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État confusionnel aux urgences

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Mise à jour
June
2024

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong style="text-align: left;">D&eacute;but brutal ou rapidement progressif</strong><span style="text-align: left;">,</span></li><li style="text-align: left;"><strong>Fluctuation des troubles</strong> avec recrudescence le soir et la nuit +/- inversion du cycle veille-sommeil,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;sorientation temporo-spatiale,</li><li style="text-align: left;">Troubles de la m&eacute;moire et de l'attention,</li><li style="text-align: left;">Pens&eacute;e d&eacute;sorganis&eacute;e, incapacit&eacute; &agrave; soutenir un &eacute;change coh&eacute;rent,</li><li style="text-align: left;">Alt&eacute;ration du niveau de conscience : patient hyper-r&eacute;actif ou somnolent,</li><li style="text-align: left;">+/- Hallucination.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Confusion Assessment Method</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;res</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li data-sourcepos="3:1-3:55"><strong>Crit&egrave;re 1 : D&eacute;but soudain et fluctuation <span class="citation-0">des sympt&ocirc;mes</span></strong><ul><li data-sourcepos="5:1-5:67"><span class="citation-0">Le patient pr&eacute;sente-t-il un changement de l'&eacute;tat mental de base ?</span></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><span class="citation-0 citation-end-0">Ce comportement fluctue-t-il au cours de la journ&eacute;e</span> (pr&eacute;sence/absence ou intensit&eacute;) ?</li></ul></li><li data-sourcepos="6:1-7:0"><strong><span class="citation-1">Crit&egrave;re 2 : Inattention<br /></span></strong><span class="citation-1">Le patient pr&eacute;sente-t-il des difficult&eacute;s &agrave; focaliser son attention ? </span><ul data-sourcepos="11:5-13:0"><li data-sourcepos="11:5-11:34"><span class="citation-1">Perd-il le fil du discours ?</span></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><span class="citation-1 citation-end-1">Est-il facilement distrait</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="12:5-13:0"><strong><span class="citation-2">Crit&egrave;re 3 : D&eacute;sorganisation de la pens&eacute;e<br /></span></strong><span class="citation-2">Le discours du patient est-il incoh&eacute;rent et d&eacute;sorganis&eacute; ? </span><ul data-sourcepos="17:5-19:0"><li data-sourcepos="17:5-17:56"><span class="citation-2">La suite d'id&eacute;es est-elle illogique/impr&eacute;visible ?</span></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><span class="citation-2 citation-end-2">Le patient passe-t-il du coq &agrave; l'&acirc;ne</span> ?</li></ul></li><li data-sourcepos="18:5-19:0"><strong>Crit&egrave;re 4 : Trouble de la vigilance</strong><ul><li data-sourcepos="18:5-19:0">Globalement, comment &eacute;valueriez-vous l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral de votre patient ?<ul><li data-sourcepos="23:5-23:21">Alerte (normal)</li><li data-sourcepos="24:5-24:14">Vigilant</li><li data-sourcepos="25:5-25:17">L&eacute;thargique</li><li data-sourcepos="26:5-26:15">Stuporeux</li><li data-sourcepos="27:5-28:0">Comateux</li></ul></li><li data-sourcepos="27:5-28:0">Crit&egrave;re pr&eacute;sent si le patient n'est pas alerte</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Interpr&eacute;tation</strong></p></td><td style="text-align: left;">Le diagnostic de confusion n&eacute;cessite la pr&eacute;sence de&nbsp;&ge; 3 crit&egrave;res incluant obligatoirement les crit&egrave;res 1 et 2.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic &eacute;tiologique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li><strong>Interrogatoire des proches ++</strong></li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents,</li><li>Recherche d'un facteur d&eacute;clenchant,</li><li><strong>Enqu&ecirc;te m&eacute;dicamenteuse ++ (introduction de nouveau traitement ou interruption brutale d'un traitement, notamment psychotrope ou morphinique)</strong>,</li><li>Voyage r&eacute;cent (paludisme),</li><li>Consommation d'alcool ou de drogues,</li><li>Exposition &agrave; des toxiques, dont <strong>CO.