Acidocétose diabétique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif et sévérité</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><ul><li>Présence de l'ensemble des 3 critères suivants :<ol><li>Glycémie ≥ 2 g/L (≥ 11 mmol/L) ou antécédent connu de diabète, ET</li><li>Cétonémie capillaire ou plasmatique ≥ 3,0 mmol/L, ou ≥ 2 croix de cétones à la bandelette urinaire, ET</li><li>pH veineux < 7,30 et/ou bicarbonates < 18 mmol/L.</li></ol></li><li>La présence des critères 2 et 3 sans hyperglycémie définit l'acidocétose diabétique euglycémique.</li><li>Signes cliniques :<ul><li>syndrome polyuro-polydipsique,</li><li>amaigrissement,</li><li>déshydratation,</li><li>douleurs abdominales,</li><li>respiration de Kussmaul,</li><li>odeur fruitée de l'haleine.</li></ul></li><li>Diagnostics différentiels :<ul><li>acidocétose alcoolique (absence d'hyperglycémie, à différencier de l'acidocétose diabétique euglycémique),</li><li>cétose de jeûne ou liée à la grossesse (acidose et troubles hydro-électrolytiques absents ou minimes),</li><li>aétose secondaire à une hyperémèse gravidique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer1a"></a>Sévérité</strong></td><td><ul><li><strong>Acidocétose diabétique minime</strong> : <ul><li>3,0 mmol/L < cétonémie < 6,0 mmol/L,</li><li>7,25 < pH veineux < 7,30,</li><li>15 mmol/L < bicarbonates < 18 mmol/L,</li><li>vigilance normale.</li></ul></li><li><strong>Acidocétose diabétique modérée</strong> (prise en charge en unités de soins continus ou en unité de soins intermédiaires) :<ul><li>3,0 mmol/L < cétonémie < 6,0 mmol/L,</li><li>7,0 < pH veineux < 7,25,</li><li>10 mmol/L < bicarbonates < 15 mmol/L,</li><li>vigilance normale ou somnolence.</li></ul></li><li><strong>Acidocétose diabétique sévère</strong> (prise en charge en réanimation) :<ul><li>cétonémie > 6,0 mmol/L, ou</li><li>pH veineux < 7,0 mmol/L, ou</li><li>bicarbonates < 10 mmol/L, ou</li><li>stupeur ou coma.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/acidocetose-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Glycémie.</li><li>Cétonémie.</li><li>Ionogramme sanguin.</li><li>Phosphorémie.</li><li>Urée, créatinine.</li><li>NFS.</li><li>Gaz du sang veineux.</li><li>Hémocultures.</li><li>ECBU.</li><li>β-HCG si femme en âge de procréer.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>ECG</strong></td><td style="text-align: left;">Recherche du retentissement d'une dyskaliémie et des signes évocateurs de SCA (voir <a href="/pathologies/sca" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan étiologique</strong></td><td style="text-align: left;">Recherche d'un facteur déclenchant à la décompensation, selon orientation clinique : imagerie thoracique, test-COVID...</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Surveillance rapprochée (scopée si besoin).</li><li>Discuter un transfert en USC ou en réanimation en cas de :<ul><li>signe de gravité clinique ou biologique,</li><li>acidocétose modérée ou sévère (voir <a href="#refer1a">ci-avant</a>),</li><li>troubles de la vigilance,</li><li>facteur précipitant grave (SCA, sepsis...),</li><li>hypokaliémie initiale < 3,5 mmol/L,</li><li>terrain à risque de décompensation (femme enceinte, sujet âgé, insuffisance cardiaque ou rénale ou autre co-morbité sévère).</li></ul></li><li>Traitement du facteur déclenchant lorsqu'il est identifié.</li><li>Anticoagulation à dose préventive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réhydratation</strong></td><td><ul><li>Soluté :<ul><li>glycémie > 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : cristalloïde (p.ex. Ringer lactate ou NaCl 0,9 %), <strong>puis lorsque</strong></li><li>glycémie < 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : ajout de dextrose dans le soluté de réhydratation pour obtenir une concentration à 5 ou 10 %, ou ajout de G5 % ou de G10 % en plus de la réhydratation par cristalloïdes.</li></ul></li><li>Débit proposé :<ul><li>hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg) :<ul><li>remplissage vasculaire par administration de 500 mL de cristalloïdes sur 10 à 15 minutes à répéter si besoin,</li><li><strong>attention : ne pas ajouter de potassium aux poches de cristalloïdes utilisées pour le remplissage vasculaire (risque de surdosage mortel),</strong></li></ul></li><li>absence d'hypotension artérielle ou après correction de celle-ci :<ul><li>administration de 500 à 1 000 mL/heure de cristalloïdes durant les 2-4 premières heures à adapter ensuite à la volémie, avec un objectif de correction de l'hypovolémie dans les 24-48 premières heures,</li><li>ajout de potassium au soluté cristalloïde en fonction de la kaliémie (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>), en veillant à ne pas administrer plus de 20 mmol de potassium par heure,</li></ul></li><li>protocole proposé dans les recommandations anglaises 2023, pour un adulte de 70 kg sans autre comorbidité :<ul><li>remplissage initial en cas d'hypotension avec PAS < 90 mmHg, sans ajout de chlorure de potassium aux poches utilisées pour le remplissage,</li><li>1 L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 60 minutes, puis</li><li>1 L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 2 heures, puis</li><li>1 L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 2 heures, puis</li><li>1 L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 4 heures, puis</li><li>1 L de cristalloïdes + chlorure de potassium sur 6 heures, puis</li><li>adaptation à la volémie.