Conflit fémoro-actébulaire et pathologie du labrum
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Conflit fémoro-acétabulaire (CFA)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Conflit fémoro-acétabulaire</th></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">1<sup>re</sup> cause d’arthrose secondaire de hanche non dysplasique.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">2 types :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>effet came</strong><span style="font-weight: 400;"> : saillie osseuse à la jonction tête-col fémoral (« bump »), souvent d’origine microtraumatique pendant la croissance (activité sportive intense) ou séquellaire d’une épiphysiolyse,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>effet pince (ou tenaille)</strong><span style="font-weight: 400;"> : atteinte d’origine acétabulaire (rétroversion de l’acétabulum, os acétabulaire, bassin antéversé sur hyperlordose lombaire, défaut d’antéversion du col fémoral, coxa profunda, protrusion acétabulaire…),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>forme mixte</strong> dans 30 % des cas.</li></ul></ul></td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">effet came : homme jeune (20-40 ans),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">effet pince : femme d'âge moyen (30-40 ans),</span></li></ul></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">contexte sportif (notamment avec mouvements d'amplitude extrême),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">antécédent de coxarthrose précoce dans la famille.</span></li></ul><li><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span></li><ul><li><span style="font-weight: 400;">survenant</span> <span style="font-weight: 400;">en position assise-accroupie prolongée,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">localisée au pli de l’aine,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">de </span><span style="font-weight: 400;">rythme mécanique.</span></li></ul><li><span style="font-weight: 400;">Marche pouvant être indolore.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>Examen physique</strong></td><td> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Bilatéral et comparatif</strong><span style="font-weight: 400;">.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur à la mobilisation coxo-fémorale dans les positions extrêmes : </span><strong>FABER- test </strong><span style="font-weight: 400;">(flexion-abduction-rotation externe de hanche, <a href="/liens-utiles/faber-test" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) </span><span style="font-weight: 400;">et </span><strong>IROP test</strong><span style="font-weight: 400;"> (<a href="/liens-utiles/irop-test" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a></span><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Limitation d’amplitude coxo-fémorale en rotation interne.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong> Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies</strong><span style="font-weight: 400;"><br /></span><strong>(<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-cfa-pathologie-du-labrum-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Incidences :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">bassin de face en charge,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">cliché « lateral center edge angle (<abbr data-tooltip="Lateral center edge angle">LCEA</abbr>) » (cliché de </span>face, centré sur le milieu de la tête fémorale) pour rechercher un effet pince,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">incidence de Dunn (hanche à 45° de flexion, 20° d'abduction et rotation neutre) pour rechercher un effet came,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">rachis lombaire bas de profil en charge avec visualisation de la tête fémorale ou EOS (étude de la statique pelvienne dans le cadre d’un effet pince).</span></li></ul></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Effet came</strong><span style="font-weight: 400;"> : incidence de Dunn montrant une déformation en crosse à la jonction tête fémoral-col.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Effet pince</strong><span style="font-weight: 400;"> :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">bassin de face et <abbr data-tooltip="Lateral center edge angle">LCEA</abbr> :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">rétroversion acétabulaire/du cotyle : signe du croisement, signe du mur postérieur, signe de l’épine ischiatique (<a href="/liens-utiles/radiographic-diagnosis-of-pincer-type-femoroacetabular-impingement-a-systematic-review" target="_blank" rel="noopener">article</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">coxa profunda (<a href="/liens-utiles/coxa-profunda-image" target="_blank" rel="noopener">illustration</a></span><span style="font-weight: 400;">) : croisement de la ligne du fond acétabulaire qui se retrouve en dedans de la ligne ilio-ischiatique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">protrusion acétabulaire (<a href="/liens-utiles/coxa-profunda-image" target="_blank" rel="noopener">illustration</a></span><span style="font-weight: 400;">) : débord de la tête fémorale en interne par rapport à la ligne ilio-ischiatique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">présence d’un os acétabulaire (voire d’une ossification secondaire du </span></span><span style="font-weight: 400;">labrum en cas d’atteinte de celui-ci).