table id="refer2" style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principes de prise en charge</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s sur les traitements</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li>Inefficacit&eacute; des antalgiques de palier 1 et des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non st&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr>,</li><li>Efficacit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e des traitements existants,</li><li>Utilisation d'une &eacute;chelle de soulagement pour le suivi du traitement,</li><li>D&eacute;pistage de troubles anxieux et/ou de l'humeur et/ou du sommeil associ&eacute;s,</li><li>Prise en charge d'&eacute;ventuelles douleurs nociceptives associ&eacute;es.</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 100%;">R&egrave;gles de prescription</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Choix initial :</strong> <strong>d&eacute;buter par une monoth&eacute;rapie</strong> de traitement &agrave; l'efficacit&eacute; d&eacute;montr&eacute;e (tableau <a href="#refer3">3</a> et <a href="#refer4">4</a>),</li><li><strong>Augmentation progressive des doses </strong>de traitement en fonction de la tol&eacute;rance (tableau <a href="#refer4">4</a> et <a href="#refer5">5</a>) : augmenter les doses jusqu'&agrave; la dose maximale (<a href="#refer3">tableau 3</a>) avant de conclure &agrave; l'inefficacit&eacute;,</li><li><strong>&Eacute;ducation </strong>du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/douleurs-neuropathiques-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li><strong>Efficacit&eacute; obtenue apr&egrave;s plusieurs semaines : informer le patient</strong>, pour &eacute;viter les arr&ecirc;ts intempestifs,</li><li>Un traitement efficace doit &ecirc;tre maintenu <strong>au moins 6 mois,</strong></li><li><strong>En cas d'&eacute;chec</strong> ou d'intol&eacute;rance d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, utiliser un traitement d'une autre classe utilisable en 1<sup>&egrave;re</sup> intention. <strong>Diminution progressive des doses lors de l'arr&ecirc;t d'un traitement,</strong></li><li><strong>En cas d'efficacit&eacute; partielle</strong> d'un traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention, y associer une autre classe de traitement de&nbsp;1<sup>&egrave;re</sup> intention. Par exemple : antid&eacute;presseur tricyclique + gabapentine,</li><li>Opiac&eacute;s forts (palier 3) uniquement en cas d'&eacute;chec de traitements de 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention en monoth&eacute;rapie ou en association si n&eacute;cessaire,</li><li>Traitements non pharmacologiques :<ul><li>Peut-&ecirc;tre utilis&eacute; en association aux traitements pharmacologiques (niveau de preuve mod&eacute;r&eacute;) :<ul><li>Th&eacute;rapie cognitivo-comportementale, pleine conscience (surtout si trouble anxieux associ&eacute;),</li><li>Acupuncture dans la douleur post-zost&eacute;rienne,</li></ul></li><li>Aucune preuve d'efficacit&eacute; pour les autres formes de th&eacute;rapies : auriculoth&eacute;rapie, art-th&eacute;rapie, hypnose, aromath&eacute;rapie....&nbsp;</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><div><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Choix du traitement</caption><tbody><tr><th>Douleurs neuropathiques p&eacute;riph&eacute;riques localis&eacute;es</th><th>Autres douleurs neuropathiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne,</li><li><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr>.</li></ul></td><td><p>Monoth&eacute;rapie de (au choix) :</p><ul><li>Dulox&eacute;tine (<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la s&eacute;rotonine et de la noradr&eacute;naline">IRSNA</abbr>),</li><li>Antid&eacute;presseur tricyclique,</li><li>Gabapentine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> intention</strong></td></tr><tr><td><p>Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</p></td><td><ul><li>Combinaison (tricyclique + gabapentine),</li><li>Pr&eacute;gabaline,</li><li>Tramadol.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Posologies des traitements</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;"><p><strong>Classe</strong></p></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Mol&eacute;cules</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Ordonnances pour dose initiale (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Paliers (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><p><strong>Dur&eacute;e paliers<sup>a</sup>&nbsp;<br /></strong><strong>(jours)</strong></p></th><th style="text-align: center;"><strong>Doses moy. - max.