Douleur non traumatique de l'épaule

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July

2023

<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Démarche diagnostique</th></tr><tr><td style="text-align: center;">Interrogatoire</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédents,</li><li>Circonstances de survenue, chronologie,</li><li>Profession, arguments pour une maladie professionnelle,</li><li>Membre dominant,</li><li>Facteurs déclenchant la douleur,</li><li>Retentissement fonctionnel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Examen physique</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Recherche de drapeaux rouges,</li><li>Recherche d'une amyotrophie (évoque une rupture tendineuse ancienne ou une pathologie neurologique),</li><li>Évaluation bilatérale des amplitudes articulaires actives et passives (flexion, extension, rotation médiale et latérale),</li><li>Tests spécifiques (tests de Neer, Hawkins, Yocum, Jobe, Patte...voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/examen-clinique-de-lepaule-douloureuse-non-traumatique" target="_blank" rel="noopener">fiche HAS</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;">Imagerie</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Drapeaux rouges : selon points d'appel,</li><li>Signes d'orientation ou épaule hyperalgique : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li><li>Épaule non traumatique, non hyperalgique, sans drapeau rouge :<ul><li>Absence d'amélioration après 4 à 6 semaines d'évolution avec ou sans traitement : radiographies (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-de-lepaule-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ne devant pas être renouvelées en l'absence de nouvel élément clinique,</li><li>Absence d'amélioration après un traitement par kinésithérapie et infiltration, et après réalisation de radiographies (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-de-lepaule-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Échographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radiographie-echographie-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) par un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, et/ou</li><li>IRM (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/irm-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) par un radiologue expérimenté en pathologie ostéoarticulaire, si :<ul><li>L'accès à un échographiste expérimenté en pathologie ostéoarticulaire est impossible et/ou</li><li>L'échographie ne retrouve pas de lésion expliquant les symptômes,</li><li>Forte suspicion de rupture tendineuse,</li><li>Contexte de maladie professionnelle,</li></ul></li><li>Arthroscanner ou arthroIRM  en cas de doute persistant suite à la réalisation des examens précédents (sur avis spécialisé).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2">Drapeaux rouges (réorientation urgente)</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Arguments pour une arthrite septique : fièvre, frissons, immunodépression, usage de drogue IV, infection ou porte d'entrée loco-régionale,</li><li style="text-align: left;">Arguments pour une pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) associée à une artérite à cellules géantes (ex Horton) : âge > 50 ans, atteinte bilatérale +/- douleurs de la ceinture pelviennes, céphalée, claudication mandibulaire, hyperesthésie du cuir chevelu, induration des artères temporales... </li><li style="text-align: left;">Traumatisme,</li><li style="text-align: left;">Luxation,</li><li style="text-align: left;">Compression nerveuse ou vasculaire,</li><li style="text-align: left;">Rupture de coiffe > 5cm,</li><li style="text-align: left;">Déformation ou &oelig;dème inexpliqué,</li><li style="text-align: left;">Anomalie de l'examen neurologique, déficit moteur et/ou sensitif important,</li><li style="text-align: left;">Arguments pour une pathologie extra-articulaire avec douleur référée de l'épaule : <ul><li style="text-align: left;">Cardiovasculaire : syndrome coronarien, péricardite, dissection aortique, embolie pulmonaire...,</li><li style="text-align: left;">Pleuro-pulmonaire: pleurésie, pneumopathie, pneumothorax,</li><li style="text-align: left;">Abdominale : pathologie hépatique, biliaire ou péritonéale,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Antécédent ou suspicion de cancer : AEG, palpation d'une masse,</li><li style="text-align: left;">Syndrome des loges (après traumatisme, chirurgie ou immobilisation),</li><li style="text-align: left;">Épaule hyperalgique avec suspicion de tendinopathie calcifiante (pour infiltration).</li></ul></td></tr></tbody></table> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies de douleur non traumatique de l'épaule</caption><tbody><tr><th>Étiologies</th><th>Signes d'orientation</th><th>Paraclinique</th><th>Traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4">Aiguë (< 6 semaines)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Arthrite aiguë (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/arthrite-aigue" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Infectieuse, microcristalline, inflammatoire,</li><li>Limitation douloureuse de l'articulation,</li><li>+/- Épanchement visible,</li><li>+/- Signes généraux.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>1ère intention (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/echographie-de-lepaule-suspicion-de-resorption-de-calcification" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : radiographie + échographie + ponction articulaire si épanchement inexpliqué,</li><li>2ème intention : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/irm-de-lepaule-suspicion-darthrite-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td><td style="vertical-align: top;">Étiologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Tendinopathie calcifiante avec épaule hyperalgique</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Femme de 30 à 50 ans,</li><li>Début rapide ou brutal de la douleur,</li><li>Examen clinique quasiment impossible, patient en position du traumatisé du membre supérieur</li><li>Mobilité articulaire préservée (sous réserve de la douleur),</li><li>+/- Fièvre modérée,</li><li>+/- Syndrome inflammatoire biologique. </li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>1ère intention : radiographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radiographie-echographie-de-lepaule-tendinopathie-calcifiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : calcifications,</li><li>2ème intention : échographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/echographie-epaule-tendinopathie-calcifiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : bursite, calcifications,</li><li>Pas d'intérêt à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Symptomatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tendinopathie-calcifiante-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Injection péritendineuse de corticoïdes très efficace.