Artérite à cellules géantes (ex. maladie de Horton)

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif de l'art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;antes (<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>)</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>En cas d'atteinte ophtalmologique</strong>,&nbsp;<strong>aucun examen compl&eacute;mentaire ne doit retarder l'introduction de la corticoth&eacute;rapie,</strong></li><li>En cas de forte suspicion d'art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;antes (<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>), l'introduction de la corticoth&eacute;rapie ne doit pas &ecirc;tre diff&eacute;r&eacute;e de plus de 7 jours,</li><li>Aucun algorithme diagnostique n'est universellement accept&eacute;, le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments. Les crit&egrave;res de classification de l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>/<abbr data-tooltip="European League Against Rheumatism">EULAR</abbr> doivent &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;s avec pr&eacute;caution en clinique, ils sont avant tout destin&eacute;s &agrave; la recherche clinique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Signes clinico-biologiques &eacute;vocateurs</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li><strong>Sujet&nbsp;&ge; 50 ans</strong> (et particuli&egrave;rement&nbsp;&ge; 70 ans),</li><li>Installation le plus souvent progressive, mais pouvant &ecirc;tre brutale,</li><li>Aucun signe n'est syst&eacute;matique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes g&eacute;n&eacute;raux</strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre,</li><li>Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral,</li><li>Syndrome inflammatoire biologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes c&eacute;phaliques</strong></td><td><ul><li><strong>C&eacute;phal&eacute;e inhabituelle ou d'apparition r&eacute;cente, de si&egrave;ge variable (temporale, occipitale, h&eacute;mi ou holocr&acirc;nienne),</strong></li><li>Claudication mandibulaire,</li><li>Hyperesth&eacute;sie du cuir chevelu,</li><li>Aspect saillant et indur&eacute; des art&egrave;res temporales, avec diminution ou abolition du pouls temporal,</li><li>N&eacute;crose linguale ou du voile du palais.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes ophtalmologique</strong></td><td><ul><li>Baisse de l'acuit&eacute; visuelle, diplopie,</li><li>Uni- ou bilat&eacute;rales,&nbsp;</li><li>Transitoires ou permanentes. Le fond d'&oelig;il r&eacute;v&egrave;le le plus souvent une neuropathie optique isch&eacute;mique ant&eacute;rieure ou une occlusion de l'art&egrave;re centrale de la r&eacute;tine.</li></ul><p><strong>La pr&eacute;sence de signes ophtalmologiques impose de d&eacute;buter une corticoth&eacute;rapie en urgence (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes d'atteinte des art&egrave;re de gros calibre</strong></td><td><ul><li>Manifestations isch&eacute;miques :<ul><li><abbr data-tooltip="Accident Vasculaire C&eacute;r&eacute;bral">AVC</abbr> (notamment du territoire vert&eacute;bro-basilaire)</li><li>Claudication intermittente,</li><li>Souffle sur les trajets art&eacute;riels, abolition des pouls,</li><li>Asym&eacute;trie tensionnelle....</li></ul></li><li>Rupture d'an&eacute;vrisme, dissection aortique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Association &agrave; une pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) actuelle ou pass&eacute;e dans 50% des cas,</li><li>Myalgies, arthralgies possibles,</li><li>Toux s&egrave;che.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes biologiques<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dacg-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Syndrome inflammatoire biologique (son absence est exceptionnelle) :<ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> g&eacute;n&eacute;ralement&nbsp;&ge; 25 mg/L,</li><li><abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr> g&eacute;n&eacute;ralement&nbsp;&ge; 50 mm/h,</li></ul></li><li>Cholestase anicterique dans 25% des cas,</li><li>+/- Recherche d'autres causes de vascularite :<ul><li><abbr data-tooltip="Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies">ANCA</abbr>,</li><li>Anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr>, facteur rhumato&iuml;de.