.png)
Douleur thoracique aiguë
.svg)
Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Démarche diagnostique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Éléments d'orientation clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>SCA<br />(voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de FDRCV ou d'antécédents cardiovasculaires, consommation de cocaïne ou de méthamphétamines,</li>
<li>+/- Histoire récente d'angor instable :
<ul>
<li>Apparition récente d'un angor d'effort, survenant pour des efforts modérés (marche rapide ou en côte), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d'émotions, au réveil, ou</li>
<li>Aggravation récente d'un angor d'effort, ou</li>
<li>Angor spontané ≥ 20 minutes régressant spontanément ou après administration de trinitrine,</li>
<li>Angor post-infarctus,</li>
</ul>
</li>
<li>Douleur (parfois absente) :
<ul>
<li>Caractéristiques évocatrices :
<ul>
<li>Apparition au repos ou au cours d'un stress ou d'un effort,</li>
<li>Durée prolongée (> 20 minutes),</li>
<li>Localisation médiothoracique, rétrosternale (moins souvent latéro-thoracique gauche ou localisée au cou, dans le dos ou au niveau de l'épigastre),</li>
<li>Constrictive, à type de serrement/de lourdeur/d'écrasement/de brûlure,</li>
<li>Irradiation à la mâchoire, aux épaules, aux avant-bras,</li>
</ul>
</li>
<li>Caractéristiques peu ou non évocatrices :
<ul>
<li>Localisation latéro-thoracique droite, ou très localisée à un point précis (montrée du doigt),</li>
<li>À type déchirement,</li>
<li>Caractère fugace ou migrateur,</li>
<li>Positionnelle, ou majorée par l'inspiration, ou provoquée par un mouvement,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Signes d'accompagnement : asthénie, nausée/vomissement, symptomatologie abdominale aspécifique, sueurs froides, épigastralgies, vertiges, anxiété/attaque de panique, palpitations, malaise...</li>
<li><strong>Complications aiguës :</strong>
<ul>
<li>Insuffisance cardiaque droite ou gauche,</li>
<li>Trouble du rythme ou de la conduction, arrêt cardiaque,</li>
<li>Choc cardiogénique,</li>
<li>Hémopéricarde (rupture de paroi),</li>
<li>Souffle (rupture d'un pilier valvulaire ou du septum interventriculaire),</li>
</ul>
</li>
<li>Situations particulières :
<ul>
<li>Femmes, patients diabétiques : symptômes d'accompagnement plus fréquent,</li>
<li>Sujets âgés : évoquer un SCA en cas de douleur thoracique associée à une dyspnée, une syncope, une confusion, ou une chute inexpliquée,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Le test à la trinitrine peut être trompeur et n'est pas recommandé à visée diagnostique.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire<br />(voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de facteurs de risque de MTEV ou antécédent de MTEV,</li>
<li>Douleur basi-thoracique,</li>
<li>Dyspnée+/- toux,</li>
<li>Hémoptysie,</li>
<li>Signes de thrombose veineuse,</li>
<li>Signes d'insuffisance cardiaque droite,</li>
<li>Score de Genève modifié et/ou de PERC (voir <a href="#refer1c">ci-après</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Péricardite/Myopéricardite aiguë<br />(voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Sujet jeune, contexte infectieux récent, antécédent de péricardite,</li>
<li><strong>Douleur :</strong>
<ul>
<li>Installation rapide (plus rarement sourde ou lancinante),</li>
<li>Localisation : rétrosternale ou précordiale gauche+/- irradation au trapèze,</li>
<li>Aggravée par le décubitus, la toux, la respiration profonde et le hoquet,</li>
<li>Soulagée par la position assise ou penchée en avant,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Fébricule,</li>
<li>+/- Autres (surtout en cas d'épanchement abondant) ;
<ul>
<li>Dyspnée d'effort +/- orthopnée,</li>
<li>Toux sèche,</li>
<li>Hoquet,</li>
<li>Dysphonie,</li>
<li>Nausée,</li>
<li>AEG,</li>
<li>Palpitations,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Frottement péricardique (patient penché en avant),</li>
<li>+/- Signes de tamponnade.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique<br /></strong></td>
<td>Évaluation du score de probabilité (voir <a href="#refer1d">ci-après</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax<br />(voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td>
<td>
<ul>
<li>Douleur thoracique unilatérale (plus rarement bilatérale),</li>
<li>+/- Dyspnée ou détresse respiratoire aiguë,</li>
<li>Diminution du murmure vésiculaire,</li>
<li>Abolition des vibrations vocales.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Pneumopathie<br />(voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Fièvre,</li>
<li>Toux,</li>
<li>Douleurs latéro- thoraciques majorées par la respiration et la toux, +/- irradiation à l'épaule ou au dos,</li>
<li>Expectorations purulentes,</li>
<li>Dyspnée,</li>
<li>Signes de détresse respiratoire,</li>
<li>Tachycardie,</li>
