Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Méthotrexate (<abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Méthotrexate</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td><td><ul><li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>± <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizomélique">PPR</abbr> et artérite à cellules géantes, à visée d'épargne cortisonique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>± Forme chronique de rhumatisme à <abbr data-tooltip="Pyrophosphate de calcium">PPC</abbr> (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-a-pyrophosphate-de-calcium-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>± Connectivite en cas d’atteinte polysynoviale (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>).</li><li>± Myosite, en traitement de l'atteinte musculaire (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td><td><ul><li>Contre-indications formelles :<ul><li>insuffisance rénale avec Cl < 20 ml/min,</li><li>insuffisance hépato-cellulaire,</li><li>grossesse et allaitement,</li><li>pathologie hématologique avec cytopénie sévère. </li></ul></li><li>Associations contre-indiquées :<ul><li aria-level="2">sulfaméthoxazole-triméthoprime, </li><li aria-level="2">probénécide, </li><li aria-level="2">acide acétylsalicylique à posologie anti-inflammatoire en cas de méthotrexate à posologie > 20 mg/semaine (<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> non contre-indiqués).</li></ul></li><li>Médicament non recommandé en cas de radiothérapie (effet radiosensibilisant avec risque de toxicité majorée des tissus sains).</li><li>Indication à valider en concertation avec un pneumologue en cas de fonction respiratoire très altérée objectivée par <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (faible réserve pulmonaire en cas de pneumopathie immuno-allergique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> ± <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer.</li><li aria-level="1">Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive.</li><li aria-level="1">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>.</li><li aria-level="1">Posologie :<ul><li aria-level="2">prise hebdomadaire,</li><li aria-level="2">débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li><li aria-level="2">augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li aria-level="2">posologie optimale : 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines.</li></ul></li><li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ordonnances</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~50 kg</em>).</li><li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~65 kg</em>).</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="font-weight: 400;"><strong>Mesures associées</strong></span></td><td><ul><li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/recommandations/informations-sur-le-methotrexate-qr-code-pdf" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48 h après le méthotrexate.</li><li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins.</li><li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception :<ul><li aria-level="2">homme : 3 mois (théorique),</li><li aria-level="2">femme : 1 mois (théorique),</li></ul></li><li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (sauf chirurgie à risque septique important : greffe par exemple).</li><li aria-level="2">Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du méthotrexate jusqu’à guérison.</li><li aria-level="2">Vaccination :<ul><li aria-level="2">vaccinations recommandées : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>,</li><li aria-level="2">contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Clinique (effets indésirables) :<ul><li aria-level="2">fièvre, signes respiratoires,</li><li aria-level="2">troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuent généralement avec le temps),</li><li aria-level="2">alopécie, ulcérations buccales (aphtes) ou cutanées, éruption cutanée,</li><li aria-level="2">troubles de la libido,</li><li aria-level="2">rares cas de nodulite rhumatoïde,</li><li aria-level="2">rares cas d’ostéopathie avec fractures atypiques : calcanéum, pilon tibial, sous chondrale du plateau tibial, condyle fémoral.</li></ul></li><li aria-level="1">Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">o</a><a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">rdonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois,</li><li aria-level="2">effets indésirables :<ul><li aria-level="3">cytolyse hépatique,</li><li aria-level="3">cytopénie (à noter une macrocytose fréquente sans conséquence),</li><li aria-level="3">pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale.</li></ul></li></ul></li><li aria-level="1">Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation des modalités de prise en cas de mauvaise tolérance</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Mauvaise la tolérance digestive :</li><ul><li aria-level="2">passage à la voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>, ou</li><li aria-level="2">majoration de la posologie de l’acide folique à 10 mg/semaine <span style="font-weight: 400;">(absence de preuve d’amélioration de la tolérance digestive à des posologies supérieures)</span>, ou</li><li aria-level="2">fractionnement de la dose par voie orale en 2 prises hebdomadaire.