Constipation de l'enfant - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Les constipations de l'enfant sont le plus souvent<strong> fonctionnelles.</strong> Le principal risque est l'<strong>encoprésie</strong> et le passage à la chronicité. </li><li><strong>Intervenir le plus précocement possible pour ne pas laisser la constipation s'installer</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><div> </div><div><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Drapeaux rouges</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td></tr><tr><td>Évoquer une cause organique (<a href="#refer3">tableau 3</a>) devant :<ul><li>Constipation néonatale,</li><li>Retard d'émission du méconium &gt; 48 heures,</li><li>Météorisme important,</li><li>Épisodes subocclusifs avec vomissements,</li><li>Débâcle de selles à l'introduction du thermomètre ou au toucher rectal,</li><li>Anomalie de la marge anale, du périnée, des organes génitaux externes ou de la région sacrée (dont fossette sacro-coccygienne pathologique ou suspecte),</li><li>Anomalie de l'examen neurologique,</li><li>Cassure staturo-pondérale,</li><li>Échec du traitement symptomatique,</li><li>Anomalie de l'examen clinique,</li><li>Pathologie associée.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><div><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Constipation fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic de la constipation fonctionnelle (Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Périodes "à risque" de constipation fonctionnelle</strong></td><td><ul><li>1 mois : constipation au lait maternel,</li><li>2 ans : éducation à la propreté,</li><li>3 ans : pudeur en maternelle,</li><li>6 ans : entrée au <abbr data-tooltip="Cours préparatoire">CP</abbr>,</li><li>11 ans : entrée au collège</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nourrisson</strong></td><td><strong>Selles :</strong><ul><li>Trop rares,</li><li>Trop dures,</li><li>Difficiles à émettre.</li></ul><strong>Situations normales :</strong><ul><li>Allaitement maternel :<ul><li>Selles rares (émissions séparées de quelques jours à 1 mois), mais normales ou légèrement sèches,</li><li>Ne rien faire en l'absence de retentissement staturo-pondéral ou sur l'état général. Rassurer les parents.</li></ul></li><li>Dyschésie :<ul><li>Le nourrisson pousse plusieurs minutes et devient rouge avant d'émettre une selle normale,</li><li>Rassurer les parents (correspond à l'acquisition des mécanismes de défécation).</li><li>Pas de traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2 - 4 ans</strong></td><td><strong>≥ 2 critères depuis ≥ 1 mois :</strong><ul><li>&lt; 2 selles / semaine,</li><li>Rétention fécale excessive,</li><li>Exonération douloureuse ou difficile,</li><li>Selles de gros calibre,</li><li>Présence de fécalome dans le rectum,</li><li>≥ 1 épisode d'incontinence / semaine (après acquisition de la propreté),</li><li>Selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> (après acquisition de la propreté).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Après 4 ans </strong></td><td><strong>≥ 2 critères survenant ≥ 1 fois par semaine, depuis ≥ 1 mois, et absence syndrome de l'intestin irritable :</strong><ul><li>≤ 2 selles / semaine,</li><li>≥ 1 épisode d'incontinence / semaine,</li><li>Rétention délibérée d'un volume fécal excessif,</li><li>Exonération douloureuse ou difficile,</li><li>Présence de fécalome dans le rectum,</li><li>Selles de gros calibre qui peuvent obstruer les <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Aucun examen en cas de constipation fonctionnelle,</li><li>Avis spécialisé en cas d'arguments pour une cause organique ou d'échec du traitement symptomatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" id="refer3b">Traitement de la constipation fonctionnelle</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td><td>Prise en charge de facteurs favorisants :<ul><li>Gêne mécanique à l'exonération (douleurs anales),</li><li>Accès difficile aux toilettes,</li><li>Régime faible en résidus,</li><li>Sévices sexuels,</li><li>Mauvaise reconstitution du lait infantile (excès d'épaississant),</li><li>Médicaments,</li><li>Inactivité physique (handicap),</li><li>Période d'acquisition de la propreté,</li><li>Difficultés psycho-sociales,</li><li>Grandes étapes :<ul><li>Éducation à la propreté,</li><li>Entrée à l'école ou au collège.</li></ul></li><li>Évitement des toilettes communes (école).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Règles hygiéno-diététiques</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/constipation-nourrisson" rel="noopener" target="_blank">fiche conseils imprimable nourrisson</a>,</strong><br/><strong><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/constipation-enfants-sans-laxatif" rel="noopener" target="_blank">Fiche conseils imprimable enfant</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Éviter les eaux fortement minéralisées (Hepar...), peu efficaces et potentiellement dangereuses.</li><li>Nourrisson : possibilité d'essayer un lait avec lipides structurés type Betapol^®</li><li>Rituel défécatoire :<ul><li>Aller à la selle quotidiennement, à heures fixes, après un repas</li><li>Prendre son temps, attendre que la selle vienne sans pousser</li><li>+/- Suppositoires dégageant du gaz carbonique</li></ul></li><li>Siège <abbr data-tooltip="Water closet">WC</abbr> adapté,</li><li>Plot sous les pieds,</li><li>Alimentation : fruits, légumes et eau sans excès ni contrainte</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td><p><strong>D'emblée</strong> en cas de constipation sévère ou chronique.</p><p><strong>Rapidement</strong> en cas d'échec des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (ne pas retarder leur introduction en cas d'inefficacité des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) :</p><ul><li>Laxatifs à base de <abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> :<ul><li>&lt; 6 mois : Lactulose (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-nourrisson-hors-fecalome" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>≥ 6 mois : Macrogol :<br/><ul><li>6 mois à 1 an (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-enfant-6-mois-1-an-hors-fecalome" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>1 an à 4 ans (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-enfant-1-an-4-ans-hors-fecalome" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>4 ans à 8 ans (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-enfant-4-ans-8-ans-hors-fecalome" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Adapter la dose à la réponse au traitement (fortes doses parfois nécessaires).