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4">Subaiguë ou chronique (> 6 semaines)</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="4">Épaule raide (limitation des amplitudes articulaires)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Capsulite rétractile</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Primitive dans le cadre d'un syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/algodystrophie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ou secondaire à une tendinopathie,</li><li>Limitation des amplitudes actives et passives,</li><li>Douleur permanente diurne et nocturne (parfois absente).</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>1ère intention : radiographies bilatérales (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radiographie-epaule-douleur-subaigue-ou-chronique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : normales ou déminéralisation, (échographie normale, si elle est pratiquée),</li><li>2ème intention : arthrographie opaque si doute diagnostique.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Rééducation (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-capsulite-retractile" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Capsulodistension couplée à l'arthrographie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Omarthrose (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/arthrose-de-lepaule-omarthrose" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Douleur mécanique</li><li>Raideur</li><li>Principal diagnostic différentiel de la capsulite rétractile.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>1ère intention : radiographies bilatérales F + P et radiographies en rotations médiales et latérales de l'épaule douloureuse (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-de-lepaule-omarthrose-radiogrpahies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>2ème intention : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> seulement si doute diagnostique</li></ul></td><td style="vertical-align: top;">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/arthrose-de-lepaule-omarthrose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="4">Épaule non enraidie (absence de limitation des amplitudes articulaires à la mobilisation passive)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Tendinopathie simple de la coiffe des rotateurs</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Douleur déclenchée par des gestes particuliers et réveillée par la mobilisation active et/ou passive et/ou contrariée de l'épaule selon le tendon atteint (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Mobilité passive préservée.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Non systématique si tableau typique et évolution favorable < 4-6 semaines,</li><li>Voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Repos le plus bref possible, mais réexposition progressive à l'effort,</li><li>Antalgiques de palier 1 (ou 2) +/- AINS en cure courte (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tendinopathie-simple-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li>Absence d'évolution favorable après 4 à 6 semaines :<ul><li>Adaptation du traitement antalgique,</li><li>Kinésithérapie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-tendinopathie-simple" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : évaluer l'efficacité après 7 à 15 séances, </li><li>+/- Injection de corticoïdes (après radiographies pour éliminer un diagnostic différentiel). À discuter d'emblée en cas de risques iatrogènes importants liés à la prescription d'antalgiques,</li></ul></li><li>Adaptation du poste de travail si nécessaire (consultation de médecine du travail), +/- déclaration maladie professionnelle : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/tableau-57-du-regime-general-tendinites" target="_blank" rel="noopener">tableau 57 du RG</a>, (IRM nécessaire), ou <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/tableau-39-regime-agricole" target="_blank" rel="noopener">tableau 39 du RA</a>,</li><li>L'évolution peut se faire sur plusieurs mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Rupture de la coiffe des rotateurs</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Sujet âgé,</li><li>Douleur chronique à l'utilisation, +/- nocturne,</li><li>Perte de la mobilité :<ul><li>Absente en cas de rupture peu étendue,</li><li>Active avec mobilité passive conservée en cas de rupture plus importante (parfois limitée au supra-épineux : perte de résistance au test de Jobe).</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>1ère intention : radiographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/radiographie-echographie-de-lepaule-suspicion-de-rupture-de-la-coiffe-des-rotateurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : normale ou signe indirect : ascension de la tête humérale, arthrose excentrée... + échographie : confirme l'atteinte tendineuse,</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> en 2ème intention (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/irm-de-lepaule" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : avant chirurgie en cas d'échec du traitement médical.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Urgence chirurgicale chez le sujet jeune,</li><li>Sujet âgé :<ul><li>Kinésithérapie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/reeducation-de-lepaule-atteinte-de-la-coiffe-des-rotateurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Chirurgie si échec.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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