</li></ul><li aria-level="1">Injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> non supportées : possibilité de passage par voie orale en divisant la dose en 2 prises hebdomadaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Conduite à tenir en cas de cytolyse hépatique</strong></td><td><ul><li>Avant l’initiation du méthotrexate :<ul><li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>-<abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT </abbr><strong>> 1,5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> mais < 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN </abbr></strong>(Limite Supérieure de la Normale) : instauration de méthotrexate possible après accord de l’hépatologue, sous surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis au moins tous les 3 mois,</li><li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>-<abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT </abbr><strong>> 5 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr></strong> : initiation de méthotrexate non recommandée.</li></ul></li><li>Sous méthotrexate :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> - <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre <strong>1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> :</strong> poursuite possible mais avec surveillance des transaminases au minimum tous les 15 jours. Puis : <ul><li aria-level="3">si normalisation du bilan : poursuite du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à l'identique,</li><li aria-level="3">si les anomalies persistent sans amélioration : posologie de <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à diminuer,</li><li aria-level="3">si majoration des anomalies : envisager un changement de traitement et avis d'un hépatologue nécessaire,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>-<abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT </abbr><strong>> 3 X <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr></strong> : <strong>arrêt du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr></strong> (et tout autre médicament hépatotoxique) et rapprochement de la surveillance des transaminases tous les 15 jours. Puis :<ul><li aria-level="3">si diminution des <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>-<abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> entre 1,5 et 3 x <abbr data-tooltip="Limite supérieure de la normale">LSN</abbr> : reprise du <abbr data-tooltip="Méthotrexate">MTX</abbr> à demi-dose,</li><li aria-level="3">si absence d’amélioration : arrêt définitif et avis d'un hépatologue nécessaire.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Conduite à tenir tenir en cas de fièvre et de signes respiratoires</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Arrêt du traitement et radiographie du thorax en urgence.</li><li aria-level="1">Ne reprendre le traitement avant d’avoir éliminé une pneumopathie immuno-allergique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En savoir plus</strong></td><td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Léflunomide</caption><tbody><tr><th colspan="2">Léflunomide</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td><td><ul><li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Rhumatisme psoriasique (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr> ± <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> (avec accord du patient), β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer.</li><li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Insuffisance rénale avec Cl < 30 ml/min.</li><li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère.</li><li aria-level="1">Grossesse et allaitement.</li><li aria-level="1">À éviter chez le sujet hypertendu.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong> </td><td><ul><li>Posologie : initiation à 10 mg/j, puis augmentation à 20 mg/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Délai d’efficacité de 3 à 8 semaines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, document rédigé dans le cadre de la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>, l'expliquer au patient).</li><li aria-level="2">Lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>).</li><li aria-level="2">Arrêt nécessaire avant conception durant environ 2 ans ou wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : objectif de dosage sanguin de métabolite du léflunomide < 0,02 mg/L sur 2 dosages à 2 semaines d'intervalle (<a href="/ordonnances-types/leflunomide-metabolite" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie à faible risque septique. Si chirurgie à risque septique important (greffe par exemple) : wash out par cholestyramine 8 g 3 fois par jour pendant 11 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/wash-out-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire du léflunomide jusqu’à guérison.</li><li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>).