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Accidents d’exposition sexuelle et au sang
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Urgence thérapeutique</strong> : si un traitement post-exposition est indiqué il doit être introduit dans les premières heures suivant l'exposition <strong>(délai <4 heures)</strong>,</li><li>Tout patient victime d'un accident d'exposition aux liquides biologiques <strong>doit être adressé en urgence</strong> (selon les ressources locales et les horaires d'ouverture) :<ul><li>Dans un CeGIDD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-des-ceggid" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), ou</li><li>Dans un service d'urgences, ou</li><li>Dans un service de maladies infectieuses et tropicales pouvant le recevoir dans les heures suivant l'exposition.</li></ul></li><li>En cas d'accident d'exposition au sexe, ne pas oublier :<ul><li>Le dépistage des IST (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>La prescription d'une contraception d'urgence si besoin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-contraception-durgence" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Le dépistage et la prise en charge d'éventuelles violences sexuelles,</li><li>D'évaluer l'intérêt de proposer la PrEP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vih-prep" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Exposition sexuelle</caption><tbody><tr><th colspan="5">Indications à un traitement post-exposition au VIH (TPE)</th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Nature de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml*</strong></td><td style="text-align: center;"><strong> Groupe</strong><br /><strong>à prévalence</strong><br /><strong>élevée <br />(voir ci-après)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Groupe</strong><br /><strong>à prévalence</strong><br /><strong>faible ou</strong><br /><strong>inconnue </strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport anal réceptif (passif)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport anal insertif (actif) </strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport vaginal réceptif</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport vaginal insertif</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fellation réceptive avec éjaculation</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fellation réceptive sans éjaculation ou insertive</strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;"> TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Personne victime de viol</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: left;" colspan="4"><strong>TPE recommandé (<a href="#refer5">voir tableau 5</a>) </strong>si le statut sérologique de la personne source n'est pas connu.</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">* Personne source vivant avec le VIH et traitée avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois. Pas d'indication à recontrôler la charge virale en urgence sauf si la dernière charge virale date de plus de 6 mois, ou s'il existe des doutes quant à l'observance du traitement antirétroviral. Dans ce cas un TPE sera débuté jusqu'à l'obtention des résultats de la charge virale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Groupes </strong><strong>à prévalence </strong><strong>élevée</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH),</li><li>Partenaires multiples,</li><li>Travailleurs du sexe,</li><li>Personne originaire de région à prévalence du VIH >1 % (Afrique, Caraïbes dont Antilles françaises, Amérique du Sud dont Guyane, Asie), ou</li><li>Usager de drogue injectable.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="5">Indications à un traitement post-exposition au VHB</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3" rowspan="2"><strong>Sujet exposé</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Statut VHB (Ag HBs) personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Vacciné répondeur (Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ou > 100 mUI/ml dans les antécédents)</strong></td><td style="text-align: center;">Rien</td><td style="text-align: center;">Rien</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Vacciné non répondeur (Ac anti-HBs < 10 mUI/ml sans anti-HBc ni notion d’anti HBs > 100 mUI/ml dans le passé)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Immunoglobulines*</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td><td style="text-align: center;">Rien**</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Non vacciné</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Immunoglobulines* + vaccin</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Vaccin**</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="5">* L’administration d’immunoglobulines n’est pas nécessaire si absence de virémie VHB (ADN VHB indétectable) chez la personne source ET utilisation de ténofovir en TPE au VIH.<br />** L’administration d’immunoglobulines est légitime en l’absence d’utilisation de ténofovir en TPE au VIH et si la personne source est originaire d’un pays de haute (Afrique sub-saharienne, Asie) ou moyenne (Outre-mer, Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient, Sous-continent indien et Amérique du Sud) endémicité pour le VHB et/ou usager de drogues par voie intraveineuse et/ou HSH et/ou avec partenaires multiples</td></tr><tr><th colspan="5">Autres mesures</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche du statut de la personne source<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-recherche-du-statut-de-la-personne-source" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="4"><p>En urgence et à chaque fois que possible, avec l'accord de la personne source (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :</p><ul><li>Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de résistance aux antiviraux),</li><li>Sérologie VHC (+ ARN VHC en cas de sérologie positive),</li><li>+/- AgHBs (+ ADN VHB en cas de positivité).