Douleur thoracique aiguë
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Démarche diagnostique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Éléments d'orientation clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>SCA<br />(voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de FDRCV ou d'antécédents cardiovasculaires, consommation de cocaïne ou de méthamphétamines,</li>
<li>Douleur :
<ul>
<li>Caractéristiques évocatrices :
<ul>
<li>Apparition au repos ou au cours d'un stress ou d'un effort,</li>
<li>Durée prolongée > 20 minutes,</li>
<li>Localisation médiothoracique (moins souvent latéro-thoracique gauche), rétrostrenale (plus rarement localisée au cou, dans le dos ou au niveau de l'épigastre),</li>
<li>Constrictive, à type de serrement/de lourdeur/d'écrasement/de brûlure,</li>
<li>Irradiant à la mâchoire, aux épaules, aux avant-bras,</li>
</ul>
</li>
<li>Caractéristiques peu ou non évocatrices :
<ul>
<li>Localisation latéro-thoracique droite, ou très localisée à un point précis (montrée du doigt),</li>
<li>À type déchirement,</li>
<li>Caractère fugace ou migrateur,</li>
<li>Positionnelle, ou majorée par l'inspiration, ou provoquée par un mouvement,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Signes d'accompagnement : asthénie, nausée/vomissement, symptomatologie abdominale aspécifique, sueurs froides, épigastralgies, vertiges, anxiété/attaque de panique, palpitations...</li>
<li>Situations particulières :
<ul>
<li>Femmes, patients diabétiques : symptômes d'accompagnement plus fréquent en cas de cause ischémique,</li>
<li>Sujets âgés : évoquer un SCA en cas de douleur thoracique associée à une dyspnée, une syncope, une confusion, ou une chute inexpliquée,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Avis cardiologique en urgence pour discuter d'une coronarographie</strong> :
<ul>
<li>SCA ST+,</li>
<li>Instabilité hémodynamique,</li>
<li>Douleur persistante ou récurrente avec échec du traitement médical,</li>
<li>Insuffisance cardiaque aiguë avec origine supposée ischémique,</li>
<li>Trouble du rythme cardiaque engageant le pronostic vital ou arrêt cardiaque,</li>
<li>Complication mécanique,</li>
<li>Modifications dynamiques du tracé ECG évocatrices d'ischémie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire<br />(voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de facteurs de risque de MTEV ou antécédent de MTEV,</li>
<li>Douleur basi-thoracique,</li>
<li>Dyspnée+/- toux,</li>
<li>Hémoptysie,</li>
<li>Signes de thrombose veineuse,</li>
<li>Signes d'insuffisance cardiaque droite,</li>
<li>Score de Genève modifié et/ou de PERC (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Péricardite/Myopéricardite aiguë<br />(voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Sujet jeune, contexte infectieux récent, antécédent de péricardite,</li>
<li><strong>Douleur :</strong>
<ul>
<li>Installation rapide (plus rarement sourde ou lancinante),</li>
<li>Localisation : rétrosternale ou précordiale gauche+/- irradation au trapèze,</li>
<li>Aggravée par le décubitus, la toux, la respiration profonde et le hoquet,</li>
<li>Soulagée par la position assise ou penchée en avant,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Fébricule,</li>
<li>+/- Autres (surtout en cas d'épanchement abondant) ;
<ul>
<li>Dyspnée d'effort +/- orthopnée,</li>
<li>Toux sèche,</li>
<li>Hoquet,</li>
<li>Dysphonie,</li>
<li>Nausée,</li>
<li>AEG,</li>
<li>Palpitations,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Frottement péricardique (patient penché en avant),</li>
<li>+/- Signes de tamponnade.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique<br /></strong></td>
<td>Évaluation du score de probabilité (voir <a href="#refer1d">ci-après</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax<br />(voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td>
<td><span style="background-color: #ffff00;">À compléter après avoir fait la fiche</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Pneumopathie<br />(voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Fièvre,</li>
<li>Toux,</li>
<li>Douleurs latéro- thoraciques majorées par la respiration et la toux, +/- irradiation à l'épaule ou au dos,</li>
<li>Expectorations purulentes,</li>
<li>Dyspnée,</li>
<li>Signes de détresse respiratoire,</li>
<li>Tachycardie,</li>
<li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de Tietze</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Inflammation du cartilage à la jonction du sternum et d'une ou plusieurs côtes,</li>
<li>Douleur vive et très localisée à la palpation de l'articulation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ECG<br />12 dérivations</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Systématique,</strong></li>
