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Douleur thoracique aiguë

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Patient
Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
calendrier
Mise à jour
September
2024

<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - D&eacute;marche diagnostique</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">D&eacute;marche diagnostique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>&Eacute;l&eacute;ments d'orientation clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>SCA<br />(voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pr&eacute;sence de FDRCV ou d'ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires, consommation de coca&iuml;ne ou de m&eacute;thamph&eacute;tamines,</li>
<li>Douleur :
<ul>
<li>Caract&eacute;ristiques &eacute;vocatrices :
<ul>
<li>Apparition au repos ou au cours d'un stress ou d'un effort,</li>
<li>Dur&eacute;e prolong&eacute;e &gt; 20 minutes,</li>
<li>Localisation m&eacute;diothoracique (moins souvent lat&eacute;ro-thoracique gauche), r&eacute;trostrenale (plus rarement localis&eacute;e au cou, dans le dos ou au niveau de l'&eacute;pigastre),</li>
<li>Constrictive, &agrave; type de serrement/de lourdeur/d'&eacute;crasement/de br&ucirc;lure,</li>
<li>Irradiant &agrave; la m&acirc;choire, aux &eacute;paules, aux avant-bras,</li>
</ul>
</li>
<li>Caract&eacute;ristiques peu ou non &eacute;vocatrices :
<ul>
<li>Localisation lat&eacute;ro-thoracique droite, ou tr&egrave;s localis&eacute;e &agrave; un point pr&eacute;cis (montr&eacute;e du doigt),</li>
<li>&Agrave; type d&eacute;chirement,</li>
<li>Caract&egrave;re fugace ou migrateur,</li>
<li>Positionnelle, ou major&eacute;e par l'inspiration, ou provoqu&eacute;e par un mouvement,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Signes d'accompagnement :&nbsp;asth&eacute;nie, naus&eacute;e/vomissement, symptomatologie abdominale asp&eacute;cifique, sueurs froides, &eacute;pigastralgies, vertiges, anxi&eacute;t&eacute;/attaque de panique, palpitations...</li>
<li>Situations particuli&egrave;res :
<ul>
<li>Femmes, patients diab&eacute;tiques : sympt&ocirc;mes d'accompagnement plus fr&eacute;quent en cas de cause isch&eacute;mique,</li>
<li>Sujets &acirc;g&eacute;s : &eacute;voquer un SCA en cas de douleur thoracique associ&eacute;e &agrave; une dyspn&eacute;e, une syncope, une&nbsp; confusion, ou une chute inexpliqu&eacute;e,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Avis cardiologique en urgence pour discuter d'une coronarographie</strong> :
<ul>
<li>SCA ST+,</li>
<li>Instabilit&eacute; h&eacute;modynamique,</li>
<li>Douleur persistante ou r&eacute;currente avec &eacute;chec du traitement m&eacute;dical,</li>
<li>Insuffisance cardiaque aigu&euml; avec origine suppos&eacute;e isch&eacute;mique,</li>
<li>Trouble du rythme cardiaque engageant le pronostic vital ou arr&ecirc;t cardiaque,</li>
<li>Complication m&eacute;canique,</li>
<li>Modifications dynamiques du trac&eacute; ECG &eacute;vocatrices d'isch&eacute;mie.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire<br />(voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pr&eacute;sence de facteurs de risque de MTEV ou ant&eacute;c&eacute;dent de MTEV,</li>
<li>Douleur basi-thoracique,</li>
<li>Dyspn&eacute;e+/- toux,</li>
<li>H&eacute;moptysie,</li>
<li>Signes de thrombose veineuse,</li>
<li>Signes d'insuffisance cardiaque droite,</li>
<li>Score de Gen&egrave;ve modifi&eacute; et/ou de PERC (voir <a href="#refer1c">ci-apr&egrave;s</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>P&eacute;ricardite/Myop&eacute;ricardite aigu&euml;<br />(voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Sujet jeune, contexte infectieux r&eacute;cent, ant&eacute;c&eacute;dent de p&eacute;ricardite,</li>
<li><strong>Douleur :</strong>
<ul>
<li>Installation rapide (plus rarement sourde ou lancinante),</li>
<li>Localisation : r&eacute;trosternale ou pr&eacute;cordiale gauche+/- irradation au trap&egrave;ze,</li>
<li>Aggrav&eacute;e par le d&eacute;cubitus, la toux, la respiration profonde et le hoquet,</li>
<li>Soulag&eacute;e par la position assise ou pench&eacute;e en avant,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- F&eacute;bricule,</li>
<li>+/- Autres (surtout en cas d'&eacute;panchement abondant) ;
<ul>
<li>Dyspn&eacute;e d'effort +/- orthopn&eacute;e,</li>