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Temp&eacute;rature,&nbsp;</strong></li><li>Saturation,</li><li><strong>Glyc&eacute;mie capillaire</strong>,</li><li>Examen neurologique,</li><li>Recherche d'un globe urinaire (+/- <em>bladder-scan</em>) ou d'un f&eacute;calome,</li><li>Recherche d'une douleur,</li><li>Recherche de stigmates de chute,</li><li>Examen physique complet.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique</strong></td><td><ul><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/confusion-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse ou capillaire,&nbsp;</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Protid&eacute;mie,</li><li>Calc&eacute;mie,</li><li>NFS,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>TP, TCA,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>CRP +/- PCT,</li><li>BU +/- ECBU,</li></ul></li><li>ECG,</li><li>Radiographie de thorax ou &eacute;chographie pleuro-pulmonaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Selon le contexte</strong></td><td><ul><li><strong>H&eacute;mocultures si fi&egrave;vre,</strong></li><li><strong>Ponction lombaire</strong>&nbsp;en cas de :<ul><li>Syndrome m&eacute;ning&eacute; f&eacute;brile,</li><li>Confusion f&eacute;brile sans foyer &eacute;vident,</li><li>Suspicion d'h&eacute;morragie m&eacute;ning&eacute;e,</li></ul></li><li>TDM c&eacute;r&eacute;brale non syst&eacute;matique, indiqu&eacute;e en cas de :<ul><li>Traumatisme cr&acirc;nien r&eacute;cent, m&ecirc;me mineur,</li><li>Chute chez un sujet sous anti-coagulant ou antiaggr&eacute;gant plaquettaire,</li><li>Signe de localisation,</li><li>Suspicion d'h&eacute;morragie m&eacute;ning&eacute;e,</li><li>Absence de cause retrouv&eacute;e apr&egrave;s r&eacute;alisation du bilan syst&eacute;matique (voir ci-avant),</li></ul></li><li>Dosage des toxiques : alcool&eacute;mie, CO, drogues...</li><li>EEG : doute sur une &eacute;pilepsie, mouvements anormaux, pr&eacute;sence d'une l&eacute;sion c&eacute;r&eacute;brale &agrave; risque d'&eacute;pilepsie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Neurologiques</strong></td><td><ul><li>Accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral,</li><li>H&eacute;morragie m&eacute;ning&eacute;e,</li><li>Traumatisme cr&acirc;nien (h&eacute;matome intra- ou extra-dural, h&eacute;morragie intra-parenchymateuse),</li><li>&Eacute;pilepsie g&eacute;n&eacute;ralis&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrog&egrave;nes</strong></td><td><ul><li><strong>Tous les m&eacute;dicaments doivent &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;s, surtout chez le sujet &acirc;g&eacute; ou fragile,</strong></li><li><strong>Rechercher un sevrage brutal d'un traitement psychotrope ou morphinique,</strong></li><li>Principaux traitements incrimin&eacute;s :<br /><ul><li><strong>Anticholinergiques+++</strong>,</li><li>Psychotropes :<ul><li>Antid&eacute;presseurs,</li><li>Neuroleptiques,</li><li>Hypnotiques,</li><li>Benzodiaz&eacute;pines,</li></ul></li><li>Morphiniques,</li><li>Antiparkinsoniens,</li><li>Anti-histaminiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxications</strong></td><td><ul><li><strong>Alcool,</strong></li><li><strong>Monoxyde de carbone,</strong></li><li>Drogues (h&eacute;ro&iuml;ne, LSD, cannabis, coca&iuml;ne...),</li><li>Intoxication aux m&eacute;taux lourds.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardio-vasculaires</strong></td><td><ul><li>Infarctus,</li><li>Hypotension ou &eacute;tat de choc,</li><li>Embolie pulmonaire,</li><li>Trouble du rythme ou de la conduction,</li><li>Insuffisance cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;tabolique</strong></td><td><ul><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie</strong>,</li><li>Enc&eacute;phalopathie h&eacute;patique,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale avanc&eacute;e,</li><li>Trouble ionique (hypercalc&eacute;mie, hypokali&eacute;mie, hypo/hypernatr&eacute;mie),</li><li>Carence vitaminique, (B1, B9, B12, PP),</li><li>Dysthyro&iuml;die.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>M&eacute;ningite ou m&eacute;ningo-enc&eacute;phalite,</li><li>Paludisme (retour de voyage),</li><li>Toute infection chez le sujet &acirc;g&eacute; ou fragile.