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contraception</strong></td><td colspan="4"><ul><li>En l'absence de contraception efficace, proposer une <strong>contraception d'urgence</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-contraception-durgence" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), le plus rapidement possible après le rapport et au plus tard dans les 72 heures,</li><li>Le TPE ne baisse pas l'efficacité de la contraception d'urgence (même s'il contient du ritonavir) car l'effet inducteur n'apparaît qu'au bout de quelques jours,</li><li>Risque de moindre efficacité de la contraception hormonale en cas de TPE contenant du ritonavir ou du cobicistat : conseiller l'utilisation du préservatif jusqu'à la fin du traitement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quelquesoit le statut virologique de la personne source,</li><li>Dépister et prendre en charge d'éventuelles violences sexuelles : examen médico-légal avec prélèvements en vue d'identifier l'agresseur réalisés chaque fois que possible par un médecin légiste sur réquisition de justice après dépôt de plainte,</li><li>Évaluer l'indication à proposer la PrEP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vih-prep" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5"><strong>Suivi biologique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>J 1-4<br />(ordonnance : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-femme-j1-4" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-homme-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH,</li><li>Sérologie syphilis,</li><li>Sérologie VHC,</li><li>Sérologie VHB :<ul><li>Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,</li><li>Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,</li></ul></li><li>ALAT,</li><li>Créatinine, β-HCG (si indication de TPE),</li><li>PCR chlamydia et gonocoque (femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S2<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4">Si TPE et crainte de iatrogénie : ALAT, créatinine.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S6<br />(ordonnance :<br /><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s6-femme" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-homme-bilan-s6" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable),</li><li>Sérologie syphilis,</li><li>ALAT, ARN VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source)</li><li>PCR chlamydia et gonocoque (femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S12<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH si TPE,</li><li>Sérologie VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source),</li><li>Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Exposition au sang</caption><tbody><tr><th colspan="5">AES en contexte professionnel</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li>Exposition au sang, ou à un liquide biologique contaminé par du sang,</li><li>Indication à un traitement post-exposition au VHB : idem que pour une exposition sexuelle (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quel que soit le statut virologique de la personne source,</li><li>Déclaration en accident du travail obligatoire dans les 48 heures avec rédaction d'un certificat médical initial mentionnant explicitement qu'il s'agit d'un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi biologique de 3 ou 4 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Soins immédiats</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li><strong>Ne pas faire saigner,</strong></li><li>Nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon. Ne pas utiliser un produit hydroalcoolique,</li><li>Rinçage,</li><li>Antisepsie (contact de 5 minutes au moins avec la solution) :<ul><li>Javel 2,5 % diluée au 1/5 ou au 1/10, ou</li><li>Dakin, ou</li><li>À défaut : alcool à 70<sup>o</sup> ou povidone iodée,</li></ul></li><li>Projection muqueuse (oeil...) : rinçage immédiat pendant au moins 5 minutes au sérum physiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Recherche du statut de la personne source<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-recherche-du-statut-de-la-personne-source" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><p>En urgence et à chaque fois que possible, avec l'accord de la personne source (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :</p><ul><li>Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de resistance aux antiviraux),</li><li>Sérologie VHC (+ ARN VHC en cas de sérologie positive),</li><li>+/- AgHBs (+ ADN VHB en cas de positivité).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Indications à un traitement post-exposition au VIH</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2" rowspan="3"><strong>Risque de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="3"> <strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable </strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml*</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Important : </strong>piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse)</p></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Intermédiaire :</strong></p><ul><li>Coupure avec un bistouri,</li><li>Piqûre avec aiguille IM ou SC,</li><li>Piqûre avec aiguille pleine,</li><li>Exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 minutes</li></ul></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Faible :</strong></p><ul><li>Piqûres avec seringues abandonnées,</li><li>Crachats, morsure ou griffure,</li><li>Autres cas.