Constipation de l'enfant - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Les constipations de l'enfant sont le plus souvent<strong> fonctionnelles.</strong> Le principal risque est l'<strong>encoprésie</strong> et le passage à la chronicité. </li><li><strong>Intervenir le plus précocement possible pour ne pas laisser la constipation s'installer</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><div> </div><div><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Drapeaux rouges</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td></tr><tr><td>Évoquer une cause organique (<a href="#refer3">tableau 3</a>) devant :<ul><li>constipation néonatale,</li><li>retard d'émission du méconium > 48 heures,</li><li>météorisme important,</li><li>épisodes subocclusifs avec vomissements,</li><li>débâcle de selles à l'introduction du thermomètre ou au toucher rectal,</li><li>anomalie de la marge anale, du périnée, des organes génitaux externes ou de la région sacrée (dont fossette sacro-coccygienne pathologique ou suspecte),</li><li>anomalie de l'examen neurologique,</li><li>cassure staturo-pondérale,</li><li>échec du traitement symptomatique,</li><li>anomalie de l'examen clinique,</li><li>pathologie associée.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><div><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Constipation fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic de la constipation fonctionnelle (Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Périodes "à risque" de constipation fonctionnelle</strong></td><td><ul><li>1 mois : constipation au lait maternel.</li><li>2 ans : éducation à la propreté.</li><li>3 ans : pudeur en maternelle.</li><li>6 ans : entrée au <abbr data-tooltip="Cours préparatoire">CP</abbr>.</li><li>11 ans : entrée au collège.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nourrisson</strong></td><td><strong>Selles :</strong><ul><li>trop rares,</li><li>trop dures,</li><li>difficiles à émettre.</li></ul><strong>Situations normales :</strong><ul><li>allaitement maternel :<ul><li>selles rares (émissions séparées de quelques jours à 1 mois), mais normales ou légèrement sèches,</li><li>ne rien faire en l'absence de retentissement staturo-pondéral ou sur l'état général. Rassurer les parents.</li></ul></li><li>dyschésie :<ul><li>le nourrisson pousse plusieurs minutes et devient rouge avant d'émettre une selle normale,</li><li>rassurer les parents (correspond à l'acquisition des mécanismes de défécation).</li><li>pas de traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2 - 4 ans</strong></td><td><strong>≥ 2 critères depuis ≥ 1 mois :</strong><ul><li>< 2 selles/semaine,</li><li>rétention fécale excessive,</li><li>exonération douloureuse ou difficile,</li><li>selles de gros calibre,</li><li>présence de fécalome dans le rectum,</li><li>≥ 1 épisode d'incontinence/semaine (après acquisition de la propreté),</li><li>selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> (après acquisition de la propreté).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Après 4 ans </strong></td><td><strong>≥ 2 critères survenant ≥ 1 fois par semaine, depuis ≥ 1 mois, et absence syndrome de l'intestin irritable :</strong><ul><li>≤ 2 selles/semaine,</li><li>≥ 1 épisode d'incontinence/semaine,</li><li>rétention délibérée d'un volume fécal excessif,</li><li>exonération douloureuse ou difficile,</li><li>présence de fécalome dans le rectum,</li><li>selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Aucun examen en cas de constipation fonctionnelle.</li><li>Avis spécialisé en cas d'arguments pour une cause organique ou d'échec du traitement symptomatique.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" colspan="2">Traitement de la constipation fonctionnelle</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td><td>Prise en charge de facteurs favorisants :<ul><li>gêne mécanique à l'exonération (douleurs anales),</li><li>accès difficile aux toilettes,</li><li>régime faible en résidus,</li><li>sévices sexuels,</li><li>mauvaise reconstitution du lait infantile (excès d'épaississant),</li><li>médicaments,</li><li>inactivité physique (handicap),</li><li>période d'acquisition de la propreté,</li><li>difficultés psycho-sociales,</li><li>grandes étapes :<ul><li>éducation à la propreté,</li><li>entrée à l'école ou au collège,</li></ul></li><li>évitement des toilettes communes (école).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/constipation-nourrisson" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils imprimable nourrisson</a>,</strong><br /><strong><a href="/recommandations/constipation-enfants-sans-laxatif" target="_blank" rel="noopener">fiche conseils imprimable enfant</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Éviter les eaux fortement minéralisées (Hepar...), peu efficaces et potentiellement dangereuses.</li><li>Nourrisson : possibilité d'essayer un lait avec lipides structurés type Betapol<sup>®</sup>.</li><li>Rituel défécatoire :<ul><li>aller à la selle quotidiennement, à heures fixes, après un repas,</li><li>prendre son temps, attendre que la selle vienne sans pousser,</li><li>+/- suppositoires dégageant du gaz carbonique.</li></ul></li><li>Siège <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> adapté.</li><li>Plot sous les pieds.</li><li>Alimentation : fruits, légumes et eau sans excès ni contrainte.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td><p><strong>D'emblée</strong> en cas de constipation sévère ou chronique.</p><p><strong>Rapidement</strong> en cas d'échec des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (ne pas retarder leur introduction en cas d'inefficacité des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) :</p><ul><li>laxatifs à base de <abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> :<ul><li>< 6 mois : Lactulose (<a href="/ordonnances-types/constipation-nourrisson-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>≥ 6 mois : Macrogol :<br /><ul><li>6 mois à 1 an (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-6-mois-1-an-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>1 an à 4 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-1-an-4-ans-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>4 ans à 8 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-enfant-4-ans-8-ans-hors-fecalome" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>adapter la dose à la réponse au traitement (fortes doses parfois nécessaires).