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Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse

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12/10/2022
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : D&eacute;marche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>D&eacute;marche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit &ecirc;tre consid&eacute;r&eacute;e comme pathologique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent de cholestase gravidique ou de cholestase sous contraceptifs,</li><li>Prurit g&eacute;n&eacute;ralis&eacute;,</li><li>Naus&eacute;es/vomissements,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique sans diab&egrave;te,</li><li>Douleurs &eacute;pigastriques ou de l'hypochondre gauche,</li><li>Ict&egrave;re,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr>,</li><li>Prot&eacute;inurie par bandelette urinaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransf&eacute;rase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun,</li><li>Cr&eacute;atinin&eacute;mie,</li><li>Prot&eacute;inurie,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobact&eacute;riologique des urines">ECBU</abbr> (les infections urinaires peuvent entra&icirc;ner une cholestase),</li><li>Uric&eacute;mie,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> +/- Facteur V,</li><li>S&eacute;rologie des h&eacute;patites A, B, C, E, <abbr data-tooltip="Cytom&eacute;galovirus">CMV</abbr>,</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fi&egrave;vre &eacute;lev&eacute;e : s&eacute;rologie et/ou <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> herp&egrave;s (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Prurit et transaminases normales et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr> peu ou pas augment&eacute;s : mesure de la concentration s&eacute;rique des acides biliaires (non rembours&eacute; en ambulatoire ~ 32 &euro;),</li><li>Prurit et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr> &eacute;lev&eacute;s : recherche d'anticorps anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-nucl&eacute;aires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>&Agrave; noter : en cas de tableau clinique et biologique typique de cholestase gravidique sans argument clinique pour un diagnostic diff&eacute;rentiel (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), le CNGOF propose de ne pas r&eacute;aliser de bilan biologique en dehors du bilan h&eacute;patique et du dosage des acides biliaires &agrave; jeun.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>&Eacute;chographie h&eacute;patique et des voies biliaires (non obligatoire en cas de cholestase gravidique typique, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Principales &eacute;tiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sp&eacute;cifiques &agrave; la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme pr&eacute;coce</strong></td><td><p>Hyper&eacute;m&egrave;se gravidique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-h&eacute;patique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>St&eacute;atose h&eacute;patique aigu&euml; gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li>H&eacute;patopathies en contexte de pr&eacute;-&eacute;clampsie (dont <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr> syndrome) (voir fiche&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr> et grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non sp&eacute;cifiques &agrave; la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isol&eacute;es du bilan h&eacute;patique</a>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : Cholestase intra-h&eacute;patique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finition<br /></strong></td><td><p>La d&eacute;finition n'est pas consensuelle, nous rapportons ici la d&eacute;finiton propos&eacute;e par le CNGOF en 2023 :</p><ul><li>Survenue d&rsquo;un prurit &eacute;vocateur (palmoplantaire, nocturne) ET</li><li>&Eacute;l&eacute;vation des&nbsp;acides biliaires &gt; 10 &micro;mol/L &agrave; jeun et/ou augmentation des ALAT sup&eacute;rieur &agrave; 2N, ET</li><li>Absence d'argument pour une autre &eacute;tiologie &agrave; l'interrogatoire et &agrave; l'examen physique.</li></ul><p>Le diagnostic est confirm&eacute; par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 mois suivant l'accouchement.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Apparition le plus souvent au 3<sup>&egrave;me</sup> trimestre, mais une apparition plus pr&eacute;coce n'&eacute;limine pas le diagnostic,</li><li><strong>Prurit</strong> g&eacute;n&eacute;ralis&eacute; (notamment extr&eacute;mit&eacute;s et tronc), parfois s&eacute;v&egrave;re et/ou insomniant, <strong>sans l&eacute;sion cutan&eacute;e identifiable</strong>,</li><li>+/- Ant&eacute;c&eacute;dents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT, le plus souvent entre 2 et 10 N</abbr>&nbsp;(parfois &gt; 10N), son absence n'&eacute;limine pas le diagnostic,</li><li><abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr> normale dans 70% des cas,</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr> sans int&eacute;r&ecirc;t (souvent augment&eacute; au 3<sup>&egrave;me</sup> trimestre),</li><li>Bilirubine rarement augment&eacute;e,</li><li><strong>Acides biliaires totaux &agrave; jeun &gt; 10 &micro;moles/L </strong>(ou &gt; 19 &micro;moles/L sur un dosage r&eacute;alis&eacute; sans respect du je&ucirc;ne, non rembours&eacute; en ambulatoire ~ 32 &euro;).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(si r&eacute;alis&eacute;e)</strong></td><td>Voies biliaires non dilat&eacute;es.