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Diarrhée chronique
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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Points essentiels et définitions</caption><tbody><tr><th>Points essentiels</th></tr><tr><td><ul><li>Diarrhée chronique = évolution ≥ 4 semaines,</li><li>Toujours rechercher une constipation (fausse diarrhée du constipé),</li><li>Le syndrome de l'intestin irritable est la 1<sup>ère</sup> cause de diarrhée motrice.</li></ul></td></tr><tr><th>Définition</th></tr><tr><td><p><strong>Diarrhée chronique :</strong></p><ul><li>> 3 selles très molles ou liquides par jour, ET</li><li>> 300 g/24h en moyenne, ET</li><li>> 4 semaines d'évolution.</li></ul></td></tr><tr><th>Diagnostics différentiels</th></tr><tr><td><ul><li>Polyexonération :<ul><li>Selles fréquentes mais d'abondance et de consistance normales,</li><li>Évoquer une dyschésie.</li></ul></li><li>Incontinence anale,</li><li><strong>Fausse diarrhée du constipé</strong> :<ul><li>Coexistence de selles dures et de selles liquides,</li><li>Disparition avec la disparition de la constipation.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">1<sup>ère</sup> étape - Qualifier la diarrhée</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Type de diarrhée</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Caractéristiques</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Motrice</strong></td><td><ul><li>Selles :<ul><li>Prédominance au réveil et en postprandial,</li><li>Groupées en salve,</li><li>Présence de débris alimentaires,</li><li>Impérieuses (ne pouvant être retenues >15 minutes),</li></ul></li><li>Cède au jeûne,</li><li>Absence d'<abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>.</li></ul></td><td><ul><li><strong>Troubles fonctionnels intestinaux ++</strong>,</li><li>Hyperthyroïdie,</li><li>Diabète ancien,</li><li>Éthylisme chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Malabsorption</strong></td><td><ul><li>Carences,</li><li><abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Cassure de courbe de croissance chez l'enfant.</li><li>+/- Selles graisseuses.</li></ul></td><td><ul><li>Maladie cœliaque,</li><li>Insuffisance pancréatique exocrine,</li><li>Diminution de sécrétion des selles biliaires, cholestase,</li><li>Pullulation microbienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Osmotique</strong></td><td><ul><li>Selles liquides,</li><li>Absence d'<abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Cède au jeûne ou à l'arrêt de l'ingestion de l'agent responsable.</li></ul></td><td><ul><li>Prise de laxatifs,</li><li>Déficit en lactase (intolérance au lactose),</li><li>Intolérance aux FODMAPs,</li><li>Prise de :<ul><li>Magnésium,</li><li>Mannitol,</li><li>Sorbitol (bonbons, chewing gums),</li><li>Laxatifs osmotiques,</li><li>Anti-acides.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécrétoire</strong></td><td><ul><li>Selles abondantes et liquides,</li><li>Déshydratation, hypokaliémie,</li><li>Ne cède pas au jeûne.</li></ul></td><td><ul><li>Colites (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, infectieuses...),</li><li>Parasitoses (immunodépression),</li><li>Malabsorption primitive des acides biliaires,</li><li>Adénomes villeux et adénocarcinomes coliques,</li><li>Colites microscopiques,</li><li>Iatrogénie (laxatifs irritants, colchicine).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Exsudative</strong></td><td><p>Si exsudation importante :</p><ul><li>Hypoalbuminémie,</li><li>Déficit en immunoglobulines,</li><li>Hypocholestérolémie,</li><li>Lymphopénie.</li></ul></td><td><ul><li>Toutes les entéropathies,</li><li>Tumeurs,</li><li>Péricardites constrictives,</li><li>Lymphangiectasie primitive (exceptionnelle).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Volumogénique</strong></td><td><ul><li>Très rare,</li><li>Ressemble à une diarrhée motrice et/ou de malabsorption.</li></ul></td><td><ul><li>Zollinger-Ellison,</li><li>Mastocytose systémique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">2<sup>ème</sup> étape - Clinique et paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Interrogatoire :</strong><ul><li><strong>Médicament</strong><strong>s</strong> : pris jusqu'à 3 mois avant la diarrhée. De très nombreux médicaments peuvent être impliqués, notamment :<ul><li>Antibiotiques,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>,</li><li>Colchicine,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine">ISRS</abbr>,</li><li>Veinotoniques,</li><li>Metformine,</li><li>Immunothérapie,</li><li>Olmésartan,</li><li>Mycophénolate mofétil,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnels et familiaux,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de chirurgie digestive,</li><li>Consommation d'alcool,</li><li>Consommation de lait,</li><li>Voyages,</li><li>Etat général et signes de carence,</li><li><strong>Courbes de croissance chez l'enfant,</strong></li><li>Caractéristiques de la diarrhée,</li><li>Signes fonctionnels associés,</li><li>Terrain vasculaire (ischémie mésentérique),</li><li>Flush (syndrome carcinoïde),</li></ul></li><li>Examen physique : <ul><li>Examen pelvien et de la marge anale,</li><li>Toucher rectale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td colspan="2"><p><strong>Biologique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-adulte-immunocompetent-biologie-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sujet immunocompétent</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-adulte-immunodeprime-biologie-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sujet immunodéprimé</a>)</p><ul><li>Retentissement :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr></li><li>Ionogramme sanguin</li><li>Créatinine</li><li>Calcémie corrigée</li><li>Albuminémie</li><li>Phosphorémie</li><li>Magnésémie</li><li>Ferritinémie</li><li>Vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, B12</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> (et facteur V si abaissé : recherche d'une carence en vitamine K)</li><li>En cas de malabsorption d'origine biliaire (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-recherche-de-carence-en-vitamines-a-d-e-k" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : vitamines A, D, E, K</li></ul></li><li>Étiologie :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr></li><li>Electrophorèse