</li><li>Contre-indication des vaccins vivants atténués (<abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr>). En cas d’impératif, possibilité de suspendre le traitement 4 semaines avant la réalisation du <abbr data-tooltip="Vaccins vivants atténués">VVA</abbr> avec une reprise au moins 4 semaines après l'injection du vaccin soit 8 semaines d'arrêt au total (voir <a href="/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Clinique (effets indésirables) :<ul><li aria-level="2"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> :</strong> pas de recommandation consensuelle sur la prise en charge en cas de survenue d'une <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sous léflunomide :<ul><li aria-level="2">changement de traitement, ou</li><li aria-level="2">introduire un traitement antihypertenseur,</li></ul></li><li aria-level="2">diarrhées : possibilité de baisser la posologie à 10 mg/j.</li><li aria-level="2">alopécie,</li><li aria-level="2">rares : neuropathie périphérique, vascularite, lupus cutané, pneumopathie interstitielle.</li></ul></li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">rythme : toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines,</li><li aria-level="2">effets indésirables :<ul><li aria-level="3">cytolyse hépatique,</li><li aria-level="3">cytopénie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Sulfasalazine</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sulfasalazine</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications en rhumatologie</strong></td><td><ul><li>Polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Rhumatisme psoriasique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/rhumatisme-psoriasique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Spondyloarthrite périphérique (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td><td><ul><li>Déficit en G6PD.</li><li>Porphyrie.</li><li>Hypersensibilité aux sulfamides ou aux salicylés.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.</li><li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j).</li><li aria-level="1">Délai d’efficacité de 12 semaines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/informations-sur-la-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Lettre d'information du médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Pas d’arrêt nécessaire avant conception, précaution pour l’allaitement.</li><li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas de chirurgie (si risque d'interférence avec d’autres médicaments, de baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ou d’hépatotoxicité : interruption proposée 1 à 2 jours avant la chirurgie).</li><li>Seules les infections bactériennes ou virales sévères (hospitalisation requise, usage d’antibiothérapie par voie veineuse ou usage d’un antiviral) justifient une suspension temporaire de la sulfasalazine jusqu’à guérison.</li><li aria-level="2">Vaccinations recommandées (<a href="#refer5">tableau 5</a>).</li><li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong> </td><td><ul><li>Clinique (effets indésirables) :<ul><li aria-level="2">nausées, diarrhées,</li><li aria-level="2"><strong>céphalées</strong>, sensations vertigineuses,</li><li aria-level="2">éruption cutanée, syndrome de <strong>Lyell, <abbr data-tooltip="Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms">DRESS</abbr> syndrome</strong>,</li><li aria-level="2">rare : lupus-induit, poumon à éosinophilie, fibrose pulmonaire.</li></ul></li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-de-la-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 3 mois,</li><li aria-level="2">effets indésirables :<ul><li aria-level="3">cytopénie,</li><li aria-level="3"><strong>hémolyse</strong>,</li><li aria-level="3">rares cytolyses hépatiques.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Hydroxychloroquine (<abbr data-tooltip="Hydroxychloroquine">HCQ</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hydroxychloroquine</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Lupus érythémateux systémique (pour tous).</li><li>± Syndrome de Sjogren avec douleurs articulaires inflammatoires.</li><li><abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> dans la polyarthrite rhumatoïde mais ne figurant plus dans les recommandations <abbr data-tooltip="European league against rheumatism">EULAR</abbr> 2022</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principales contre-indications et précautions d'emploi</strong></td><td><ul><li id="refer4a" aria-level="1">Contre-indications :<ul><li aria-level="1">rétinopathie,</li><li aria-level="1">myasthénie,</li><li aria-level="1">hypersensibilité aux dérivés des 4-aminoquinolines (chloroquine, amodiaquine),</li><li aria-level="1">association avec de <strong>l’ibuprofène</strong>.