État confusionnel aux urgences
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong style="text-align: left;">Début brutal ou rapidement progressif</strong><span style="text-align: left;">.</span></li><li style="text-align: left;"><strong>Fluctuation des troubles</strong> avec recrudescence le soir et la nuit ± inversion du cycle veille-sommeil.</li><li style="text-align: left;">Désorientation temporo-spatiale.</li><li style="text-align: left;">Troubles de la mémoire et de l'attention.</li><li style="text-align: left;">Pensée désorganisée, incapacité à soutenir un échange cohérent.</li><li style="text-align: left;">Altération du niveau de conscience : patient hyper-réactif ou somnolent.</li><li style="text-align: left;">± Hallucination.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Confusion Assessment Method</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li data-sourcepos="3:1-3:55"><strong>Critère 1 : Début soudain et fluctuation <span class="citation-0">des symptômes</span></strong><ul><li data-sourcepos="5:1-5:67"><span class="citation-0">le patient présente-t-il un changement de l'état mental de base ?</span></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><span class="citation-0 citation-end-0">ce comportement fluctue-t-il au cours de la journée</span> (présence/absence ou intensité) ?</li></ul></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><strong><span class="citation-1">Critère 2 : Inattention</span></strong><ul><li data-sourcepos="6:1-7:0"><span class="citation-1">le patient présente-t-il des difficultés à focaliser son attention ? </span></li><li data-sourcepos="11:5-11:34"><span class="citation-1">perd-il le fil du discours ?</span></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><span class="citation-1 citation-end-1">est-il facilement distrait</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><strong><span class="citation-2">Critère 3 : Désorganisation de la pensée</span></strong><ul><li data-sourcepos="12:5-13:0"><span class="citation-2">le discours du patient est-il incohérent et désorganisé ? </span></li><li data-sourcepos="17:5-17:56"><span class="citation-2">la suite d'idées est-elle illogique/imprévisible ?</span></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><span class="citation-2 citation-end-2">le patient passe-t-il du coq à l'âne</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><strong>Critère 4 : Trouble de la vigilance</strong><ul><li data-sourcepos="18:5-19:0">globalement, comment évalueriez-vous l'état général de votre patient ?<ul><li data-sourcepos="23:5-23:21">alerte (normal),</li><li data-sourcepos="24:5-24:14">vigilant,</li><li data-sourcepos="25:5-25:17">léthargique,</li><li data-sourcepos="26:5-26:15">stuporeux,</li><li data-sourcepos="27:5-28:0">comateux,</li></ul></li><li data-sourcepos="27:5-28:0">Critère présent si le patient n'est pas alerte.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Interprétation</strong></p></td><td style="text-align: left;">Le diagnostic de confusion nécessite la présence de ≥ 3 critères incluant obligatoirement les critères 1 et 2.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Interrogatoire des proches ++.</strong></li><li>Antécédents.</li><li>Recherche d'un facteur déclenchant.</li><li><strong>Enquête médicamenteuse ++ (introduction de nouveau traitement ou interruption brutale d'un traitement, notamment psychotrope ou morphinique)</strong>.</li><li>Voyage récent (paludisme).</li><li>Consommation d'alcool ou de drogues.</li><li>Exposition à des toxiques, dont <strong><abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Température.</strong></li><li>Saturation.</li><li><strong>Glycémie capillaire</strong>.</li><li>Examen neurologique.</li><li>Recherche d'un globe urinaire (± <em>bladder-scan</em>) ou d'un fécalome.</li><li>Recherche d'une douleur.</li><li>Recherche de stigmates de chute.</li><li>Examen physique complet.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td><ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/confusion-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>glycémie veineuse ou capillaire, </li><li>ionogramme sanguin,</li><li>protidémie,</li><li>calcémie,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>bilan hépatique,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li><li>créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ± <abbr data-tooltip="Procalcitonine">PCT</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Bandelette Urinaire">BU</abbr> ± <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li><li>Radiographie de thorax ou échographie pleuro-pulmonaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Selon le contexte</strong></td><td><ul><li><strong>Hémocultures si fièvre.</strong></li><li><strong>Ponction lombaire</strong> en cas de :<ul><li>syndrome méningé fébrile,</li><li>confusion fébrile sans foyer évident,</li><li>suspicion d'hémorragie méningée,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> cérébrale non systématique, indiquée en cas de :<ul><li>traumatisme crânien récent, même mineur,</li><li>chute chez un sujet sous anti-coagulant ou antiaggrégant plaquettaire,</li><li>signe de localisation,</li><li>suspicion d'hémorragie méningée,</li><li>absence de cause retrouvée après réalisation du bilan systématique (voir ci-avant).</li></ul></li><li>Dosage des toxiques : alcoolémie, <abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>, drogues...</li><li><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr> : doute sur une épilepsie, mouvements anormaux, présence d'une lésion cérébrale à risque d'épilepsie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Accident vasculaire cérébral.</li><li>Hémorragie méningée.</li><li>Traumatisme crânien (hématome intra- ou extra-dural, hémorragie intra-parenchymateuse).