</li></ul></td><td style="text-align: center;" colspan="3">TPE non recommandé</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">* Personne source vivant avec le VIH et traitée avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois. Pas d'indication à recontrôler la charge virale en urgence sauf si la dernière charge virale date de plus de 6 mois, ou s'il existe des doutes quant à l'observance du traitement antirétroviral. Dans ce cas un TPE sera débuté jusqu'à l'obtention des résultats de la charge virale.</td></tr><tr><th colspan="5"><strong>AES chez les usagers de drogue</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Indications à un traitement post-exposition au VIH</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2" rowspan="3"><strong>Risque de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Important : </strong>partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation</p></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Faible : </strong>partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage</p></td><td style="text-align: center;" colspan="3">TPE non recommandé</td></tr><tr><th colspan="5">Suivi biologique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>J 1-4<br />(ordonnance : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-initial-femme" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-initial-homme" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH,</li><li>Sérologie VHC,</li><li>Sérologie VHB :<ul><li>Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,</li><li>Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,</li></ul></li><li>ALAT,</li><li>Créatinine, β-HCG (si indication de TPE).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S2<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4">Si TPE et crainte de iatrogénie : ALAT, créatinine.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S6<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable),</li><li>ALAT, ARN VHC (si ARN VHC+ chez le sujet source).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S12<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH si TPE et/ou AES en contexte professionnel (médico-légal)</li><li>Sérologie VHC (si ARN VHC+ chez le sujet source ou statut sérologique inconnu),</li><li>Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Piqûres malveillantes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Piqûres malveillantes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contexte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Piqûres d’origine inconnue en milieu festif ou autres,</li><li style="text-align: left;">Ne sont concernées ici que les piqûres isolées. En cas de suspicion d'agression sexuelle associée, suivre les recommandations correspondantes (<a href="#refer2">tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prévention du risque infectieux</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Virus</strong></td><td><ul><li>VIH :<ul><li>Très faible risque de contamination par le VIH,</li><li><strong>TPE au VIH non recommandé.</strong> En cas de doute sur une situation exceptionnelle (notamment en cas de perte de connaissance ou d'amnésie des faits), un avis spécialisé peut être sollicité,</li></ul></li><li>VHB : patient non immunisé : vaccination (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>). Immunoglobulines non recommandées,</li><li>VHC : sérologie, risque de transmission faible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td><ul><li>Bilan initial (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VIH, VHB, VHC,</li><li>S6 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-s6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VIH,</li><li>S12 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VHC, sérologie VHB (si patient non immunisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suspicion de soumission chimique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Effectuer une glycémie capillaire lors de la prise en charge initiale,</li><li>Information du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/suspicion-de-soumission-chimique-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, fiche rédigée par le Dr Puskarczyc, du CHRU de Nancy et partagée par le COREVIH de Nouvelle Aquitaine),</li><li>Prélèvements à réaliser à titre conservatoire mais qui ne seront analysés qu'en cas de dépôt de plainte,</li><li><strong>Les prélèvements ne peuvent être analysés que pendant 7 jours, le dépôt de plainte doit donc être effectué rapidement.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tubes à prélever à titre conservatoire<br /></strong></td><td><ul><li>Proposition du COREVIH de Nouvelle Aquitaine, à adapter aux protocoles locaux,</li><li><strong>Proscrire les tubes avec gel séparateur.</strong></li><li>Délai ≤ 24 heures (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-soumission-chimique-de-moins-de-24-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>2 tubes secs,</li><li>2 Tubes EDTA (violet),</li><li>2 Tubes Héparinate de Lithium,</li><li>2 Tubes fluorures (gris)</li><li>3 Tubes d'urines secs (sans borate)</li></ul></li><li>Délai > 24 heures et < 72 heures (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-soumission-chimique-datant-de-plus-de-24-heures-et-de-moins-de-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 2 Flacons d’urines sans borate,</li><li>Préciser sur la demande d’analyse : soumission chimique / Piqûre en milieu festif<br />(date, heure), heure du prélèvement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analyses toxicologiques</strong></td><td><ul><li>Sang et urines :<ul><li>Éthanol,</li><li>Stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),</li><li>Médicaments psychoactifs sédatifs (GHB, hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques),</li></ul></li><li>Phanères :<ul><li>Stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),</li><li>Médicaments psychoactifs sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques),</li></ul></li><li>Prélèvements sanguins <em>ad hoc</em> pour réalisation d'examens biochimiques complémentaires (par exemple : glycémie, insuline, peptide C).