<li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de Tietze</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Inflammation du cartilage à la jonction du sternum et d'une ou plusieurs côtes,</li>
<li>Douleur vive et très localisée à la palpation de l'articulation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ECG<br />12 dérivations</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Systématique,</strong></li>
<li>Réalisé et interprété au plus tard <strong>dans les 10 minutes</strong> suivant l'arrivée au SAU,</li>
<li>Revoir un éventuel ECG réalisé en pré-hospitalier car des anomalies initialement présentent peuvent avoir régressées avant l'arrivée aux urgences,</li>
<li>Relecture par un cardiologue en cas de doute,</li>
<li><strong>En cas d'ECG initial ne permettant pas d'établir un diagnostic :</strong>
<ul>
<li><strong>Effectuer un ECG 18 dérivations,</strong></li>
<li>Renouveler l'ECG si le dosage de la troponine est positif, ou si la symptomatologie persiste ou change.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Aucun examen biologique n'est systématique</strong>, le bilan est à adapter en fonction de l'orientation étiologique.</li>
<li><strong>D-dimères </strong>:
<ul>
<li>En cas de probabilité clinique d'embolie pulmonaire faible ou intermédiaire (non indiqués en cas de probabilité clinique forte),</li>
<li>En cas de suspicion de dissection aortique (D-dimères d'emblée très élevés),</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Troponine</strong> <strong>ultrasensible</strong> (inutile au diagnostic en cas de SCA ST+) : <br />
<ul>
<li>Interprétation en cas de suspicion de SCA :<br />
<ul>
<li>En cas de forte positivité sur le premier dosage : discuter une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>En cas de négativité du premier dosage ET d'ECG non évocateur d'IDM : voir <a href="#refer2b">ci-après</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Nombreuses causes d'élévation de la troponine (voir <a href="/pathologies/troponine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Scanner :
<ul>
<li>Angioscanner aortique en cas de suspicion de dissection aortique,</li>
<li>Angioscanner thoracique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire :
<ul>
<li>Probabilité clinique forte <strong>(quel que soit le taux de D-dimères)</strong>, ou</li>
<li>Probabilité clinique intermédiaire ou faible et D-dimères > 500 μg/L ou > 10 × âge pour les patients âgés de plus de 50 ans,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Échographie thoracique : indiquée en cas de suspicion de cause pleurale ou pulmonaire,</li>
<li>ETT :
<ul>
<li>Doit être réalisée par un échographiste expérimenté,</li>
<li>Indications :
<ul>
<li>Suspicion de pathologie cardiaque hors SCA (épanchement péricardique, dissection aortique...),</li>
<li>SCA avec choc cardiogénique ou suspicion de complications mécanique,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Radiographie de thorax (surtout en cas d'absence de diagnostic évident, et de tableau ne justifiant pas de la réalisation d'un scanner thoracique).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Scores d'aide à la décision</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>SCA sans anomalie ECG évocatrice d'IDM</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Le recours à des règles et/ou scores d'aide à la décision basée sur le dosage de la troponine ultrasensible est recommandé,</strong></li>
<li>Les recommandations américaines proposent plusieurs règles/scores. Le risque de décès ou d'évènement cardiaque majeur est considéré comme faible (<1%) dans chacune des situations suivantes (liste non limitative) :
<ul>
<li>Troponine ultrasensible en dessous du seuil (hs-cTnI < 5ng/L ou hs-cTnT < 6 ng/L) et douleur évoluant depuis plus de 3 heures, ou</li>
<li>Élévation de la troponine ultrasensible non significative (< 3 ng/L) entre 2 prélèvements réalisés à 3h d'intervalle (à noter que l'ESC propose des algorithmes basés sur 2 dosages à 1 ou 2 heures d'intervalle), ou</li>
<li>HEART score ≤ 3 (<a href="/liens-utiles/score-heart" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li>
<li>EDACS score < 16 (<a href="/liens-utiles/edacs" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif, ou</li>
<li>Score GRACE (<a href="/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>) < 140 et troponine ultrasensible inférieure au seuil et cycle de troponine négatif et disparition des symptômes,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas de risque faible un retour à domicile peut être envisagé avec réévaluation clinique (par médecin traitant ou cardiologue) dans les 14 jours suivant la sortie pour évaluer la nécessité de poursuivre les explorations à la recherche d'une coronaropathie,</li>
<li>En cas de risque non faible : avis cardiologique pour discuter d'une coronarographie en urgence (voir <a href="/pathologies/sca">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Règle PERC (<a href="/liens-utiles/perc" target="_blank" rel="noopener">score</a>) :
