.png)
Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Démarche diagnostique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>Toute cytolyse au cours d'une grossesse doit être considérée comme pathologique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Antécédent de cholestase gravidique ou de cholestase sous contraceptifs,</li><li>Prurit généralisé,</li><li>Nausées/vomissements,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique sans diabète,</li><li>Douleurs épigastriques ou de l'hypochondre gauche,</li><li>Ictère,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>,</li><li>Protéinurie par bandelette urinaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, bilirubine totale,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatininémie,</li><li>Protéinurie,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (les infections urinaires peuvent entraîner une cholestase),</li><li>Uricémie,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> +/- Facteur V,</li><li>Sérologie des hépatites A, B, C, E, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>,</li><li>Sur point d'appel :<ul><li>Fièvre élevée : sérologie et/ou <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> herpès (<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-serologie-et-pcr-hsv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Prurit et transaminases normales et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> peu ou pas augmentés : mesure de la concentration sérique des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €),</li><li>Prurit et <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> élevés : recherche d'anticorps anti-mitochondries, anti-muscles lisses et anti-nucléaires (<a href="/ordonnances-types/anomalie-du-bilan-hepatique-et-grossesse-bilan-hepatite-auto-immune" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>À noter : en cas de tableau clinique et biologique typique de cholestase gravidique sans argument clinique pour un diagnostic différentiel (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> propose de ne pas réaliser de bilan biologique en dehors du bilan hépatique et du dosage des acides biliaires à jeun.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/anomalies-du-bilan-hepatique-et-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Échographie hépatique et des voies biliaires (non obligatoire en cas de cholestase gravidique typique, voir <a href="#refer2">tableau 2</a>).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme précoce</strong></td><td><p>Hyperémèse gravidique (voir fiche <a href="/pathologies/vomissements-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">vomissements au cours de la grossesse</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terme tardif</strong></td><td><ul><li>Cholestase intra-hépatique gravidique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li><li>Stéatose hépatique aiguë gravidique (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li>Hépatopathies en contexte de pré-éclampsie (dont <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr> syndrome) (voir fiche <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> et grossesse</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Non spécifiques à la grossesse</th></tr><tr><td colspan="2">Voir fiche <a href="/pathologies/anomalie-du-bilan-hepatique" target="_blank" rel="noopener">Anomalies isolées du bilan hépatique</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Cholestase intra-hépatique gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition<br /></strong></td><td><p>La définition n'est pas consensuelle, nous rapportons ici la définiton proposée par le <abbr data-tooltip="Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français">CNGOF</abbr> en 2023 :</p><ul><li>Survenue d’un prurit évocateur (palmoplantaire, nocturne) ET</li><li>Élévation des acides biliaires > 10 µmol/L à jeun et/ou augmentation des ALAT supérieur à 2N, ET</li><li>Absence d'argument pour une autre étiologie à l'interrogatoire et à l'examen physique.</li></ul><p>Le diagnostic est confirmé par la disparition des signes clinico-biologiques dans les 2 mois suivant l'accouchement.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Apparition le plus souvent au 3<sup>ème</sup> trimestre, mais une apparition plus précoce n'élimine pas le diagnostic,</li><li><strong>Prurit</strong> généralisé (notamment extrémités et tronc), parfois sévère et/ou insomniant, <strong>sans lésion cutanée identifiable</strong>,</li><li>+/- Antécédents de cholestase gravidique ou sous contraceptifs.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT, le plus souvent entre 2 et 10 N</abbr> (parfois > 10N), son absence n'élimine pas le diagnostic,</li><li><abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> normale dans 70% des cas,</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr> sans intérêt (souvent augmenté au 3<sup>ème</sup> trimestre),</li><li>Bilirubine rarement augmentée,</li><li><strong>Acides biliaires totaux à jeun > 10 µmoles/L </strong>(ou > 19 µmoles/L sur un dosage réalisé sans respect du jeûne, non remboursé en ambulatoire ~ 32 €).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(si réalisée)</strong></td><td>Voies biliaires non dilatées.