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Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs</li><li>Prurit généralisé</li><li>Nausées/vomissements</li><li>HTA</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche</li><li>Polyurie et polydipsie sans diabète sucré</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin</li><li>Glycémie à jeun</li><li>Creatininémie</li><li>Protéinurie</li><li>ECBU (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase)</li><li>Uricémie</li><li>TP +/- Facteur V</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, CMV</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : Sérologie et/ou PCR Herpès (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Prurit et transaminases normales et GGT peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé ~ 32 €)</li><li>Prurit et GGT élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries et anti-nucléaires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont HELLP syndrome) (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">HTA et grossesse</a>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Prurit</strong> généralisé (surtout extrémités et tronc) parfois sévère et/ou insomniant, sans lésion cutanée identifiable,</li><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des ALAT parfois > 10N</li><li>GGT normale dans 70% des cas</li><li>PAL sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>ème</sup> trimestre)</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage aléatoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (AUDC) 15 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines)</li></ul></li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><p>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire.La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero</em></li><li>Accouchement prématuré</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium</li><li>Souffrance fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel</li><li>Hémorragie du post-partum</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>ème</sup> trimestre</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li>HTA, protéinurie</li></ul></li><li>Ictère</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du TP et du facteur V)</li><li>Hypoglycémie</li><li>Hyperleucocytose</li><li>Thrombopénie</li><li>Hyperuricémie</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Pancréatite</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique.</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>Glycémie < 4 mmol/L,</li><li>Urée > 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes > 11 G/L,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>ASAT et/ou ALAT > 42 UI/L,</li><li>Ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>Créatinine > 150 μmol/L,</li><li>TP > 14 secondes,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs</li><li>Prurit généralisé</li><li>Nausées/vomissements</li><li>HTA</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche</li><li>Polyurie et polydipsie sans diabète sucré</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin</li><li>Glycémie à jeun</li><li>Creatininémie</li><li>Protéinurie</li><li>ECBU (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase)</li><li>Uricémie</li><li>TP +/- Facteur V</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, CMV</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : Sérologie et/ou PCR Herpès (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Prurit et transaminases normales et GGT peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé ~ 32 €)</li><li>Prurit et GGT élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries et anti-nucléaires (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br /></strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>)</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont HELLP syndrome) (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">HTA et grossesse</a>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Prurit</strong> généralisé (surtout extrémités et tronc) parfois sévère et/ou insomniant, sans lésion cutanée identifiable,</li><li>Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des ALAT parfois > 10N</li><li>GGT normale dans 70% des cas</li><li>PAL sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>ème</sup> trimestre)</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage aléatoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (AUDC) 15 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines)</li></ul></li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><p>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire.La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero</em></li><li>Accouchement prématuré</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium</li><li>Souffrance fœtale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel</li><li>Hémorragie du post-partum</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>ème</sup> trimestre</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li>HTA, protéinurie</li></ul></li><li>Ictère</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du TP et du facteur V)</li><li>Hypoglycémie</li><li>Hyperleucocytose</li><li>Thrombopénie</li><li>Hyperuricémie</li><li>Insuffisance rénale</li><li>Pancréatite</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique.</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>Glycémie < 4 mmol/L,</li><li>Urée > 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes > 11 G/L,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>ASAT et/ou ALAT > 42 UI/L,</li><li>Ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>Créatinine > 150 μmol/L,</li><li>TP > 14 secondes,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare</li></ul></td></tr></tbody></table>
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