</li></ul></li><li aria-level="1">Association à éviter ou nécessitant la surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> en l'absence d’autres alternatives :<ul><li aria-level="2">citalopram, escitalopram, tricycliques (amitriptyline, clomipramine…), </li><li aria-level="2">hydroxyzine, </li><li aria-level="2">dompéridone, </li><li aria-level="2">pipéraquine,</li><li aria-level="2">antiarythmique classe IA (quinidine...) et <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> (amiodarone, sotalol...), </li><li aria-level="2">antibiotiques type fluoroquinolones et macrolides,</li><li aria-level="2">fluconazole,</li><li aria-level="2">antirétroviraux,</li><li aria-level="2">pentamide.</li></ul></li><li aria-level="1">Autres interactions : risque d’augmentation des effets secondaires du métoprolol utilisé dans l’insuffisance cardiaque.</li><li aria-level="1">Adaptation posologique : à réaliser en cas d’insuffisance rénale pour un objectif d’hydroxychloroquinémie entre 750 et 1200-1500 ng/ml (dosage non remboursé en ville avec un coût ~40 €).</li><li>Grossesse et allaitement :<ul><li>effet tératogène signalé mais<strong> les patientes enceintes ne doivent pas arrêter le traitement sans avis médical</strong>. Si le bénéfice de la mère l’emporte sur les risques potentiels de l’enfant (lupus érythémateux systémique, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) ce traitement doit être maintenu pendant la grossesse,</li><li>traitement envisageable durant l'allaitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Biologie (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-hydoxychloroquine-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : en cas d’association à certains médicaments allongeant le <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>).</li><li aria-level="1">Consultation ophtalmologique de référence dans l’année d’initiation (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-initial" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Posologie de 400 mg/j en 1 ou 2 prises (<a href="/ordonnances-types/hydroxychloroquine-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Délai d’efficacité de 6 à 12 semaines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="2">Pas de nécessité d'interrompre le traitement en cas d'infection ou de chirurgie.</li><li aria-level="2">Pas de nécessité d’interrompre le traitement en cas de réalisation de vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Clinique (effets indésirables) :<ul><li aria-level="2"><strong>rétinopathie</strong>,</li><li aria-level="2">anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales (diminuant généralement spontanément avec le temps) : possibilité de baisser transitoirement la posologie ou de fractionner les prises matin et soir en cas de prise unique par jour,</li><li aria-level="2">céphalées, sensations vertigineuses,</li><li aria-level="2">prurit aquagénique : discuter un traitement antihistaminique,</li><li aria-level="2">pigmentation cutanée ardoisée : face antérieure des jambes, palais dur, gencives, visage, cuisses, lit de l’ongle,</li><li aria-level="2">alopécie,</li><li aria-level="2">réactions allergiques,</li><li aria-level="2">toxidermies de type pustulose exanthématique aiguë généralisée,</li><li aria-level="2">neuromyopathie :<ul><liaria-level="2">diagnostic :<ul><li aria-level="2">clinique : fatigabilité musculaire proximale, indolore, s'aggravant dans le temps ± paresthésies distales et abolition progressive et symétrique des ROTs,</li><li aria-level="1">biologie : enzymes musculaires le plus souvent normales ou modérément augmentées,</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Électromyographie">EMG</abbr> : neuropathie périphérique associée à un syndrome myogène,</li><li aria-level="1">biopsie musculaire : myopathie vacuolaire,</li></ul></ul></li><li aria-level="2">prise en charge : l'arrêt du traitement est le seul recours thérapeutique avec une réversibilité aléatoire des symptômes,</li></ul></li><li aria-level="2">rares : torsade de pointe sur allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>, authentique cardiomyopathie de surcharge.</li><li aria-level="1"><strong>Surveillance ophtalmologique</strong> (<a href="/liens-utiles/hydroxychloroquine-bilan-ophtalmologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>) nécessaire annuellement après 5 ans de prise ou plus tôt en cas de facteur de risque de rétinopathie (posologie élevée (> 400 mg/j), insuffisance rénale, sujets âgés, sujet de petite taille, prise de <strong>tamoxifène</strong> concomitante, rétinopathie/maculopathie préexistante).</li><li aria-level="1">Surveillance <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> compte tenu d’un risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> avec risque de torsade de pointe, notamment en cas de :<ul><li aria-level="2">association à certains médicaments (voir <a href="#refer4a">ci-avant</a>),</li><li aria-level="2">allongement de l’intervalle <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> congénital ou acquis,</li><li aria-level="2">facteurs de risque d’allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr> associés : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, bradycardie…,</li></ul></li><li aria-level="2">Pas de recommandations pour la surveillance biologique (cytopénies décrites).</li><li aria-level="2">En cas de prise d'hormones thyroïdiennes, un contrôle plus fréquent de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est recommandé.