<ul>
<li>Utilisable uniquement si la probabilité d'embolie pulmonaire est perçue comme faible, et non utilisable chez la femme enceinte et dans le post-partum,</li>
<li>Si tous les critères sont réunis un dosage des D-dimères n'est pas nécessaire,</li>
</ul>
</li>
<li>Score de Genève modifié (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Score :
<ul>
<li><strong>Terrain évocateur (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Syndrome de Marfan, et/ou</li>
<li>Antécédent familial de maladie aortique, et/ou</li>
<li>Anévrisme de l'aorte thoracique, et/ou</li>
<li>Pathologie valvulaire aortique connue,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Douleur thoracique évocatrice (1 point) : </strong>douleur thoracique dorsale ou abdominale de début brutal, intense et à type de déchirement,</li>
<li><strong>Signes évocateurs à l'examen clinique (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Abolition d'un pouls, et/ou</li>
<li>Asymétrie tensionnelle (différence ≥ 20 mmHg), et/ou</li>
<li>Déficit neurologique focal, et/ou</li>
<li>Insuffisance aortique, et/ou</li>
<li>Hypotension ou choc,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Interprétation :
<ul>
<li>0-1 point : probabilité faible,</li>
<li>2-3 points : probabilité élevée.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 -Principales étiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Principales étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>SCA (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Embolie pulmonaire (voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dissection aortique,</li>
<li>Péricardite/myopéricardite (voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Endocardite infectieuse,</li>
<li>Angor fonctionnel (anémie, rétrécissement aortique serré, tachycardie),</li>
<li>Douleur d'effort de la cardiomyopathie hypertrophique,</li>
<li>HTAP sévère avec hyperpression intraventriculaire droite.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pleuro-pulmonaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pneumothorax (voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)/hémothorax,</li>
<li>Pneumomédiastin,</li>
<li>Pneumopathie (voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Bronchite (voir <a href="/pathologies/bronchite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Irritation pleurale,</li>
<li>Cancer.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Paroi thoracique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome de Tietze,</li>
<li>Traumatisme ou inflammation de la paroi thoracique,</li>
<li>Zona (voir <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Radiculopathie cervicale ou thoracique,</li>
<li>Maladie mammaire,</li>
<li>Fracture de côte ou de vertèbre,</li>
<li>Contracture des muscles inspiratoires accessoires : douleur à l'inspiration forcée, à la toux, aux éternuements et à la palpation,</li>
<li>Contracture du diaphragme : douleur profonde provoquée par la respiration profonde en position couchée sur le dos avec les bras au-dessus de la tête.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong> Gastro-intestinales</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pathologie biliaire (voir <a href="/pathologies/lithiase-biliaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Pancréatite (voir <a href="/pathologies/pancreatite-aigue-prise-en-charge-initiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hernie hiatale,</li>
<li>RGO/gastrite/œsophagite (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Ulcère gastro-duodénal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spasme œsophagien,</li>
<li>Dyspepsie (voir <a href="/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Appendicite sous-hépatique</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Psychologiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Trouble panique ou anxiété (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dépression (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Trouble fonctionnel (voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hypocondrie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome d’hyperventilation (voir <a href="/pathologies/dyspnee-sans-signe-dorientation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Intoxication au monoxyde de carbone,</li>
<li>Sarcoïdose,</li>
<li>Intoxication au plomb,</li>
<li>Prolapsus discal intervertébral,</li>
<li>Syndrome de défilé thoracique (voir <a href="/pathologies/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Iatrogénie (par exemple, 5-fluorouracile),</li>
<li>Crise vaso-occlusive (drépanocytose),</li>
<li>Abcès sous-phrénique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>‍</p>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