<li>Réalisé et interprété au plus tard <strong>dans les 10 minutes</strong> suivant l'arrivée au SAU,</li>
<li>Revoir un éventuel ECG réalisé en pré-hospitalier car des anomalies initialement présentent peuvent avoir régressées avant l'arrivée aux urgences,</li>
<li>Relecture par un cardiologue en cas de doute,</li>
<li><strong>En cas d'ECG initial ne permettant pas d'établir un diagnostic :</strong>
<ul>
<li><strong>Effectuer un ECG 18 dérivations,</strong></li>
<li>Renouveler l'ECG si le dosage de la troponine est positif, ou si la symptomatologie persiste ou change.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Aucun examen biologique n'est systématique</strong>, le bilan est à adapter en fonction de l'orientation étiologique.</li>
<li><strong>D-dimères </strong>:
<ul>
<li>En cas de probabilité clinique d'embolie pulmonaire faible ou intermédiaire (non indiqués en cas de probabilité clinique forte),</li>
<li>En cas de suspicion de dissection aortique (D-dimères d'emblée très élevés),</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Troponine</strong> <strong>ultrasensible</strong> (inutile au diagnostic en cas de SCA ST+) : <br />
<ul>
<li>Interprétation en cas de suspicion de SCA :<br />
<ul>
<li>En cas de forte positivité sur le premier dosage : discuter une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>En cas de négativité du premier dosage ET d'ECG non évocateur d'IDM : voir <a href="#refer2b">ci-après</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Nombreuses causes d'élévation de la troponine (voir <a href="/pathologies/troponine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Scanner :
<ul>
<li>Angioscanner aortique en cas de suspicion de dissection aortique,</li>
<li>Angioscanner thoracique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire :
<ul>
<li>Probabilité clinique forte <strong>(quel que soit le taux de D-dimères)</strong>, ou</li>
<li>Probabilité clinique intermédiaire ou faible et D-dimères > 500 μg/L ou > 10 × âge pour les patients âgés de plus de 50 ans,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Échographie thoracique : indiquée en cas de suspicion de cause pleurale ou pulmonaire,</li>
<li>ETT :
<ul>
<li>Doit être réalisée par un échographiste expérimenté,</li>
<li>Indications :
<ul>
<li>Suspicion de pathologie cardiaque hors SCA (épanchement péricardique, dissection aortique...),</li>
<li>SCA avec choc cardiogénique ou suspicion de complications mécanique,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Radiographie de thorax (surtout en cas d'absence de diagnostic évident, et de tableau ne justifiant pas de la réalisation d'un scanner thoracique).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Scores d'aide à la décision</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>SCA sans anomalie ECG évocatrice d'IDM</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Le recours à des règles et/ou scores d'aide à la décision basée sur le dosage de la troponine ultrasensible est recommandé,</strong></li>
<li>Les recommandations américaines proposent plusieurs règles/scores. Le risque de décès ou d'évènement cardiaque majeur est considéré comme faible (<1%) dans chacune des situations suivantes (liste non limitative) :
<ul>
<li>Troponine ultrasensible en dessous du seuil (hs-cTnI < 5ng/L ou hs-cTnT < 6 ng/L) et douleur évoluant depuis plus de 3 heures, ou</li>
<li>Élévation de la troponine ultrasensible non significative (< 3 ng/L) entre 2 prélèvements réalisés à 3h d'intervalle (à noter que l'ESC propose des algorithmes basés sur 2 dosages à 1 ou 2 heures d'intervalle), ou</li>
<li>HEART score ≤ 3 (<a href="/liens-utiles/score-heart" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li>
<li>EDACS score < 16 (<a href="/liens-utiles/edacs" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li>
<li>Score GRACE (<a href="/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>) < 140 et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif et disparition des symptômes,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas de risque faible un retour à domicile peut être envisagé avec réévaluation clinique (par médecin traitant ou cardiologue) dans les 14 jours suivant la sortie pour évaluer la nécessité de poursuivre les explorations à la recherche d'une coronaropathie,</li>
<li>En cas de risque non faible : avis cardiologique pour discuter d'une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Règle PERC (<a href="/liens-utiles/perc" target="_blank" rel="noopener">score</a>) :
<ul>
<li>Utilisable uniquement si la probabilité d'embolie pulmonaire est perçue comme faible, et non utilisable chez la femme enceinte et dans le post-partum,</li>
