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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs athéromateuse
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stades cliniques de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr></caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Stade</th><th style="text-align: center;">Symptômes</th><th style="text-align: center;">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>I</strong></td><td style="text-align: center;">Asymptomatique.</td><td><ul><li>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieures-aomi" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li><strong>Arrêt du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong>,</li><li>Contrôle d'un éventuel diabète (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise en charge d'une éventuelle obésité (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> en cas d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>+/- Statines (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr><0,55 g/L et diminution de 50% comparativement à la valeur initiale,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccination annuelle contre la grippe le SARS-Cov2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid---non-pec-100" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Vérifier le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">Tétanos</a>),</li></ul></li><li><strong>Activité physique :</strong><ul><li>Après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>Entraînement supervisé de la marche (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou</li><li>75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente (crampes du mollet à la marche cédant au repos).</td><td><p>Idem +</p><ul><li><strong>Statines</strong> (si non introduite précédemment, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr><0,55 g/L et diminution de 50% comparativement à la valeur intiale,</li><li><strong>Évaluation du risque hémorragique</strong>. Aucun score n'est consensuel mais l'ESVS propose l'utilisation du score OAC<sup>3</sup>PAD : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (en allemand, version anglaise disponible en choisissant la langue en haut à droite de la page. 2<sup>ème</sup> calculateur situé en bas de la page : Risk Estimation for Major Bleeding after 1 Year),</li><li><strong>Antiagrégant plaquettaire :</strong> <ul><li>Clopidogrel 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-clopidogrel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou aspirine 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-aspirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Bien que débattue, il semblerait exister une supériorité du clopidogrel sur l'aspirine,</li><li>Si le clopidogrel est choisi et qu'un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> est nécessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction,</li></ul></li><li>Bithérapie antiagrégant plaquettaire + rivaroxaban (2,5 mg x 2/j, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>) à discuter en cas de risque hémorragique <strong>non</strong> élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), notamment dans les cas suivants (avis spécialisé) :<ul><li>Atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,</li><li>Diabète associé,</li><li>Insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>< 60 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li></ul></li><li><strong>Activité physique</strong> :<ul><li>Après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>Modalités :<ul><li>Réadaptation vasculaire en centre spécialisé chaque fois que possible (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/qr-code-annuaires-des-centres-de-readaptation-cardiaque" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) puis poursuite des exercices à domicile,</li><li>Si réadaptation en centre impossible : activité physique adaptée supervisée par un kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li></ul></li><li>Objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou</li><li>75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée,</li></ul></li></ul></li><li>En cas d'échec des mesures précédentes, une revascularisation peut se discuter (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II sévère</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente avec périmètre de marche < 200 m.</td><td rowspan="3"><p>Idem + envisager une revascularisation d'emblée (valable également en cas d'atteinte aorto-iliaque sévère et extensive).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>III</strong></td><td><p>Douleur de repos</p><ul><li>Brûlure des orteils et de l'avant pied au décubitus,</li><li>Jambes pendantes au bord du lit.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Ulcération ou gangrène.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes fonctionnels :<ul><li>Claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant après une certaine distance de marche et régressant à l'arrêt,</li><li>Troubles sexuels,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Palpation des pouls + auscultation vasculaire,</li><li style="text-align: left;">Recherche de troubles trophiques (ulcérations cutanées),</li><li style="text-align: left;">Mesure de l'index de pression systolique (<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>) = rapport <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> cheville/<abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> bras :<ul><li>Modalités :<ul><li>Réalisé avec une sonde doppler continu,</li><li>Mesure de l'IPS pour dépistage d'AOMI : diviser la valeur de PAS la plus basse aux chevilles par la valeur de PAS la plus élevée aux membres supérieurs,</li><li>Mesure de l'IPS pour évaluation de la sévérité de l'AOMI : diviser la valeur de PAS la plus élevée aux chevilles par la valeur de PAS la plus élevée aux membres supérieurs,</li></ul></li><li>Interprétation :<ul><li>Normale = 0.91-1,40,</li><li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> si ≤0,9,</li><li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> sévère si <0,7,</li><li>Rigidité vasculaire si ≥ 1,4 (médiacalcose, <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> non informatif pour l'évaluation de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr>)</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler (<abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr>) artériel<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Aorte + membres inférieurs,</li><li>Recherche de lésions et quantification de leur sévérité,</li><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de la maladie athéromateuse</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie + créatininurie,</li><li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> (avant traitement par statines),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Écho-doppler des troncs supra-aortiques <strong>systématique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Pression artérielle aux 2 bras pour rechercher une sténose sous clavière,</li><li>+/- Test d'ischémie d'effort,</li><li>+/- Imagerie des artères rénales, si :<ul><li>Insuffisance rénale,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> résistante au traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Explorations fonctionnelles (avis spécialisé)</strong></td><td><ul><li>Test de marche de 6 minutes,</li><li>Mesure de la pression artérielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras),</li><li>Test de marche sur tapis roulant,</li><li>Mesure de la <abbr data-tooltip="Pression transcutanée d'oxygène">TcPO2</abbr> (recherche d'une hypoxie tissulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Angioscanner/Angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></strong></td><td>Seulement en cas de revascularisation</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/an</strong></td><td><ul><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glycémie à jeun,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/4 ans</strong></td><td>Doppler des troncs supra-aortiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence de revascularisation : nouvel <abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr> indiqué si ↘ <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>,</li><li>Revascularisation : <abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr> à 6 mois puis /an.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Critères <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 3 (prise en charge à 100%)</caption><tbody><tr><th><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr></th></tr><tr><td><ul><li>Ischémie permanente chronique (stades III et <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>), ou</li><li>1 épisode d'ischémie aiguë, ou</li><li>Revascularisation, ou</li><li>Amputation.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID