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Asthme - Exacerbation
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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de l'exacerbation d'asthme</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="vertical-align: top;" colspan="2"><ul><li>Définition :<ul><li>Majoration des symptômes respiratoires et/ou de l'obstruction bronchique (chute du DEP) <strong>durant au moins 2 jours</strong>, et</li><li>Non calmé par les bronchodilatateurs d'action rapide utilisés de façon répétée et en quantité importante, et</li><li>Sans retour à l'état habituel,</li></ul></li><li><strong>L'exacerbation est une urgence thérapeutique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center; vertical-align: top;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Recherche de signes de gravité</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes de gravité clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Présence de dyspnée à la parole,</li><li>Préférence pour la position assise plutôt qu'allongé,</li><li>Hésite à marcher,</li><li>FR ≥ 20/min,</li><li>SpO2 < 95 % en AA au repos,</li><li>FC > 100 bpm,</li><li>DEP ≤ 75 % de la meilleure valeur (ou de la <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-du-dep-theorique" target="_blank" rel="noopener">valeur théorique</a> si meilleure valeur inconnue).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Signes de détresse respiratoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dyspnée à la parole,</li><li>Assis penché en avant,</li><li>Agitation,</li><li>Diminution/abolition du murmure vésiculaire,</li><li>Signes respiratoires de lutte, balancement thorac-abdominal,</li><li>FR > 25/min ou bradypnée,</li><li>Fc > 120 bpm,</li><li>SpO2 < 92 % en AA au repos,</li><li>Signes d'hypercapnie :<br /><ul><li>Céphalées,</li><li>Confusion, coma,</li><li>Somnolence,</li><li>Asterixis,</li><li>Sueurs, hypersialorrhée, encombrement</li></ul></li><li>Hypotension,</li><li>Pâleur, cyanose,</li><li>DEP < 50 % de la meilleure valeur (ou de la <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calcul-du-dep-theorique" target="_blank" rel="noopener">valeur théorique</a> si meilleure valeur inconnue).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Absence de signes de gravité = exacerbation non sévère,</li><li>Présence de signe de gravité = exacerbation sévère,</li><li>Présence de signes de détresse respiratoire = Asthme Aigu Grave</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" style="text-align: center; vertical-align: top;" colspan="2">Facteurs de risque de décès par asthme</th></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d’exacerbation sévère ayant nécessité un passage en réanimation ou une intubation,</li><li style="text-align: left;">Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente,</li><li style="text-align: left;">Prise actuelle ou arrêt récent d’une corticothérapie orale,</li><li style="text-align: left;">Absence de traitement de fond ou mauvaise observance thérapeutique :<br /><ul><li>Utilisation inadéquate de bronchodilatateurs à courte durée d’action,</li><li>Absence de suivi codifié pour l'asthme,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Condition socio-économique défavorisée,</li><li style="text-align: left;">Comorbidités en particulier psychiatriques</li><li style="text-align: left;">Allergie alimentaire,</li><li style="text-align: left;">Hypersensibilité à l'aspirine ou aux AINS,</li><li style="text-align: left;">Tabgisme actif ou toxicomanie (dont cannabis).</li></ul></td></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: left;" colspan="2"><span style="text-align: center;">FR = Fréquence Respisatoire, Sp02 = Saturation Pulsée en Oxygène, DEP = Débit Expiratoire de Pointe.</span></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge d'une exacerbation d'asthme non sévère</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge médicamenteuse</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Absence d'exacerbation <span style="text-decoration: underline;">sévère</span> dans les 12 mois précédents</strong></td><td><ul><li><strong>Majoration du traitement inhalé :</strong><ul><li>Bronchodilatateur d'action rapide +</li><li>Quadruplement de la dose habituelle de corticoïdes inhalés (CSI) durant 14 jours si les conditions suivantes sont réunies :<ul><li>Posologies faibles ou moyennes de CSI en traitement de fond,</li><li>Patient disposant d'un plan d'action personnalisé auquel il a été formé,</li><li>Absence ce dépassement de la posologie maximale quotidienne de l'AMM si le patiente est traité par une association fixe (sauf si l'association fixe est CSI/formotérol),</li></ul></li></ul></li><li>Établir et/ou vérifier la bonne compréhension du plan d'action personnalisé :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (SPLF).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"> <strong>≥ 1 exacerbation <span style="text-decoration: underline;">sévère</span> dans les 12 mois précédents ET VEMS de base > 50 %.