Asthénie

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Les analyses biologiques ne révèlent la cause de la fatigue que dans<strong> 5-8% des cas,</strong></li><li>Si la fatigue est le seul symptôme, l'origine est rarement organique,</li><li><strong>Ne pas multiplier inutilement les explorations en l'absence de signe d'orientation,</strong></li><li><strong>Ne pas opposer les asthénies "organiques" et "psychogènes"</strong> :<ul><li>Peu de sens, les 2 pouvant être intriquées, et se potentialiser,</li><li>Source de conflit avec les patients.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">1^ère étape - Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="2"><ul><li>L'asthénie est une fatigue :<ul><li>Durable,</li><li>Sans cause immédiate (effort),</li><li>Non calmée par le repos,</li><li>+/- Associée à une adynamie (perte d'élan vers l'activité).</li></ul></li><li>La démarche diagnostique est mal codifiée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Faire préciser ce que le patient entend par "fatigue",</li><li>Durée d'évolution<ul><li><strong>Apparition récente : suspecte,</strong></li><li>Très chronique (plusieurs mois d'évolution),</li></ul></li><li>Évolution :<ul><li><strong>Aggravation progressive : suspecte,</strong></li><li>Stable (fluctuation possible en fonction des évènements de vie associés, mais tendance globale à la stabilité),</li></ul></li><li>Rechercher :<ul><li>Une somnolence (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-epworth" rel="noopener" target="_blank">échelle d'Epworth</a>), évocatrice de :<ul><li>Troubles du sommeil,</li><li>Apnée du sommeil (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/apnee-du-sommeil" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Narcolepsie,</li><li>Hypersomnie idiopathique,</li></ul></li><li>Une fatigabilité musculaire isolée : évocateur d'une cause neuromusculaire (diagnostic différentiel de l'asthénie),</li><li><strong>Une cause d'asthénie fréquente :</strong><ul><li>Nombre d'heures et qualité du sommeil insuffisantes,</li><li>Excès d'exercice physique ou<strong> déconditionnement à l'effort</strong>,</li><li>Régime trop restrictif (malnutrition),</li></ul></li><li>Des symptômes associés/facteurs déclenchants,</li><li>Des antécédents médicaux,</li><li>Des éléments évocateurs d'épisode dépressif majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/episode-depressif-caracterise" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>), dont l'asthénie est parfois le seul symptôme :<br/><ul><li>Asthénie dès le lever,</li><li>Trouble du sommeil associés,</li><li>Aboulie (absence de motivation, de volonté),</li><li>Anhédonie (absence de plaisir pris à faire des choses antérieurement plaisantes),</li></ul></li><li>Une détresse psychique / Anxiété (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-anxieux" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Un contexte psychosocial / professionnel,</li><li>Des conditions de vie difficile ou gênant le repos,</li><li>La prise de toxiques / <strong>médicaments,</strong></li><li>Une altération de l'état général / amaigrissement (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/amaigrissement" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>De la fièvre.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td colspan="2"><p>En particulier :</p><ul><li>Examen neurologique et musculaire,</li><li>Recherche d'adénopathies ou d'organomégalies,</li><li>Recherche de signes de dysthyroïdie,</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td><td colspan="2"><ul><li>Apparition ou aggravation récente de l'asthénie,</li><li>Perte de poids significative,</li><li>Symptômes neurologiques focaux, fatigabilabilité musculaire isolée,</li><li>Somnolence diurne anormale (score d'Epworth (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-epworth" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : pathologique si ≥ 11/24),</li><li>Symptômes respiratoires (dyspnée, toux...),</li><li>Symptômes et signes cardiaques (dyspnée, palpitations...)</li><li>Sueurs nocturnes</li><li>Symptômes de rhumatisme inflammatoire et/ou de connectivite (arthralgie/arthrite, syndrome sec, lésions cutanées...),</li><li>Adénopathies,</li><li>Traitement par anticoagulants (anémie),</li><li>Diarrhée.