</span></li></ul></li></ul></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">rachis lombaire bas profil en charge avec visualisation de la tête fémorale : trouble de la statique pelvienne avec antéversion du bassin.</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>Scanner de hanche </strong><strong><br />(<a href="/ordonnances-types/cfa-par-effet-came-bilan-diagnostic-et-pre-operatoire-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, effet came)<br />(<a href="/ordonnances-types/cfa-par-effet-pince-bilan-diagnostic-et-pre-operatoire-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, effet pince)</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">À visée pré-chirurgicale.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">±</span><span style="font-weight: 400;"> <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> low dose 3D à 360°.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Étude de la torsion fémorale :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">rétroversion si < 0° (effet came), </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">torsion excessive si > 35° (effet pince).</span></li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Effet came </strong><span style="font-weight: 400;">: reconstruction dans le plan du col fémoral pour visualisation de la partie supéro-antérieure de la jonction tête fémoral-col (<a href="/liens-utiles/les-chondropathies-et-conflit-de-hanche-du-sportif" target="_blank" rel="noopener">illustrations</a></span><span style="font-weight: 400;">) :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">calcul de l'angle de Notzli (alpha, variations importantes dans la population générale, pathologique si ≥ 60°),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">quantification de la diminution de l’offset cervico-céphalique (N > 7 mm, variations importantes dans la population générale).</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Effet pince </strong><span style="font-weight: 400;">: coupes axiales proximales de l’articulation coxo-fémorale et incluant les cols fémoraux pour recherche notamment de protrusion acétabulaire (distance entre l’épine ischiatique et le rebord acétabulaire < 3 mm chez homme et < 6 mm chez femme).</span></li></ul></td></tr><tr><td> <p style="text-align: center;"><strong>Arthro-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/cfa-bilan-lesionnel-pathologie-du-labrum-arthro-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>(à défaut : arthro-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> [<a href="/ordonnances-types/cfa-bilan-lesionnel-pathologie-du-labrum-arthro-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>])</strong></p></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Recherche de complications du CFA :</span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">chondropathie antéro-supérieure de la tête fémorale (postérieur dans effet pince),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">lésion labrale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">anomalie de l’os sous-chondral,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">hernie de Pitt dans l’effet came, à évoquer devant un œdème osseux à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">Reprise la plus rapide possible d’une activité physique, en limitant la détérioration de l'articulation de la hanche</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité physique et rééducation </strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Modification des activités sportives avec limitation des mouvements aggravants : flexion de hanche importante (squats, selle trop basse à vélo..) d'adduction/rotation interne (sports pivots) ± d'impacts répétés (course à pied...).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Réduire la flexion importante-adduction et rotation interne de hanche dans les activités quotidiennes (vélo avec selle trop basse…).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Kinésithérapie durant au moins 12 semaines :</span> <span style="font-weight: 400;">renforcement musculaire, maintien de la mobilité articulaire, soulagement de la douleur, éducation</span> <span style="font-weight: 400;">(</span><span style="font-weight: 400;"><a href="/ordonnances-types/cfa-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Programme d'exercices à effectuer à domicile.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>(<a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mise au repos articulaire la plus brève possible lors des poussées douloureuses.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> per os à la posologie la plus faible possible durant (2 à 4 semaines) ± <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">± Paracétamol en cure courte si <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> inefficaces ou contre-indiqués. </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Opioïdes faibles ou forts à éviter.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité</strong><span style="font-weight: 400;"> (voir </span><a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">fiche</span></a><span style="font-weight: 400;">).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">± Taping de la cuisse en rotation externe et abduction.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">± Évaluation et prise en charge podologique d'un éventuel facteur favorisant d'hyperrotation interne de hanche.