</li></ul></li><li>Si fécalome :<ul><li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> forte dose (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-fecalome-peg" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) à partir de 2 ans, <strong>OU</strong></li><li>Lavement hypertonique (durée limitée) :<br/><ul><li>&lt; 3 ans (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>≥ 3 ans (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-fecalome-3-ans-2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li><li>Suppositoires dégageant du gaz carbonique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-suppositoires-degageant-du-gaz-carbonique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : après évacuation du fécalome, peut-être utile en début de traitement, quelques minutes avant le moment où l'enfant va à la selle (aide à redonner un rythme et à rétablir la sensation de besoin),</li><li>+/- Prise en charge psychologique si :<ul><li>Origine psychologique,</li><li>Retentissement psychosocial de la constipation,</li><li>Présence de bénéfices secondaires.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Causes organiques de la constipation chez l'enfant</caption><tbody><tr><th colspan="2">Causes organiques de la constipation chez l'enfant</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes médicales</strong></td><td><ul><li>Hypothyroïdie,</li><li>Maladie cœliaque,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Anorexie mentale,</li><li>Diabète insipide,</li><li>Rachitisme,</li><li>Troubles ioniques : hypercalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie,</li><li>Mucoviscidose,</li><li>Allergie aux protéines de lait de vache,</li><li>Médicaments.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies neuro-musculaires</strong></td><td><ul><li>Maladie de Hirschsprung,</li><li>Pseudo-obstruction intestinale chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Obstacles anatomiques</strong></td><td><ul><li>Malformations ano-rectales,</li><li>Sténoses anales.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><div><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic de l'encoprésie fonctionnelle associée à la constipation</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>L'enfant retient volontairement ses selles jusqu'au débordement (le plus souvent),</li><li><strong>Une recherche de drapeaux rouges est indispensable (<a href="#refer2">tableau 2</a>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Âge &gt; 4 ans,</li><li>Présence d'une constipation fonctionnelle,</li><li>Trouble survenant ≥ 1 fois par mois, durant ≥ 3 mois,</li><li>Émission de selles :<br/><ul><li>En petites quantités de selles liquides ou formée,</li><li>Régulière dans les sous-vêtements ou des endroits inhabituels (sol, lit...),</li><li>Essentiellement le jour, mais possible également la nuit,</li><li>Survenant souvent durant l'exercice physique ou le jeu,</li><li>Ne semblant parfois pas gêner l'enfant sur le moment.</li></ul></li><li>+/- Diarrhée (fausse diarrhée du constipé),</li><li>+/- Incontinence urinaire,</li><li>+/- Douleurs abdominales,</li><li>+/- Douleur à la défécation,</li><li>Apparition :<ul><li>Encoprésie primaire : enfant n'ayant jamais été propre,</li><li>Encoprésie secondaire : apparition plusieurs mois ou années après l'acquisition de la propreté.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li><strong>Aucun examen paraclinique</strong> en l'absence de drapeau rouge (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Avis spécialisé en présence de drapeaux rouges ou de doute sur le caractère fonctionnel de l'encoprésie.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs favorisants</strong></td><td>Recherche et correction de facteurs favorisants :<ul><li>Erreurs d'apprentissage de la propreté (trop rigide ou absente),</li><li>Difficultés psychiques ou sociales (conflit parental, carence affective...),</li><li>Douleurs anales.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>La perte de selles est involontaire,</li><li>Ne pas dramatiser ou culpabiliser l'enfant,</li><li>Mise en place d'un rituel défécatoire : présentation aux toilettes pendant 5 à 10 minutes au moins 2 fois par jour même sans sensation de besoin (préférentiellement en postprandial),</li><li>Bon positionnement sur les toilettes : utilisation d'un releveur pour les pieds, permettant d'avoir les genoux au-dessus du plan de l'anus,</li><li>Effets secondaires possibles des laxatifs : ballonnements, flatulences, douleurs abdominales, selles molles,</li><li>Absence de risque de la prise de laxatifs au long cours,</li><li>Les laxatifs ne rendent pas l'intestin paresseux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cahier de suivi</strong></td><td><ul><li>Expiquer à l'enfant et aux parents de noter :<ul><li>Le nombre de fuites,</li><li>Les passages aux toilettes,</li><li>La prise des médicaments,</li></ul></li><li>Rapporter le cahier à chaque consultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement de la constipation</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>,</li><li><strong>Évacuation d'un éventuel fécalome (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>)</strong>,</li><li>Traitement de la constipation devant être poursuivi plusieurs mois au-delà de la guérison.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge psychologique</strong></td><td><ul><li><strong>Systématique,</strong></li><li>Recherche d'une origine psychologique,</li><li>Prise en charge du retentissement psychologique et social du trouble,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/qr-code-annuaire-psychotherapeutes-pratiquant-la-tcc" rel="noopener" target="_blank">annuaire</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rééducation ano-rectale</strong></td><td><ul><li>Efficacité non prouvée,</li><li>Rarement en 1^ère intention,</li><li>Peut aider l'enfant à maîtriser les mécanismes de la défécation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé en cas d'échec du traitement,</li><li>80 % de disparition des troubles à 10 ans,</li><li>Fréquente dépendance prolongée aux laxatifs.</li></ul></td></tr></tbody></table></div>‍