</li><li>Un dosage du médicament est possible en cas de doute sur l’observance (dosage non remboursé en ville, ~40 €) :<ul><li>inobservance probable si hydroxychloroquinémie < 200 ng/ml,</li><li>risque de toxicité si hydroxychloroquinémie > 1200 ou 1500 ng/ml.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En savoir plus</strong></td><td>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-hydroxychloroquine" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club des Rhumatismes et Inflammation</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Vaccinations recommandées</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Vaccinations <br />(sauf hydroxychloroquine)</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Ordonnances :<br /><ul><li>vaccination initiale (sauf <abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr>) :<ul><li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/traitement-immunosuppresseur-vaccination-initiale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pharmacie</a>,</li><li><a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccins-administration" target="_blank" rel="noopener">ordonnance vaccination injection</a>,</li></ul></li><li>vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr> :<ul><li><a href="/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccination-grippe-covid" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/vaccin-100-prise-en-charge-eligibles" target="_blank" rel="noopener">bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>.</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">Vaccinations de la population générale (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>.</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr> : si une primo vaccination est nécessaire (Ac anti-HBs < 10 et sujet exposé) et que le sujet est déjà immunodéprimé, utiliser un schéma en 4 injections (<abbr data-tooltip="Mois 0">M0</abbr>, <abbr data-tooltip="Mois 1">M1</abbr>, <abbr data-tooltip="Mois 2">M2</abbr> et <abbr data-tooltip="Mois 6">M6</abbr>) avec<strong> 40 µg par injection</strong> (soit 2 doses d'ENGERIX B 20 µg<sup>®</sup> par injection, <a href="/ordonnances-types/vaccin-immunodeprime-dialyse-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Diphtérie-tétanos-poliomyélite">dTP</abbr> (dTP retiré du marché, remplacé ici par le dTcaP) tous les 10 ans (<a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/vaccin-dtcap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li aria-level="2">Grippe annuellement :<ul><li aria-level="2">prise en charge à 100 % du vaccin contre la grippe,</li><li aria-level="2">suspendre, si possible, le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination contre la grippe pour favoriser l'efficacité vaccinale.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Severe acute respiratory syndrome">SARS</abbr>-CoV2 : 1 dose au printemps et 1 dose en automne, au moins 3 mois après la dernière injection ou infection (voir <a href="/pathologies/covid" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>). Suspendre<span style="font-weight: 400;">, si possible,</span> le méthotrexate durant 2 semaines après la vaccination pour favoriser l'efficacité vaccinale.</li><li aria-level="2">Pneumocoque :<ul><li aria-level="2">personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr> ou qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li><li aria-level="2">personnes déjà vaccinées avec la séquence <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr>-<abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr>,</li><li aria-level="2">pas de rappel ou de revaccination ultérieure.</li></ul></li><li aria-level="3">Varicelle :<ul><li aria-level="3"><strong>vaccin vivant atténué</strong> nécessitant la suspension de l'immunosuppresseur (voir <a href="/liens-utiles/therapies-ciblees-vaccin-vivant-attenue" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>),</li><li aria-level="3">à discuter si patient non immunisé (<a href="/ordonnances-types/vzv-serologie-pre-vaccinale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sérologie</a>), notamment si introduction de JAKi.</li></ul></li><li>Zona : 2 doses de SHINGRIX<sup>®</sup> (pour les modalités et les conditions de remboursement voir fiche <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">Zona</a>).</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus du papillome humain">HPV</abbr> :<ul><li>De 11 à 26 ans révolus (les recommandations américaines préconisent de le proposer jusqu'à 45 ans).</li><li>Schéma :<ul><li>2 doses de 11 à 14 ans (<abbr data-tooltip="Mois 0">M0</abbr>, <abbr data-tooltip="Mois 5">M5</abbr>-12, <a href="/ordonnances-types/hpv-gardasil-9-11-a-14-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>3 doses à partir de 15 ans (<abbr data-tooltip="Mois 0">M0</abbr>, <abbr data-tooltip="Mois 2">M2</abbr>, <abbr data-tooltip="Mois 6">M6</abbr>, <a href="/ordonnances-types/hpv-gardasil-9-15-a-26-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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