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infiltration avec test anesthésique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration de dérivés cortisoniques (p.ex. : acétate de prednisolone) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">intra-articulaire (effet came),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">péri-articulaire (effet pince).</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Ordonnances :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance bilan pré-infiltration</span></a><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne</span></a><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">ordonnance <a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-infiltration-intra-articulaire-echo-guidee-avec-test-anesthesique-geste" target="_blank" rel="noopener">geste écho-guidée</a></span><span style="font-weight: 400;">, <a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-infiltration-intra-articulaire-radio-guidee-avec-test-anesthesique-geste" target="_blank" rel="noopener">geste radio-guidée</a></span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">information du patient</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie arthroscopique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Indication : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">symptomatologie gênante évoluant depuis plus de 6 mois, en l’absence de </span>lésion secondaire constituée, et <span style="font-weight: 400;">en présence d’anomalies morphologiques (leur seule présence étant insuffisante à poser l’indication d’une intervention chirurgicale).</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Efficacité : retour aux activités sportives dans > 85 % des cas.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Modalités :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ostéoplastie du col (amélioration de l’offset tête-col fémoral dans l’effet came), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">acétabuloplastie (diminution de la couverture acétabulaire excessive dans l’effet pince), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">± </span><span style="font-weight: 400;">ostéotomie de réorientation périacétabulaire (en cas de rétroversion acétabulaire vraie dans effet pince).</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption><a id="Tableau2"></a>Tableau 2 - Pathologie du labrum acétabulaire</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Pathologie du labrum acétabulaire</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La déchirure du labrum acétabulaire est symptomatique (douloureuse et/ou gênante) en cas :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">d’atteinte antérieure et supérieure du labrum (l’atteinte postérieure est souvent asymptomatique), </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">d’instabilité secondaire (par perte de l’effet “ventouse”).</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La symptomatologie est en général secondaire à des lésions de voisinage du labrum :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">péri-articulaires : face superficielle de la capsule articulaire, ligament ilio-fémoraux et pubo-fémoraux, muscle ilio-psoas, muscle droit fémoral, muscles pelvi-trochantériens et leur bourse, et/ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">intra-articulaires : face profonde intra-articulaire de la capsule, lésions ostéochondrale, ligament rond.</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Plusieurs pathologies</span><span style="font-weight: 400;"> peuvent être responsables d’une atteinte du labrum acétabulaire :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dysplasies fémoro-acétabulaires avec défaut de couverture antérieure ou postérieure de tête par excès d’antéversion ou de rétroversion acétabulaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">conflit fémoro-acétabulaire, principalement par effet pince (avec lésions péri-articulaires) mais aussi effet came (avec lésions intra-articulaires),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">coxa profunda ou protrusion acétabulaire, rétroversion du cotyle,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">conflit fémoral avec l’épine iliaque antéro-supérieure (ou “sub-spine impingnant”),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">conflit entre le petit trochanter et l’ischion (effet came postérieur),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">traumatisme important, pratique sportive </span><span style="font-weight: 400;">intensive, sports extrêmes,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">atteinte dégénérative chez le sujet âgé.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">localisation : inguinale, ou antéro-supéro-externe de hanche, parfois fessière,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>déclenchée par le changement brutal de position</strong><span style="font-weight: 400;"> (changement de direction à la marche par exemple),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">majorée en position assise jambes croisées et comme pour toute atteinte coxo-fémorale : à la mise des chaussettes/chaussures, en sortant d'un canapé profond/d’une voiture…</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Sensation de blocage/accrochage</strong><span style="font-weight: 400;"> sans réel ressaut.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Impression d’instabilité/insécurité en appui monopodal.