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Anémie par carence martiale - UDR
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<table cellpadding="5"><tbody><tr><th colspan="2">Critères d'inclusion<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/checklist-criteres-dinclusion" target="_blank" rel="noopener">check-list</a>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères d'inclusion</strong></td><td><ul><li>Âge > 15 ans,</li><li>Hémoglobinémie :<ul><li>Femme : < 10 g/dL,</li><li>Homme : < 11 g/dL,</li></ul></li><li>Carence en fer :<br /><ul><li>Ferritine < 30 ng/mL si CRP < 5 mg/L,</li><li>Ferritine < 100 ng/mL si CRP > 5 mg/L,</li><li>Test de charge ferrique positif : +1 g/dL d’hémoglobine après 15 j de supplémentation en Fer,</li><li>Récepteur de la transferrine/log(ferritine) > 2.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères d'exclusion</strong></td><td><ul><li>Mauvaise tolérance de l'anémie (différer l'inclusion après la prise en charge syptomatique de l'anémie) :<ul><li>Hypo TA, Tachycardie (plus de 70 % age-220), ACFA</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë : BNP, Hypoxie</li><li>Dyspnée de repos ; insuffisance respiratoire aiguë, hypoxie</li><li>Angor, ECG ischémie, Troponine élevée</li><li>Troubles neuro : Signes d’AVC/confusion</li><li>Douleurs abdominales évoquant une Ischémie digestive</li></ul></li><li>Saignement aigu actif génital ou digestif,</li><li>Période périopératoire,</li><li>Prise en charge ambulatoire impossible :<ul><li>Doute sur l'observance,</li><li>Impossibilité de se rendre à l'hopital pour les consultations de suivi,</li></ul></li><li>Patient ayant une affection chronique parmi les suivantes :<ul><li>Insuffisance rénale avec DFG < 30 mL/min,</li><li>Maladie digestive inflammatoire (RCH, Crohn),</li><li>Insuffisance cardiaque sévère</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Checklists</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/checklist-criteres-dinclusion" target="_blank" rel="noopener">Critères d'inclusion</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/checklist-premiere-consultation" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> consultation</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/checklist-explorations" target="_blank" rel="noopener">Explorations</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/checklist-derniere-consultation" target="_blank" rel="noopener">Dernière consultation</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic positif</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Ferritine,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (si non déjà réalisée).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : < 45 µg/L),</strong></li><li>Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) :<ul><li>Syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine < 100 µg/L),</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Affection maligne,</li></ul></li><li>Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><p>Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :</p><ul><li>Fer sérique,</li><li>Transferrine,</li><li>Cœfficient de saturation de la transferrine,</li><li>Calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (<abbr data-tooltip="Récepteur soluble de la transferrine">sTfR</abbr>)/log (ferritine) : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine > 100 µg/L et doute sur une carence martiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Carence en fer</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ferritine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↗</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fer sérique</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↗</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coefficient de saturation de la transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récepteur soluble de la transferrtine/log(ferritine)</strong></td><td style="text-align: center;">> 2</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/udr-carence-martiale-observation-initiale" target="_blank" rel="noopener">observation initiale</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies),</li><li>Médicaments entraînant un surrisque hémorragique,</li><li>Abondance des règles : calcul du<strong> score de Higham </strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>), évocateur de ménorragies si score > 100,</li><li>Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...),</li><li>Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs,</li><li>Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Consultation diététique<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/udr-carence-martiale-courrier-dieteticien" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Évaluation des apports</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-recherche-dhematurie-et-de-maladie-coeliaque" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU ou ECBU (recherche d'hématurie)</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase et <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales,</li><li>Recherche d'<em>H.pylori</em> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale,</li><li>Vitamine B9, B12 si :<ul><li>Atypie de la NFS (normo/macrocytose, thrombopénie, neutropénie, schizocytes), ou</li><li>Dénutrition, ou</li><li>Malabsorption, ou</li><li>Antécédent de chirurgie bariatrique, ou</li><li>Échec de la supplémentation martiale</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Femme non ménopausée</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Examen gynécologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/udr-carence-martiale-courrier-gynecologue" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>) + échographie pelvienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-echographie-gynecologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que :<ul><li>Périodes menstruelles > 5 jours, ou</li><li>Présence de caillots, ou</li><li>Nécessité de changements anormalement fréquents de protection.</li></ul></li></ul><p style="text-align: left;">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/menorragies-metrorragies" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopies digestives<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/udr-carence-martiale-endoscopies" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie,</li><li>Indications :<ul><li>Systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'hystérectomie,</li><li>Non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :<ul><li>Terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase positif,</li><li>Âge ≥ 40 ans sans antécédents de carence martiale récidivante connue,</li><li>Sérologie <em>H. pylori</em> positive,</li></ul></li><li>Sujet âgé et fragile :<ul><li>Discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,</li><li>Un coloscanner en 1<sup>ère</sup> intention peut-être plus adapté (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-coloscanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>Ne sont pas responsables de la carence martiale :<ul><li>Hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,</li><li>Polype colique non ulcéré < 15 mm,</li></ul></li><li>La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif,</li><li>Information du patient :<ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Gastroscopie,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Coloscopie.