<li>Toux s&egrave;che,</li>
<li>Hoquet,</li>
<li>Dysphonie,</li>
<li>Naus&eacute;e,</li>
<li>AEG,</li>
<li>Palpitations,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Frottement p&eacute;ricardique (patient pench&eacute; en avant),</li>
<li>+/- Signes de tamponnade.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique<br /></strong></td>
<td>&Eacute;valuation du score de probabilit&eacute; (voir <a href="#refer1d">ci-apr&egrave;s</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax<br />(voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td>
<td><span style="background-color: #ffff00;">&Agrave; compl&eacute;ter apr&egrave;s avoir fait la fiche</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Pneumopathie<br />(voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<ul>
<li>Fi&egrave;vre,</li>
<li>Toux,</li>
<li>Douleurs lat&eacute;ro- thoraciques major&eacute;es par la respiration et la toux, +/- irradiation &agrave; l'&eacute;paule ou au dos,</li>
<li>Expectorations purulentes,</li>
<li>Dyspn&eacute;e,</li>
<li>Signes de d&eacute;tresse respiratoire,</li>
<li>Tachycardie,</li>
<li>Foyer de cr&eacute;pitants &agrave; l'auscultation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de Tietze</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Inflammation du cartilage &agrave; la jonction du sternum et d'une ou plusieurs c&ocirc;tes,</li>
<li>Douleur vive et tr&egrave;s localis&eacute;e &agrave; la palpation de l'articulation.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ECG<br />12 d&eacute;rivations</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Syst&eacute;matique,</strong></li>
<li>R&eacute;alis&eacute; et interpr&eacute;t&eacute; au plus tard <strong>dans les 10 minutes</strong> suivant l'arriv&eacute;e au SAU,</li>
<li>Revoir un &eacute;ventuel ECG r&eacute;alis&eacute; en pr&eacute;-hospitalier car des anomalies initialement pr&eacute;sentent peuvent avoir r&eacute;gress&eacute;es avant l'arriv&eacute;e aux urgences,</li>
<li>Relecture par un cardiologue en cas de doute,</li>
<li><strong>En cas d'ECG initial ne permettant pas d'&eacute;tablir un diagnostic :</strong>
<ul>
<li><strong>Effectuer un ECG 18 d&eacute;rivations,</strong></li>
<li>Renouveler l'ECG si le dosage de la troponine est positif, ou si la symptomatologie persiste ou change.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Aucun examen biologique n'est syst&eacute;matique</strong>, le bilan est &agrave; adapter en fonction de l'orientation &eacute;tiologique.</li>
<li><strong>D-dim&egrave;res </strong>:
<ul>
<li>En cas de probabilit&eacute; clinique d'embolie pulmonaire faible ou interm&eacute;diaire (non indiqu&eacute;s en cas de probabilit&eacute; clinique forte),</li>
<li>En cas de suspicion de dissection aortique (D-dim&egrave;res d'embl&eacute;e tr&egrave;s &eacute;lev&eacute;s),</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Troponine</strong> <strong>ultrasensible</strong>&nbsp;(inutile au diagnostic en cas de SCA ST+) : <br />
<ul>
<li>Interpr&eacute;tation en cas de suspicion de SCA :<br />
<ul>
<li>En cas de forte positivit&eacute; sur le premier dosage : discuter une coronarographie en urgence&nbsp;(voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>En cas de n&eacute;gativit&eacute; du premier dosage ET d'ECG non &eacute;vocateur d'IDM : voir <a href="#refer2b">ci-apr&egrave;s</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Nombreuses causes d'&eacute;l&eacute;vation de la troponine (voir <a href="/pathologies/troponine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Scanner :
<ul>
<li>Angioscanner aortique en cas de suspicion de dissection aortique,</li>
<li>Angioscanner thoracique en cas de suspicion d'embolie pulmonaire :
<ul>
<li>Probabilit&eacute; clinique forte <strong>(quel que soit le taux de D-dim&egrave;res)</strong>, ou</li>
<li>Probabilit&eacute; clinique interm&eacute;diaire ou faible et D-dim&egrave;res &gt; 500 &mu;g/L ou &gt; 10 &times; &acirc;ge pour les patients &acirc;g&eacute;s de plus de 50 ans,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>&Eacute;chographie thoracique : indiqu&eacute;e en cas de suspicion de cause pleurale ou pulmonaire,</li>
<li>ETT :
<ul>
<li>Doit &ecirc;tre r&eacute;alis&eacute;e par un &eacute;chographiste exp&eacute;riment&eacute;,</li>