</li></ul></li><li>si fécalome :<ul><li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> forte dose (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-peg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à partir de 2 ans, <strong>OU</strong></li><li>lavement hypertonique (durée limitée) :<br /><ul><li>< 3 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>≥ 3 ans (<a href="/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>suppositoires dégageant du gaz carbonique (<a href="/ordonnances-types/constipation-suppositoires-degageant-du-gaz-carbonique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : après évacuation du fécalome, peut-être utile en début de traitement, quelques minutes avant le moment où l'enfant va à la selle (aide à redonner un rythme et à rétablir la sensation de besoin),</li><li>+/- prise en charge psychologique si :<ul><li>origine psychologique,</li><li>retentissement psychosocial de la constipation,</li><li>présence de bénéfices secondaires.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Causes organiques de la constipation chez l'enfant</caption><tbody><tr><th colspan="2">Causes organiques de la constipation chez l'enfant</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes médicales</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie.</li><li>Maladie cœliaque.</li><li>Encéphalopathie.</li><li>Anorexie mentale.</li><li>Diabète insipide.</li><li>Rachitisme.</li><li>Troubles ioniques : hypercalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie.</li><li>Mucoviscidose.</li><li>Allergie aux protéines de lait de vache.</li><li>Médicaments.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies neuro-musculaires</strong></td><td><ul><li>Maladie de Hirschsprung.</li><li>Pseudo-obstruction intestinale chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Obstacles anatomiques</strong></td><td><ul><li>Malformations ano-rectales.</li><li>Sténoses anales.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><div><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic de l'encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>L'enfant retient volontairement ses selles jusqu'au débordement (le plus souvent).</li><li><strong>Une recherche de drapeaux rouges est indispensable (<a href="#refer2">tableau 2</a>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Âge > 4 ans.</li><li>Présence d'une constipation fonctionnelle.</li><li>Trouble survenant ≥ 1 fois par mois, durant ≥ 3 mois.</li><li>Émission de selles :<br /><ul><li>en petites quantités de selles liquides ou formée,</li><li>régulière dans les sous-vêtements ou des endroits inhabituels (sol, lit...),</li><li>essentiellement le jour, mais possible également la nuit,</li><li>survenant souvent durant l'exercice physique ou le jeu,</li><li>ne semblant parfois pas gêner l'enfant sur le moment.</li></ul></li><li>+/- Diarrhée (fausse diarrhée du constipé).</li><li>+/- Incontinence urinaire.</li><li>+/- Douleurs abdominales.</li><li>+/- Douleur à la défécation.</li><li>Apparition :<ul><li>encoprésie primaire : enfant n'ayant jamais été propre,</li><li>encoprésie secondaire : apparition plusieurs mois ou années après l'acquisition de la propreté.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li><strong>Aucun examen paraclinique</strong> en l'absence de drapeau rouge (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</li><li>Avis spécialisé en présence de drapeaux rouges ou de doute sur le caractère fonctionnel de l'encoprésie.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td><td>Recherche et correction de facteurs favorisants :<ul><li>erreurs d'apprentissage de la propreté (trop rigide ou absente),</li><li>difficultés psychiques ou sociales (conflit parental, carence affective...),</li><li>douleurs anales.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="/recommandations/encopresie" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>La perte de selles est involontaire.</li><li>Ne pas dramatiser ou culpabiliser l'enfant.</li><li>Mise en place d'un rituel défécatoire : présentation aux toilettes pendant 5 à 10 minutes au moins 2 fois par jour même sans sensation de besoin (préférentiellement en postprandial).</li><li>Bon positionnement sur les toilettes : utilisation d'un releveur pour les pieds, permettant d'avoir les genoux au-dessus du plan de l'anus.</li><li>Effets secondaires possibles des laxatifs : ballonnements, flatulences, douleurs abdominales, selles molles.</li><li>Absence de risque de la prise de laxatifs au long cours.</li><li>Les laxatifs ne rendent pas l'intestin paresseux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cahier de suivi</strong></td><td><ul><li>Expiquer à l'enfant et aux parents de noter :<ul><li>le nombre de fuites,</li><li>les passages aux toilettes,</li><li>la prise des médicaments.</li></ul></li><li>Rapporter le cahier à chaque consultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement de la constipation</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>.</li><li><strong>Évacuation d'un éventuel fécalome (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>)</strong>.</li><li>Traitement de la constipation devant être poursuivi plusieurs mois au-delà de la guérison.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge psychologique</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique.</strong></li><li>Recherche d'une origine psychologique.</li><li>Prise en charge du retentissement psychologique et social du trouble.</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> (<a href="/recommandations/qr-code-annuaire-psychotherapeutes-pratiquant-la-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rééducation ano-rectale</strong></td><td><ul><li>Efficacité non prouvée.</li><li>Rarement en 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Peut aider l'enfant à maîtriser les mécanismes de la défécation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé en cas d'échec du traitement.</li><li>80 % de disparition des troubles à 10 ans.</li><li>Fréquente dépendance prolongée aux laxatifs.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>
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