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Asthme - Exacerbation

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12/10/2022
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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de l'exacerbation d'asthme</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="vertical-align: top;" colspan="2"><ul><li>D&eacute;finition :<ul><li>Majoration des sympt&ocirc;mes respiratoires et/ou de l'obstruction bronchique (chute du DEP) <strong>durant au moins 2 jours</strong>, et</li><li>Non calm&eacute; par les bronchodilatateurs d'action rapide utilis&eacute;s de fa&ccedil;on r&eacute;p&eacute;t&eacute;e et en quantit&eacute; importante, et</li><li>Sans retour &agrave; l'&eacute;tat habituel,</li></ul></li><li><strong>L'exacerbation est une urgence th&eacute;rapeutique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center; vertical-align: top;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Recherche de signes de gravit&eacute;</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes de gravit&eacute; clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Pr&eacute;sence de dyspn&eacute;e &agrave; la parole,</li><li>Pr&eacute;f&eacute;rence pour la position assise plut&ocirc;t qu'allong&eacute;,</li><li>H&eacute;site &agrave; marcher,</li><li>FR&nbsp;&ge; 20/min,</li><li>SpO2 &lt; 95 % en AA au repos,</li><li>FC &gt; 100 bpm,</li><li>DEP&nbsp;&le; 75 % de la meilleure valeur (ou de la <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-du-dep-theorique" target="_blank" rel="noopener">valeur th&eacute;orique</a> si meilleure valeur inconnue).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Signes de d&eacute;tresse respiratoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dyspn&eacute;e &agrave; la parole,</li><li>Assis pench&eacute; en avant,</li><li>Agitation,</li><li>Diminution/abolition du murmure v&eacute;siculaire,</li><li>Signes respiratoires de lutte, balancement thorac-abdominal,</li><li>FR &gt; 25/min ou bradypn&eacute;e,</li><li>Fc &gt; 120 bpm,</li><li>SpO2 &lt; 92 % en AA au repos,</li><li>Signes d'hypercapnie :<br /><ul><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Confusion, coma,</li><li>Somnolence,</li><li>Asterixis,</li><li>Sueurs, hypersialorrh&eacute;e, encombrement</li></ul></li><li>Hypotension,</li><li>P&acirc;leur, cyanose,</li><li>DEP &lt; 50 % de la meilleure valeur (ou de la <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-du-dep-theorique" target="_blank" rel="noopener">valeur th&eacute;orique</a> si meilleure valeur inconnue).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Absence de signes de gravit&eacute; = exacerbation non s&eacute;v&egrave;re,</li><li>Pr&eacute;sence de signe de gravit&eacute; = exacerbation s&eacute;v&egrave;re,</li><li>Pr&eacute;sence de signes de d&eacute;tresse respiratoire = Asthme Aigu Grave</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" style="text-align: center; vertical-align: top;" colspan="2">Facteurs de risque de d&eacute;c&egrave;s par asthme</th></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Ant&eacute;c&eacute;dents">ATCD</abbr>&nbsp;d&rsquo;exacerbation s&eacute;v&egrave;re ayant n&eacute;cessit&eacute; un passage en r&eacute;animation ou une intubation,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l&rsquo;ann&eacute;e pr&eacute;c&eacute;dente,</li><li style="text-align: left;">Prise actuelle ou arr&ecirc;t r&eacute;cent d&rsquo;une corticoth&eacute;rapie orale,</li><li style="text-align: left;">Absence de traitement de fond ou mauvaise observance th&eacute;rapeutique :<br /><ul><li>Utilisation inad&eacute;quate de bronchodilatateurs &agrave; courte dur&eacute;e d&rsquo;action,</li><li>Absence de suivi codifi&eacute; pour l'asthme,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Condition socio-&eacute;conomique d&eacute;favoris&eacute;e,</li><li style="text-align: left;">Comorbidit&eacute;s en particulier psychiatriques</li><li style="text-align: left;">Allergie alimentaire,</li><li style="text-align: left;">Hypersensibilit&eacute; &agrave; l'aspirine ou aux AINS,</li><li style="text-align: left;">Tabgisme actif ou toxicomanie (dont cannabis).