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td><ul><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Une résolution spontanée du tableau clinico-biologique avant l'accouchement doit faire remettre en cause le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/cholestase-intra-hepatique-gravidique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Les traitements ne modifient pas le pronostic materno-fœtal et sont d'efficacité limitée sur le prurit :<ul><li>Émollients,</li><li>Acide ursodésoxycholique (<abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr>) :<ul><li>À posologie progressivement croissante jusqu'à 15-20 mg/kg/j en 2 prises (délai d'action de 1 à 2 semaines),</li><li>Majoration transitoire du prurit possible en début de traitement, surtout en cas de forte posologie initiale,</li></ul></li></ul></li><li>Surveillance hebdomadaire (fréquence non consensuelle) du dosage des acides biliaires (non remboursé en ambulatoire ~ 32 €, fréquence) et des transaminases (à savoir : le traitement par <abbr data-tooltip="Acide ursodésoxycholique">AUDC</abbr> est dosé dans le dosage des acides biliaires totaux),</li><li>Surveillance materno-fœtale jusqu'à l'accouchement,</li><li>Disparition de la cholestase et du prurit dans les 4-8 semaines suivant l'accouchement,</li><li>Contrôle biologique à 3 mois du post-partum et avis spécialisé si persistance des perturbations,</li><li>Prévenir la patiente du risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou en cas de prise de contraception œstro-progestative (qui n'est pas contre-indiquée, privilégier dans ce cas un faible dosage en œstrogène +/- contrôler les transaminases sous contraception).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Le risque de survenue d'une complication est corrélé au taux sanguin d'acide biliaire. La plupart des complications surviennent à des taux d'acide biliaire > 40 μmol/L.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications fœtales</strong></td><td><ul><li>Mort fœtale <em>in utero,</em></li><li>Accouchement prématuré,</li><li>Contamination du liquide amniotique par méconium,</li><li>Souffrance fœtale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td><ul><li>Prédisposition à la pré-éclampsie et au diabète gestationnel,</li><li>Hémorragie du post-partum,</li><li>Risque de récidive en cas de future grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Stéatose hépatique aiguë gravidique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surtout au 3<sup>ème</sup> trimestre,</li><li>Phase pré-ictérique :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Signes digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, protéinurie,</li></ul></li><li>Ictère,</li><li>Signes d'insuffisance hépatocellulaire : <ul><li>Encéphalopathie hépatique,</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Troubles de la coagulation, syndrome hémorragique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Cytolyse importante entre 10 et 15N, (une augmentation modérée n'élimine pas le diagnostic), </li><li>Augmentation de la bilirubine totale,</li><li>Insuffisance hépatique (baisse du <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> et du facteur V),</li><li>Hypoglycémie,</li><li>Hyperleucocytose,</li><li>Thrombopénie,</li><li>Hyperuricémie,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Pancréatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Échographie :<ul><li>Foie hyperéchogène,</li><li>+/- Ascite,</li></ul></li><li>Scanner : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biopsie hépatique</strong></td><td><ul><li>Si diagnostic incertain,</li><li>À faire après l'accouchement,</li><li>Stéatose microvésiculaire</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score de Swansea</strong></td><td><ul><li>La présence de<strong> ≥ 6 critères</strong> <strong>et l'absence d'autre diagnostic</strong> sont très évocatrices du diagnostic de stéatose hépatique aiguë gravidique,</li><li>Critères : <ul><li>Vomissements,</li><li>Douleur abdominale,</li><li>Syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>Encéphalopathie,</li><li>Bilirubine > 14 μmol/L,</li><li>Glycémie < 4 mmol/L,</li><li>Uricémie > 340 μmol/L,</li><li>Leucocytes > 11 G/L,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> et/ou <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> > 42 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L,</li><li>Ammoniémie > 47 μmol/L,</li><li>Créatinine > 150 μmol/L,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> > 14 secondes,</li><li>Ascite ou foie hyperéchogène,</li><li>Stéatose microvésiculaire sur la biopsie hépatique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Hospitalisation</strong> <strong>en urgence,</strong></li><li style="text-align: left;">L'extraction fœtale est le seul traitement curatif,</li><li style="text-align: left;">Contrôle biologique à distance de l'accouchement,</li><li style="text-align: left;">Un déficit en 3-hydroxyacyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne longue peut être, recherché chez la mère et l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Complications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications fœtales</strong></p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Souffrance fœtale,</li><li style="text-align: left;">Mort fœtale <em>in utero.</em></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications maternelles</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Insuffisance hépato-cellulaire,</li><li style="text-align: left;">Hémorragie du post-partum,</li><li style="text-align: left;">Défaillance multi-viscérale,</li><li style="text-align: left;">Coma hépatique,</li><li style="text-align: left;">Décès,</li><li style="text-align: left;">Récidive très rare.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