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Strat&eacute;gie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Introduction du traitement :<ul><li><strong>Aucun examen compl&eacute;mentaire ne doit retarder l'initiation en urgence de la corticoth&eacute;rapie en cas d'atteinte ophtalmique,</strong></li><li>D&eacute;buter la corticoth&eacute;rapie avant la r&eacute;alisation des examens compl&eacute;mentaire en cas de suspicion forte d'<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr> et de d&eacute;lai pr&eacute;visible de r&eacute;alisation &gt; 7 jours,</li><li>En cas de manifestations extra-c&eacute;phaliques exclusives, le risque isch&eacute;mique est plus faible et l'introduction du traitement moins urgente,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention :</strong><ul><li>Biopsie de l'art&egrave;re temporale (<abbr data-tooltip="Biopsie de l'Art&egrave;re Temporale">BAT</abbr>),</li><li>+/-&nbsp; &Eacute;cho-doppler des art&egrave;re temporale&nbsp;:<ul><li>Par un op&eacute;rateur tr&egrave;s entra&icirc;n&eacute;,</li><li style="text-align: left;">Int&eacute;r&ecirc;t non d&eacute;montr&eacute; dans la localisation de la zone de l'art&egrave;re temporale &agrave; biopsier,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">2<sup>&egrave;me</sup> intention :&nbsp;<ul><li style="text-align: left;">Imagerie de l'aorte et de ses branches et/ou <abbr data-tooltip="Tomographie par &eacute;mission de positons">TEP</abbr>/<abbr data-tooltip="Fluorod&eacute;soxyglucose">FDG</abbr>,</li><li style="text-align: left;">Biopsie de l'art&egrave;re temporale controlat&eacute;rale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biopsie de l'art&egrave;re temporale<br /></strong><strong>(<abbr data-tooltip="Biopsie de l'Art&egrave;re Temporale">BAT</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Positivit&eacute; dans 60 &agrave; 80% des cas,</li><li>Examen &agrave; r&eacute;aliser id&eacute;alement moins de 15 jours apr&egrave;s le d&eacute;but de la corticoth&eacute;rapie, mais persistance fr&eacute;quente des anomalies histologiques au-del&agrave;,</li><li>En cas de symptomatologie lat&eacute;ralis&eacute;e, biopsier du c&ocirc;t&eacute; symptomatique,</li><li>Biopsie de taille &gt; 1 cm,</li><li>En cas de manifestations isol&eacute;es de <abbr data-tooltip="Pseudo Polyarthrite Rhizom&eacute;lique">PPR</abbr> sans manifestation clinique d'<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>, il n'est pas habituel de r&eacute;aliser une <abbr data-tooltip="Biopsie de l'Art&egrave;re Temporale">BAT</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Signe n&eacute;cessaire au diagnostic : infiltrat mononucl&eacute;&eacute; de la m&eacute;dia et/ou de l'intima</strong>,</li><li>Signes pathognomoniques mais inconstants :<ul><li>&Eacute;lastophagie de la limitante &eacute;lastique interne,</li><li>Cellules g&eacute;antes,</li></ul></li><li>Signes asp&eacute;cifiques (leur&nbsp;pr&eacute;sence isol&eacute;e ne permet pas de retenir le diagnostic) :<ul><li>Infiltrat isol&eacute; p&eacute;ri adventitiel,</li><li>Atteinte des vasa vasorum.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>Indications &agrave; la <abbr data-tooltip="Biopsie de l'Art&egrave;re Temporale">BAT</abbr> controlat&eacute;rale</strong></td><td style="text-align: left;">&nbsp;<p>En 2<sup>&egrave;me</sup> intention :&nbsp;</p><ul><li>Fragment de biopsie trop court (&lt; 1 cm),</li><li>Diagnostic paraissant trop incertain pour d&eacute;buter une corticoth&eacute;rapie</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li><strong>Disparition rapide des signes radiologiques apr&egrave;s l'introduction de la corticoth&eacute;rapie,&nbsp;</strong>si une imagerie est r&eacute;alis&eacute;e &agrave; vis&eacute;e diagnostique elle doit l'&ecirc;tre au plus tard dans les 7 jours suivant l'introduction du traitement,</li><li>Non n&eacute;cessaire au diagnostic positif d'art&eacute;rite &agrave; cellule g&eacute;ante en cas de positivit&eacute; de la biopsie,</li><li>Certains proposent sa r&eacute;alisation en 1<sup>&egrave;re</sup> intention compte tenu de son caract&egrave;re non invasif, sous r&eacute;serve d'un acc&egrave;s facile &agrave; l'imagerie et &agrave; des op&eacute;rateurs entra&icirc;n&eacute;s &agrave; son interpr&eacute;tation.</li><li>En cas de forte suspicion clinique, la positivit&eacute; de l'imagerie suffit &agrave; poser le diagnostic.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>Imagerie des art&egrave;res temporales</strong></td><td>&Eacute;cho-doppler des art&egrave;res temporales +/- axillaires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dacg-echographie-doppler-des-arteres-temporales" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> haute r&eacute;solution (3 Teslas, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dacg-irm-haute-resolution-des-arteres-temporales" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) des art&egrave;res temporales : <strong>n&eacute;cessitent un op&eacute;rateur tr&egrave;s entra&icirc;n&eacute;.</strong></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Imagerie de l'aorte et de ses branches</strong></td><td><p>Angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-angioscanner-de-laorte-et-de-ses-branches" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-angio-irm-de-laorte-et-de-ses-branches" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)&nbsp;cervico-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par &eacute;mission de positons">TEP</abbr>/<abbr data-tooltip="Fluorod&eacute;soxyglucose">FDG</abbr>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-tep-tdm-au-18fdg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>L&eacute;sions pr&eacute;sentes chez la moiti&eacute; des patients,</li><li>Permet de conforter le diagnostic et de faire un bilan l&eacute;sionnel aortique,</li><li>Interpr&eacute;tation parfois difficile compte tenu d'une forte pr&eacute;valence de l'ath&eacute;roscl&eacute;roseoscl&eacute;rose dans cette population.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>R&eacute;ponse &agrave; la corticoth&eacute;rapie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Une r&eacute;ponse rapide &agrave; la corticoth&eacute;rapie avec r&eacute;gression des signes cliniques et baisse de la <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> est en faveur d'une <abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de l'art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;antes (<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan d'extension et bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan d'extension</strong></td><td><ul><li>Examen ophtalmologique <strong>syst&eacute;matique</strong>,</li><li>&nbsp;Imagerie de l'aorte et des gros vaisseaux (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) : angio-<abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-angioscanner-de-laorte-et-de-ses-branches" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-angio-irm-de-laorte-et-de-ses-branches" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)&nbsp;cervico-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Tomographie par &eacute;mission de positons">TEP</abbr>/<abbr data-tooltip="Fluorod&eacute;soxyglucose">FDG</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-tep-tdm-au-18fdg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique</strong></td><td>&nbsp;Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche corticoth&eacute;rapie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non m&eacute;dicamenteuses</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation th&eacute;rapeutique</strong></td><td><ul><li>Sur l'art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;antes (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/arterite-a-cellules-geantes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>), et sur les signes devant faire suspecter une rechute,</li><li>Sur la corticoth&eacute;rapie au long cours (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/rhd-corticotherapie-au-long-cours" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/association-de-patients-france-vascularites" target="_blank" rel="noopener">France vascularites</a>),</li><li>Consultation di&eacute;t&eacute;tique (corticoth&eacute;rapie, pr&eacute;vention des facteurs de risque cardiovasculaires).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge &agrave; 100%</strong></td><td><abbr data-tooltip="Affection de Longue Dur&eacute;e">ALD</abbr> 21</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pr&eacute;vention des complications de la corticoth&eacute;rapie</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recours &agrave; un avis d'expert conseill&eacute;<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/centres-reference-fai2r-maladies-auto-immunes-inflammatoires" target="_blank" rel="noopener">liste <abbr data-tooltip="Protocole National de Diagnostic et de Soins">PNDS</abbr></a>)</strong></td><td><ul><li>Haut risque de mauvaise tol&eacute;rance de la corticoth&eacute;rapie,</li><li>&Eacute;chec th&eacute;rapeutique,</li><li>Geste chirurgical ou endovasculaire sur un art&egrave;re (hors urgence).