<sup>p</sup> (mg)</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="4"><p><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong>&nbsp;</p></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><p>Amitriptyline</p></td><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-amitriptyline-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></p></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">3-7</td><td style="text-align: center;">75-150</td><td rowspan="4"><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter chez le sujet &acirc;g&eacute;,</strong></li><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li><li>+/- Cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Bilan ophtalmologique</li></ul></li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs continues, paroxystiques, l'allodynie, et la d&eacute;pression (&agrave; des posologies plus &eacute;lev&eacute;es),</li><li>Efficace sur le sommeil (amitriptyline),</li><li>Pr&eacute;vention des attaques de panique (clomipramine),</li><li><strong>Co&ucirc;t tr&egrave;s inf&eacute;rieur aux anti-&eacute;pileptiques.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4">Pour am&eacute;liorer la tol&eacute;rance certains proposent de d&eacute;buter par 3-5 mg le soir (gouttes) et d'augmenter par paliers de 1 &agrave; 3 mg.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Imipramine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-imipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">7</td><td style="text-align: center;">75-150</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Clomipramine</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-10-mg" target="_blank" rel="noopener">10</a>-<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-clomipramine-introduction-25-mg" target="_blank" rel="noopener">25</a></td><td style="text-align: center;">25 (5*)</td><td style="text-align: center;">&nbsp;7</td><td style="text-align: center;">300</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Anti&eacute;pileptique</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Gabapentine</p></td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-gabapentine-introduction-300-mg" target="_blank" rel="noopener">300</a> (100*)</td><td style="text-align: center;">300 (100*)</td><td style="text-align: center;">2-3</td><td style="text-align: center;">1200-3600</td><td rowspan="2"><ul><li>Co&ucirc;t tr&egrave;s sup&eacute;rieur aux tricycliques,</li><li>Efficace sur la composante chronique des douleurs, et les troubles du sommeil,</li><li>Pr&eacute;gabaline :<ul><li>Moins bon niveau de preuve que la gabapentine,</li><li>Efficace sur l'allodynie, l'anxi&eacute;t&eacute;.</li><li>Contre-indiqu&eacute; durant la grossesse (sauf n&eacute;cessit&eacute; absolue),</li><li>Pr&eacute;voir une contraception chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er,</li><li><strong>Sur ordonnance s&eacute;curis&eacute;e</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Pr&eacute;gabaline</p></td><td style="text-align: center;">75-150</td><td style="text-align: center;">75 (25*)</td><td style="text-align: center;">7</td><td style="text-align: center;">300-600</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la s&eacute;rotonine et de la noradr&eacute;naline">IRSNA</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Dulox&eacute;tine</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-duloxetine-introduction-60-mg" target="_blank" rel="noopener">60</a></td><td style="text-align: center;">30-60</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">60-120</td><td><ul><li>Efficacit&eacute; sur la d&eacute;pression et l'anxi&eacute;t&eacute;,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le march&eacute;">AMM</abbr> uniquement pour la douleur neuropathique diab&eacute;tique p&eacute;riph&eacute;rique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-emplatres-de-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">1-3/j</a>&nbsp;</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">1-3/j<br />12h/j</td><td><ul><li>Nombre d'empl&acirc;tres en fonction de la surface &agrave; couvrir,</li><li>Pas d'effet syst&eacute;mique,</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le march&eacute;">AMM</abbr> uniquement pour les douleurs pour zost&eacute;rienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&gt; 30 min/j</td><td><ul><li>Prescription par sp&eacute;cialiste, puis location de 6 mois avant achat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">50-100</td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">200-400 (300*)</td><td><ul><li>Effet rapide,</li><li>Efficacit&eacute; sur les douleurs nociceptives/inflammatoires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="7">*Posologie chez le sujet &acirc;g&eacute;.<sup>&nbsp;a</sup>Parfois plus progressif chez le sujet &acirc;g&eacute;.&nbsp;<sup>p</sup>&nbsp;Posologie moyenne pour &ecirc;tre efficace et posologie maximale</td></tr></tbody></table></div><p>&nbsp;</p><div><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Tol&eacute;rance des traitements</caption><tbody><tr><th>Classe</th><th>Contre-indications</th><th>Pr&eacute;cautions</th><th>Surveillance de la tol&eacute;rance</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antid&eacute;presseurs tricycliques</strong></td><td><ul><li>Pathologie cardiaque isch&eacute;mique,</li><li>Insuffisance cardiaque d&eacute;compens&eacute;e,</li><li>Trouble du rythme/conduction cardiaque,</li><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Ant&eacute;c&eacute;dents">ATCD</abbr> de glaucome &agrave; angle ferm&eacute;,</li><li>Ad&eacute;nome de prostate,</li><li>Allergie connue.