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csDMARD
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Méthotrexate (<abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr>)</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Méthotrexate</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizomélique">PPR</abbr> et artérite à cellules géante, à visée d'épargne cortisonique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Forme chronique de rhumatisme à <abbr data-tooltip="Pyrophosphate de calcium">PPC</abbr> (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-a-pyrophosphate-de-calcium-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Connectivite en cas d’atteinte polysynoviale (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Myosite, en traitement de l'atteinte musculaire (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Contre-indications formelles :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Insuffisance rénale avec Cl <20 ml/min, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Insuffisance hépato-cellulaire, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Grossesse et allaitement, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Pathologie hématologique avec cytopénie sévère, </span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Associations contre-indiquées :</span>
<ul>
<li aria-level="2">Sulfaméthoxazole-triméthoprime, </li>
<li aria-level="2">Probénécide, </li>
<li aria-level="2">Acide acétylsalicylique à posologie anti-inflammatoire en cas de méthotrexate à posologie > 20 mg/semaine (<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> non contre-indiqués),</li>
</ul>
</li>
<li>Médicament non recommandé en cas de radiothérapie (effet radiosensibilisant avec risque de toxicité majorée des tissus sains).</li>
<li>Indication à valider en concertation avec un pneumologue en cas de fonction respiratoire très altérée objectivée par <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (faible réserve pulmonaire en cas de pneumopathie immuno-allergique).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie (</span><a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Modalités de prise</strong> </span></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Posologie :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Prise hebdomadaire,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Posologie optimale : 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Ordonnances</strong></span></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~50 kg</em>),</li>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 65 kg</em>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Mesures associées</strong></span></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, document rédigé dans le cadre de la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>, l'expliquer au patient),</li>
<li aria-level="2">Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li>
<li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins,</li>
<li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception :
<ul>
<li aria-level="2">Homme : 3 mois (théorique),</li>
<li aria-level="2">Femme : 1 mois (théorique),</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (sauf chirurgie à risque septique important : greffe par exemple),</span></li>
<li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du méthotrexate jusqu’à guérison,</span></li>
<li aria-level="2">Vaccination :
<ul>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>,</li>
<li aria-level="2">Contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Clinique (effets indésirables) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Fièvre, signes respiratoires,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuent généralement avec le temps),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Alopécie, ulcérations buccales (aphtes) ou cutanées, éruption cutanée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Troubles de la libido,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rares cas de nodulite rhumatoïde,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rares cas d’ostéopathie avec fractures atypiques : </span><span style="font-weight: 400;">calcanéum, pilon tibial, sous chondrale du plateau tibial, condyle fémoral,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">o</a></span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">rdonnance</a>) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Effets indésirables :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cytolyse hépatique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cytopénie (à noter une macrocytose fréquente sans conséquence),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale,</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses</span>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Adaptation des modalités de prise en cas de mauvaise tolérance</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mauvaise la tolérance digestive :</span></li>
<ul>
<li aria-level="2">Passage à la voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, ou</li>
<li aria-level="2">Majoration de la posologie de l’acide folique à 10 mg/semaine <span style="font-weight: 400;">(absence de preuve d’amélioration de la tolérance digestive à des posologies supérieures)</span>, ou</li>
<li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Fractionnement de la dose par voie orale en 2 prises hebdomadaire,</span></li>
</ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> non supportées : possibilité de passage par voie orale en divisant la dose en 2 prises hebdomadaires.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Conduite à tenir en cas de cytolyse hépatique</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Avant l’initiation du méthotrexate :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> </span><strong>> 1,5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> mais < 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> </strong><span style="font-weight: 400;">(Limite Supérieure de la Normale) : instauration de méthotrexate possible après accord de l’hépatologue, sous surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis au moins tous les 3 mois,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> <strong>> 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr></strong> : initiation de méthotrexate non recommandée,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Sous méthotrexate : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre </span><strong>1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : </strong><span style="font-weight: 400;">poursuite possible mais avec surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours. Puis : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Si normalisation du bilan : poursuite du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à l'identique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Si les anomalies persistent sans amélioration : posologie de <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à diminuer,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Si majoration des anomalies : envisager un changement de traitement et avis d'un hépatologue nécessaire,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> <strong>> 3 X <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> </strong> : <strong>arrêt du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr></strong> (et tout autre médicament hépatotoxique) et rapprochement de la surveillance des transaminases tous les 15 jours. Puis : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Si diminution des <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre 1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : reprise du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à demi-dose,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Si absence d’amélioration : arrêt définitif et avis d'un hépatologue nécessaire.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Conduite à tenir tenir en cas de fièvre et de signes respiratoires</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Arrêt du traitement et radiographie du thorax en urgence,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ne reprendre le traitement avant d’avoir éliminé une pneumopathie immuno-allergique.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>En savoir plus</strong></td>
<td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a>.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Léflunomide</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Léflunomide</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</li>
<li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">Insuffisance rénale avec Cl <30 ml/min,</li>
<li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère,</li>
<li aria-level="1">Grossesse et allaitement,</li>
<li aria-level="1">À éviter chez le sujet hypertendu.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise </strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Posologie : initiation à 10 mg/, puis augmentation à 20 mg/j (</span><a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li>Délai d’efficacité de 3 à 8 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, document rédigé dans le cadre de la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>, l'expliquer au patient),</li>
<li aria-level="2">Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li>
<li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception durant environ 2 ans, ou wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : objectif de dosage sanguin de métabolite du léflunomide < 0,02 mg/L sur 2 dosages à 2 semaines d'intervalle (<a href="/ordonnances-types/leflunomide-metabolite" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie à faible risque septique. Si chirurgie à risque septique important (greffe par exemple) : wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du léflunomide jusqu’à guérison,</li>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
<li>Contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Clinique (effets indésirables) : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> : </strong>pas de recommandation consensuelle sur la prise en charge en cas de survenue d'une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sous léflunomide :
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Changement de traitement, ou</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Introduire un traitement anti-hypertenseur<span style="font-weight: 400;">,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Diarrhées : p</span>ossibilité de baisser la posologie à 10 mg/j.</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Alopécie,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rares : neuropathie périphérique, vascularite, lupus cutané, pneumopathie interstitielle,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rythme : toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Effets indésirables :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cytolyse hépatique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cytopénie.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Sulfasalazine</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Sulfasalazine</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Rhumatisme psoriasique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Déficit en G6PD,</li>
<li>Porphyrie,</li>
<li>Hypersensibilité aux sulfamides ou aux salicylés.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,</li>
<li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (</span><a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j<span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Délai d’efficacité de 12 semaines.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Lettre d'information du médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas d’arrêt nécessaire avant conception, précaution pour l’allaitement,</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (si risque d'interférence avec d’autres médicaments, de baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ou d’hépatotoxicité : interruption proposée 1 à 2 jours avant la chirurgie),</li>
<li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire de la sulfasalazine jusqu’à guérison,</li>