</li></ul></li></ul></li><li>Débit de soluté cristalloïde à adapter en cas de situation à risque (sujet âgé, insuffisance cardiaque ou rénale, femme enceinte).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuline</strong></td><td><ul><li>Un bolus IM initial de 0,1 unité/kg d'insuline rapide ne se justifie que si la mise en route d'une insulinothérapie IVSE n'est pas possible rapidement.</li><li>Insuline IVSE :<ul><li>glycémie > 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : 0,1 unité/kg/heure IVSE d'insuline rapide,</li><li>glycémie < 2,5 g/L (13,9 mmol/L) : 0,05 unité/kg/heure IVSE d'insuline rapide,</li><li>objectifs de glycémie à maintenir jusqu'à résolution (voir <a href="#refer2a">ci-après</a>) : 1,5 à 2,0 g/L (8,3 à 11 mmol/L),</li><li>la coadministration de faibles doses d'insuline lente SC (0,15 - 0,3 unité/kg/j), semble accélérer la résolution de l'acidocétose et limiter le risque de rebond glycémique à l'arrêt du traitement IVSE, sans majoration du risque d'hypoglycémie. Si le patient est déjà traité par insuline lente, garder la dose habituelle et l'heure d'injection habituelle,</li><li>pour la femme enceinte, prendre le poids actuel pour le calcul des doses.</li></ul></li><li>Relais par insuline SC basal-bolus : <ul><li>après résolution (voir <a href="#refer2a">ci-après</a>) et lorsque le patient peut manger et boire,</li><li>en poursuivant l'insuline IVSE durant 1 à 2 heures après la première injection SC,</li><li>un avis spécialisé est souhaitable pour superviser le relais.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2b"></a>Potassium</strong></td><td><p>Dans le cadre de l'acidocétose diabétique en l'absence d'insuffisance rénale ou d'anurie :</p><ul><li>retarder l'introduction de l'insuline tant que la kaliémie est ≤ 3,5 mmol/L,</li><li>introduire une supplémentation potassique dès que la kaliémie est ≤ 5,0 mmol/L,</li><li>objectif de kaliémie : 4 à 5 mmol/L,</li><li>protocoles de supplémentation IV des recommandations européennes et américaines 2024 (<strong>1 g de chlorure de potassium = 13,4 mmol de potassium</strong>) :<br /><ul><li>kaliémie < 3,5 mmol/L : 10 à 20 mmol/h de potassium sous monitorage continu de l'ECG (discuter la pose d'une voie veineuse centrale) et différer l'introduction de l'insuline,</li><li>3,5 mmol/L < kaliémie < 5,0 mmol/L : 20 à 30 mmol de potassium à ajouter à chaque litre de cristalloïde administré dans le cadre de la réhydratation (p.ex. 2 g de chlorure de potassium par litre de cristalloïde), </li><li>kaliémie ≥ 5,0 mmol/L : arrêt de la supplémentation,</li></ul></li><li><strong>attention : </strong><ul><li><strong>en cas d'hypotension nécessitant un remplissage vasculaire, n</strong><strong>e pas ajouter de potassium aux poches de cristalloïdes utilisées pour le remplissage (risque de surdosage mortel), </strong></li><li><strong>n'administrer en aucun cas plus de 20 mmol de potassium par heure.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Supplémentation en bicarbonates à discuter uniquement si pH veineux < 7,0 (500 mL de bicarbonate 1,4 % toutes les 2 heures jusqu'à obtention d'un pH veineux > 7,0).</li><li>Supplémentation en phosphore à discuter uniquement en présence de signes cliniques d'hypophosphorémie (faiblesse musculaire, difficultés respiratoires, anomalies ECG) et d'une phosphorémie < 1,0 mmol/L. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="refer2a"></a>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Glycémie et cétonémie capillaire toutes les 1 à 2 heures durant le traitement.</li><li>Surveillance de la diurèse (objectif : 0,5 mL/kg/h).</li><li>Surveillance régulière de l'apparition de signes d'hypervolémie ou d'œdème cérébral (céphalées, vomissement, troubles de la vigilance, baisse de l'acuité visuelle, diplopie, crises comitiales).</li><li>Kaliémie 2 heures après l'initiation du traitement puis toutes les 4 heures.</li><li>Bilan toutes les 4 heures jusqu'à stabilisation (<a href="/ordonnances-types/acidocetose-diabetique-surveillance" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>glycémie,</li><li>cétonémie,</li><li>ionogramme sanguin,</li><li>phosphorémie</li><li>urée, créatinine.</li></ul></li><li>Résolution : le jugement clinique prime, les critères suivants sont donnés uniquement à titre indicatif :<ul><li>pH veineux > 7,30 (ou bicarbonates > 18 mmol/L), et</li><li>cétonémie capillaire ou plasmatique < 0,6 mmol/L (ne pas se servir de la recherche de cétonurie pour juger de la résolution).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
.svg){kind=icon}