</strong></td><td><ul><li><strong>Chez ces patients il convient de privilégier si possible un traitement de fond et des symptômes par une association CSI/formotérol :</strong><br /><ul><li>Budésonide/fomotérol 200 μg/6 μg : 1 dose matin et soir + à la demande (max 8/j) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-traitement-de-la-crise-budesonide-formoterol-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), <strong>ou</strong></li><li>Béclométasone/formotérol : 100 μg/6 μg 1 dose matin et soir + à la demande (max 8/j) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-exacerbation-beclometasone-formoterol-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Établir et/ou vérifier la bonne compréhension du plan d'action personnalisé : <ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (SPLF).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; vertical-align: middle;" colspan="2"><strong>Suivi</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Absence de <a href="#refer1b">facteurs de risque de décès par asthme.</a></strong></td><td><p><strong>Réévaluation à J4</strong> :</p><ul><li>Par le patient avec son PAP,</li><li>Ou par un médecin.</li></ul><p>Si absence d'amélioration :</p><ul><li>La crise devient sévère (cf. ci-après),</li><li>Corticothérapie orale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>≥ 1 <a href="#refer1b">facteur de risque de décès par asthme</a></strong></td><td><p><strong>Réévaluation à J2</strong> :</p><ul><li>Par le patient avec son PAP,</li><li>Ou par un médecin.</li></ul><p>Si absence d'amélioration :</p><ul><li>La crise devient sévère (cf. ci-après),</li><li>Corticothérapie orale.</li></ul></td></tr><tr><th style="vertical-align: top;" colspan="2">Prise en charge d'une exacerbation d'asthme sévère</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"> </td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; vertical-align: top;"> </td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Présence de signe de gravité SANS <a href="#refer1c">signe de détresse respiratoire</a></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Urgence,</strong></li><li>Bronchodilateur d'action rapide :<ul><li>À débuter immédiatement,</li><li>BDCA :<ul><li>Hors milieu hospitalier : 10 bouffées de salbutamol toutes les 10-20 min durant la 1<sup>ère</sup> heure, si possible au moyen d'une chambre d'inhalation,</li><li>En milieu hospitalier ou SAMU : 5 mg en nébulisation sur une période de 10-15 minutes (gaz vecteur : oxygène 6 L/min), à renouveler toutes les 20 minutes durant la 1<sup>ère</sup>,</li></ul></li></ul></li><li>Corticothérapie orale :<ul><li>À débuter immédiatement,</li><li>0,5 à 1 mg/kg sans dépasser 60 mg/j,</li><li>5 jours si résolution du bronchospasme (pas de décroissance si durée de traitement < 2 semaines),</li></ul></li><li>Aggravation ou non amélioration après 1 heure : transfert soins intensif (via SAMU) et intensification des traitements (voir-ci-après),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ashtme-exacerbation-severe" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; vertical-align: middle;"><strong>Présence de signe de gravité AVEC <a href="#refer1c">signes de détresse respiratoire</a></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence via SAMU.</strong></li><li><strong>Débuter à domicile les bronchodilateurs d'action rapide à forte dose :</strong><ul><li>20 bouffées de salbutamol toutes les 10 min durant la 1<sup>ère</sup> heure, si possible au moyen d'une chambre d'inhalation,</li><li>Oxygénothérapie : objectif 93-95%.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="vertical-align: top; text-align: left;" colspan="2">AMM = autorisation de mise sur le marché, CSI = Corticoïdes inhalés, PAP = Plan d'Action Personnalisé</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi post-exacerbation</caption><tbody><tr><th colspan="3"><strong>Suivi post-exacerbation d'asthme</strong></th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Réévaluation clinique très rapprochée J2-J7,</li><li>Recherche du facteur déclenchant ou aggravant (infection, allergène, pollution, médicaments, tabagisme, activité physique), vérifier que les vaccinations sont à jour,</li><li>Vérifier l'observance du traitement de fond et la compréhension de l'utilisation des inhalateurs,</li><li>Reprise de l'éducation (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/asthme" target="_blank" rel="noopener">Asthme</a>),</li><li>Évaluation du contrôle de l'asthme par score ACT (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et adaptation du traitement (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/asthme" target="_blank" rel="noopener">Asthme</a>),</li><li>Vérifier la bonne compréhension du plan d'action personnalisé :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, APHM,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (SPLF).</li></ul></li><li>En cas d'antécédent d'exacerbation prescrire de façon anticipée la corticothérapie orale de secours et l'inclure dans le plan d'action personnalisé,</li><li>Éducation des proches,</li><li>Suivi spécialisé en cas d'exacerbation sévère,</li><li>Évaluer la dose annuelle de corticoïdes consommés :<ul><li>Témoin d'un asthme mal équilibré nécessitant un avis spécialisé,</li><li>En cas de prises fréquentes, peut conduire à des doses équivalentes à une corticothérapie de longue durée avec nécessité de prévenir les complications spécifiques (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3">PAP = Plan d'Action Personnalisé</td></tr></tbody></table>