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">2^ème étape - Asthénie isolée, sans drapeau rouge et à examen clinique normal : bilan paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthenie-bilan-de-premiere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong><br/><br/></p></td><td colspan="2"><ul><li>Pas de bilan consensuel,</li><li>Proposition Ordotype établie à partir des sources utilisées pour la rédaction de la fiche :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>Ferritine (la carence martiale peut être responsable d'asthénie même en l'absence d'anémie),</li><li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li>Calcémie,</li><li>Cortisol à 8h (insuffisance surrénale),</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une protéinurie),</li></ul></li><li>Adolescents, jeunes adultes : idem + <abbr data-tooltip="Mononucléose infectieuse">MNI</abbr> test ou sérologie <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/mononucleose-infectieuse" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Uniquement en cas de contexte ou de signe évocateur</strong></td><td colspan="2"><ul><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales (maladie cœliaque),</li><li>Anticorps anti-nucléaires,</li><li>Électrophorèse des protéines sériques,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li><li>Radio de thorax + échographie abdominale (ou <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr>),</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">3^ème étape - Si asthénie chronique isolée et normalité des examens cliniques et paracliniques</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Rassurer,</strong></li><li>Ne pas multiplier les explorations ou les avis spécialisés qui tendent à renforcer la conviction que le problème est grave.  </li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'asthénie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Ne pas délégitimer la plainte du patient</strong>, et éviter de s'inscrire dans une dichotomie organique<em> versus</em> psychogène, source de conflits avec les patients qui contribue à aggraver la plainte,</li><li>L'asthénie est le plus souvent multifactorielle (facteurs psychologiques, sociaux, professionnels...), l'approche doit donc être globale, tous ces facteurs se potentialisant,</li><li>Attitude de soutien et d'écoute empathique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Éducation</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rassurer</strong></td><td><ul><li>Une asthénie isolée ne masque qu'exceptionnellement une pathologie méconnue. Il est donc<strong> inutile de multiplier les examens complémentaires</strong> (risque d'incidentalome),</li><li>Les symptômes disparaissent avec le temps chez beaucoup de patients,</li><li><strong>Aucun traitement médicamenteux ou complément alimentaire</strong> n'a fait la preuve de son efficacité, contre l'asthénie, sans effets secondaires disproportionnés (amphétamines, caféine...),</li><li>L'asthénie est multifactorielle et il est inutile de rechercher <strong>la</strong> cause,</li><li>Le repos peut s'avérer utile à court terme mais contribue à aggraver la fatigue sur le long terme par déconditionnement musculaire : <strong>il est essentiel de reprendre une activité physique dès que possible.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hygiène de sommeil</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hygiene-du-sommeil" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Dormir selon ses besoins mais pas plus,</li><li>Éviter les siestes de plus de 30 minutes,</li><li>Éviter les siestes après 16h,</li><li>S'exposer à la lumière le matin et à la pénombre le soir,</li><li>Adopter un horaire régulier de coucher et surtout de lever,</li><li>Augmenter son activité physique dans l'après-midi, mais l'éviter après 17h si un effet négatif sur le sommeil est ressenti,</li><li>Éviter le tabac, l'alcool et les repas importants le soir,</li><li>Éviter la caféine l'après-midi,</li><li>Respecter un temps de détente avant le coucher,</li><li>Limiter l'exposition aux écrans, à la lumière et aux bruits avant le coucher,</li><li>Dormir dans une chambre à coucher calme, tempérée (18°C-20°C) et sombre,</li><li>Ne pas rester au lit sans dormir, en cas de réveil nocturne, prévoir des activités calmes hors du lit.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Mesures non médicamenteuses</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Thérapies cognitives et comportementales</strong> : bénéficient du meilleur niveau de preuve d'efficacité,</li><li><strong>Thérapie par exercice graduel (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthenie-chronique-kinesitherapie-exercice-graduel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)/activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong> : certains recommandent la réalisation d'une épreuve d'effort métabolique avant de débuter et au cours du suivi de l'activité physique, pour juger de son efficacité.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Médicaments</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun </strong>en dehors du traitement d'une pathologie psychiatrique (épisode dépressif, trouble anxieux...) ou organique associée,</li><li>Les compléments alimentaires et vitamines n'ont pas d'intérêt en dehors des carences et ne sont pas sans effet indésirables.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li>Les analyses biologiques ne révèlent la cause de la fatigue que dans<strong> 5-8% des cas,</strong></li><li>Si la fatigue est le seul symptôme, l'origine est rarement organique,</li><li><strong>Ne pas multiplier inutilement les explorations en l'absence de signe d'orientation,</strong></li><li><strong>Ne pas opposer les asthénies "organiques" et "psychogènes"</strong> :<ul><li>Peu de sens, les 2 pouvant être intriquées, et se potentialiser,</li><li>Source de conflit avec les patients.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">1^ère étape - Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="2"><ul><li>L'asthénie est une fatigue :<ul><li>Durable,</li><li>Sans cause immédiate (effort),</li><li>Non calmée par le repos,</li><li>+/- Associée à une adynamie (perte d'élan vers l'activité).</li></ul></li><li>La démarche diagnostique est mal codifiée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Faire préciser ce que le patient entend par "fatigue",</li><li>Durée d'évolution<ul><li><strong>Apparition récente : suspecte,</strong></li><li>Très chronique (plusieurs mois d'évolution),</li></ul></li><li>Évolution :<ul><li><strong>Aggravation progressive : suspecte,</strong></li><li>Stable (fluctuation possible en fonction des évènements de vie associés, mais tendance globale à la stabilité),</li></ul></li><li>Rechercher :<ul><li>Une somnolence (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-epworth" rel="noopener" target="_blank">échelle d'Epworth</a>), évocatrice de :<ul><li>Troubles du sommeil,</li><li>Apnée du sommeil (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/apnee-du-sommeil" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Narcolepsie,</li><li>Hypersomnie idiopathique,</li></ul></li><li>Une fatigabilité musculaire isolée : évocateur d'une cause neuromusculaire (diagnostic différentiel de l'asthénie),</li><li><strong>Une cause d'asthénie fréquente :</strong><ul><li>Nombre d'heures et qualité du sommeil insuffisantes,</li><li>Excès d'exercice physique ou<strong> déconditionnement à l'effort</strong>,</li><li>Régime trop restrictif (malnutrition),</li></ul></li><li>Des symptômes associés/facteurs déclenchants,</li><li>Des antécédents médicaux,</li><li>Des éléments évocateurs d'épisode dépressif majeur (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/episode-depressif-caracterise" rel="noopener" target="_blank">voir fiche</a>), dont l'asthénie est parfois le seul symptôme :<br/><ul><li>Asthénie dès le lever,</li><li>Trouble du sommeil associés,</li><li>Aboulie (absence de motivation, de volonté),</li><li>Anhédonie (absence de plaisir pris à faire des choses antérieurement plaisantes),</li></ul></li><li>Une détresse psychique / Anxiété (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-anxieux" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>Un contexte psychosocial / professionnel,</li><li>Des conditions de vie difficile ou gênant le repos,</li><li>La prise de toxiques / <strong>médicaments,</strong></li><li>Une altération de l'état général / amaigrissement (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/amaigrissement" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>),</li><li>De la fièvre.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td colspan="2"><p>En particulier :</p><ul><li>Examen neurologique et musculaire,</li><li>Recherche d'adénopathies ou d'organomégalies,</li><li>Recherche de signes de dysthyroïdie,</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td><td colspan="2"><ul><li>Apparition ou aggravation récente de l'asthénie,</li><li>Perte de poids significative,</li><li>Symptômes neurologiques focaux, fatigabilabilité musculaire isolée,</li><li>Somnolence diurne anormale (score d'Epworth (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-epworth" rel="noopener" target="_blank">calculateur</a>) : pathologique si ≥ 11/24),</li><li>Symptômes respiratoires (dyspnée, toux...),</li><li>Symptômes et signes cardiaques (dyspnée, palpitations...)</li><li>Sueurs nocturnes</li><li>Symptômes de rhumatisme inflammatoire et/ou de connectivite (arthralgie/arthrite, syndrome sec, lésions cutanées...),</li><li>Adénopathies,</li><li>Traitement par anticoagulants (anémie),</li><li>Diarrhée.