Artériopathie oblitérante des membres inférieurs athéromateuse

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stades cliniques de l'<abbr data-tooltip="Art&eacute;riopathie oblit&eacute;rante des membres inf&eacute;rieurs">AOMI</abbr></caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Stade</th><th style="text-align: center;">Sympt&ocirc;mes</th><th style="text-align: center;">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>I</strong></td><td style="text-align: center;">Asymptomatique.</td><td><ul><li>&Eacute;ducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieures-aomi" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li><strong>Arr&ecirc;t du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong>,</li><li>Contr&ocirc;le d'un &eacute;ventuel diab&egrave;te (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise en charge d'une &eacute;ventuelle ob&eacute;sit&eacute; (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> en cas d'<abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>+/- Statines (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>&lt;0,55 g/L et diminution de 50% comparativement &agrave; la valeur initiale,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccination annuelle contre la grippe le SARS-Cov2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid---non-pec-100" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>V&eacute;rifier le statut vaccinal vis-&agrave;-vis du t&eacute;tanos (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">T&eacute;tanos</a>),</li></ul></li><li><strong>Activit&eacute; physique :</strong><ul><li>Apr&egrave;s avis cardiologique pour &eacute;valuer la n&eacute;cessit&eacute; du d&eacute;pistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>Entra&icirc;nement supervis&eacute; de la marche (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</li><li>N&eacute;cessit&eacute; de maintien d'une activit&eacute; physique en autonomie au d&eacute;cours du programme d'entra&icirc;nement,</li><li>Objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activit&eacute; physique d'intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, ou</li><li>75-150 minutes&nbsp;par semaine d'activit&eacute; physique d'intensit&eacute; &eacute;lev&eacute;e.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente (crampes du mollet &agrave; la marche c&eacute;dant au repos).</td><td><p>Idem +</p><ul><li><strong>Statines</strong> (si non introduite pr&eacute;c&eacute;demment, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>&lt;0,55 g/L et diminution de 50% comparativement &agrave; la valeur intiale,</li><li><strong>&Eacute;valuation du risque h&eacute;morragique</strong>. Aucun score n'est consensuel mais l'ESVS propose l'utilisation du score OAC<sup>3</sup>PAD : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>&nbsp;(en allemand, version anglaise disponible en choisissant la langue en haut &agrave; droite de la page. 2<sup>&egrave;me</sup> calculateur situ&eacute; en bas de la page :&nbsp;Risk Estimation for Major Bleeding after 1 Year),</li><li><strong>Antiagr&eacute;gant plaquettaire :</strong>&nbsp;<ul><li>Clopidogrel 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-clopidogrel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou aspirine 75 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-aspirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Bien que d&eacute;battue, il semblerait exister une sup&eacute;riorit&eacute; du clopidogrel sur l'aspirine,</li><li>Si le clopidogrel est choisi et qu'un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe &agrave; proton ">IPP</abbr> est n&eacute;cessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction,</li></ul></li><li>Bith&eacute;rapie antiagr&eacute;gant plaquettaire + rivaroxaban (2,5 mg x 2/j, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le march&eacute;">AMM</abbr></a>) &agrave; discuter en cas de risque h&eacute;morragique <strong>non</strong> &eacute;lev&eacute; (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), notamment dans les cas suivants (avis sp&eacute;cialis&eacute;) :<ul><li>Atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,</li><li>Diab&egrave;te associ&eacute;,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale avec <abbr data-tooltip="D&eacute;bit de filtration glom&eacute;rulaire">DFG</abbr>&lt; 60 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li></ul></li><li><strong>Activit&eacute; physique</strong> :<ul><li>Apr&egrave;s avis cardiologique pour &eacute;valuer la n&eacute;cessit&eacute; du d&eacute;pistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>Modalit&eacute;s :<ul><li>Au moins 3 s&eacute;ances par semaine pendant au moins 30 minutes pour une dur&eacute;e minimale de 3 mois,</li><li>R&eacute;adaptation vasculaire en centre sp&eacute;cialis&eacute; chaque fois que possible (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/qr-code-annuaires-des-centres-de-readaptation-cardiaque" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) puis poursuite des exercices &agrave; domicile,</li><li>Si r&eacute;adaptation en centre impossible : activit&eacute; physique adapt&eacute;e supervis&eacute;e par un kin&eacute;sith&eacute;rapeute ou un enseignant en activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</li></ul></li><li>N&eacute;cessit&eacute; de maintien d'une activit&eacute; physique en autonomie au d&eacute;cours du programme d'entra&icirc;nement,</li><li>Objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activit&eacute; physique d'intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, ou</li><li>75-150 minutes&nbsp;par semaine d'activit&eacute; physique d'intensit&eacute; &eacute;lev&eacute;e,</li></ul></li></ul></li><li>En cas d'&eacute;chec des mesures pr&eacute;c&eacute;dentes, une revascularisation peut se discuter (avis sp&eacute;cialis&eacute;).