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Rechercher une trace de piqûre afin d'évaluer le risque infectieux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/plaie" target="_blank" rel="noopener">fiche "Plaies aiguës"</a>),</li><li>Établir un certificat médical initial (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-medical-initial-descriptif" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Rassurer le patient et évaluer le retentissement psychologique,</li><li>Orienter le patient vers le commissariat pour un dépôt de plainte avec le certificat médical initial dans les suites immédiates (période maximum de conservation des prélèvements : 7 jours).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Traitements post-exposition et information du patient</caption><tbody><tr><th colspan="2">VIH</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Information du patient<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/information-sur-laes-et-le-traitementt-post-exposition" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Modalités du TPE, effets indésirables, risques d'interaction avec d'autres traitements,</li><li>Le TPE réduit le risque d'infection par le VIH sans le supprimer totalement,</li><li>Jusqu'à la fin du suivi sérologique :<ul><li>Usage du préservatif,</li><li>Exclusion du don du sang,</li><li>Éviter l'allaitement,</li></ul></li><li>+/- Risque d'interaction et de baisse d'efficacité de la contraception (selon le TPE).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>Délai d'introduction :<ul><li>Au mieux : dans les 4 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 48 heures suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Molécule :<ul><li><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong> (sauf grossesse) : TDF/emtricitabine + Rilpivirine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-traitement-post-exposition-tenofovir-df-emtricitabine-rilpivirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>En association fixe : Eviplera<sup>®</sup>, ou</li><li>Rilpivirine + forme générique TDF/emtricitabine,</li><li>Risque d'interaction avec les IPP et les anti-H2 (pour les autres interactions pour le <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/hiv-drug-interactions" target="_blank" rel="noopener">site</a> HIV drug interactions).</li><li>Pas de risque d'interaction attendue avec la contraception hormonale,</li></ul></li><li>Alternatives :<ul><li>Contre-indication à la Rilpivirine : TDF/emtricitabine +<ul><li>Darunavir/r 800/100 mg (3 cp en 1 prise par jour, risque d'interaction avec la contraception hormonale), ou</li><li>Raltegravir (3 cp en 2 prises par jour), ou</li><li>Elvitegravir/c (forme combinée Stribild<sup>®</sup> : 1cp/j, risque d'interaction avec la contraception hormonale)</li></ul></li><li>Grossesse : <ul><li>T1 : TDF/emtricitabine + Darunavir/r 800/100 mg,</li><li>T3 : TDF/emtricitabine x 1/j + Darunavir/r 600/100 mg x 2/j,</li></ul></li><li>Atteinte rénale préexistante : zidovudine + lamivudine x 2/j à la place du TDF/emtricitabine,</li><li>Personne source vivant avec le VIH et actuellement traité : avis spécialisé.</li></ul></li></ul></li><li>Durée :<ul><li>Consultation initiale en centre référent (CeGGID ou service de maladies infectieuses) : 28 jours,</li><li>Consultation initiale en service des urgences : starter pack pour 2-4 jours de traitement et réévaluation dans un centre référent.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">VHB</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination</strong></td><td><ul><li>Délai :<ul><li>Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Injection IM de 20 μg de vaccin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-vaccination-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à M0, M1 et M6,</li><li>Contrôle des anticorps anti-HBs 1 mois après la fin du schéma vaccinal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-controle-vaccinal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Immunoglobulines</strong></td><td><ul><li>Délai :<ul><li>Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Injection IM de 500 UI d'immunoglobulines (délivrance exclusivement hospitalière). Nécessité d'une surveillance après l'injection en raison du risque d'allergie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Risques de transmission</caption><tbody><tr><th> </th><th>Soignant</th><th>Sexuelle</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VIH</strong></td><td style="text-align: center;">0.32% (si personne source vivant avec le VIH et ne recevant pas de traitement)</td><td><ul><li>Rapport anal réceptif : 1%</li><li>Rapport vaginal insertif : 0,1%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VHC</strong></td><td style="text-align: center;">1,8 % (si personne source positive)</td><td style="text-align: center;">Significatif uniquement en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VHB si non protégé</strong></td><td style="text-align: center;">30% (si personne source AgHBe + et virémique)</td><td style="text-align: center;">30-40%</td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Urgence thérapeutique</strong> : si un traitement post-exposition est indiqué il doit être introduit dans les premières heures suivant l'exposition <strong>(délai <4 heures)</strong>,</li><li>Tout patient victime d'un accident d'exposition aux liquides biologiques <strong>doit être adressé en urgence</strong> (selon les ressources locales et les horaires d'ouverture) :<ul><li>Dans un CeGIDD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-des-ceggid" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), ou</li><li>Dans un service d'urgences, ou</li><li>Dans un service de maladies infectieuses et tropicales pouvant le recevoir dans les heures suivant l'exposition.