<li>Indications :
<ul>
<li>Suspicion de pathologie cardiaque hors SCA (&eacute;panchement p&eacute;ricardique, dissection aortique...),</li>
<li>SCA avec choc cardiog&eacute;nique ou suspicion de complications m&eacute;canique,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Radiographie de thorax (surtout en cas d'absence de diagnostic &eacute;vident, et de tableau ne justifiant pas de la r&eacute;alisation d'un scanner thoracique).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Scores d'aide &agrave; la d&eacute;cision</strong></td>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>SCA sans anomalie ECG &eacute;vocatrice d'IDM</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Le recours &agrave; des r&egrave;gles et/ou scores d'aide &agrave; la d&eacute;cision bas&eacute;e sur le dosage de la troponine ultrasensible est recommand&eacute;,</strong></li>
<li>Les recommandations am&eacute;ricaines proposent plusieurs r&egrave;gles/scores. Le risque de d&eacute;c&egrave;s ou d'&eacute;v&egrave;nement cardiaque majeur est consid&eacute;r&eacute; comme faible (&lt;1%) dans chacune des situations suivantes (liste non limitative) :
<ul>
<li>Troponine ultrasensible en dessous du seuil (hs-cTnI &lt; 5ng/L ou hs-cTnT &lt; 6 ng/L) et douleur &eacute;voluant depuis plus de 3 heures, ou</li>
<li>&Eacute;l&eacute;vation de la troponine ultrasensible non significative (&lt; 3 ng/L) entre 2 pr&eacute;l&egrave;vements r&eacute;alis&eacute;s &agrave; 3h d'intervalle (&agrave; noter que l'ESC propose des algorithmes bas&eacute;s sur 2 dosages &agrave;&nbsp;1 ou 2 heures d'intervalle), ou</li>
<li>HEART score&nbsp;&le; 3 (<a href="/liens-utiles/score-heart" target="_blank" rel="noopener">score</a>)&nbsp;et troponine ultrasensible inf&eacute;rieure au seuil et cycle de troponine n&eacute;gatif, ou</li>
<li>EDACS score &lt; 16 (<a href="/liens-utiles/edacs" target="_blank" rel="noopener">score</a>) et troponine ultrasensible inf&eacute;rieure au seuil et cycle de troponine n&eacute;gatif, ou</li>
<li>Score GRACE (<a href="/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>)&nbsp;&lt; 140&nbsp;et troponine ultrasensible inf&eacute;rieure au seuil et cycle de troponine n&eacute;gatif et disparition des sympt&ocirc;mes,</li>
</ul>
</li>
<li>En cas de risque faible un retour &agrave; domicile peut &ecirc;tre envisag&eacute; avec r&eacute;&eacute;valuation clinique (par m&eacute;decin traitant ou cardiologue) dans les 14 jours suivant la sortie pour &eacute;valuer la n&eacute;cessit&eacute; de poursuivre les explorations &agrave; la recherche d'une coronaropathie,</li>
<li>En cas de risque non faible : avis cardiologique pour discuter d'une coronarographie en urgence&nbsp;(voir <a href="/pathologies/sca">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Embolie pulmonaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>R&egrave;gle PERC (<a href="/liens-utiles/perc" target="_blank" rel="noopener">score</a>) :
<ul>
<li>Utilisable uniquement si la probabilit&eacute; d'embolie pulmonaire est per&ccedil;ue comme faible, et non utilisable chez la femme enceinte et dans le post-partum,</li>
<li>Si tous les crit&egrave;res sont r&eacute;unis un dosage des D-dim&egrave;res n'est pas n&eacute;cessaire,</li>
</ul>
</li>
<li>Score de Gen&egrave;ve modifi&eacute; (<a href="/liens-utiles/score-de-geneve-revise" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Score :
<ul>
<li><strong>Terrain &eacute;vocateur (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Syndrome de Marfan, et/ou</li>
<li>Ant&eacute;c&eacute;dent familial de maladie aortique, et/ou</li>
<li>An&eacute;vrisme de l'aorte thoracique, et/ou</li>
<li>Pathologie valvulaire aortique connue,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Douleur thoracique &eacute;vocatrice (1 point) : </strong>douleur thoracique dorsale ou abdominale de d&eacute;but brutal, intense et &agrave; type de d&eacute;chirement,</li>
<li><strong>Signes &eacute;vocateurs &agrave; l'examen clinique (1 point) :</strong>
<ul>
<li>Abolition d'un pouls, et/ou</li>
<li>Asym&eacute;trie tensionnelle (diff&eacute;rence &ge; 20 mmHg), et/ou</li>
<li>D&eacute;ficit neurologique focal, et/ou</li>
<li>Insuffisance aortique, et/ou</li>
<li>Hypotension ou choc,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Interpr&eacute;tation :
<ul>