</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>C-sign” : </strong>le patient désigne sa douleur en appuyant avec sa main “en C” à la face externe de sa hanche (<span style="font-weight: 400;">non spécifique, signe retrouvé dans la plupart des pathologies de hanche</span>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Bilatéral et comparatif.</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Douleur majorée à la réalisation de rond avec le bassin en position debout.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Test clinique de souffrance de la partie antérieure du labrum</strong><span style="font-weight: 400;"> : douleur au passage rapide du FABER au FADIR (pourrait également entraîner des douleurs).</span></li><li><strong>Test clinique de souffrance de la partie postérieure du labrum acétabulaire :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">hanche en extension 20 seconde avec jambe tombante puis déclenchement de la douleur lorsqu’une rotation externe est appliquée,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>IROP test</strong><span style="font-weight: 400;"> (<a href="/liens-utiles/irop-test" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>) : évocateur du diagnostic en cas de douleurs intenses provoquées tandis que les autres manœuvres coxofémorales sont peu douloureuses)</span><span style="font-weight: 400;">.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Radiographie (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-cfa-pathologie-du-labrum-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><span style="font-weight: 400;">Recherche de facteur favorisant (<a href="#refer2">voir ci-avant</a>).</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>± Échographie dynamique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Visualisation du bourrelet.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nécessite un opérateur spécialisé.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Arthro-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> </strong><span style="font-weight: 400;"><strong>(<a href="/ordonnances-types/cfa-bilan-lesionnel-pathologie-du-labrum-arthro-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong><br /></span><strong>(à défaut : arthro-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, [<a href="/ordonnances-types/cfa-bilan-lesionnel-pathologie-du-labrum-arthro-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>])</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Examen de choix </strong>: <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de type <abbr data-tooltip="Arthro-IRM">MRA</abbr> avec séquence arthrographique et reconstruction 3D.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nombreux faux négatifs pour les lésions labrales et sous-chondrales (10-50 %).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nécessite des coupes fines et un radiologue expérimenté (anomalie parfois présente sur une seule coupe, variations inter-individuelles de forme du labrum).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>± Arthroscopie mini-invasive</strong></td><td><p>En cas de forte suspicion clinique sans anomalie évidente aux imageries.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> <p><strong>Test anesthésique (voire section prise en charge)</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Fréquemment pratiqué.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sous échographie (ou scopie).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">À réaliser en 1<sup>re</sup> <span style="font-weight: 400;">intention</span> en intra-articulaire<span style="font-weight: 400;">,</span><strong><span style="font-weight: 400;"> puis en péri-articulaire en cas d’échec </span><span style="font-weight: 400;">(notamment en cas de <abbr data-tooltip="Conflit fémoro-acétabulaire">CFA</abbr> par effet pince)</span>.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"> <strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement symptomatique<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitements médicamenteux donnés à visée purement symptomatique. Aucun n'a montré son efficacité dans la prévention de l'aggravation de la maladie.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Un traitement inefficace ou mal toléré doit être interrompu.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">± <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> en cures courtes.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Note sur les antalgiques :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>à utiliser en cures courtes : incertitudes sur la sécurité d'une prescription au long cours (effets secondaires cardio-vasculaires probables),</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><strong>limiter la posologie à 3 g/j, pas d'efficacité supplémentaire en cas d'augmentation de la posologie au-delà.</strong></li></ul></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>paracétamol :</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">opioïdes faibles et forts :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">efficacité modeste,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">réserver la prescription d'opioïdes forts au dernier recours (échec ou contre-indication de tous les autres traitements et chirurgie impossible).</span></li></ul></li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infiltration avec test anesthésique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration de dérivés cortisoniques (ex. : acétate de prednisolone) </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">À réaliser en 1<sup>re</sup> intention en intra-articulaire, puis en péri-articulaire en cas d’échec</span>.