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;volution</strong></td><td><ul><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Une r&eacute;solution spontan&eacute;e du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-f&oelig;tal et sont d'efficacit&eacute; limit&eacute;e sur le prurit :<ul><li>&Eacute;mollients,</li><li>Acide ursod&eacute;soxycholique (<abbr data-tooltip="Acide ursod&eacute;soxycholique">AUDC</abbr>) :<ul><li>&Agrave; posologie progressivement croissante jusqu'&agrave; 15-20 mg/kg/j en 2 prises (d&eacute;lai d'action de 1 &agrave; 2 semaines),</li><li>Majoration transitoire du prurit possible en d&eacute;but de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale,</li></ul></li></ul></li><li>Surveillance hebdomadaire (fr&eacute;quence non consensuelle) du dosage des acides biliaires&nbsp;(non rembours&eacute; en ambulatoire ~ 32 &euro;, fr&eacute;quence) et des transaminases (&agrave; savoir : le traitement par <abbr data-tooltip="Acide ursod&eacute;soxycholique">AUDC</abbr> est dos&eacute; dans le dosage des acides biliaires totaux),</li><li>Surveillance materno-f&oelig;tale jusqu'&agrave; l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4-8 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contr&ocirc;le biologique &agrave; 3 mois du post-partum et avis sp&eacute;cialis&eacute; si persistance des perturbations,</li><li>Pr&eacute;venir la patiente du risque de r&eacute;cidive lors des grossesses ult&eacute;rieures ou en cas de prise de contraception&nbsp;&oelig;stro-progestative (qui n'est pas contre-indiqu&eacute;e, privil&eacute;gier dans ce cas un faible dosage en &oelig;strog&egrave;ne +/- contr&ocirc;ler les transaminases sous contraception).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;</strong></td><td>Le risque de survenue d'une complication est corr&eacute;l&eacute; au taux sanguin d'acide biliaire. La plupart des complications surviennent &agrave; des taux d'acide biliaire &gt;&nbsp;40 &mu;mol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications f&oelig;tales</strong></td><td><ul><li>Mort f&oelig;tale <em>in utero,</em></li><li>Accouchement pr&eacute;matur&eacute;,</li><li>Contamination du liquide amniotique par m&eacute;conium,</li><li>Souffrance f&oelig;tale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Pr&eacute;disposition &agrave; la pr&eacute;-&eacute;clampsie et au diab&egrave;te gestationnel,</li><li>H&eacute;morragie du post-partum,</li><li>Risque de r&eacute;cidive en cas de future grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : St&eacute;atose h&eacute;patique aigu&euml; gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>&egrave;me</sup> trimestre,</li><li>Phase pr&eacute;-ict&eacute;rique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (naus&eacute;es, vomissements, &eacute;pigastralgies),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension art&eacute;rielle">HTA</abbr>, prot&eacute;inurie,</li></ul></li><li>Ict&egrave;re,</li><li>Signes d'insuffisance h&eacute;patocellulaire :&nbsp;<ul><li>Enc&eacute;phalopathie h&eacute;patique,</li><li>Hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome h&eacute;morragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation mod&eacute;r&eacute;e n'&eacute;limine pas le diagnostic),&nbsp;</li><li>Augmentation de la bilirubine totale,</li><li>Insuffisance h&eacute;patique (baisse du <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> et du facteur V),</li><li>Hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Hyperleucocytose,</li><li>Thrombop&eacute;nie,</li><li>Hyperuric&eacute;mie,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale,</li><li>Pancr&eacute;atite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>&Eacute;chographie :<ul><li>Foie hyper&eacute;chog&egrave;ne,</li><li>+/- Ascite,</li></ul></li><li>Scanner : densit&eacute; h&eacute;patique &eacute;gale ou inf&eacute;rieure &agrave; celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie h&eacute;patique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>&Agrave; faire apr&egrave;s l'accouchement,</li><li>St&eacute;atose microv&eacute;siculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La pr&eacute;sence de<strong> &ge; 6 crit&egrave;res</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont tr&egrave;s &eacute;vocatrices du diagnostic de st&eacute;atose h&eacute;patique aigu&euml; gravidique,</li><li>Crit&egrave;res :&nbsp;<ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Enc&eacute;phalopathie,</li><li>Bilirubine&nbsp;&gt; 14 &mu;mol/L,</li><li>Glyc&eacute;mie &lt; 4 mmol/L,</li><li>Uric&eacute;mie &gt; 340 &mu;mol/L,</li><li>Leucocytes &gt; 11 G/L,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransf&eacute;rase">ASAT</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT</abbr> &gt; 42 <abbr data-tooltip="Unit&eacute; internationale">UI</abbr>/L,</li><li>Ammoni&eacute;mie &gt; 47&nbsp;&mu;mol/L,</li><li>Cr&eacute;atinine&nbsp;&gt; 150 &mu;mol/L,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> &gt; 14 secondes,</li><li>Ascite ou foie hyper&eacute;chog&egrave;ne,</li><li>St&eacute;atose microv&eacute;siculaire sur la biopsie h&eacute;patique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong>&nbsp;<strong>en urgence,</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction f&oelig;tale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contr&ocirc;le biologique &agrave; distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un&nbsp;d&eacute;ficit en 3-hydroxyacyl-CoA d&eacute;shydrog&eacute;nase des acides gras &agrave; cha&icirc;ne longue peut &ecirc;tre, recherch&eacute; chez la m&egrave;re et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Complications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications f&oelig;tales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance f&oelig;tale,</li><li style="text-align: left;">Mort f&oelig;tale <em>in utero.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance h&eacute;pato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">H&eacute;morragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;faillance multi-visc&eacute;rale,</li><li style="text-align: left;">Coma h&eacute;patique,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;c&egrave;s,</li><li style="text-align: left;">R&eacute;cidive tr&egrave;s rare.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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