Artériopathie oblitérante des membres inférieurs athéromateuse
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stades cliniques de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr></caption><tbody><tr><th style="text-align: center;">Stade</th><th style="text-align: center;">Symptômes</th><th style="text-align: center;">Traitement</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>I</strong></td><td style="text-align: center;">Asymptomatique</td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/arteriopathie-obliterante-des-membres-inferieures-aomi" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li><strong>Arrêt du tabac (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong>.</li><li>Contrôle d'un éventuel diabète (voir <a href="/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) avec objectif HbA1c ≤ 7 %.</li><li>Prise en charge d'une éventuelle obésité (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Prise en charge d'une éventuelle <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> (voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) avec objectif de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> [120-129] mmHg et <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> [70-79] mmHg en cas de bonne tolérance du traitement (sauf fragilité, âge >80-85 ans ou espérance de vie < 3 ans).</li><li>+/- Discuter <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>/<abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr> en l'absence de contre-indication, même en l'absence d'<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</li><li>+/- Statines (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) +/- ezetimibe +/- <abbr data-tooltip="Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9">PCSK9</abbr> : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc </abbr>< 0,55 g/L <strong>et</strong> diminution de 50 % comparativement à la valeur initiale.</li><li>Soins des pieds.</li><li>Vaccination :<ul><li>vaccination annuelle contre la grippe le <abbr data-tooltip="Severe acute respiratory syndrome">SARS</abbr>-Cov2 (<a href="/ordonnances-types/vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid---non-pec-100" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>vérifier le statut vaccinal vis-à-vis du tétanos (voir fiche <a href="/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">Tétanos</a>).</li></ul></li><li><strong>Activité physique :</strong><ul><li>après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>entraînement supervisé de la <strong>marche</strong> (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>nécessité de maintien d'une activité physique en autonomie au décours du programme d'entraînement,</li><li>objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou</li><li>75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée.</li></ul></li></ul></li><li><strong>Les recommandations de l'<abbr data-tooltip="European Society for Vascular Surgery">ESVS</abbr> déconseillent le recours aux antiagrégants plaquettaires dans l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> asymptomatique isolée</strong> (rapport bénéfice/risque défavorable), contrairement aux recommandations américaines qui considèrent leur introduction raisonnable (en monothérapie) en prévention des évènements cardiovasculaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente (crampes du mollet à la marche cédant au repos)</td><td><p>Idem +</p><ul><li><strong>statines</strong> (si non introduite précédemment, voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : objectif <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr><0,55 g/L <strong>et</strong> diminution de 50% comparativement à la valeur intiale,</li><li><strong>évaluation du risque hémorragique</strong>. Aucun score n'est consensuel mais l'<abbr data-tooltip="European Society for Vascular Surgery">ESVS</abbr> propose l'utilisation du score OAC<sup>3</sup><abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> : <a href="/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (en allemand, version anglaise disponible en choisissant la langue en haut à droite de la page. 2<sup>e</sup> calculateur situé en bas de la page : Risk Estimation for Major Bleeding after 1 Year),</li><li><strong>antiagrégant plaquettaire :</strong> <ul><li>clopidogrel 75 mg/j (<a href="/ordonnances-types/aomi-clopidogrel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou aspirine 75 mg/j (<a href="/ordonnances-types/aomi-aspirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>bien que débattue, il semblerait exister une supériorité du clopidogrel sur l'aspirine,</li><li>si le clopidogrel est choisi et qu'un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> est nécessaire le pantoprazole est celui semblant montrer le plus faible niveau d'interaction,</li></ul></li><li>bithérapie antiagrégant plaquettaire (aspirine 75-100 mg) + rivaroxaban (2,5 mg x 2/j, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>) à discuter en cas de risque hémorragique <strong>non</strong>élevé (<a href="/liens-utiles/score-oac3pad" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>), notamment dans les cas suivants (avis spécialisé) :<ul><li>atteinte d'au moins 2 sites vasculaires,</li><li>diabète associé,</li><li>insuffisance rénale avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>< 60 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min,</li><li>insuffisance cardiaque,</li></ul></li><li><strong>activité physique</strong> :<ul><li>après avis cardiologique pour évaluer la nécessité du dépistage d'une insuffisance coronarienne,</li><li>modalités :<ul><li>au moins 3 séances par semaine pendant au moins 30 minutes pour une durée minimale de 3 mois,</li><li>réadaptation vasculaire en centre spécialisé chaque fois que possible (<a href="/recommandations/qr-code-annuaires-des-centres-de-readaptation-cardiaque" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) puis poursuite des exercices à domicile,</li><li>si réadaptation en centre impossible : activité physique adaptée avec réadaptation à la <strong>marche</strong> (à chaque fois que possible) supervisée par un kinésithérapeute ou un enseignant en activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li></ul></li><li>nécessité de maintien d'une activité physique en autonomie au décours du programme d'entraînement,</li><li>objectifs :<ul><li>150-300 minutes par semaine d'activité physique d'intensité modérée, ou</li><li>75-150 minutes par semaine d'activité physique d'intensité élevée,</li></ul></li></ul></li><li>en cas d'échec des mesures précédentes après 3 mois (persistance des symptômes responsables d'une altération de la qualité de vie), une revascularisation peut se discuter (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>II sévère</strong></td><td style="text-align: center;">Claudication intermittente avec périmètre de marche < 200 m</td><td rowspan="3"><p>Idem + envisager une revascularisation d'emblée (valable également en cas d'atteinte aorto-iliaque sévère et extensive).