<li>0-1 point : probabilit&eacute; faible,</li>
<li>2-3 points : probabilit&eacute; &eacute;lev&eacute;e.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p>&nbsp;&nbsp;</p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 -Principales &eacute;tiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Principales &eacute;tiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Cardiaques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>SCA (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Embolie pulmonaire (voir <a href="/pathologies/embolie-pulmonaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Dissection aortique,</li>
<li>P&eacute;ricardite/myop&eacute;ricardite (voir <a href="/pathologies/pericardite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Endocardite infectieuse,</li>
<li>Angor fonctionnel (an&eacute;mie, r&eacute;tr&eacute;cissement aortique serr&eacute;, tachycardie),</li>
<li>Douleur d'effort de la cardiomyopathie hypertrophique,</li>
<li>HTAP s&eacute;v&egrave;re avec hyperpression intraventriculaire droite.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Pleuro-pulmonaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pneumothorax (voir <a href="/pathologies/pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)/h&eacute;mothorax,</li>
<li>Pneumom&eacute;diastin,</li>
<li>Pneumopathie (voir <a href="/pathologies/pneumopathie-aigue-communautaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Bronchite (voir <a href="/pathologies/bronchite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Irritation pleurale,</li>
<li>Cancer.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Paroi thoracique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome de Tietze,</li>
<li>Traumatisme ou inflammation de la paroi thoracique,</li>
<li>Zona (voir <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Radiculopathie cervicale ou thoracique,</li>
<li>Maladie mammaire,</li>
<li>Fracture de c&ocirc;te ou de vert&egrave;bre,</li>
<li>Contracture des muscles inspiratoires accessoires : douleur &agrave; l'inspiration forc&eacute;e, &agrave; la toux, aux &eacute;ternuements et &agrave; la palpation,</li>
<li>Contracture du diaphragme : douleur profonde provoqu&eacute;e par la respiration profonde en position couch&eacute;e sur le dos avec les bras au-dessus de la t&ecirc;te.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Gastro-intestinales</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Pathologie biliaire&nbsp;(voir <a href="/pathologies/lithiase-biliaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Pancr&eacute;atite (voir <a href="/pathologies/pancreatite-aigue-prise-en-charge-initiale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hernie hiatale,</li>
<li>RGO/gastrite/&oelig;sophagite (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Ulc&egrave;re gastro-duod&eacute;nal (voir <a href="/pathologies/ulcere-gastro-duodenal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spasme &oelig;sophagien,</li>
<li>Dyspepsie (voir <a href="/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Appendicite sous-h&eacute;patique</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Psychologiques</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Trouble panique ou anxi&eacute;t&eacute;&nbsp;(voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>D&eacute;pression (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Trouble fonctionnel&nbsp;(voir <a href="/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Hypocondrie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Syndrome d&rsquo;hyperventilation (voir <a href="/pathologies/dyspnee-sans-signe-dorientation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Intoxication au monoxyde de carbone,</li>
<li>Sarco&iuml;dose,</li>
<li>Intoxication au plomb,</li>
<li>Prolapsus discal intervert&eacute;bral,</li>
<li>Syndrome de d&eacute;fil&eacute; thoracique (voir <a href="/pathologies/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Iatrog&eacute;nie (par exemple, 5-fluorouracile),</li>
<li>Crise vaso-occlusive (dr&eacute;panocytose),</li>
<li>Abc&egrave;s sous-phr&eacute;nique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

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Créé le
{{08/11/2022}}

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