</li></ul></li><li>En cas d'accident d'exposition au sexe, ne pas oublier :<ul><li>Le dépistage des IST (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>La prescription d'une contraception d'urgence si besoin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-contraception-durgence" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Le dépistage et la prise en charge d'éventuelles violences sexuelles,</li><li>D'évaluer l'intérêt de proposer la PrEP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vih-prep" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Exposition sexuelle</caption><tbody><tr><th colspan="5">Indications à un traitement post-exposition au VIH (TPE)</th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Nature de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml*</strong></td><td style="text-align: center;"><strong> Groupe</strong><br /><strong>à prévalence</strong><br /><strong>élevée <br />(voir ci-après)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Groupe</strong><br /><strong>à prévalence</strong><br /><strong>faible ou</strong><br /><strong>inconnue </strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport anal réceptif (passif)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport anal insertif (actif) </strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport vaginal réceptif</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapport vaginal insertif</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fellation réceptive avec éjaculation</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fellation réceptive sans éjaculation ou insertive</strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;"> TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Personne victime de viol</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: left;" colspan="4"><strong>TPE recommandé (<a href="#refer5">voir tableau 5</a>) </strong>si le statut sérologique de la personne source n'est pas connu.</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">* Personne source vivant avec le VIH et traitée avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois. Pas d'indication à recontrôler la charge virale en urgence sauf si la dernière charge virale date de plus de 6 mois, ou s'il existe des doutes quant à l'observance du traitement antirétroviral. Dans ce cas un TPE sera débuté jusqu'à l'obtention des résultats de la charge virale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Groupes </strong><strong>à prévalence </strong><strong>élevée</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH),</li><li>Partenaires multiples,</li><li>Travailleurs du sexe,</li><li>Personne originaire de région à prévalence du VIH >1 % (Afrique, Caraïbes dont Antilles françaises, Amérique du Sud dont Guyane, Asie), ou</li><li>Usager de drogue injectable.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="5">Indications à un traitement post-exposition au VHB</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3" rowspan="2"><strong>Sujet exposé</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Statut VHB (Ag HBs) personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Vacciné répondeur (Ac anti-HBs > 10 mUI/ml ou > 100 mUI/ml dans les antécédents)</strong></td><td style="text-align: center;">Rien</td><td style="text-align: center;">Rien</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Vacciné non répondeur (Ac anti-HBs < 10 mUI/ml sans anti-HBc ni notion d’anti HBs > 100 mUI/ml dans le passé)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Immunoglobulines*</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td><td style="text-align: center;">Rien**</td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Non vacciné</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Immunoglobulines* + vaccin</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Vaccin**</strong><br /><strong>(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="5">* L’administration d’immunoglobulines n’est pas nécessaire si absence de virémie VHB (ADN VHB indétectable) chez la personne source ET utilisation de ténofovir en TPE au VIH.<br />** L’administration d’immunoglobulines est légitime en l’absence d’utilisation de ténofovir en TPE au VIH et si la personne source est originaire d’un pays de haute (Afrique sub-saharienne, Asie) ou moyenne (Outre-mer, Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen-Orient, Sous-continent indien et Amérique du Sud) endémicité pour le VHB et/ou usager de drogues par voie intraveineuse et/ou HSH et/ou avec partenaires multiples</td></tr><tr><th colspan="5">Autres mesures</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche du statut de la personne source<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-recherche-du-statut-de-la-personne-source" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="4"><p>En urgence et à chaque fois que possible, avec l'accord de la personne source (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :</p><ul><li>Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de résistance aux antiviraux),</li><li>Sérologie VHC (+ ARN VHC en cas de sérologie positive),</li><li>+/- AgHBs (+ ADN VHB en cas de positivité).