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>III</strong></td><td><p>Douleur de repos :</p><ul><li>brûlure des orteils et de l'avant pied au décubitus,</li><li>jambes pendantes au bord du lit.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">Ulcération ou gangrène</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan de 1<sup>re</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 1<sup>re</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes fonctionnels :<ul><li>claudication intermittente : sensation de crampe apparaissant après une certaine distance de marche et régressant à l'arrêt au niveau des fesses, des cuisses, des mollets, ou des chevilles,</li><li>troubles sexuels,</li><li>antécédent de retard à la cicatrisation de plaies cutanées.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Palpation des pouls + auscultation vasculaire.</li><li style="text-align: left;">Recherche de troubles trophiques (ulcérations cutanées).</li><li style="text-align: left;">Mesure de l'index de pression systolique (<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>) = rapport <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> cheville/<abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> bras :<ul><li>modalités :<ul><li>réalisé idéalement avec une sonde doppler continu,</li><li>mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> pour dépistage d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> : diviser la valeur de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> la plus basse aux chevilles par la valeur de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> la plus élevée aux membres supérieurs,</li><li>mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> pour évaluation de la sévérité de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> : diviser la valeur de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> la plus élevée aux chevilles par la valeur de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> la plus élevée aux membres supérieurs,</li></ul></li><li>interprétation :<ul><li>normale = 0.91-1,40,</li><li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> si ≤0,9,</li><li><abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> sévère si <0,7,</li><li>rigidité vasculaire si ≥ 1,4 (médiacalcose, <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr> non informatif pour l'évaluation de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr>),</li></ul></li><li>en cas de valeur limite et de symptômes compatibles survenant à l'effort, une mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>à l'effort peut se discuter.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Recherche d'arguments pour une autre atteinte vasculaire : tronc supra-aortiques, coronaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler (<abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr>) artériel<br />(<a href="/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Aorte + membres inférieurs.</li><li>Recherche de lésions et quantification de leur sévérité.</li><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de la maladie athéromateuse</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>glycémie à jeun,</li><li>créatinine,</li><li>albuminurie + créatininurie,</li><li><abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> (avant traitement par statines).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos.</li><li>Écho-doppler des troncs supra-aortiques <strong>systématique</strong> (<a href="/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Pression artérielle aux 2 bras pour rechercher une sténose sous clavière.</li><li>+/- Test d'ischémie d'effort.</li><li>+/- Imagerie des artères rénales (écho-doppler), si :<ul><li>insuffisance rénale,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> résistante au traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Explorations fonctionnelles (avis spécialisé)</strong></td><td><ul><li>Test de marche de 6 minutes.</li><li>Mesure de la pression artérielle aux orteils (rapport de pression orteil/bras).</li><li>Test de marche sur tapis roulant.</li><li>Mesure de la <abbr data-tooltip="Pression transcutanée d'oxygène">TcPO2</abbr> (recherche d'une hypoxie tissulaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Angioscanner/Angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></strong></td><td>Seulement en cas de revascularisation</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi de l'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/an</strong></td><td><ul><li>Mesure de l'<abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>.</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos.</li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/aomi-bilan-biologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>glycémie à jeun,</li><li>exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>créatinine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>/4 ans</strong></td><td>Doppler des troncs supra-aortiques (<a href="/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-des-troncs-supra-aortiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Écho-doppler</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/aomi-echo-doppler-de-laorte-et-des-membres-inferieurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence de revascularisation : nouvel <abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr> indiqué si ↘ <abbr data-tooltip="Index de pression systolique">IPS</abbr>.</li><li>Revascularisation : <abbr data-tooltip="Écho-doppler">ED</abbr>à 6 mois puis /an.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Critères <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 3 (prise en charge à 100 %)</caption><tbody><tr><th><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr></th></tr><tr><td><ul><li>Ischémie permanente chronique (stades III et <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>), ou</li><li>1 épisode d'ischémie aiguë, ou</li><li>Revascularisation, ou</li><li>Amputation.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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