Pilule œstroprogestative
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li aria-level="1">Délai d'oubli = 12 h.</li><li aria-level="1">Efficacité théorique = 99,7 %, efficacité pratique = 93 %.</li><li aria-level="1">Indiquer la conduite à tenir en cas d'oubli ou de diarrhée/vomissements (voir <a href="#refer3a">ci-après</a>).</li><li aria-level="1">S'informer sur les recommandations en matière de prescription des différents moyens de contraception (hors post-partum et post <abbr data-tooltip="Interruption volontaire de grossesse">IVG</abbr>) (voir <a href="/liens-utiles/contraception-chez-femme-adulte-et-adolescente-en-age-de-procreer" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Contre-indications, interactions<span style="font-weight: 400;"> et risque de méningiome</span></caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Contre-indications absolues</strong></span></td><td><ul><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr>/<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> (voir <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> familial au 1<sup>er</sup> degré d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d' <abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme).</li><li aria-level="1">Valvulopathie cardiaque compliquée (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle pulmonaire">HTAP</abbr>, fibrillation atriale, <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'endocardite bactérienne).</li><li aria-level="1">Diabète insulino-dépendant depuis plus de 20 ans ou avec complication cardiovasculaire.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Dyslipidémie non contrôlée (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Migraine avec aura (voir <a href="/pathologies/migraines">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Thrombophilie biologique connue.</li><li aria-level="1">Chirurgie majeure avec immobilisation prolongée.</li><li aria-level="1">Lupus avec anticorps antiphospholipides ou thrombopénie grave.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de cancer hormono-dépendant.</li><li aria-level="1">Allaitement et post-partum < 21 jours.</li><li aria-level="1">Adénome ou carcinome hépatique.</li><li aria-level="1">Insuffisance hépatocellulaire.</li><li aria-level="1">Métrorragies non explorées.</li><li aria-level="1">Pilules contenant du désogestrel 150 µg (3e génération) : antécédent de méningiome ou méningiome existant.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ff9900; text-align: center;"><p><strong>Contre-indications relatives :</strong></p><ul><li style="text-align: left;"><strong>méthode non recommandée sauf si aucune autre alternative possible</strong></li><li style="text-align: left;"><strong><abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> absolue si présence de 2 <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> relatives</strong></li></ul></td><td><ul><li aria-level="1">Âge > 35 ans.</li><li aria-level="1">Surpoids, obésité (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Tabagisme > 15 cigarettes par jour (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Dyslipidémie contrôlée (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Migraine simple sans aura (voir <a href="/pathologies/migraines" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Diabète de type II.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> familial au 1<sup>er</sup> degré de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse profonde">TVP</abbr>/<abbr data-tooltip="Embolie pulmonaire">EP</abbr> avant 50 ans : discuter la réalisation d'un bilan de thrombophilie avant la prescription (voir <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de thrombose veineuse superficielle sur veine saine.</li><li aria-level="1">Chirurgie majeure sans immobilisation prolongée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Interactions médicamenteuses<br />(liste non limitative)</strong></td><td><p>Vigilance en cas d’association avec :</p><ul><li>les produits de phytothérapie contenant du millepertuis : risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet contraceptif.</li><li>certains antiépileptiques,</li><li>certains traitements du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li>les médicaments contenant l'une des substances suivantes :<ul><li>griséofulvine, rifampicine, rifabutine, modafinil,</li><li>risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet contraceptif pendant toute la durée de ces traitements et le cycle suivant.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque de méningiome</strong></td><td><ul><li aria-level="1">En l’absence de données spécifiques suffisantes et par mesure de précaution, les recommandations concernant le désogestrel s’appliquent également aux<strong> pilules œstroprogestatives dites de 3<sup>e</sup> génération, contenant</strong><strong> du désogestrel 150 µg/éthinylestradiol.</strong></li><li aria-level="1">Augmentation très faible du risque de méningiome, notamment après l’âge de 45 ans ou en cas d’utilisation pendant plus de 5 ans.</li><li aria-level="1">Prendre en compte tous les traitements antérieurs par progestatifs pour évaluer le risque de méningiome de la patiente.