<li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Surveillance </strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Clinique (effets indésirables) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Nausées, diarrhées,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Céphalées</strong><span style="font-weight: 400;">, sensations vertigineuses,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Éruption cutanée, syndrome de </span><strong>Lyell, <abbr data-tooltip="Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms">DRESS</abbr> syndrome</strong><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rare : lupus-induit, poumon à éosinophilie, fibrose pulmonaire,</span></li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-de-la-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 3 mois,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Effets indésirables :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cytopénie,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>Hémolyse</strong><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Rares cytolyses hépatiques.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Hydroxychloroquine (<abbr data-tooltip="Hydroxychloroquine">HCQ</abbr>)</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Hydroxychloroquine</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Lupus érythémateux systémique (pour tous),</li>
<li><span style="font-weight: 400;">+/- Syndrome de Sjogren avec douleurs articulaires inflammatoires,</span></li>
<li><abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> dans la polyarthrite rhumatoïde mais ne figurant plus dans les recommandations <abbr data-tooltip="European league against rheumatism">EULAR</abbr> 2022</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td>
<td>
<ul>
<li id="refer4a" aria-level="1">Contre-indications :
<ul>
<li aria-level="1">Rétinopathie,</li>
<li aria-level="1">Myasthénie,</li>
<li aria-level="1">Hypersensibilité aux dérivés des 4-aminoquinolines (chloroquine, amodiaquine),</li>
<li aria-level="1">Association avec de <strong>l’ibuprofène</strong>,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Association à éviter ou nécessitant la surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> en l'absence d’autres alternatives :
<ul>
<li aria-level="2">Citalopram, escitalopram, tricycliques (amitriptyline, clomipramine…), </li>
<li aria-level="2">Hydroxyzine, </li>
<li aria-level="2">Dompéridone, </li>
<li aria-level="2">Pipéraquine,</li>
<li aria-level="2">Anti-arythmique classe IA (quinidine..) et <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> (amiodarone, sotalol..), </li>
<li aria-level="2">Antibiotiques type fluoroquinolones et macrolides,</li>
<li aria-level="2">Fluconazole,</li>
<li aria-level="2">Anti-rétro-viraux,</li>
<li aria-level="2">Pentamide,</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="1">Autres interactions : risque d’augmentation des effets secondaires du métoprolol utilisé dans l’insuffisance cardiaque,</li>
<li aria-level="1">Adaptation posologique : à réaliser en cas d’insuffisance rénale pour un objectif d’hydroxychloroquinémie entre 750 et 1200-1500 ng/ml (dosage non remboursé en ville avec un coût ~ 40€),</li>
<li>Grossesse et allaitement :
<ul>
<li>Effet tératogène signalé mais<strong> les patientes enceintes ne doivent pas arrêter le traitement sans avis médical</strong>. Si le bénéfice de la mère l’emporte sur les risques potentiels de l’enfant (lupus érythémateux systémique, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) ce traitement doit être maintenu pendant la grossesse,</li>
<li>Traitement envisageable durant l'allaitement.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie (</span><a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-hydoxychloroquine-biologie" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : en cas d’association à certains médicaments allongeant le <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Consultation ophtalmologique de référence dans l’année d’initiation (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-initial" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Posologie de 400 mg/j en 1 ou 2 prises (</span><a href="/ordonnances-types/hydroxychloroquine-initiation" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li>Délai d’efficacité de 6 à 12 semaines.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas d'infection ou de chirurgie,</li>
<li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Clinique (effets indésirables) :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Rétinopathie</strong><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales (diminuant généralement spontanément avec le temps) : possibilité de baisser transitoirement la posologie ou de fractionner les prises matin et soir en cas de prise unique par jour,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Céphalées, sensations vertigineuses,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Prurit aquagénique : discuter un traitement anti-histaminique,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pigmentation cutanée ardoisée : face antérieure des jambes, palais dur, gencives, visage, cuisses, lit de l’ongle,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Alopécie,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Réactions allergiques,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Toxidermies de type pustulose exanthématique aiguë généralisée,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Neuro-myopathie : </span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Diagnostic :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Clinique : fatigabilité musculaire proximale, indolore, s'aggravant dans le temps +/- paresthésies distales et abolition progressive et symétrique des ROTs,</span></li>
<li aria-level="1">Biologie : enzymes musculaires le plus souvent normales ou modérément augmentées,</li>
<li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électromyographie">EMG</abbr> : neuropathie périphérique associée à un syndrome myogène,</li>