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures m&eacute;dicamenteuses</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Corticoth&eacute;rapie (prednisone)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase d'attaque</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Posologie :<ul><li>Forme non compliqu&eacute;e : 0,7 mg/kg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-prednisone-forme-non-compliquee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Aorto-art&eacute;rite non compliqu&eacute;e : 0,7 mg/kg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-prednisone-aorto-arterite-non-compliquee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Aorto-art&eacute;rite compliqu&eacute;e (dilatation, an&eacute;vrisme, dissection, isch&eacute;mie, claudication) : 1 mg/kg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-prednisone-aorto-arterite-compliquee-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Atteinte ophtalmologique :<ul><li>Hospitalisation,</li><li><strong>D&eacute;but de la corticoth&eacute;rapie d&egrave;s le box de consultation,&nbsp;</strong></li><li>Prednisone 1 mg/kg/j + aspirine 75-300 mg/j +/- <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe &agrave; Protons">IPP</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-prednisone-aorto-arterite-compliquee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bolus de m&eacute;thylprednisolone 500-1000 mg/j durant 1 &agrave; 3 jours,</li></ul></li></ul></li><li>Dur&eacute;e : 2 &agrave; 4 semaines</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>D&eacute;but&eacute;e d&egrave;s que les manifestations cliniques et la <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> sont contr&ocirc;l&eacute;e,</li><li>Objectifs :<ul><li>15 - 20 mg/j &agrave; 3 mois,</li><li>7,5-10 mg/j &agrave; 6 mois,</li><li>5 mg &agrave; 12 mois,</li><li>&Agrave; partir de 5 mg/j une r&eacute;duction de 1 mg/j tous les mois peut &ecirc;tre tent&eacute;e,</li></ul></li><li>Arr&ecirc;t du traitement id&eacute;alement apr&egrave;s 12-18 mois en cas d'&eacute;volution favorable.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rechutes</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>D&eacute;finition : r&eacute;apparition de signes cliniques +/- associ&eacute;e &agrave; une ascension du syndrome inflammatoire,</li><li>Prise en charge :<ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> rechute survenant &agrave; une posologie &lt; 7,5 mg/jour et sans manifestation isch&eacute;mique grave : reprise de la posologie pr&eacute;alablement efficace,</li><li>&ge; 2 rechutes et/ou rechute survenant pour une posologie &ge; 7,5 mg/j, et/ou mauvaise tol&eacute;rance de la corticoth&eacute;rapie : introduction d'un traitement d'&eacute;pargne cortisonique (voir <a href="#refer2c">ci-apr&egrave;s</a>),</li><li>R&eacute;ascension isol&eacute;e du syndrome inflammatoire sans symptomatologie &eacute;vocatrice d'<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACCG</abbr> (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) :&nbsp;<ul><li>&Eacute;liminer une autre cause (infection...),</li><li>Les recommandations am&eacute;ricaines (<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr> 2021) proposent de ne pas r&eacute;augmenter les posologies d'immunosuppresseur mais d'accro&icirc;tre la surveillance (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Corticod&eacute;pendance</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>&ge; 7,5 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone :&nbsp; introduction d'un traitement d'&eacute;pargne cortisonique (voir <a href="#refer2c">ci-apr&egrave;s</a>),</li><li>En cas d&rsquo;&eacute;checs r&eacute;p&eacute;t&eacute;s de sevrage de la corticoth&eacute;rapie, le maintien prolong&eacute; de la prednisone &agrave; dose minimale efficace est acceptable si la corticoth&eacute;rapie est bien tol&eacute;r&eacute;e et &agrave; condition d'une surveillance r&eacute;guli&egrave;re.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements d'&eacute;pargne cortisonique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Recommandations fran&ccedil;aises</strong> (<abbr data-tooltip="Protocole National de Diagnostic et de Soins">PNDS</abbr> 2020) :<br /><ul><li>Patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s avec risque majeur de d&eacute;compensation li&eacute;e &agrave; la corticoth&eacute;rapie&nbsp;(diab&egrave;te compliqu&eacute; mal &eacute;quilibr&eacute;, d&eacute;pression ou psychose s&eacute;v&egrave;re, ost&eacute;oporose fracturaire ou s&eacute;v&egrave;re, hypertension art&eacute;rielle non contr&ocirc;l&eacute;e, insuffisance cardiaque congestive), et/ou</li><li>Rechutes multiples avec cortico-d&eacute;pendance de haut niveau (&ge; 7,5 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone), et/ou</li><li>Mauvaise