des protéines sériques</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr></li><li>Glycémie à jeun</li><li>Examen parasitologique des selles</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr></li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr> en cas de déficit en <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales) + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Endoscopies</strong></p></td><td colspan="2"><p>Endoscopies hautes et basses avec<strong> biopsies multiples étagées</strong> souvent indiquées, notamment :</p><ul><li>En l'absence de diagnostic évident, ou</li><li>En cas de diarrhée lésionnelle (diarrhée exsudative +/- sécrétoire +/- selles glairo-sanglantes), ou</li><li>Si un syndrome de l'intestin irritable avec symptomatologie diarrhéique est évoqué (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), ou</li><li>En présence de signes d'alarme :<ul><li>Rectorragie,</li><li><abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Modification récente ou inexpliquée du transit,</li><li>Âge > 50 ans.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Autres (avis spécialisé)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><ul><li style="text-align: left;">2<sup>ème</sup> intention : scanner abdomino-pelvien (sans puis avec injection) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-scanner-abdomino-pelvien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">3<sup>ème</sup> intention : fécalogramme,</li><li style="text-align: left;">Selon l'orientation : <br /><ul><li style="text-align: left;">Test au rouge carmin si suspicion de diarrhée motrice,</li><li style="text-align: left;">Test respiratoire au glucose (recherche de pullulation microbienne),</li><li style="text-align: left;">Dosages hormonaux (diarrhées sécrétoires),</li><li style="text-align: left;">Test respiratoire au lactose ou test d'exclusion du lactose (recherche d'intolérance au lactose).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologique</strong></td><td>Systématique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique<br />(ralentisseur du transit)</strong></td><td><ul><li>Lopéramide 2 mg :<ul><li>1 à 3 fois par jour chez l'adulte,</li><li>1 à 2 fois par jour chez l'enfant,</li></ul></li><li>Contre-indications :<ul><li>Enfant < 8 ans,</li><li>Diarrhée à germes invasifs,</li><li>Syndrome dysentérique,</li><li>Poussée de <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Spécifités de l'enfant</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécificités de l'enfant</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Les diarrhées néonatales relèvent d'une prise en charge d'emblée spécialisée,</li><li><strong>Évaluation de la courbe de croissance staturo-pondérale,</strong></li><li>Calendrier d'introduction des aliments,</li><li>L'émission de selles nocturnes est un bon argument en faveur d'une étiologie organique,</li><li>Bilan :<ul><li>Orienté par l'âge et le contexte,</li><li>Évaluer le retentissement en cas de malabsorption (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-enfant-malabsorption" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Nourrisson et jeune enfant</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrhée fonctionnelle</strong></td><td><ul><li>Très fréquente,</li><li>Enfants âgés de 6 mois à 3 ans,</li><li>Diarrhée :<ul><li>Isolée,</li><li>Abondante,</li><li>Nauséabonde,</li><li>Avec présence de débris alimentaires,</li></ul></li><li>Croissance conservée et bon état général,</li><li>Pas de bilan.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie cœliaque</strong></td><td><ul><li><strong>Après introduction du gluten,</strong></li><li>Cassure d'une ou des courbes staturo-pondérales,</li><li>Dénutrition,</li><li>Paraclinique (bilan à réaliser avant tout régime d'exclusion du gluten) :<ul><li>Biologie : <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr> en cas de déficit en <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales) + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-recherche-de-maladie-coeliaque" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Fibroscopie avec biopsies duodénales,</li><li>Chez l'enfant : si IgA antitransglutaminase >10 N, possibilité de rechercher une positivité des IgA anti-endomysium sur un autre prélèvement. La présence de ces 2 conditions permet de poser le diagnostic sans biopsies, sur avis spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allergie aux protéines de lait de vache</strong></td><td><ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>, +/- eczéma associés,</li><li>Retard staturo-pondéral,</li><li>Bilan allergologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mucoviscidose</strong></td><td><ul><li>Contexte familial,</li><li>Dépistage néonatal,</li><li>Clinique : retard staturo-pondéral, signes respiratoires associés,</li><li>Test à la sueur et analyse génétique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Giardiase</strong></td><td>Examen parasitologique des selles (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diarrhee-chronique-enfant-examen-parasitologique-des-selles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (sensibilité imparfaite)</td></tr><tr><th colspan="2">Grand enfant et adolescent</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de l'intestin irritable</strong></td><td><ul><li>Douleurs abdominales, ballonnements, +/- alternance diarrhée-constipation,</li><li>Diarrhée motrice,</li><li>Etat général préservé,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">Voir fiche</a>. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr></strong></td><td><ul><li>À toujours évoquer devant une diarrhée chronique à cet âge,</li><li>Signes d'organicité (inconstants) :<ul><li>Diarrhée sanglante,</li><li><abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG</abbr>,</li><li>Retard de croissance,</li><li>Retard pubertaire,</li><li>Aphtose buccale,</li><li>Lésions ano-périnéales (fissure, fistule, abcès),</li><li>Signes associés (fièvre, arthralgies...),</li></ul></li><li>Syndrome inflammatoire biologique,</li><li>Endoscopies digestives et avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allergie et intolérance alimentaire</strong></td><td><ul><li>Maladie cœliaque (<a href="#refer4b">voir ci-avant</a>),</li><li>Autres : bilan spécialisé.</li></ul></td></tr></tbody></table>