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contraception</strong></td><td colspan="4"><ul><li>En l'absence de contraception efficace, proposer une <strong>contraception d'urgence</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-contraception-durgence" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), le plus rapidement possible après le rapport et au plus tard dans les 72 heures,</li><li>Le TPE ne baisse pas l'efficacité de la contraception d'urgence (même s'il contient du ritonavir) car l'effet inducteur n'apparaît qu'au bout de quelques jours,</li><li>Risque de moindre efficacité de la contraception hormonale en cas de TPE contenant du ritonavir ou du cobicistat : conseiller l'utilisation du préservatif jusqu'à la fin du traitement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quelquesoit le statut virologique de la personne source,</li><li>Dépister et prendre en charge d'éventuelles violences sexuelles : examen médico-légal avec prélèvements en vue d'identifier l'agresseur réalisés chaque fois que possible par un médecin légiste sur réquisition de justice après dépôt de plainte,</li><li>Évaluer l'indication à proposer la PrEP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vih-prep" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5"><strong>Suivi biologique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>J 1-4<br />(ordonnance : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-femme-j1-4" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-homme-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH,</li><li>Sérologie syphilis,</li><li>Sérologie VHC,</li><li>Sérologie VHB :<ul><li>Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,</li><li>Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,</li></ul></li><li>ALAT,</li><li>Créatinine, β-HCG (si indication de TPE),</li><li>PCR chlamydia et gonocoque (femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S2<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4">Si TPE et crainte de iatrogénie : ALAT, créatinine.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S6<br />(ordonnance :<br /><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s6-femme" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-homme-bilan-s6" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable),</li><li>Sérologie syphilis,</li><li>ALAT, ARN VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source)</li><li>PCR chlamydia et gonocoque (femme < 25 ans, homme < 30 ans, ou HSH ou sujet symptomatique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S12<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-sexuelle-bilan-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH si TPE,</li><li>Sérologie VHC (chez HSH ou si ARN VHC+ chez sujet source),</li><li>Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Exposition au sang</caption><tbody><tr><th colspan="5">AES en contexte professionnel</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li>Exposition au sang, ou à un liquide biologique contaminé par du sang,</li><li>Indication à un traitement post-exposition au VHB : idem que pour une exposition sexuelle (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Exposition au VHC : aucun traitement post-exposition n'est recommandé quel que soit le statut virologique de la personne source,</li><li>Déclaration en accident du travail obligatoire dans les 48 heures avec rédaction d'un certificat médical initial mentionnant explicitement qu'il s'agit d'un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi biologique de 3 ou 4 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Soins immédiats</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li><strong>Ne pas faire saigner,</strong></li><li>Nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon. Ne pas utiliser un produit hydroalcoolique,</li><li>Rinçage,</li><li>Antisepsie (contact de 5 minutes au moins avec la solution) :<ul><li>Javel 2,5 % diluée au 1/5 ou au 1/10, ou</li><li>Dakin, ou</li><li>À défaut : alcool à 70<sup>o</sup> ou povidone iodée,</li></ul></li><li>Projection muqueuse (oeil...) : rinçage immédiat pendant au moins 5 minutes au sérum physiologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Recherche du statut de la personne source<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-recherche-du-statut-de-la-personne-source" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><p>En urgence et à chaque fois que possible, avec l'accord de la personne source (sauf si son accord ne peut être obtenu, auquel cas le médecin en charge du patient prend la responsabilité de prescrire le test) :</p><ul><li>Sérologie VIH + test de diagnostic rapide si possible (si positif : charge virale en urgence + génotypes de resistance aux antiviraux),</li><li>Sérologie VHC (+ ARN VHC en cas de sérologie positive),</li><li>+/- AgHBs (+ ADN VHB en cas de positivité).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Indications à un traitement post-exposition au VIH</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2" rowspan="3"><strong>Risque de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="3"> <strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable </strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml*</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Important : </strong>piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artérielle ou veineuse)</p></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Intermédiaire :</strong></p><ul><li>Coupure avec un bistouri,</li><li>Piqûre avec aiguille IM ou SC,</li><li>Piqûre avec aiguille pleine,</li><li>Exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > 15 minutes</li></ul></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Faible :</strong></p><ul><li>Piqûres avec seringues abandonnées,</li><li>Crachats, morsure ou griffure,</li><li>Autres cas.</li></ul></td><td style="text-align: center;" colspan="3">TPE non recommandé</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">* Personne source vivant avec le VIH et traitée avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois. Pas d'indication à recontrôler la charge virale en urgence sauf si la dernière charge virale date de plus de 6 mois, ou s'il existe des doutes quant à l'observance du traitement antirétroviral. Dans ce cas un TPE sera débuté jusqu'à l'obtention des résultats de la charge virale.