</li></ul></td></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: left;" colspan="2"><span style="text-align: center;">FR = Fr&eacute;quence Respisatoire, Sp02 = Saturation Puls&eacute;e en Oxyg&egrave;ne, DEP = D&eacute;bit Expiratoire de Pointe.</span></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge d'une exacerbation d'asthme non s&eacute;v&egrave;re</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge m&eacute;dicamenteuse</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Absence d'exacerbation <span style="text-decoration: underline;">s&eacute;v&egrave;re</span> dans les 12 mois pr&eacute;c&eacute;dents</strong></td><td><ul><li><strong>Majoration du traitement inhal&eacute; :</strong><ul><li>Bronchodilatateur d'action rapide +</li><li>Quadruplement de la dose habituelle de cortico&iuml;des inhal&eacute;s (CSI) durant 14 jours si les conditions suivantes sont r&eacute;unies :<ul><li>Posologies faibles ou moyennes de CSI en traitement de fond,</li><li>Patient disposant d'un plan d'action personnalis&eacute; auquel il a &eacute;t&eacute; form&eacute;,</li><li>Absence ce d&eacute;passement de la&nbsp;posologie maximale quotidienne de l'AMM si le patiente est trait&eacute; par une association fixe (sauf si l'association fixe est&nbsp;CSI/formot&eacute;rol),</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;tablir et/ou v&eacute;rifier la bonne compr&eacute;hension du plan d'action personnalis&eacute; :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a>&nbsp;(SPLF).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;">&nbsp;<strong>&ge; 1 exacerbation <span style="text-decoration: underline;">s&eacute;v&egrave;re</span> dans les 12 mois pr&eacute;c&eacute;dents ET VEMS de base &gt; 50 %.</strong></td><td><ul><li><strong>Chez ces patients il convient de privil&eacute;gier si possible un traitement de fond et des sympt&ocirc;mes par une association CSI/formot&eacute;rol :</strong><br /><ul><li>Bud&eacute;sonide/fomot&eacute;rol 200&nbsp;&mu;g/6&nbsp;&mu;g : 1 dose matin et soir + &agrave; la demande (max 8/j) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-traitement-de-la-crise-budesonide-formoterol-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), <strong>ou</strong></li><li>B&eacute;clom&eacute;tasone/formot&eacute;rol : 100&nbsp;&mu;g/6&nbsp;&mu;g&nbsp;1 dose matin et soir + &agrave; la demande (max 8/j) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-exacerbation-beclometasone-formoterol-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>&Eacute;tablir et/ou v&eacute;rifier la bonne compr&eacute;hension du plan d'action personnalis&eacute; :&nbsp;<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a>&nbsp;(SPLF).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; vertical-align: middle;" colspan="2"><strong>Suivi</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Absence de <a href="#refer1b">facteurs de risque de d&eacute;c&egrave;s par asthme.</a></strong></td><td><p><strong>R&eacute;&eacute;valuation &agrave; J4</strong> :</p><ul><li>Par le patient avec son PAP,</li><li>Ou par un m&eacute;decin.</li></ul><p>Si absence d'am&eacute;lioration :</p><ul><li>La crise devient s&eacute;v&egrave;re (cf. ci-apr&egrave;s),</li><li>Corticoth&eacute;rapie orale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>&ge; 1 <a href="#refer1b">facteur de risque de d&eacute;c&egrave;s par asthme</a></strong></td><td><p><strong>R&eacute;&eacute;valuation &agrave; J2</strong> :</p><ul><li>Par le patient avec son PAP,</li><li>Ou par un m&eacute;decin.</li></ul><p>Si absence d'am&eacute;lioration :</p><ul><li>La crise devient s&eacute;v&egrave;re (cf. ci-apr&egrave;s),</li><li>Corticoth&eacute;rapie orale.