</li><li>Épilepsie généralisée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogènes</strong></td><td><ul><li><strong>Tous les médicaments doivent être considérés, surtout chez le sujet âgé ou fragile.</strong></li><li><strong>Rechercher un sevrage brutal d'un traitement psychotrope ou morphinique.</strong></li><li>Principaux traitements incriminés :<br /><ul><li><strong>anticholinergiques+++</strong>,</li><li>psychotropes :<ul><li>antidépresseurs,</li><li>neuroleptiques,</li><li>hypnotiques,</li><li>benzodiazépines,</li></ul></li><li>morphiniques,</li><li>antiparkinsoniens,</li><li>anti-histaminiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxications</strong></td><td><ul><li><strong>Alcool.</strong></li><li><strong>Monoxyde de carbone.</strong></li><li>Drogues (héroïne, <abbr data-tooltip="Diéthylamide de l'acide lysergique">LSD</abbr>, cannabis, cocaïne...).</li><li>Intoxication aux métaux lourds.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaires</strong></td><td><ul><li>Infarctus.</li><li>Hypotension ou état de choc.</li><li>Embolie pulmonaire.</li><li>Trouble du rythme ou de la conduction.</li><li>Insuffisance cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métabolique</strong></td><td><ul><li><strong>Hypoglycémie</strong>.</li><li>Encéphalopathie hépatique.</li><li>Insuffisance rénale avancée.</li><li>Trouble ionique (hypercalcémie, hypokaliémie, hypo/hypernatrémie).</li><li>Carence vitaminique, (<abbr data-tooltip="Thiamine">B1</abbr>, <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr>, <abbr data-tooltip="Cyanocobalamine">B12</abbr>, <abbr data-tooltip="Pellagra Preventing">PP</abbr>).</li><li>Dysthyroïdie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>Méningite ou méningo-encéphalite.</li><li>Paludisme (retour de voyage).</li><li>Toute infection chez le sujet âgé ou fragile.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Décompensation de pathologie chronique.</li><li>Fièvre.</li><li><strong>Douleur.</strong></li><li><strong>Globe urinaire.</strong></li><li><strong>Constipation, fécalome.</strong></li><li><strong>Contention physique</strong>.</li><li>Troubles du sommeil.</li><li>Déshydratation.</li><li>Hypoxémie, hypercapnie.</li><li>Anémie profonde.</li><li>Altération sensorielle chez le sujet âgé (absence des lunettes ou des appareils auditifs).</li><li>Perte des repères spatiaux chez le sujet âgé (changement d'environnement).</li><li>Choc émotionnel.</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge étiologique</strong></td><td><strong>Systématique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Patient dans une pièce isolée, au calme, bien éclairée.</li><li>Expliquer régulièrement au patient où il se trouve et les raisons de sa présence.</li><li>Laisser au patient ses lunettes et appareils auditifs le cas échéant.</li><li>Permettre aux proches de rester auprès du patient s'ils sont apaisants.</li><li>Favoriser le passage des mêmes soignants auprès du patient.</li><li>Limiter au maximum les actes invasifs et expliquer les actes au patient.</li><li>Protéger du risque de fugue ou de défenestration.</li><li>Assurer une bonne hydratation.</li><li><strong>Éviter la contention <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span> :</strong><ul><li>indiquée uniquement si le patient est agité et incontrôlable et dangereux pour lui-même ou son entourage, ou en cas d'acte indispensable,</li><li>elle doit être :<ul><li>la plus courte possible,</li><li>prescrite, consignée dans le dossier,</li><li>expliquée au patient et à ses proches,</li></ul></li><li>surveillance régulière : complications du décubits, déshydratation, globe urinaire...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Interrompre les traitements non nécessaires.</li><li><strong>Ne pas interrompre brutalement un traitement ancien par psychotrope.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement de l'anxiété majeure et de l'agitation sévère<br /><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span></strong></td><td><ul><li>Réserver la prescription de psychotrope aux cas d'agitation ou d'anxiété importante non maîtrisée par des mesures non médicamenteuses.</li><li>Favoriser les molécules à <strong>demi-vie courte</strong> et la <strong>voie orale</strong>.</li><li>Débuter par la posologie la plus faible possible (1/2 ou 1/4 de la dose habituelle).</li><li>Limiter au maximum la durée du traitement.</li><li><strong>Composante hallucinatoire et/ou délirante prédominante :</strong><ul><li>privilégier les neuroleptiques (contre-indiqués en cas de maladie à corps de Lewy), en forme buvable ou orodispersible.</li><li>doses initiales :<br /><ul><li>rispéridone <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 0,5 mg, ou</li><li>halopéridol <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 0,25 mg-0,5 mg, ou</li><li>si voie orale impossible : tiapridal 50 mg <abbr data-tooltip="Intramusculaire">IM</abbr>,</li></ul></li><li>durveillance des effets indésirables :<ul><li>rétention urinaire, constipation,</li><li>somnolence,</li><li>hypotension,</li><li>chutes,</li><li>hypoglycémie,</li><li>allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle QT">QT</abbr>.</li></ul></li></ul></li><li><strong>Composante anxieuse prédominante :</strong><ul><li>privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte :</li><li>doses initiales :<ul><li>oxazépam <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 5 mg,</li><li>alprazolam <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 0,25 mg,</li><li>si voie orale impossible : midazolam 0,3-0,5 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous cutanée">SC</abbr>,</li></ul></li><li>surveillance des effets indésirables : évaluation de la somnolence et de la pression artérielle une heure après chaque dose et au moins 24h après la dernière administration.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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