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>D&eacute;compensation de pathologie chronique,</li><li>Fi&egrave;vre,</li><li><strong>Douleur,</strong></li><li><strong>Globe urinaire,</strong></li><li><strong>Constipation, f&eacute;calome,</strong></li><li><strong>Contention physique</strong>,</li><li>Troubles du sommeil,</li><li>D&eacute;shydratation,</li><li>Hypox&eacute;mie, hypercapnie,</li><li>An&eacute;mie profonde,</li><li>Alt&eacute;ration sensorielle chez le sujet &acirc;g&eacute; (absence des lunettes ou des appareils auditifs),</li><li>Perte des rep&egrave;res spatiaux chez le sujet &acirc;g&eacute; (changement d'environnement),</li><li>Choc &eacute;motionnel,</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge &eacute;tiologique</strong></td><td><strong>Syst&eacute;matique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Patient dans une pi&egrave;ce isol&eacute;e, au calme, bien &eacute;clair&eacute;e,</li><li>Expliquer r&eacute;guli&egrave;rement au patient o&ugrave; il se trouve et les raisons de sa pr&eacute;sence,</li><li>Laisser au patient ses lunettes et appareils auditifs le cas &eacute;ch&eacute;ant,</li><li>Permettre aux proches de rester aupr&egrave;s du patient s'ils sont apaisants,</li><li>Favoriser le passage des m&ecirc;mes soignants aupr&egrave;s du patient,</li><li>Limiter au maximum les actes invasifs et expliquer les actes au patient,</li><li>Prot&eacute;ger du risque de fugue ou de d&eacute;fenestration,</li><li>Assurer une bonne hydratation,</li><li><strong>&Eacute;viter la contention <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span> :</strong><ul><li>Indiqu&eacute;e uniquement si le patient est agit&eacute; et incontr&ocirc;lable et dangereux pour lui-m&ecirc;me ou son entourage, ou en cas d'acte indispensable,</li><li>Elle doit &ecirc;tre :<ul><li>La plus courte possible,</li><li>Prescrite, consign&eacute;e dans le dossier,</li><li>Expliqu&eacute;e au patient et &agrave; ses proches,</li></ul></li><li>Surveillance r&eacute;guli&egrave;re : complications du d&eacute;cubits, d&eacute;shydratation, globe urinaire...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrog&eacute;nie</strong></td><td><ul><li>Interrompre les traitements non n&eacute;cessaires,</li><li><strong>Ne pas interrompre brutalement un traitement ancien par psychotrope.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement de l'anxi&eacute;t&eacute; majeure et de l'agitation s&eacute;v&egrave;re<br /><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span></strong></td><td><ul><li>R&eacute;server la prescription de psychotrope aux cas d'agitation ou d'anxi&eacute;t&eacute; importante non ma&icirc;tris&eacute;e par des mesures non m&eacute;dicamenteuses,</li><li>Favoriser les mol&eacute;cules &agrave; <strong>demi-vie courte</strong>&nbsp;et la <strong>voie orale</strong>,</li><li>D&eacute;buter par la posologie la plus faible possible (1/2 ou 1/4 de la dose habituelle),</li><li>Limiter au maximum la dur&eacute;e du traitement,</li><li><strong>Composante hallucinatoire et/ou d&eacute;lirante pr&eacute;dominante :</strong><ul><li>Privil&eacute;gier les neuroleptiques (contre-indiqu&eacute;s en cas de maladie &agrave; corps de Lewy), en forme buvable ou orodispersible,</li><li>Doses initiales :<br /><ul><li>Risp&eacute;ridone PO : 0,5 mg, ou</li><li>Halop&eacute;ridol PO : 0,25 mg-0,5 mg, ou</li><li>Si voie orale impossible : tiapridal 50 mg IM,</li></ul></li><li>Surveillance des effets ind&eacute;sirables :<ul><li>R&eacute;tention urinaire, constipation,</li><li>Somnolence,</li><li>Hypotension,</li><li>Chutes,</li><li>Hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Allongement du QT,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Composante anxieuse pr&eacute;dominante :</strong><ul><li>Privil&eacute;gier les benzodiaz&eacute;pines &agrave; demi-vie courte :</li><li>Doses initiales :<ul><li>Oxaz&eacute;pam PO : 5 mg,</li><li>Alprazolam PO : 0,25 mg,</li><li>Si voie orale impossible : midazolam 0,3-0,5 mg IV ou SC,</li></ul></li><li>Surveillance des effets ind&eacute;sirables : &eacute;valuation de la somnolence et de la pression art&eacute;rielle une heure apr&egrave;s chaque dose et au moins 24h apr&egrave;s la derni&egrave;re administration.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>

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Créé le
{{08/11/2022}}

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