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II s&eacute;v&egrave;re</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente avec p&eacute;rim&egrave;tre de marche &lt; 200 m.</td><td rowspan="3"><p>Idem + envisager une revascularisation d'embl&eacute;e (valable &eacute;galement en cas d'atteinte aorto-iliaque s&eacute;v&egrave;re et extensive).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>III</strong></td><td><p>Douleur de repos</p><ul><li>Br&ucirc;lure des orteils et de l'avant pied au d&eacute;cubitus,</li><li>Jambes pendantes au bord du lit.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Ulc&eacute;ration ou gangr&egrave;ne.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes fonctionnels :<ul><li>Claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant apr&egrave;s une certaine distance de marche et r&eacute;gressant &agrave; l'arr&ecirc;t,</li><li>Troubles sexuels,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Palpation des pouls + auscultation vasculaire,</li><li style="text-align: left;">Recherche de troubles trophiques (ulc&eacute;rations cutan&eacute;es),</li><li style="text-align: left;">Mesure de l'index de pression systolique (<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>) = rapport <abbr data-tooltip="Pression art&eacute;rielle systolique">PAS</abbr> cheville/<abbr data-tooltip="Pression art&eacute;rielle systolique">PAS</abbr> bras :<ul><li>Modalit&eacute;s :<ul><li>R&eacute;alis&eacute; avec une sonde doppler continu,</li><li>Mesure de l'IPS pour d&eacute;pistage d'AOMI : diviser&nbsp;la valeur de PAS la plus basse aux chevilles par la valeur de PAS la plus &eacute;lev&eacute;e aux membres sup&eacute;rieurs,</li><li>Mesure de l'IPS pour &eacute;valuation de la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; de l'AOMI :&nbsp;diviser&nbsp;la valeur de PAS la plus &eacute;lev&eacute;e aux chevilles par la valeur de PAS la plus &eacute;lev&eacute;e aux membres sup&eacute;rieurs,</li></ul></li><li>Interpr&eacute;tation :<ul><li>Normale = 0.91-1,40,</li><li><abbr data-tooltip="Art&eacute;riopathie oblit&eacute;rante des membres inf&eacute;rieurs">AOMI</abbr> si &le;0,9,</li><li><abbr data-tooltip="Art&eacute;riopathie oblit&eacute;rante des membres inf&eacute;rieurs">AOMI</abbr> s&eacute;v&egrave;re si &lt;0,7,</li><li>Rigidit&eacute; vasculaire si&nbsp;&ge; 1,4 (m&eacute;diacalcose, <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> non informatif pour l'&eacute;valuation de l'<abbr data-tooltip="Art&eacute;riopathie oblit&eacute;rante des membres inf&eacute;rieurs">AOMI</abbr>)</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;">Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;cho-doppler (<abbr data-tooltip="&Eacute;cho-doppler">ED</abbr>) art&eacute;riel<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Aorte + membres inf&eacute;rieurs,</li><li>Recherche de l&eacute;sions et quantification de leur s&eacute;v&eacute;rit&eacute;,</li><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de la maladie ath&eacute;romateuse</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Albuminurie + cr&eacute;atininurie,</li><li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT</abbr> (avant traitement par statines),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>&Eacute;cho-doppler des troncs supra-aortiques <strong>syst&eacute;matique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Pression art&eacute;rielle aux 2 bras pour rechercher une st&eacute;nose sous clavi&egrave;re,</li><li>+/- Test d'isch&eacute;mie d'effort,</li><li>+/- Imagerie des art&egrave;res r&eacute;nales, si :<ul><li>Insuffisance r&eacute;nale,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr> r&eacute;sistante au traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Explorations fonctionnelles (avis sp&eacute;cialis&eacute;)</strong></td><td><ul><li>Test de marche de 6 minutes,</li><li>Mesure de la pression art&eacute;rielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras),</li><li>Test de marche sur tapis roulant,</li><li>Mesure de la <abbr data-tooltip="Pression transcutan&eacute;e d'oxyg&egrave;ne">TcPO2</abbr> (recherche d'une hypoxie tissulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Angioscanner/Angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr></strong></td><td>Seulement en cas de revascularisation</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi de l'<abbr data-tooltip="Art&eacute;riopathie oblit&eacute;rante des membres inf&eacute;rieurs">AOMI</abbr></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/an</strong></td><td><ul><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Cr&eacute;atinine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/4 ans</strong></td><td>Doppler des troncs supra-aortiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;cho-doppler</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence de revascularisation : nouvel <abbr data-tooltip="&Eacute;cho-doppler">ED</abbr> indiqu&eacute; si ↘ <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>,</li><li>Revascularisation : <abbr data-tooltip="&Eacute;cho-doppler">ED</abbr> &agrave; 6 mois puis /an.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Crit&egrave;res <abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr> 3 (prise en charge &agrave; 100%)</caption><tbody><tr><th><abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr></th></tr><tr><td><ul><li>Isch&eacute;mie permanente chronique (stades III et <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>), ou</li><li>1 &eacute;pisode d'isch&eacute;mie aigu&euml;, ou</li><li>Revascularisation, ou</li><li>Amputation.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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