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">2^ème étape - Asthénie isolée, sans drapeau rouge et à examen clinique normal : bilan paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthenie-bilan-de-premiere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong><br/><br/></p></td><td colspan="2"><ul><li>Pas de bilan consensuel,</li><li>Proposition Ordotype établie à partir des sources utilisées pour la rédaction de la fiche :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>Ferritine (la carence martiale peut être responsable d'asthénie même en l'absence d'anémie),</li><li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li>Calcémie,</li><li>Cortisol à 8h (insuffisance surrénale),</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une protéinurie),</li></ul></li><li>Adolescents, jeunes adultes : idem + <abbr data-tooltip="Mononucléose infectieuse">MNI</abbr> test ou sérologie <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/mononucleose-infectieuse" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Uniquement en cas de contexte ou de signe évocateur</strong></td><td colspan="2"><ul><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales (maladie cœliaque),</li><li>Anticorps anti-nucléaires,</li><li>Électrophorèse des protéines sériques,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>,</li><li>Radio de thorax + échographie abdominale (ou <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr>),</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">3^ème étape - Si asthénie chronique isolée et normalité des examens cliniques et paracliniques</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Rassurer,</strong></li><li>Ne pas multiplier les explorations ou les avis spécialisés qui tendent à renforcer la conviction que le problème est grave.  </li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'asthénie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Ne pas délégitimer la plainte du patient</strong>, et éviter de s'inscrire dans une dichotomie organique<em> versus</em> psychogène, source de conflits avec les patients qui contribue à aggraver la plainte,</li><li>L'asthénie est le plus souvent multifactorielle (facteurs psychologiques, sociaux, professionnels...), l'approche doit donc être globale, tous ces facteurs se potentialisant,</li><li>Attitude de soutien et d'écoute empathique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Éducation</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rassurer</strong></td><td><ul><li>Une asthénie isolée ne masque qu'exceptionnellement une pathologie méconnue. Il est donc<strong> inutile de multiplier les examens complémentaires</strong> (risque d'incidentalome),</li><li>Les symptômes disparaissent avec le temps chez beaucoup de patients,</li><li><strong>Aucun traitement médicamenteux ou complément alimentaire</strong> n'a fait la preuve de son efficacité, contre l'asthénie, sans effets secondaires disproportionnés (amphétamines, caféine...),</li><li>L'asthénie est multifactorielle et il est inutile de rechercher <strong>la</strong> cause,</li><li>Le repos peut s'avérer utile à court terme mais contribue à aggraver la fatigue sur le long terme par déconditionnement musculaire : <strong>il est essentiel de reprendre une activité physique dès que possible.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hygiène de sommeil</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hygiene-du-sommeil" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Dormir selon ses besoins mais pas plus,</li><li>Éviter les siestes de plus de 30 minutes,</li><li>Éviter les siestes après 16h,</li><li>S'exposer à la lumière le matin et à la pénombre le soir,</li><li>Adopter un horaire régulier de coucher et surtout de lever,</li><li>Augmenter son activité physique dans l'après-midi, mais l'éviter après 17h si un effet négatif sur le sommeil est ressenti,</li><li>Éviter le tabac, l'alcool et les repas importants le soir,</li><li>Éviter la caféine l'après-midi,</li><li>Respecter un temps de détente avant le coucher,</li><li>Limiter l'exposition aux écrans, à la lumière et aux bruits avant le coucher,</li><li>Dormir dans une chambre à coucher calme, tempérée (18°C-20°C) et sombre,</li><li>Ne pas rester au lit sans dormir, en cas de réveil nocturne, prévoir des activités calmes hors du lit.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Mesures non médicamenteuses</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Thérapies cognitives et comportementales</strong> : bénéficient du meilleur niveau de preuve d'efficacité,</li><li><strong>Thérapie par exercice graduel (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthenie-chronique-kinesitherapie-exercice-graduel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)/activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong> : certains recommandent la réalisation d'une épreuve d'effort métabolique avant de débuter et au cours du suivi de l'activité physique, pour juger de son efficacité.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Médicaments</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun </strong>en dehors du traitement d'une pathologie psychiatrique (épisode dépressif, trouble anxieux...) ou organique associée,</li><li>Les compléments alimentaires et vitamines n'ont pas d'intérêt en dehors des carences et ne sont pas sans effet indésirables.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