tol&eacute;rance de la corticoth&eacute;rapie,</li></ul></li><li><strong>Recommandations am&eacute;ricaines</strong> (<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr> 2021) :&nbsp;<ul><li>Patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s : association tocilizumab&nbsp;+ corticoth&eacute;rapie pr&eacute;f&eacute;rable &agrave; la corticoth&eacute;rapie seule (recommandation conditionnelle, faible niveau de preuve),</li><li>Atteinte active des vaisseaux extra-cr&acirc;niens (atteinte clinique et/ou radiologique) : association tocilizumab + corticoth&eacute;rapie (recommandation conditionnelle, faible niveau de preuve). En cas de contre-indication au tocilizumab, utilisation possible du m&eacute;thotrexate,</li><li>Rechute :<ul><li>Sous corticoth&eacute;rapie &agrave; posologie&nbsp;&ge; 0,5 mg/kg/j, et/ou</li><li>Avec symptomatologie cr&acirc;nienne.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tocilizumab<br />(<abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Meilleur niveau de preuve que le m&eacute;thotrexate concernant l'efficacit&eacute; sur l'&eacute;pargne cortisonique.&nbsp;&nbsp;<strong>Forte r&eacute;duction de la synth&egrave;se des marqueurs de l'inflammation par le tocilizumab &agrave; prendre en compte dans la surveillance,</strong></li><li>Posologie : 162 mg/semaine <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr>, ordonnance d' exception (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-tocilizumab-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr></a>),</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Bilan preth&eacute;rapeutique : chrome-https://www.cri-net.com/ckfinder/userfiles/files/fiches-pratiques/tocilizumab2016/TOCI_02_Suivi_CGV.pdf</span></strong></li><li>Dur&eacute;e : 12 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;es et surveillance : <span style="background-color: #ffff00;"><strong>voir fiche.</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Conditions de prescription :</strong></span><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Prescription annuelle initiale hospitali&egrave;re,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Prescription intiale hospitali&egrave;re annuelle,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Prescription r&eacute;serv&eacute;e aux internistes, rhumatologues et p&eacute;diatres.</strong></span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;thotrexate<br />(hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Faible niveau de preuve et effet semblant modeste, mais moins co&ucirc;teux que le tocilizumab et ne supprimant pas la s&eacute;cr&eacute;tion de marqueurs de l'inflammation,</li><li>Posologie : 7,5-15 mg/semaine,</li><li>Dur&eacute;e de traitement : 12-24 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;e et surveillance : <strong><span style="background-color: #ffff00;">voir fiche</span>.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Antiagr&eacute;gants plaquettaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Indications bas&eacute;es sur des niveaux de preuve faible :<ul><li style="text-align: left;">Recommandations fran&ccedil;aises : atteinte ophtalmologique,</li><li style="text-align: left;">Recommandations am&eacute;ricaines : st&eacute;nose s&eacute;v&egrave;re des art&egrave;res vert&eacute;brales ou carotides,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Posologie : 75-300 mg/j,</li><li style="text-align: left;">+/- <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe &agrave; Protons">IPP</abbr> demi-doses &agrave; discuter (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) compte tenu des facteurs de risque multiples (sujet &acirc;g&eacute;, corticoth&eacute;rapie, anti-agr&eacute;gation plaquettaire), surtout en cas d'ant&eacute;c&eacute;dent d'ulc&egrave;re gastrique ou duod&eacute;nale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement des complications des gros vaisseaux</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Bonne &eacute;volution des manifestations isch&eacute;mique sous corticoth&eacute;rapie,</li><li>Sauf urgence, avant tout geste endovasculaire ou chirurgical sur une art&egrave;re p&eacute;riph&eacute;rique :<ul><li>Solliciter l'avis d'un m&eacute;decin expert (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/centres-reference-fai2r-maladies-auto-immunes-inflammatoires" target="_blank" rel="noopener">liste <abbr data-tooltip="Protocole National de Diagnostic et de Soins">PNDS</abbr></a>),</li><li>Attendre la r&eacute;gression du syndrome inflammatoire,</li></ul></li><li>En cas d'an&eacute;vrisme de l'aorte abdominale :<ul><li>Indications de prise en charge identiques &agrave; celles des autres causes d'an&eacute;vrisme,</li><li>Sauf urgence, effectuer le geste apr&egrave;s r&eacute;gression du syndrome inflammatoire biologique.