</li></ul></td><td><ul><li><strong>&Agrave; &eacute;viter si &gt; 75 ans,</strong></li><li>Grossesse et allaitement,</li><li>&Eacute;pilepsie (abaissement du seuil &eacute;pileptog&egrave;ne),</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale,</li><li>Troubles cognitifs.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique<ul><li><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr>,</li><li>+/- Cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Bilan ophtalmologique.</li></ul></li><li>Effets ind&eacute;sirables :<ul><li>Bouche s&egrave;che, troubles de l'accomodation, constipation, r&eacute;tention d'urine, glaucome,</li><li>S&eacute;dation, prise de poids,</li><li>hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque ou de la conduction,</li><li>H&eacute;patotoxicit&eacute;,</li><li>Agranulocytose,</li><li>Sueurs nocturnes,</li><li>Troubles sexuels,</li><li>Tremblements, dysarthrie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-&eacute;pileptiques</strong></td><td><p style="text-align: center;">Allergie.</p></td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale (adaptation des doses),</li><li>Association aux opio&iuml;des.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>Somnolence,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;e,</li><li>Anorexie,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>&OElig;d&egrave;mes p&eacute;riph&eacute;riques,</li><li>Prise de poids,</li><li>Id&eacute;es suicidaires,</li><li>Constipation,</li><li>M&eacute;susage, d&eacute;pendance,</li><li>Toxidermie (Gabapentine).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la s&eacute;rotonine et de la noradr&eacute;naline">IRSNA</abbr></strong></td><td><ul><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li>Allergie.</li></ul></td><td><ul><li>Grossesse et allaitement,</li><li>Insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr>,</li><li>H&eacute;patite,</li><li>Troubles digestifs,</li><li>Toxidermie,</li><li>Tremblements,</li><li>Irritabilit&eacute;,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Syndrome s&eacute;rotoninergique (surdosage),</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Irritabilit&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Empl&acirc;tres de lidoca&iuml;ne</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Peau l&eacute;s&eacute;e.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Effets ind&eacute;sirables (locaux) :</p><ul><li>Prurit,</li><li>Irritation,</li><li>Allergie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td><td><p>Suivi initial par sp&eacute;cialiste.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tramadol</strong></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Intoxication aigu&euml; par l'alcool, des psychotropes, des opio&iuml;des,</li><li>Association aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la monoamine oxydase">IMAO</abbr>,</li><li>&Acirc;ge &lt; 15 ans,</li><li>&Eacute;pilepsie non contr&ocirc;l&eacute;e,</li><li>Grossesse.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement,</li><li>Traitement par <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>.</li></ul></td><td><p>Effets ind&eacute;sirables :</p><ul><li>M&eacute;susage (d&eacute;pendance),</li><li>Vertiges,</li><li>Naus&eacute;es,</li><li>Constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>S&eacute;cheresse buccale,</li><li>Dysurie,</li><li>Abaissement du seuil &eacute;pileptog&egrave;ne.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p></div><div><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Principales &eacute;tiologies de douleurs neuropathiques</caption><tbody><tr><th>P&eacute;riph&eacute;riques</th><th>Centrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fr&eacute;quentes</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Radiculopathies,</li><li>Mononeuropathie (post-traumatique ou chirurgical),</li><li>Canal carpien ou autres syndromes canalaires,</li><li>Douleurs post-zost&eacute;riennes,</li><li>Compression ou envahissement nerveux tumoral,</li><li>Plexopathie post-radique,</li><li>Neuropathie du diab&egrave;te,</li><li>Polyneuropathie idiopathique des petites fibres,</li><li>Neuropathies alcooliques,</li><li>Neuropathies toxiques/iatrog&egrave;nes.</li></ul></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral">AVC</abbr>,</li><li>L&eacute;sion m&eacute;dullaire traumatique,</li><li>Scl&eacute;rose en plaques.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Neuropathie du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunod&eacute;ficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>Neuropathies des maladies de syst&egrave;me (lupus, Gougerot, <abbr data-tooltip="P&eacute;riart&eacute;rite noueuse">PAN</abbr>, amylose),</li><li>Neuropathies carentielles ou m&eacute;taboliques,</li><li>Neuropathies m&eacute;dicamenteuses,</li><li>Neuropathies g&eacute;n&eacute;tiques.</li></ul></td><td><ul><li>Syringomy&eacute;lie,</li><li>L&eacute;sions m&eacute;dullaires hors traumatisme,</li><li>L&eacute;sions c&eacute;r&eacute;brales hors <abbr data-tooltip="Accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral">AVC</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>‍

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