</li><li aria-level="1">Indications à la réalisation d’une <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="/ordonnances-types/irm-cerebrale-recherche-de-meningiome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </li><ul><li aria-level="3">à l’instauration du traitement en cas d’exposition antérieure de plus d’un an à un ou plusieurs progestatifs à risque (chlormadinone, cyprotérone, nomégestrol, médrogestone, médroxyprogestérone),</li><li aria-level="3">en présence de signes évocateurs de méningiome (maux de tête persistants, troubles visuels, faiblesse musculaire, troubles de l’équilibre, troubles du langage, perte de mémoire, épilepsie nouvelle ou aggravée).</li></ul></ul><p><br />Nécessité d’informer les patientes (<a href="/recommandations/pilule-oestroprogestative-de-3e-generation-risque-de-meningiome" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) de plus de 45 ans ou en cas d'utilisation prolongée de plus de 5 ans, de la très faible augmentation du risque de méningiome et sur les signes devant conduire à évoquer un méningiome et à consulter de nouveau.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prescription, surveillance et effets secondaires</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prescription</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><p>Pilule de 2<sup>e</sup> génération :</p><ul><li aria-level="2">dosage de l'estradiol le plus faible (20 µg ou 30 µg),</li><li aria-level="2">progestatif : lévonorgestrel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités de prise</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Prise en continu (présence de comprimés placebo) : Optilova (<a href="/ordonnances-types/contraception-op-optilova-28-jours-avec-placebo" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">Prise avec interruption de 7 jours : Leeloo Gé (<a href="/ordonnances-types/contraception-op-leelo-7-jours-de-pause" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Si une suspension des règles est recherchée, une prise en continu est également possible, il suffit pour cela d'enchaîner les plaquettes sans interruption de 7 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td><ul><li>En l'absence de contraception antérieure :<ul><li aria-level="2">s’assurer de l’absence de grossesse,</li><li aria-level="2">efficacité immédiate si débutée le 1<sup>er</sup> jour des règles (pas de contraception mécanique nécessaire), </li><li aria-level="2">peut aussi être débutée n’importe quel jour du cycle: dans ce cas l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception.</li></ul></li><li>En relais d’une contraception antérieure : technique du chevauchement (<a href="/liens-utiles/changement-de-contraception-technique-de-chevauchement" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li>En relais d'une interruption de grossesse au cours du 1<sup>er</sup> trimestre :<ul><li>efficacité immédiate si débutée à <abbr data-tooltip="Jour 0">J0</abbr> si prise le soir/<abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr> si prise le matin (pas de contraception mécanique nécessaire),</li><li>après <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr> : en cas de rapports sexuels non protégés précédant l’initiation de la pilule, vérifier l’absence de grossesse, l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception.</li></ul></li><li>En relais d'une grossesse ou d'une interruption de grossesse à partir du 2<sup>e</sup> trimestre : <ul><li>en cas de rapports sexuels non protégés précédant l’initiation de la pilule, vérifier l’absence de grossesse,</li><li>l'utilisation d'une contraception mécanique (préservatif) ou l’absence de rapports avec pénétration est nécessaire durant les 7 jours suivant l'initiation de la contraception,<ul><li>si la femme allaite : les <abbr data-tooltip="Oestroprogestatif">OP</abbr> ne sont pas recommandés dans les 6 mois suivant l’accouchement,</li><li>si la femme n’allaite pas : en l’absence de <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr>, les <abbr data-tooltip="Oestroprogestatif">OP</abbr> sont utilisables à partir du 42<sup>e</sup> jour après l’accouchement. Ce délai peut être raccourci à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique et d’autre <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durée de prescription</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Initiation : prescrire pour 3 mois.</li><li aria-level="2">Renouvellement : prescrire pour 1 an.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3a" style="text-align: center;"><strong>Consignes à donner</strong></td><td><ul><li><a href="/recommandations/consignes-optilova" target="_blank" rel="noopener">Fiche conseil patiente</a> si prise d'Optilova 28 jours.</li><li><a href="/recommandations/consignes-leeloo" target="_blank" rel="noopener">Fiche conseil patiente</a> si prise de Leelo avec pause de 7 jours (schéma discontinu).