</li></ul></td></tr><tr><th style="vertical-align: top;" colspan="2">Prise en charge d'une exacerbation d'asthme s&eacute;v&egrave;re</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;">&nbsp;</td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; vertical-align: top;">&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Pr&eacute;sence de signe de gravit&eacute; SANS&nbsp;<a href="#refer1c">signe de d&eacute;tresse respiratoire</a></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Urgence,</strong></li><li>Bronchodilateur d'action rapide :<ul><li>&Agrave; d&eacute;buter imm&eacute;diatement,</li><li>BDCA :<ul><li>Hors milieu hospitalier : 10 bouff&eacute;es de salbutamol toutes les 10-20 min durant la 1<sup>&egrave;re</sup> heure, si possible au moyen d'une chambre d'inhalation,</li><li>En milieu hospitalier ou SAMU : 5 mg en n&eacute;bulisation sur une p&eacute;riode de 10-15 minutes&nbsp;(gaz vecteur : oxyg&egrave;ne 6 L/min), &agrave; renouveler toutes les 20 minutes durant la 1<sup>&egrave;re</sup>,</li></ul></li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>&Agrave; d&eacute;buter imm&eacute;diatement,</li><li>0,5 &agrave; 1 mg/kg sans d&eacute;passer 60 mg/j,</li><li>5 jours si r&eacute;solution du bronchospasme (pas de d&eacute;croissance si dur&eacute;e de traitement &lt; 2 semaines),</li></ul></li><li>Aggravation ou non am&eacute;lioration apr&egrave;s 1 heure : transfert soins intensif (via SAMU) et intensification des traitements (voir-ci-apr&egrave;s),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ashtme-exacerbation-severe" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Pr&eacute;sence de signe de gravit&eacute; AVEC&nbsp;<a href="#refer1c">signes de d&eacute;tresse respiratoire</a></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence via SAMU.</strong></li><li><strong>D&eacute;buter &agrave; domicile les bronchodilateurs d'action rapide &agrave; forte dose :</strong><ul><li>20 bouff&eacute;es de salbutamol toutes les 10 min durant la 1<sup>&egrave;re</sup> heure, si possible au moyen d'une chambre d'inhalation,</li><li>Oxyg&eacute;noth&eacute;rapie : objectif 93-95%.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: left;" colspan="2">AMM = autorisation de mise sur le march&eacute;, CSI = Cortico&iuml;des inhal&eacute;s, PAP = Plan d'Action Personnalis&eacute;</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi post-exacerbation</caption><tbody><tr><th colspan="3"><strong>Suivi post-exacerbation d'asthme</strong></th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>R&eacute;&eacute;valuation clinique tr&egrave;s rapproch&eacute;e J2-J7,</li><li>Recherche du facteur d&eacute;clenchant ou aggravant (infection, allerg&egrave;ne, pollution, m&eacute;dicaments, tabagisme, activit&eacute; physique), v&eacute;rifier que les vaccinations sont &agrave; jour,</li><li>V&eacute;rifier l'observance du traitement de fond et la compr&eacute;hension de l'utilisation des inhalateurs,</li><li>Reprise de l'&eacute;ducation (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/asthme" target="_blank" rel="noopener">Asthme</a>),</li><li>&Eacute;valuation du contr&ocirc;le de l'asthme par score ACT (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et adaptation du traitement (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/asthme" target="_blank" rel="noopener">Asthme</a>),</li><li>V&eacute;rifier la bonne compr&eacute;hension du plan d'action personnalis&eacute; :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a>&nbsp;(SPLF).</li></ul></li><li>En cas d'ant&eacute;c&eacute;dent d'exacerbation prescrire de fa&ccedil;on anticip&eacute;e la corticoth&eacute;rapie orale de secours et l'inclure dans le plan d'action personnalis&eacute;,</li><li>&Eacute;ducation des proches,</li><li>Suivi sp&eacute;cialis&eacute; en cas d'exacerbation s&eacute;v&egrave;re,</li><li>&Eacute;valuer la dose annuelle de cortico&iuml;des consomm&eacute;s :<ul><li>T&eacute;moin d'un asthme mal &eacute;quilibr&eacute; n&eacute;cessitant un avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>En cas de prises fr&eacute;quentes, peut conduire &agrave; des doses &eacute;quivalentes &agrave; une corticoth&eacute;rapie de longue dur&eacute;e avec n&eacute;cessit&eacute; de pr&eacute;venir les complications sp&eacute;cifiques (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3">PAP = Plan d'Action Personnalis&eacute;</td></tr></tbody></table>

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