</td></tr><tr><th colspan="5"><strong>AES chez les usagers de drogue</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Indications à un traitement post-exposition au VIH</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2" rowspan="3"><strong>Risque de l'exposition</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Statut VIH de la personne source</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Positif</strong></td><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Inconnu</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CV détectable</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>CV < 50</strong><br /><strong>copies/ml</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Important : </strong>partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation</p></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;">TPE non recommandé </td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>TPE recommandé<br />(<a href="#refer5">voir tableau 5</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Faible : </strong>partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l’eau de rinçage</p></td><td style="text-align: center;" colspan="3">TPE non recommandé</td></tr><tr><th colspan="5">Suivi biologique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>J 1-4<br />(ordonnance : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-initial-femme" target="_blank" rel="noopener">femme</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-initial-homme" target="_blank" rel="noopener">homme</a>)</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH,</li><li>Sérologie VHC,</li><li>Sérologie VHB :<ul><li>Sujet vacciné avec titre d'anticorps inconnu : anticorps anti-HBs,</li><li>Sujet non vacciné : Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs,</li></ul></li><li>ALAT,</li><li>Créatinine, β-HCG (si indication de TPE).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S2<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4">Si TPE et crainte de iatrogénie : ALAT, créatinine.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S6<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH (si TPE ou en l’absence de TPE si sujet source de statut VIH inconnu ou VIH+ avec charge virale détectable),</li><li>ALAT, ARN VHC (si ARN VHC+ chez le sujet source).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S12<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/accident-dexposition-au-sang-bilan-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td colspan="4"><ul><li>Sérologie VIH si TPE et/ou AES en contexte professionnel (médico-légal)</li><li>Sérologie VHC (si ARN VHC+ chez le sujet source ou statut sérologique inconnu),</li><li>Ag HBs, anticorps anti-HBc, anticorps anti-HBs (si absence d’immunité de la personne exposée et sujet source Ag HBs+ ou de statut inconnu).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Piqûres malveillantes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Piqûres malveillantes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contexte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Piqûres d’origine inconnue en milieu festif ou autres,</li><li style="text-align: left;">Ne sont concernées ici que les piqûres isolées. En cas de suspicion d'agression sexuelle associée, suivre les recommandations correspondantes (<a href="#refer2">tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prévention du risque infectieux</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Virus</strong></td><td><ul><li>VIH :<ul><li>Très faible risque de contamination par le VIH,</li><li><strong>TPE au VIH non recommandé.</strong> En cas de doute sur une situation exceptionnelle (notamment en cas de perte de connaissance ou d'amnésie des faits), un avis spécialisé peut être sollicité,</li></ul></li><li>VHB : patient non immunisé : vaccination (voir <a href="#refer5">tableau 5</a>). Immunoglobulines non recommandées,</li><li>VHC : sérologie, risque de transmission faible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td><ul><li>Bilan initial (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VIH, VHB, VHC,</li><li>S6 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-s6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VIH,</li><li>S12 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/piqure-malveillante-s12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : sérologie VHC, sérologie VHB (si patient non immunisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suspicion de soumission chimique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Effectuer une glycémie capillaire lors de la prise en charge initiale,</li><li>Information du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/suspicion-de-soumission-chimique-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>, fiche rédigée par le Dr Puskarczyc, du CHRU de Nancy et partagée par le COREVIH de Nouvelle Aquitaine),</li><li>Prélèvements à réaliser à titre conservatoire mais qui ne seront analysés qu'en cas de dépôt de plainte,</li><li><strong>Les prélèvements ne peuvent être analysés que pendant 7 jours, le dépôt de plainte doit donc être effectué rapidement.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tubes à prélever à titre conservatoire<br /></strong></td><td><ul><li>Proposition du COREVIH de Nouvelle Aquitaine, à adapter aux protocoles locaux,</li><li><strong>Proscrire les tubes avec gel séparateur.</strong></li><li>Délai ≤ 24 heures (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-soumission-chimique-de-moins-de-24-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>2 tubes secs,</li><li>2 Tubes EDTA (violet),</li><li>2 Tubes Héparinate de Lithium,</li><li>2 Tubes fluorures (gris)</li><li>3 Tubes d'urines secs (sans borate)</li></ul></li><li>Délai > 24 heures et < 72 heures (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-soumission-chimique-datant-de-plus-de-24-heures-et-de-moins-de-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 2 Flacons d’urines sans borate,</li><li>Préciser sur la demande d’analyse : soumission chimique / Piqûre en milieu festif<br />(date, heure), heure du prélèvement.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analyses toxicologiques</strong></td><td><ul><li>Sang et urines :<ul><li>Éthanol,</li><li>Stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),</li><li>Médicaments psychoactifs sédatifs (GHB, hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques),</li></ul></li><li>Phanères :<ul><li>Stupéfiants (cannabinoïdes, amphétaminiques, cocaïne, opiacés et métabolites),</li><li>Médicaments psychoactifs sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques sédatifs et antihistaminiques),</li></ul></li><li>Prélèvements sanguins <em>ad hoc</em> pour réalisation d'examens biochimiques complémentaires (par exemple : glycémie, insuline, peptide C).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Rechercher une trace de piqûre afin d'évaluer le risque infectieux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/plaie" target="_blank" rel="noopener">fiche "Plaies aiguës"</a>),</li><li>Établir un certificat médical initial (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-medical-initial-descriptif" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Rassurer le patient et évaluer le retentissement psychologique,</li><li>Orienter le patient vers le commissariat pour un dépôt de plainte avec le certificat médical initial dans les suites immédiates (période maximum de conservation des prélèvements : 7 jours).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Traitements post-exposition et information du patient</caption><tbody><tr><th colspan="2">VIH</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Information du patient<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/information-sur-laes-et-le-traitementt-post-exposition" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Modalités du TPE, effets indésirables, risques d'interaction avec d'autres traitements,</li><li>Le TPE réduit le risque d'infection par le VIH sans le supprimer totalement,</li><li>Jusqu'à la fin du suivi sérologique :<ul><li>Usage du préservatif,</li><li>Exclusion du don du sang,</li><li>Éviter l'allaitement,</li></ul></li><li>+/- Risque d'interaction et de baisse d'efficacité de la contraception (selon le TPE).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>Délai d'introduction :<ul><li>Au mieux : dans les 4 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 48 heures suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Molécule :<ul><li><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong> (sauf grossesse) : TDF/emtricitabine + Rilpivirine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-traitement-post-exposition-tenofovir-df-emtricitabine-rilpivirine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>En association fixe : Eviplera<sup>®</sup>, ou</li><li>Rilpivirine + forme générique TDF/emtricitabine,</li><li>Risque d'interaction avec les IPP et les anti-H2 (pour les autres interactions pour le <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/hiv-drug-interactions" target="_blank" rel="noopener">site</a> HIV drug interactions).</li><li>Pas de risque d'interaction attendue avec la contraception hormonale,</li></ul></li><li>Alternatives :<ul><li>Contre-indication à la Rilpivirine : TDF/emtricitabine +<ul><li>Darunavir/r 800/100 mg (3 cp en 1 prise par jour, risque d'interaction avec la contraception hormonale), ou</li><li>Raltegravir (3 cp en 2 prises par jour), ou</li><li>Elvitegravir/c (forme combinée Stribild<sup>®</sup> : 1cp/j, risque d'interaction avec la contraception hormonale)</li></ul></li><li>Grossesse : <ul><li>T1 : TDF/emtricitabine + Darunavir/r 800/100 mg,</li><li>T3 : TDF/emtricitabine x 1/j + Darunavir/r 600/100 mg x 2/j,</li></ul></li><li>Atteinte rénale préexistante : zidovudine + lamivudine x 2/j à la place du TDF/emtricitabine,</li><li>Personne source vivant avec le VIH et actuellement traité : avis spécialisé.</li></ul></li></ul></li><li>Durée :<ul><li>Consultation initiale en centre référent (CeGGID ou service de maladies infectieuses) : 28 jours,</li><li>Consultation initiale en service des urgences : starter pack pour 2-4 jours de traitement et réévaluation dans un centre référent.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">VHB</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination</strong></td><td><ul><li>Délai :<ul><li>Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Injection IM de 20 μg de vaccin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-vaccination-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à M0, M1 et M6,</li><li>Contrôle des anticorps anti-HBs 1 mois après la fin du schéma vaccinal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/aes-controle-vaccinal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Immunoglobulines</strong></td><td><ul><li>Délai :<ul><li>Au mieux : dans les 72 heures suivant l'exposition,</li><li>Au plus tard : dans les 7 jours suivant l'exposition,</li></ul></li><li>Injection IM de 500 UI d'immunoglobulines (délivrance exclusivement hospitalière). Nécessité d'une surveillance après l'injection en raison du risque d'allergie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Risques de transmission</caption><tbody><tr><th> </th><th>Soignant</th><th>Sexuelle</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VIH</strong></td><td style="text-align: center;">0.32% (si personne source vivant avec le VIH et ne recevant pas de traitement)</td><td><ul><li>Rapport anal réceptif : 1%</li><li>Rapport vaginal insertif : 0,1%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VHC</strong></td><td style="text-align: center;">1,8 % (si personne source positive)</td><td style="text-align: center;">Significatif uniquement en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>VHB si non protégé</strong></td><td style="text-align: center;">30% (si personne source AgHBe + et virémique)</td><td style="text-align: center;">30-40%</td></tr></tbody></table>
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