Arthrite aiguë - Bilan étiologique
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Bilan paraclinique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Message clé</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Toujours éliminer en urgence une arthrite septique.</strong></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Rechercher des signes de gravité immédiate : quick <abbr data-tooltip="Sequential Organ Failure Assessment">SOFA</abbr></span><span style="font-weight: 400;"> ≥</span> <span style="font-weight: 400;">2 </span></strong><span style="font-weight: 400;">(<a href="/liens-utiles/quick-sofa" target="_blank" rel="noopener">score</a>)</span><strong><span style="font-weight: 400;">.</span></strong></li><li>En l'absence de signe de gravité, il faut s’efforcer de documenter microbiologiquement (hémocultures et ponction articulaire) une arthrite septique avant de débuter un traitement antibiotique.</li><li>Hospitalisation initiale systématique des arthrites septiques confirmées pour antibiothérapie intraveineuse urgente.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">1<sup>re</sup> intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire<br />(<a href="/ordonnances-types/arthrite-ponction-articulaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Systématique devant tout épanchement inexpliqué et avant toute antibiothérapie (sauf en cas de signes de gravité immédiate de sepsis auquel cas la vitesse d'introduction de l'antibiothérapie prime sur le prélèvement) :</p><ul><li>analyses :<ul><li>examen microbiologique (incluant un ensemencement du liquide synovial sur flacons d’hémoculture aérobie et anaérobie lors, en privilégiant le flacon aérobie en cas de quantité insuffisante),</li><li>examen cytologique :<ul><li>Leucocytes < 2 000/mm<sup>3</sup> : liquide mécanique,</li><li>Leucocytes > 2 000/mm<sup>3</sup> : liquide inflammatoire,</li></ul></li><li>recherche de microcristaux,</li></ul></li><li>modalités :<ul><li><span style="font-weight: 400;">1 tube EDTA ou hépariné pour l'examen cytologique,</span></li><li><span style="font-weight: 400;"> 1 tube sec pour l'examen bactériologique et la recherche de cristaux, </span></li><li>1 paire de flacons d’hémoculture ensemencés par le liquide articulaire (aérobie et anaérobie en privilégiant le flacon aérobie si un choix est nécessaire). À prélever à chaque fois que possible, surtout si :<ul><li>antibiothérapie préalable, ou</li><li>temps d'acheminement long au laboratoire,</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">+/- 1 tube stérile (0,5 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> de liquide minimum) à conserver pour recherche de micro-organismes par biologie moléculaire si nécessaire (<abbr data-tooltip="Acide ribonucléique">ARN</abbr> 16-s, <abbr data-tooltip="Technique d'Amplification en Chaîne par Polymérase">TAAN</abbr> gonocoque, whipple, lyme...),</span></li><li><strong>apporter les prélèvements au laboratoire dans un délai < 2 heures,</strong></li></ul></li><li>contre indications à la ponction articulaire diagnostique :<ul><li>lésion ou infection cutanée au site de ponction,</li><li>matériel prothétique articulaire (prélèvement à faire si possible en milieu chirurgical),</li><li>contre indications relatives : <ul><li>pour les articulations profondes (coxo-fémorales, costo-vertébrales, sacro-iliaques) : trouble de la coagulation par coagulopathie ou traitement anticoagulant à doses supra-thérapeutiques,</li><li>thrombopénie < 50 G/L.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/arthrite-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS.</abbr></li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP.</abbr></li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de Céphaline Activée">TCA.</abbr></li><li>Uricémie.</li><li><strong>Hémocultures :</strong><ul><li>même en l'absence de fièvre,</li><li>2 paires en 1 seul prélèvement <strong>avant toute antibiothérapie</strong>, si possible après réalisation de la ponction articulaire,</li><li>incubation prolongée,</li><li>volume prélevé > 8 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> par flacon.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Radiographies bilatérales et comparatives (<a href="/ordonnances-types/arthrite-du-genou-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pour une arthrite du genou</a>).</li><li>+/- Échographie articulaire en cas de doute sur la présence d'un épanchement articulaire et/ou <span style="font-weight: 400;">pour guider la ponction articulaire </span>d'une articulation profonde.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">2<sup>e</sup> intention</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Après avoir éliminé une arthrite septique ou microcristalline. Biologie (<a href="/ordonnances-types/arthrite-bilan-biologique-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>facteur Rhumatoïde,</li><li>anticorps anti-peptides citrullinés,</li><li>anticorps anti-nucléaires.