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>&Eacute;volution</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Am&eacute;lioration spectaculaire des sympt&ocirc;mes cliniques sous corticoth&eacute;rapie :<ul><li>Clinique :<ul><li>Am&eacute;lioration des c&eacute;phal&eacute;es, claudication de la m&acirc;choire, douleurs articulaire en 24h a &agrave; 72h, l'absence d'am&eacute;lioration doit faire reconsid&eacute;rer le diagnostic. L'hyperesth&eacute;sie du cuir chevelu, les anomalies de l'art&egrave;re temporale et les n&eacute;croses peuvent s'am&eacute;liorer plus lentement,</li><li>Apr&egrave;s 1 &agrave; 2 semaines de traitement les patients sont en g&eacute;n&eacute;ral &agrave; l'abri des complications isch&eacute;miques graves li&eacute;es &agrave; la maladie,</li><li>R&eacute;cup&eacute;ration visuelle inconstante,</li><li>Un an&eacute;vrisme de l'aorte abdominale peut &ecirc;tre diagnostiqu&eacute;e plusieurs ann&eacute;es apr&egrave;s la gu&eacute;rison,</li></ul></li><li>Biologique :<ul><li>Normalisation de la <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr> et de la <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> en 1 &agrave; 3 semaines,</li><li>Normalisation en 4 semaines des marqueurs de l'inflammation &agrave; cin&eacute;tique lente,</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Rechutes dans plus de 40% des cas.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Modalit&eacute;s</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fr&eacute;quence</strong></td><td><ul><li>Tous les mois durant 3 mois, puis</li><li>Tous les 3 &agrave; 6 mois,</li><li>Plus fr&eacute;quemment en cas de rechute.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activit&eacute; de la maladie</strong></td><td><ul><li>Clinique : recherche de signes cliniques d'<abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr> (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-suivi-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;<ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>,</li><li>Fibrinog&egrave;ne et/ou <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr>,</li><li>Synth&egrave;se des marqueurs de l'inflammation fortement r&eacute;duite en cas de traitement par tocilizumab.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications cardiovaculaires</strong></td><td><ul><li>Recherche de st&eacute;nose vasculaire :<ul><li>Clinique,</li><li>Imagerie sur point d'appel,</li></ul></li><li>Recherche d'an&eacute;vrisme aortique :<ul><li>Apparition possible plusieurs ann&eacute;es apr&egrave;s la gu&eacute;rison,</li><li>Surveillance mal codifi&eacute;e : le <abbr data-tooltip="Protocole National de Diagnostic et de Soins">PNDS</abbr> &eacute;voque la r&eacute;alisation d'une <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-scanner-aortique-non-injecte-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou d'une <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/acg-irm-aortique-non-injecte-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr> non inject&eacute;e au diagnostic puis tous les 2 &agrave; 5 ans, chez les sujets pour lesquelles une r&eacute;paration aortique pourrait &ecirc;tre b&eacute;n&eacute;fique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications du traitement</strong></td><td><ul><li>Corticoth&eacute;rapie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Tocilizumab <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span> :<ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Clinique</strong> </span>: infection, signes de diverticulite (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diverticulite-sigmoidienne" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Biologique</span></strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tocilizumab-surveillance-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>, bilan h&eacute;patique,&nbsp;</li></ul></li><li>M&eacute;thotrexate <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span> :&nbsp;<ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Clinique</strong></span> : infection, signes respiratoires,</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Biologique</span></strong> <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(ordonnance)</strong></span> : <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>

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