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Surveillance</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>À 3 mois puis tous les ans :</p><ul><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Tension Artérielle">TA</abbr>, <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>,</li><li aria-level="1">évaluation de la tolérance (voir <a href="#refer2b">effets secondaires</a>),</li><li aria-level="1">évaluation de l’observance : en cas d’oublis répétés, discuter un changement pour une contraception à longue durée d’action.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Glycémie à jeun.</li><li>Cholestérol total et triglycérides (<a href="/ordonnances-types/contraception-oestroprogestative" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul><p>Fréquence :</p><ul><li aria-level="1">absence d'antécédent personnel ou familial de maladie métabolique et examen clinique normal :<ul><li aria-level="2">bilan préthérapeutique non nécessaire,</li><li aria-level="2">1<sup>er</sup> bilan à réaliser dans la 3 à 6 mois suivant la 1<sup>re</sup> prescription, puis</li><li aria-level="2">tous les 5 ans en l'absence d'anomalie,</li></ul></li><li>présence de facteurs de risque de dyslipidémie ou de diabète (dont antécédents familiaux), réaliser un bilan :<ul><li aria-level="2">avant la 1<sup>re</sup> prescription, puis</li><li aria-level="2">dans la 3 à 6 mois suivant la 1<sup>re</sup> prescription, puis</li><li aria-level="2">tous les 5 ans en l'absence d'anomalie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="2">Effets secondaires</th></tr><tr><td colspan="2"><ul style="list-style-type: disc;"><li>Risque d'accidents cardiovasculaires :<ul style="list-style-type: circle;"><li aria-level="1">veineux (phlébite, embolie pulmonaire) : 2 cas pour 10 000 femmes prenant une pilule contenant du lévonorgestrel,</li><li aria-level="1">artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) : identique pour toutes les pilules, estimé à 2 à 4 cas pour 10 000 utilisatrices de pilule par an en fonction du type de progestatif.</li></ul></li><li aria-level="1">Fréquents : vaginite, nausées, douleurs abdominales, acné, troubles de l’humeur, baisse de la libido, dysménorrhée, modifications du poids, mastodynies ou tension mammaire.</li><li aria-level="1">Peu fréquents : modification de l'appétit, modification de la pilosité, éruption cutanée, chute de cheveux, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, dyslipidémie.</li><li aria-level="1">Rares : irritation oculaire par les lentilles de contact, érythème noueux, allergie, ictère.</li><li aria-level="1">Très rares : aggravation des varices, d'un lupus érythémateux disséminé, d'une chorée ou d'une porphyrie, tumeur bénigne du foie, calcul biliaire, pancréatite, syndrome urémique hémolytique.</li><li aria-level="1">Fréquence indéterminée : aggravation d'une maladie inflammatoire du côlon (maladie de Crohn...), hépatite.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales informations à donner à la patiente</caption><tbody><tr><th>Informations de la patiente sous pilule œstroprogestative</th></tr><tr><td><ul><li>Nécessité d’arrêter la prise du contraceptif et de consulter rapidement en cas d'apparition de l'un des symptômes suivants : céphalées violentes et inhabituelles, troubles de la vision, élévation importante de la tension artérielle, douleur inhabituelle à la jambe ou au mollet, essoufflement, toux de survenue brutale.</li><li>Possibilité de faire renouveler la pilule œstroprogestative pour une période supplémentaire de 6 mois par un pharmacien ou un infirmier sur présentation d’une ordonnance datant de moins de 1 an.</li><li>Différents types de contraceptions et informations relatives (voir <a href="/recommandations/choisir-sa-contraception-qr-code" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li><li>Nécessité de signaler la prise de contraception à tout médecin (risque d’interaction avec les traitements et de perte d’efficacité).</li><li>Prévention des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (voir <a href="/recommandations/prevention-ist" target="_blank" rel="noopener">conseils patients</a>).</li><li>Pour les moins de 26 ans :<ul><li>la pilule oestroprogestative est délivrée en pharmacie sur prescription médicale, de façon confidentielle et sans avance de frais,</li><li>la pilule d'urgence est disponible en pharmacie gratuitement et sans prescription médicale. Elle peut être délivrée de manière anonyme aux jeunes filles mineures,</li><li>l'absence d'avance de frais s’applique pour :<ul><li>la 1<sup>re</sup> consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles,</li><li>une consultation de suivi par un médecin ou une sage-femme réalisée dans l’année suivant la 1ère consultation,</li><li>puis une consultation/an, par un médecin ou une sage-femme, pour prescription de contraception et d’examens biologiques en lien avec la contraception.</li></ul></li><li><em>Les mineures qui en font la demande peuvent bénéficier du secret sur l’ensemble de leur parcours contraceptif (consultations,examens biologiques, délivrance et prise en charge).</em></li></ul></li></ul><ul><li>À partir de 26 ans, les pilules œstroprogestatives de 2<sup>e</sup> génération sont remboursées à 65 % par l'Assurance Maladie dans les conditions habituelles.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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