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">Ordonnance bilan pré-infiltration</span></a><span style="font-weight: 400;">.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">Ordonnance d’acétate de prednisolone + lidocaïne</span></a><span style="font-weight: 400;">.</span></li><li>Ordonnance <a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-infiltration-intra-articulaire-echo-guidee-avec-test-anesthesique-geste" target="_blank" rel="noopener">geste écho-guidée</a>, <a href="/ordonnances-types/cfa-pathologie-du-labrum-infiltration-intra-articulaire-radio-guidee-avec-test-anesthesique-geste" target="_blank" rel="noopener">geste radio-guidée</a>.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie de réparation labrale des instabilités</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Sous arthroscopie</strong><span style="font-weight: 400;">.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chez sujets jeunes.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Gestes réalisés dans le même temps :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">re-création de “l’effet ventouse” (suture/plicature de capsule articulaire, </span><span style="font-weight: 400;">débridement du labrum…),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">prise en charge des facteurs favorisants (<abbr data-tooltip="Conflit fémoro-acétabulaire">CFA</abbr>, dysplasies…).</span></li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie de reconstruction </strong></td><td><span style="font-weight: 400;">Prise en charge palliative.</span></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Diagnostics différentiels des douleurs inguinales</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels des douleurs inguinales</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine articulaire coxo-fémorale</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Coxarthrose.</li><li aria-level="2">Coxite inflammatoire, infectieuse, microcristalline, tumorale.</li><li aria-level="2">Capsulite de hanche.</li><li aria-level="2">Kyste du labrum ou cotyloïdien.</li><li aria-level="2">Déchirure/arrachement du ligament rond.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine osseuse péri-articulaire ou articulaire de voisinage</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Fissure de fatigue du col fémoral ou du cadre obturateur.</li><li aria-level="2">Tumeur osseuse (dont ostéome ostéoïde) ou tissulaire proche de l’articulation coxo-fémorale.</li><li aria-level="2">Souffrance pubienne (douleur inguinale bilatérale).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine musculo-tendineuse ou ligamentaire</strong></td><td><ul><li> Bursite du psoas-iliaque, myosite/bursite de l’obturateur externe.</li><li aria-level="2">± Ressaut antérieur de hanche (conflit en général non douloureux lors de la mise en tension du tendon de l’ilio-psoas sur le versant antérieur de la hanche, en regard de l’éminence ilio-pectinée).</li><li aria-level="2">Syndrome myofascial du psoas-iliaque.</li><li aria-level="2">Tendinopathie du petit glutéal, psoas, sartorius.</li><li aria-level="2">Pubalgie impliquant le <abbr data-tooltip="Tenseur du fascia lata">TFL</abbr>, adducteur, pectiné, gracile ou rectus chez les grands sportifs.</li><li aria-level="2">Douleur du ligament inguinal.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine neurologique/canalaire</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Cruralgie.</strong></li><li aria-level="1">Souffrance tronculaire inguinale de <abbr data-tooltip="2ème vertèbre lombaire">L2</abbr>-<abbr data-tooltip="4ème vertèbre lombaire">L4</abbr>, radiculalgie tronquée ou plexopathie <abbr data-tooltip="12ème vertèbre thoracique">T12</abbr>-<abbr data-tooltip="2ème vertèbre lombaire">L2</abbr>, zona de <abbr data-tooltip="12ème vertèbre thoracique">T12</abbr>-<abbr data-tooltip="2ème vertèbre lombaire">L2</abbr>.</li><li aria-level="1">Syndrome cellulo-téno-myalgique (ou syndrome de Maigne), syndrome canalaire des perforantes antérieures de <abbr data-tooltip="12ème vertèbre thoracique">T12</abbr> et <abbr data-tooltip="1ère vertèbre lombaire">L1</abbr>.</li><li aria-level="1">Syndrome canalaire ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, genito-fémoral ou du nerf obturateur (femme enceinte).</li><li aria-level="1">Névralgie obturatrice tronquée.</li><li aria-level="1">Zona de <abbr data-tooltip="12ème vertèbre thoracique">T12</abbr>-<abbr data-tooltip="2ème vertèbre lombaire">L2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes extra-rhumatologique/neurologique</strong></td><td><ul><li>Gynécologique : kyste de l’ovaire, endométriose du ligament rond de l’utérus…</li><li aria-level="2">Digestive : appendicite/sigmoïdite avec psoïtis ou inflammation de l'obturateur interne, <strong>hernies inguinales</strong> directes ou indirectes, de l'épiploon, hernies crurales, hernies obturatrices.</li><li aria-level="2">Vasculaire : syndrome de Nut-Crackers, thrombophlébite pelvienne, anévrysme de l'aorte, stase veineuse/lymphatique.</li><li aria-level="2">Tumorale abdomino-pelvienne.</li><li aria-level="2">Douleurs projetées<strong> </strong>: conflit ischio-fémoral, douleurs référées de discopathies basses, atteinte du nerf cutané latéral de cuisse, névralgies pudendales, souffrance du nerf de Robert, souffrance sacro-iliaques ou des ligaments ilio-lombaires.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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