<li aria-level="1">Biopsie musculaire : myopathie vacuolaire,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge : l</span>'arrêt du traitement est le seul recours thérapeutique avec une réversibilité aléatoire des symptômes,</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rares : torsade de pointe sur allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>, authentique cardiomyopathie de surcharge,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Surveillance ophtalmologique</strong> (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>) nécessaire annuellement après 5 ans de prise ou plus tôt en cas de facteur de risque de rétinopathie (</span><span style="font-weight: 400;">posologie élevée (> 400 mg/j), insuffisance rénale, sujets âgés, sujet de petite taille, prise de </span><strong>tamoxifène</strong><span style="font-weight: 400;"> concomitante, rétinopathie/maculopathie préexistante)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> compte tenu d’un risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> avec risque de torsade de pointe, notamment en cas de :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Association à certains médicaments (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Allongement de l’intervalle <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> congénital ou acquis, </span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Facteurs de risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> associés : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, bradycardie…,</span></li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pas de recommandations pour la surveillance biologique (cytopénies décrites),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas de prise d'hormones thyroïdiennes, un contrôle plus fréquent de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est recommandé,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Un dosage du médicament est possible en cas de doute sur l’observance (dosage non remboursé en ville, ~ 40 €) :</span>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Inobservance probable si hydroxychloroquinémie < 200 ng/ml, </span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Risque de toxicité si hydroxychloroquinémie >1200 ou 1500 ng/ml.</span></li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>En savoir plus</strong></td>
<td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-hydroxychloroquine" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a>.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Vaccinations recommandées</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2"><strong>Vaccinations <br />(sauf hydroxychloroquine)</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Ordonnances :<br />
<ul>
<li>Vaccination initiale (sauf <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> et <abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr>) :
<ul>
<li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/traitement-immunosuppresseur-vaccination-initiale" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance pharmacie</a>,</li>
<li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccins-administration" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance vaccination injection</a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr> :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccination-grippe-covid" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/prise-en-charge-vaccin-100-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li aria-level="2">Vaccinations de la population générale (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li>
<li aria-level="2">VHB : si une primo vaccination est nécessaire (Ac anti-HBs < 10 et sujet exposé) et que le sujet est déjà immunodéprimé, utiliser un schéma en 4 injections (M0, M1, M2 et M6) avec<strong> 40 µg par injection</strong> (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg<sup>®</sup> par injection, <a href="/ordonnances-types/vaccin-immunodeprime-dialyse-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Diphtérie-tétanos-poliomyélite">dTP</abbr> (dTP retiré du marché, remplacé ici par le dTcaP) tous les 10 ans (<a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/vaccin-dtcap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li aria-level="2">Grippe annuellement :
<ul>
<li aria-level="2">Prise en charge à 100% du vaccin contre la grippe,</li>
<li aria-level="2">Suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination contre la grippe pour favoriser l'efficacité vaccinale,</li>
</ul>
</li>
<li>SARS-CoV2 selon recommandations en vigueur (1 ou 2 doses par an selon le terrain, voir <a href="/liens-utiles/informations-sur-la-vaccination-vaccination-infoservice-covid" target="_blank" rel="noopener">site</a>). Certains recommandent de suspendre le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination pour favoriser l'efficacité vaccinale,</li>
<li aria-level="2">Pneumocoque (<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>,</li>
<li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li>
<li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,</li>
<li aria-level="2"><strong>Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure,</strong></li>
</ul>
</li>
<li aria-level="3">Varicelle :
<ul>
<li aria-level="3"><strong>Vaccin vivant atténué</strong> nécessitant la suspension de l'immunosuppresseur (voir <a href="/liens-utiles/therapies-ciblees-vaccin-vivant-attenue" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>),</li>
<li aria-level="3">À discuter si patient non immunisé (<a href="/ordonnances-types/vzv-serologie-pre-vaccinale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sérologie</a>), notamment si introduction de JAKi,</li>
</ul>
</li>
<li>Zona : 2 doses de Shingrix<sup>®</sup> (pour les modalités et les conditions de remboursement voir fiche <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">Zona</a>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr> :
<ul>
<li aria-level="2">Si patient (femme ET homme) âgé de moins de 19 ans (moins de 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) et n'ayant jamais été vacciné (les recommandations américaines préconisent de le proposer jusqu'à 45 ans),</li>
<li aria-level="2">Schéma : vaccin 9-valent (<a href="/ordonnances-types/vaccin-anti-hpv-gardasil-9-r" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à 0, 2 et 6 mois.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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