Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Démarche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédent de cholestase gravidique ou de cholestase sous contraceptifs.</li><li>Prurit généralisé.</li><li>Nausées/vomissements.</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique sans diabète.</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche.</li><li>Ictère.</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>.</li><li>Protéinurie par bandelette urinaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, bilirubine totale.</li><li>Ionogramme sanguin.</li><li>Glycémie à jeun.</li><li>Créatininémie.</li><li>Protéinurie.</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase).</li><li>Uricémie.</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> +/- Facteur V.</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>.</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>fièvre élevée : sérologie et/ou <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> herpès (<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>prurit et transaminases normales et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €),</li><li>prurit et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-nucléaires (<a href="/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>À noter : en cas de tableau clinique et biologique typique de cholestase gravidique sans argument clinique pour un diagnostic différentiel (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> propose de ne pas réaliser de bilan biologique en dehors du bilan hépatique et du dosage des acides biliaires à jeun.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires (non obligatoire en cas de cholestase gravidique typique, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>)</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>).</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr> syndrome) (voir fiche <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> et grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition<br /></strong></td><td><p>La définition n'est pas consensuelle, nous rapportons ici la définiton proposée par le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> en 2023 :</p><ul><li>survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) ET</li><li>élévation des acides biliaires > 10 µmol/L à jeun et/ou augmentation des <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> supérieur à 2N, ET</li><li>absence d'argument pour une autre étiologie à l'interrogatoire et à l'examen physique.</li></ul><p>Le diagnostic est confirmé par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 mois suivant l'accouchement.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Apparition le plus souvent au 3<sup>e</sup> trimestre, mais une apparition plus précoce n'élimine pas le diagnostic.</li><li><strong>Prurit</strong> généralisé (notamment extrémités et tronc), parfois sévère et/ou insomniant, <strong>sans lésion cutanée identifiable</strong>.</li><li>+/- Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT, le plus souvent entre 2 et 10 N</abbr> (parfois > 10N), son absence n'élimine pas le diagnostic.</li><li><abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> normale dans 70 % des cas.</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr> sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>e</sup> trimestre).</li><li>Bilirubine rarement augmentée.</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage réalisé sans respect du jeûne, non remboursé en ambulatoire ~ 32 €).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(si réalisée)</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td><ul><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement.</li><li>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé.</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/cholestase-intra-hepatique-gravidique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>émollients,</li><li>acide ursodésoxycholique (<abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr>) :<ul><li>à posologie progressivement croissante jusqu'à 15-20 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines),</li><li>majoration transitoire du prurit possible en début de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale.</li></ul></li></ul></li><li>Surveillance hebdomadaire (fréquence non consensuelle) du dosage des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €, fréquence) et des transaminases (à savoir : le traitement par <abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr> est dosé dans le dosage des acides biliaires totaux).</li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement.</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4-8 semaines suivant l'accouchement.</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum (<a href="/ordonnances-types/cholestase-post-partum" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et avis spécialisé si persistance des perturbations.</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou en cas de prise de contraception œstro-progestative (qui n'est pas contre-indiquée, privilégier dans ce cas un faible dosage en œstrogène +/- contrôler les transaminases sous contraception).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire. La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero</em>.</li><li>Accouchement prématuré.</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium.</li><li>Souffrance fœtale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel.</li><li>Hémorragie du post-partum.</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>e</sup> trimestre.</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, protéinurie.</li></ul></li><li>Ictère.</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>encéphalopathie hépatique,</li><li>hypoglycémie,</li><li>troubles de la coagulation, syndrome hémorragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><p>Une suspicion de stéatose hépatique aiguë gravidique impose une hospitalisation en urgence à la maternité où le bilan sera réalisé.</p><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic).</li><li>Augmentation de la bilirubine totale.</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> et du facteur V).</li><li>Hypoglycémie.</li><li>Hyperleucocytose.</li><li>Thrombopénie.</li><li>Hyperuricémie.</li><li>Insuffisance rénale.</li><li>Pancréatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>foie hyperéchogène,</li><li>+/- ascite.</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain.</li><li>À faire après l'accouchement.</li><li>Stéatose microvésiculaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de <strong>≥ 6 critères </strong><strong>et l'absence d'autres diagnostics</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique.</li><li>Critères : <ul><li>vomissements,</li><li>douleur abdominale,</li><li>syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>encéphalopathie,</li><li>bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>glycémie < 4 mmol/L,</li><li>uricémie > 340 μmol/L,</li><li>leucocytes > 11 G/L,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>> 42 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L,</li><li>ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>créatinine > 150 μmol/L,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>> 14 secondes,</li><li>ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence.</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif.</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement.</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être, recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Complications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale.</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire.</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum.</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale.</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique.</li><li style="text-align: left;">Décès.</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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