</strong></span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche de sang dans les selles</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>La recherche biochimique de sang dans les selles<strong> n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.</strong></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>2<sup>ème</sup> intention - Si absence d'étiologie claire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Vidéocapsule</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan entièrement négatif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Supplémentation martiale,</li><li>Surveillance, si récidive après l'arrêt de la supplémentation martiale : présentation du dossier en RCP.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Augmentation des apports en fer</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td>Assurer un apport alimentaire suffisant (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/alimentation-riche-en-fer" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Supplémentation</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-supplementation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>1 comprimé de fer par jour</strong> (moins d'effets secondaires et efficacité comparable à des doses quotidiennes plus élevées),</li><li>À prendre en dehors des repas,</li><li>Prévenir le patient des effets secondaires :<ul><li>Coloration noire des selles,</li><li>Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies,</li></ul></li><li>En cas d'effets secondaires importants il est possible de diminuer la dose à 1 comprimé tous les 2 jours ou de passer à une forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Traitement à poursuivre pour une <strong>durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine,</strong></li><li>Interaction possible avec de nombreux traitements, <strong>en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements,</strong></li><li><strong>La forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> est à réserver aux cas de :</strong><ul><li>Malabsorbtion,</li><li>Traitement oral mal supporté,</li><li>Doute sur la qualité de l'observance,</li><li>Échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/dL) malgré une bonne observance,</li><li>Saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,</li><li>Carence martiale associée à :<ul><li>Inflammation,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance rénale chronique,</li><li>Cancer sous chimiothérapie</li></ul></li><li>Hémoglobine < 8 g/dL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Surveillance biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :</p><ul><li>Après<strong> 2-4 semaines de traitement</strong> pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous les 3 mois pendant 1 an, puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.</li></ul><p>À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : </p><ul><li>Terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),</li><li>Anémie profonde,</li><li>Doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité après 2-4 semaines de traitement</strong></td><td><ul><li><strong>Critère d'efficacité :</strong> augmentation d'Hb ≥ 1 g/dL après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/dL après 4 semaines (ou retour à la normale).</li><li>En cas de succès : poursuite du traitement,</li><li>En cas d'échec :<ul><li>Rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a> ), une carence vitaminique associée (B9 ou B12),</li><li>Envisager une supplémentation intraveineuse.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Saignements</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="4"><strong>Digestifs</strong></td><td style="text-align: center;">Œsophage</td><td><ul><li>Œsophagite,</li><li>Cancer de l'œsophage,</li><li>Érosions intra-herniaires,</li><li>Ulcère de Barrett,</li><li>Varices œsophagiennes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Estomac/Duodénum</td><td><ul><li>Érosions gastriques médicamenteuses,</li><li>Ulcère gastrique ou duodénal,</li><li>Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale),</li><li>Cancer de l'estomac,</li><li>Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à <em>H. pylori</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>, gastrectomie, bypass),</li><li>Ectasies vasculaires antrales,</li><li>Polype gastrique, duodénal ou ampullaire,</li><li>Ulcère anastomotique après gastrectomie,</li><li>Ampullome vatérien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Intestin grêle</td><td><ul><li>Ulcérations médicamenteuses (surtout <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>),</li><li>Tumeurs (bénignes ou malignes),</li><li>Lymphome,</li><li>Angiodysplasies,</li><li>Maladie de Crohn,</li><li>Grêle radique,</li><li>Parasitoses (ankylostomiase),</li><li>Diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Côlon/Rectum/Anus</td><td><ul><li>Angiodysplasies,</li><li>Rectocolite hémorragique,</li><li>Maladie de Crohn,</li><li>Polype colique > 15 mm,</li><li>Colite radique,</li><li>Hémangiomes,</li><li>Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécologique</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/menorragies-metrorragies" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Hémodialyse,</li><li>Épistaxis récidivantes,</li><li>Hémoglobinurie paroxystique nocturne,</li><li>Hématurie récidivante sur pathologie urologique,</li><li>Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes),</li><li>Syndrome de Lasthénie de Ferjol :<br /><ul><li>Patient(e) proche du milieu médical,</li><li>Anémie provoquée par :<ul><li>Scarifications,</li><li>Dons du sang répétés,</li><li>Injection d'eau du robinet,</li><li>Auto-prélèvement de sang,</li><li>...</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Malabsorption</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie cœliaque</strong></td><td><ul><li>Trouble digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant,</li><li>Confirmation : biopsies duodénales + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> antitransglutaminase.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Court-circuit duodéno-jéjunal</strong></td><td><ul><li>Montage chirurgical par anse en Y,</li><li>Court-circuit gastro-jéjunal dans le cadre d'une chirurgie bariatrique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Gastrite atrophique,</li><li>Gastrectomie totale ou subtotale,</li><li>Pica,</li><li>Chélation :<ul><li>Thé,</li><li>Café,</li><li>Oxalates,</li><li>Falvonoïdes,</li><li>Calcium,</li></ul></li><li>Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer),</li><li>Sclérodermie avec atteinte digestive sévère,</li><li>Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles),</li><li>Causes génétiques :<ul><li>Syndrome <abbr data-tooltip="Iron-resistant iron deficiency anemia">IRIDA</abbr>,</li><li>Anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène <em>DMT1</em>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Carence d'apports</th></tr><tr><td colspan="3">Régime déséquilibré.</td></tr></tbody></table>
