Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs</li><li>Prurit généralisé</li><li>Nausées/vomissements</li><li>HTA</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche</li><li>Polyurie et polydipsie sans diabète sucré</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin</li><li>Glycémie à jeun</li><li>Creatininémie</li><li>Protéinurie</li><li>ECBU (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase)</li><li>Uricémie</li><li>TP +/- Facteur V</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, CMV</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : Sérologie et/ou PCR Herpès (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Prurit et transaminases normales et GGT peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé ~ 32 €)</li><li>Prurit et GGT élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries et anti-nucléaires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont HELLP syndrome) (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">HTA et grossesse</a>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Prurit</strong> généralisé (surtout extrémités et tronc) parfois sévère et/ou insomniant, sans lésion cutanée identifiable,</li><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des ALAT parfois > 10N</li><li>GGT normale dans 70% des cas</li><li>PAL sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>ème</sup> trimestre)</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage aléatoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (AUDC) 15 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines)</li></ul></li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><p>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire.La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero</em></li><li>Accouchement prématuré</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium</li><li>Souffrance fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel</li><li>Hémorragie du post-partum</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>ème</sup> trimestre</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li>HTA, protéinurie</li></ul></li><li>Ictère</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du TP et du facteur V)</li><li>Hypoglycémie</li><li>Hyperleucocytose</li><li>Thrombopénie</li><li>Hyperuricémie</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Pancréatite</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique.</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>Glycémie < 4 mmol/L,</li><li>Urée > 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes > 11 G/L,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>ASAT et/ou ALAT > 42 UI/L,</li><li>Ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>Créatinine > 150 μmol/L,</li><li>TP > 14 secondes,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs</li><li>Prurit généralisé</li><li>Nausées/vomissements</li><li>HTA</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche</li><li>Polyurie et polydipsie sans diabète sucré</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin</li><li>Glycémie à jeun</li><li>Creatininémie</li><li>Protéinurie</li><li>ECBU (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase)</li><li>Uricémie</li><li>TP +/- Facteur V</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, CMV</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : Sérologie et/ou PCR Herpès (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Prurit et transaminases normales et GGT peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé ~ 32 €)</li><li>Prurit et GGT élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries et anti-nucléaires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont HELLP syndrome) (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">HTA et grossesse</a>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Prurit</strong> généralisé (surtout extrémités et tronc) parfois sévère et/ou insomniant, sans lésion cutanée identifiable,</li><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des ALAT parfois > 10N</li><li>GGT normale dans 70% des cas</li><li>PAL sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>ème</sup> trimestre)</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage aléatoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (AUDC) 15 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines)</li></ul></li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><p>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire.La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero</em></li><li>Accouchement prématuré</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium</li><li>Souffrance fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel</li><li>Hémorragie du post-partum</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>ème</sup> trimestre</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li>HTA, protéinurie</li></ul></li><li>Ictère</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du TP et du facteur V)</li><li>Hypoglycémie</li><li>Hyperleucocytose</li><li>Thrombopénie</li><li>Hyperuricémie</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Pancréatite</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique.</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>Glycémie < 4 mmol/L,</li><li>Urée > 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes > 11 G/L,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>ASAT et/ou ALAT > 42 UI/L,</li><li>Ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>Créatinine > 150 μmol/L,</li><li>TP > 14 secondes,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations :
Auteur(s) :
Relecteur(s) :
Résumé des recommandations récentes et ordonnances types de bilans et traitements pour la prise en charge des anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse en médecine générale.
Rappels essentiels des revues et recommandations récentes sur le diagnostic et la prise en charge des anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse en médecine générale.
Fiches conseils imprimables pour les patientes présentant des anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse
Ordonnances types de bilans et rappel des principales étiologies des anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse