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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs athéromateuse
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stades cliniques de l'AOMI</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Stade</th><th style="text-align: center;">Symptômes</th><th style="text-align: center;">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>I</strong></td><td style="text-align: center;">Asymptomatique</td><td><ul><li>Arrêt du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Contrôle d'un éventuel diabète (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>IEC en cas d'HTA (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li><li>+/- Statines (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif LDLc <0,7 g/L ou diminution de 50% comparativement à la valeur intiale</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">Grippe</a>)</li><li>Vérifier le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">Tétanos</a>)</li><li>Activité physique :<ul><li>Après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne</li><li>Entraînement supervisé de la marche (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Objectif : 30-45 min, 3 fois/semaine</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente (crampes du mollet à la marche cédant au repos.)</td><td><p>Idem +</p><ul><li>Statines (si non introduite précédemment, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif LDLc <0,7 g/L ou diminution de 50% comparativement à la valeur intiale</li><li>Antiagrégant plaquettaire :<ul><li>Clopidogrel 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-clopidogrel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou aspirine 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-aspirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Bien que débattue, il semblerait exister une supériorité du clopidogrel sur l'aspirine.</li><li>Si le clopidogrel est choisi et qu'un IPP est nécessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction.</li><li>Une association antiagrégant plaquettaire + rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour (hors AMM) est à discuter dans les cas suivants (avis spécialisé) :<ul><li>Atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,</li><li>Diabète associé,</li><li>Insuffisance rénale avec DFG < 60 mL/min,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Faible risque hémorragique</li></ul></li></ul></li><li><strong>Activité physique</strong> :<ul><li>Chaque fois que possible : réadaptation vasculaire, en centre spécialisé (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/qr-code-annuaires-des-centres-de-readaptation-cardiaque" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) puis poursuite des exercices à domicile,</li><li>Si réadaptation en centre impossible : activité physique adaptée supervisée par un kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II sévère</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente avec périmètre de marche < 100 m</td><td rowspan="3"><p>Idem +</p><p>Envisager une revascularisation d'emblée (valable également en cas d'atteinte aorto-iliaque sévère et extensive)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>III</strong></td><td><p>Douleur de repos</p><ul><li>Brûlure des orteils et de l'avant pied au décubitus</li><li>Jambes pendante au bord du lit </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IV</strong></td><td style="text-align: center;">Ulcération ou gangrène</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes fonctionnels :<ul><li>Claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant après une certaine distance de marche et régressant à l'arrêt,</li><li>Troubles sexuels</li></ul></li><li style="text-align: left;">Palpation des pouls + auscultation vasculaire,</li><li style="text-align: left;">Recherche de troubles trophiques (ulcérations cutanées)</li><li style="text-align: left;">Mesure de l'index de pression systolique (IPS) = rapport PAS cheville/PAS bras :<ul><li>Normale = 0.91-1,40,</li><li>AOMI si <0,9,</li><li>AOMI sévère si <0,7,</li><li>Rigidité vasculaire si > 1,4 (médiacalcose, IPS non informatif pour l'évaluation de l'AOMI)</li></ul></li><li style="text-align: left;">Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler (ED) artériel<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Aorte + membres inférieurs,</li><li>Recherche de lésions et quantification de leur sévérité,</li><li>Mesure de l'IPS.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de la maladie athéromateuse</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie + créatininurie,</li><li>ALAT (avant traitement par statines),</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Echo-doppler des troncs supra-aortiques <strong>systématique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Pression artérielle aux 2 bras pour rechercher une sténose sous clavière,</li><li>+/- Test d'ischémie d'effort,</li><li>+/- Imagerie des artères rénales, si :<ul><li>Insuffisance rénale,</li><li> HTA résistante au traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Explorations fonctionnelles (avis spécialisé)</strong></td><td><ul><li>Test de marche de 6 minutes,</li><li>Mesure de la pression artérielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras),</li><li>Test de marche sur tapis roulant,</li><li>Mesure de la TcPO2 (recherche d'une hypoxie tissulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Angioscanner/Angio-IRM</strong></td><td>Seulement en cas de revascularisation</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi de l'AOMI</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/an</strong></td><td><ul><li>Mesure de l'IPS,</li><li>ECG de repos,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glycémie à jeun,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/4 ans</strong></td><td>Doppler des troncs supra-aortiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence de revascularisation : nouvel ED indiqué si ↘ IPS,</li><li>Revascularisation : ED à 6 mois puis /an.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Critères ALD 3 (prise en charge à 100%)</caption><tbody><tr><td><ul><li>Ischémie permanente chronique (stades III et IV), ou</li><li>1 épisode d'ischémie aiguë, ou</li><li>Revascularisation ou amputation</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stades cliniques de l'AOMI</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Stade</th><th style="text-align: center;">Symptômes</th><th style="text-align: center;">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>I</strong></td><td style="text-align: center;">Asymptomatique</td><td><ul><li>Arrêt du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Contrôle d'un éventuel diabète (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>IEC en cas d'HTA (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li><li>+/- Statines (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif LDLc <0,7 g/L ou diminution de 50% comparativement à la valeur intiale</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">Grippe</a>)</li><li>Vérifier le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">Tétanos</a>)</li><li>Activité physique :<ul><li>Après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne</li><li>Entraînement supervisé de la marche (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Objectif : 30-45 min, 3 fois/semaine</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente (crampes du mollet à la marche cédant au repos.)</td><td><p>Idem +</p><ul><li>Statines (si non introduite précédemment, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif LDLc <0,7 g/L ou diminution de 50% comparativement à la valeur intiale</li><li>Antiagrégant plaquettaire :<ul><li>Clopidogrel 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-clopidogrel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou aspirine 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-aspirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Bien que débattue, il semblerait exister une supériorité du clopidogrel sur l'aspirine.</li><li>Si le clopidogrel est choisi et qu'un IPP est nécessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction.</li><li>Une association antiagrégant plaquettaire + rivaroxaban 2,5 mg 2 fois par jour (hors AMM) est à discuter dans les cas suivants (avis spécialisé) :<ul><li>Atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,</li><li>Diabète associé,</li><li>Insuffisance rénale avec DFG < 60 mL/min,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Faible risque hémorragique</li></ul></li></ul></li><li><strong>Activité physique</strong> :<ul><li>Chaque fois que possible : réadaptation vasculaire, en centre spécialisé (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/qr-code-annuaires-des-centres-de-readaptation-cardiaque" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) puis poursuite des exercices à domicile,</li><li>Si réadaptation en centre impossible : activité physique adaptée supervisée par un kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II sévère</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente avec périmètre de marche < 100 m</td><td rowspan="3"><p>Idem +</p><p>Envisager une revascularisation d'emblée (valable également en cas d'atteinte aorto-iliaque sévère et extensive)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>III</strong></td><td><p>Douleur de repos</p><ul><li>Brûlure des orteils et de l'avant pied au décubitus</li><li>Jambes pendante au bord du lit </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IV</strong></td><td style="text-align: center;">Ulcération ou gangrène</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes fonctionnels :<ul><li>Claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant après une certaine distance de marche et régressant à l'arrêt,</li><li>Troubles sexuels</li></ul></li><li style="text-align: left;">Palpation des pouls + auscultation vasculaire,</li><li style="text-align: left;">Recherche de troubles trophiques (ulcérations cutanées)</li><li style="text-align: left;">Mesure de l'index de pression systolique (IPS) = rapport PAS cheville/PAS bras :<ul><li>Normale = 0.91-1,40,</li><li>AOMI si <0,9,</li><li>AOMI sévère si <0,7,</li><li>Rigidité vasculaire si > 1,4 (médiacalcose, IPS non informatif pour l'évaluation de l'AOMI)</li></ul></li><li style="text-align: left;">Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler (ED) artériel<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Aorte + membres inférieurs,</li><li>Recherche de lésions et quantification de leur sévérité,</li><li>Mesure de l'IPS.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de la maladie athéromateuse</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie + créatininurie,</li><li>ALAT (avant traitement par statines),</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Echo-doppler des troncs supra-aortiques <strong>systématique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Pression artérielle aux 2 bras pour rechercher une sténose sous clavière,</li><li>+/- Test d'ischémie d'effort,</li><li>+/- Imagerie des artères rénales, si :<ul><li>Insuffisance rénale,</li><li> HTA résistante au traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Explorations fonctionnelles (avis spécialisé)</strong></td><td><ul><li>Test de marche de 6 minutes,</li><li>Mesure de la pression artérielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras),</li><li>Test de marche sur tapis roulant,</li><li>Mesure de la TcPO2 (recherche d'une hypoxie tissulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Angioscanner/Angio-IRM</strong></td><td>Seulement en cas de revascularisation</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi de l'AOMI</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/an</strong></td><td><ul><li>Mesure de l'IPS,</li><li>ECG de repos,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glycémie à jeun,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/4 ans</strong></td><td>Doppler des troncs supra-aortiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence de revascularisation : nouvel ED indiqué si ↘ IPS,</li><li>Revascularisation : ED à 6 mois puis /an.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Critères ALD 3 (prise en charge à 100%)</caption><tbody><tr><td><ul><li>Ischémie permanente chronique (stades III et IV), ou</li><li>1 épisode d'ischémie aiguë, ou</li><li>Revascularisation ou amputation</li></ul></td></tr></tbody></table>
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