<li>Si tous les critères sont réunis un dosage des D-dimères n'est pas nécessaire,</li>
</ul>
</li>
<li>Score de Genève modifié (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Score :
<ul>
<li><strong>Terrain évocateur (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Syndrome de Marfan, et/ou</li>
<li>Antécédent familial de maladie aortique, et/ou</li>
<li>Anévrisme de l'aorte thoracique, et/ou</li>
<li>Pathologie valvulaire aortique connue,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Douleur thoracique évocatrice (1 point) : </strong>douleur thoracique dorsale ou abdominale de début brutal, intense et à type de déchirement,</li>
<li><strong>Signes évocateurs à l'examen clinique (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Abolition d'un pouls, et/ou</li>
<li>Asymétrie tensionnelle (différence ≥ 20 mmHg), et/ou</li>
<li>Déficit neurologique focal, et/ou</li>
<li>Insuffisance aortique, et/ou</li>
<li>Hypotension ou choc,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Interprétation :
<ul>
<li>0-1 point : probabilité faible,</li>
<li>2-3 points : probabilité élevée.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 -Principales étiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Principales étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>SCA (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Embolie pulmonaire (voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dissection aortique,</li>
<li>Péricardite/myopéricardite (voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Endocardite infectieuse,</li>
<li>Angor fonctionnel (anémie, rétrécissement aortique serré, tachycardie),</li>
<li>Douleur d'effort de la cardiomyopathie hypertrophique,</li>
<li>HTAP sévère avec hyperpression intraventriculaire droite.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pleuro-pulmonaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pneumothorax (voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)/hémothorax,</li>
<li>Pneumomédiastin,</li>
<li>Pneumopathie (voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Bronchite (voir <a href="/pathologies/bronchite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Irritation pleurale,</li>
<li>Cancer.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Paroi thoracique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome de Tietze,</li>
<li>Traumatisme ou inflammation de la paroi thoracique,</li>
<li>Zona (voir <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Radiculopathie cervicale ou thoracique,</li>
<li>Maladie mammaire,</li>
<li>Fracture de côte ou de vertèbre,</li>
<li>Contracture des muscles inspiratoires accessoires : douleur à l'inspiration forcée, à la toux, aux éternuements et à la palpation,</li>
<li>Contracture du diaphragme : douleur profonde provoquée par la respiration profonde en position couchée sur le dos avec les bras au-dessus de la tête.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong> Gastro-intestinales</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pathologie biliaire (voir <a href="/pathologies/lithiase-biliaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Pancréatite (voir <a href="/pathologies/pancreatite-aigue-prise-en-charge-initiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hernie hiatale,</li>
<li>RGO/gastrite/œsophagite (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Ulcère gastro-duodénal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spasme œsophagien,</li>
<li>Dyspepsie (voir <a href="/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Appendicite sous-hépatique</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Psychologiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Trouble panique ou anxiété (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dépression (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Trouble fonctionnel (voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hypocondrie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome d’hyperventilation (voir <a href="/pathologies/dyspnee-sans-signe-dorientation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Intoxication au monoxyde de carbone,</li>
<li>Sarcoïdose,</li>
<li>Intoxication au plomb,</li>
<li>Prolapsus discal intervertébral,</li>
<li>Syndrome de défilé thoracique (voir <a href="/pathologies/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Iatrogénie (par exemple, 5-fluorouracile),</li>
<li>Crise vaso-occlusive (drépanocytose),</li>
<li>Abcès sous-phrénique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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