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostics différentiels et principales étiologies de mono/oligoarthrites</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels des arthrites aiguës</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Sans épanchement intra-articulaire</strong></p></td><td style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;"><span style="font-weight: 400;">Infection ou inflammation des parties molles :</span></span><ul><li>bursite (voir <a href="/pathologies/bursite-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : conservation de l'extension complète de l'articulation, pli cutané de la zone inflammatoire non réalisable,</li><li aria-level="2">dermo-hypodermite (voir <a href="/pathologies/erysipele" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li aria-level="2">résorption de dépôt d'hydroxyapatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avec épanchement intra-articulaire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Hémarthrose non infectieuse et non microcristalline :<ul><li>traumatique (dont rupture du ligament croisé antérieur),</li><li>trouble de la coagulation : constitutionnel ou acquis (voir <a href="/pathologies/syndromes-hemorragiques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </li><li>tumoral (dont synovite villo-nodulaire).</li></ul></li><li>Épanchement articulaire mécanique sur poussée congestive d'arthrose, pathologie méniscale, ostéochondrite, ostéonécrose, <abbr data-tooltip="Syndrome Douloureux Régional Complexe">SDRC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Principales étiologies des mono/oligoarthrites</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Auto-immunes/Inflammatoires</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spondyloarthrite périphérique, rhumatisme psoriasique, <abbr data-tooltip="Syndrome Acné Pustulose Hyperostose Ostéite">SAPHO</abbr>, arthrite réactionnelle post-vénérienne ou post-dysentérique, arthrites associées aux <abbr data-tooltip="Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin">MICI</abbr>.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Maladies auto-inflammatoires et apparentées : maladie de Still de l'adulte. syndrome de Schnitzler, <abbr data-tooltip="Fièvre Méditerranéenne Familiale">FMF</abbr>, <abbr data-tooltip="Cryopyrin-Associated Periodic Syndromes">CAPS</abbr>, <abbr data-tooltip="Tumour necrosis factor Receptor-Associated Periodic Syndrom">TRAPS</abbr> ou autres mosaïcismes…</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Connectivites : <abbr data-tooltip="Lupus Érythémateux Systémique">LES</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>, sclérodermie, syndrome de Gougerot-Sjögren.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Vascularites : maladie de Behçet, purpura rhumatoïde, vascularite à <abbr data-tooltip="Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles">ANCA</abbr>, polychondrite atrophiante.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sarcoïdose.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Arthrite post-streptococcique (<abbr data-tooltip="Rhumatisme articulaire aigu">RAA</abbr>).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rhumatisme de Poncet (arthrite réactionnelle à une tuberculose sans infection ostéo-articulaire).</span></li><li>+/- Polyarthrite rhumatoïde, hépatite auto-immune, <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizomélique">PPR</abbr> avec atteinte distale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td><td><ul><li>Infection bactérienne (+/- associée à une endocardite infectieuse) :<ul><li>germes banals (staphylocoques, streptocoques, entérocoques, entérobactéries, pyocanique, anaérobies...),</li><li>maladie de Lyme,</li><li>maladie de Whipple,</li><li>tuberculose,</li><li>gonocoque,</li><li>germes plus rares : <span style="font-weight: 400;">pasteurella, brucella, tularémie, listéria, mycoplasme, mycobactéries atypiques, nocardia, coxiella, erysipelothrix (rouget du porc).</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Arthrite aiguë mycosique ou parasitaire.</span></li><li>Infections virales : <span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite A">VHA</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite C">VHC</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, rubéole, parvovirus B19, arbovirose.</span></li></ul><p><em>À noter : la <abbr data-tooltip="Société Française de Rhumatologie">SFR</abbr> propose dans ses <a href="/liens-utiles/recommandations-arthrites-septiques-2020" target="_blank" rel="noopener">recommandations</a> un algorithme décisionnel sur les indications à l'introduction d'une antibiothérapie.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Microcristallines</strong></td><td><ul><li>Goutte (voir <a href="/pathologies/goutte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Rhumatisme à <abbr data-tooltip="Pyrophosphate de calcium">PPC</abbr> (voir <a href="/pathologies/chondrocalcinose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumorales et paranéoplasiques</strong></td><td><ul><li>Lymphome.</li><li>Cancer solide.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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